Trombose venosa renal

　　Um, causa de desenvolvimento

　　As causas comuns de trombose venosa renal incluem dois tipos de doenças: um é o estado de hipercoagulação do sangue, doenças comuns que causam hipercoagulação do sangue incluem síndrome nefrótica; desidratação grave em crianças e bebês; gravidez ou uso de contraceptivos orais; doenças tromboêmicas congenitais, como deficiência congenital de antitrombina III, deficiência congenital de proteína C e outras; lúpus eritematoso sistêmico, mielofibrose e outras. O outro é a lesão da parede venosa, doenças comuns que causam lesão da parede venosa incluem invasão de câncer renal na veia renal; trauma renal; lesões de órgãos e tecidos próximos que comprimem a veia renal, como linfonodos inchados, aneurisma da aorta abdominal e outros.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　Os mecanismos de formação de trombose venosa renal incluem a síntese excessiva de fatores de coagulação e a inativação inadequada, a diminuição da atividade do sistema de lise fibrinolítica, o aumento da contagem e da atividade das plaquetas, a função anormal das células endoteliais vasculares e outros. Esses fatores geralmente coexistem, influenciam uns aos outros, e são causa e efeito, estando em um estado dinâmico complexo. Abaixo, discutiremos o mecanismo de formação de trombose venosa renal com base na síndrome nefrótica.

　　1Sistema de coagulação e anticoagulação:Durante a síndrome nefrótica, uma grande quantidade de proteínas são excretadas na urina e perdidas, especialmente proteínas de pequeno peso molecular, como antitrombina III, proteína C, proteína S, antiprotease pancreática e outros compostos anticoagulantes, têm peso molecular pequeno (5.4mil ~6.9mil Da), que são facilmente excretados pela urina e perdidos, resultando em diminuição da atividade anticoagulante. Enquanto isso, os fatores anticoagulantes como antitrombina III, proteína C, proteína S, antiprotease pancreática e outros são pequenos moléculas de peso molecular (2milhares de UI a80 mil Da), que não pode ser excretado facilmente pelos rins, pode aumentar devido ao aumento compensatório da síntese hepática, aumentando a atividade de coagulação. Enquanto isso, os fatores de coagulação V, VII, VIII e o fator de coagulação I são proteínas de grande peso molecular (

　　2Sistema de lise fibrinolítica:A atividade normal do sistema de lise fibrinolítica está em equilíbrio dinâmico com o sistema de coagulação, prevenindo a ocorrência de hemorragia ou formação de trombos. Pacientes com síndrome nefrótica perdem muita plasminogênio (peso molecular pequeno), enquanto inibidores da lise fibrinolítica (como α2-Macroglobulinas, entre outros, devido ao grande peso molecular, são difíceis de serem excretados pela urina, aumentando a concentração no plasma e aumentando a inativação da plasminogênio. Portanto, durante a síndrome nefrótica, a atividade da lise fibrinolítica diminui, tornando-se mais propensa à formação de trombos.

　　3Outras fatores de coagulação elevada:Alguns pacientes com síndrome nefrótica podem apresentar contagem de plaquetas aumentada ou normal, enquanto outros podem ter função de agregação plaquetária aumentada, e essa ação pode estar relacionada à diminuição do conteúdo proteico do plasma e ao aumento dos lipídeos sanguíneos. O mecanismo específico ainda não está claro. Clinicamente, a diurese excessiva pode aumentar a viscosidade do sangue, agravando o estado de hipercoagulação; o tratamento a longo prazo com corticosteróides em alta dose pode estimular a formação de plaquetas, aumentando o conteúdo de certos fatores de coagulação, agravando o estado de hipercoagulação. Pacientes com síndrome nefrótica, devido à edema intersticial e celular, podem danificar a função do endotélio vascular, resultando em prostaglandina endotelial e trombina A2(TXA2A desequilíbrio entre ) é benéfico para a formação de trombos.

　　Em resumo, a desequilíbrio entre coagulação e lise fibrinolítica, fará com que o organismo fique mais suscetível à formação de trombos, seja síndrome nefrótica ou trombose venosa renal causada por outras razões, em maior ou menor grau, está relacionada ao mecanismo patogênico mencionado acima. Conhecer o mecanismo de formação de trombose venosa renal é benéfico para entender a ocorrência de suas manifestações clínicas e para guiar a terapia adicional.

　　A complicação principal é a insuficiência renal aguda e a trombose pulmonar, alguns pacientes podem ter crises hipertensivas e outras complicações.

　　1Infeção:A imunidade dos pacientes com síndrome nefrótica diminui, o que facilita o desenvolvimento de infecções. As infecções comuns incluem infecções respiratórias, como faringite, amigdalite, pneumonia e infecções do trato urinário. Devido à má nutrição do paciente, pode haver perda de cabelo, unhas frágeis, crescimento lento de crianças, dor abdominal, pleurite primária. Assim que a infecção ocorrer, deve ser tratada imediatamente, caso contrário, pode levar à morte.

　　2Trombose, tendência a trombose:Quando a doença nefrótica é diagnosticada, o sangue está em um estado mais propenso à coagulação. Quando a proteína plasmática for menor do que20g/Aumento da creatinina no sangue, o risco de trombose renal venosa aumenta. A trombose pode cair e causar trombose pulmonar, e podem ocorrer tromboses em artérias e veias de órgãos corporais.

　　3Insuficiência renal aguda.

　　As manifestações clínicas da doença têm uma grande variabilidade individual, dependendo da gravidade e da velocidade de desenvolvimento do RVT, trombose renal venosa aguda completa é mais comum em crianças, devido à falta de formação de circulação colateral suficiente, a manifestação clínica inclui tremores, febre, dor lombar e abdominal intensa, dor ao tapping na região costovertebral, dor ao tapping na área renal, aumento dos glóbulos brancos no sangue, hematuria e perda da função do rim afetado, as imagens de imagem podem revelar o aumento do rim, se ambos os vênulos renais forem trombosados, ou se um rim já não tiver função e o outro vênulo renal desenvolver trombose, pode ocorrer oligúria e insuficiência renal aguda, em pacientes com síndrome nefrótica, gravidez, contraceptivos orais, etc., geralmente os pacientes são mais jovens, frequentemente devido a piora aguda ou progressiva da função renal de causa desconhecida, com proteinúria e hematuria progressivamente agravadas, suspeitando e realizando exames adicionais para descobrir RVT, em pessoas mais velhas, se a trombose for mais lenta e o circulação colateral for suficientemente estabelecida, o dano renal pode ser menor, e a manifestação clínica pode ser apenas a ocorrência de trombose pulmonar múltipla ou trombose em outras partes do corpo, alguns pacientes podem desenvolver hipertensão, inchaço nas pernas, todos os pacientes com trombose renal venosa, se o vênulo cava inferior for afetado, podem desenvolver síndrome de obstrução da vênula cava inferior, desenvolver inchaço nas pernas e formação de circulação colateral venosa na parede abdominal, a complicação mais grave da trombose renal venosa é a trombose pulmonar, aproximadamente metade dos casos de trombose renal venosa crônica têm trombose pulmonar, e geralmente é o sintoma inicial.

　　Os pacientes com síndrome nefrótica devido ao estado de coagulação sanguínea alta podem desenvolver trombose, e suas manifestações clínicas têm uma grande variabilidade individual, o RVT pode não ter manifestações clínicas específicas, mas também pode ter certos sintomas clínicos como febre (17Dor aguda na região lombar (10～64Dor aguda na região lombar e dor ao tapping na área renal, urina sangrenta (74Aumento da creatinina no sangue, exame de ultra-som que revela o aumento dos rins (43No caso de pacientes com síndrome nefrótica que desenvolvem esses sintomas, deve-se considerar a possibilidade de RVT, mas a maioria (75O RVT não possui manifestações clínicas tipicas (do tipo crônico ou subclínico) e não há relação clara com a flutuação da doença do síndrome nefrótica, portanto, é difícil fazer o diagnóstico para esses RVT.

　　1Promover a circulação sanguínea:Encorajar os pacientes a aumentar a atividade física, e ajudar os pacientes a girar regularmente, prestar atenção aos movimentos ativos ou passivos dos membros, como alongamento dos membros inferiores, ou massagem dos músculos das pernas,4vezes/d, a cada10min, para promover o refluxo venoso.

　　2Evitar a estagnação do sangue:Para pacientes de alto risco, incluindo idosos ativos reduzidos, obesos, pacientes pós-cirúrgicos ou que estão em repouso, use meias elásticas ou meias de compressão após a cirurgia para promover o refluxo sanguíneo; evitar usar almofadas rígidas sob as joelhos, flexão excessiva do quadril, para evitar afetar o refluxo venoso.

　　3Proteger as veias vasculares, evitar lesões na parede vascular:Especialmente para pacientes que recebem infusão a longo prazo após a cirurgia, tentar proteger suas veias, especialmente as veias inferiores, evitando punções repetidas na mesma veia e na mesma localização; evite o extravasamento do medicamento irritante para fora da veia.

　　4Inibir a agregação de plaquetas:Tomar aspirina enterica em doses baixas, comprimidos de salvia e ginseng, etc., para reduzir a agregação de plaquetas.

　　1Exames de sangue:O aumento dos leucócitos sanguíneos; o aumento da lactato desidrogenase plasmática; a queda da concentração de antitrombina III e plasminogênio, que são a causa da trombose venosa renal e a coagulação compensatória do corpo após a formação do trombo-O resultado da atividade da fibrinólise, fibrinogênio e inibidor de plasminogênio α2-Aumento da concentração de imunoglobulina gigante, que pode estar baixa ou normal devido ao consumo no estágio agudo.

　　2Exames de urina:Aumento significativo da hematuria e proteínas urinárias; a função renal diminui急剧, a ureia e a creatinina aumentam significativamente.

　　3Exames de imagem:Exames de imagem não invasivos como ultrassonografia, CT, ressonância magnética e escaneamento de radioisótopos renais têm significado diagnóstico apenas para trombose venosa renal principal, a imagem tipica é o trombo de baixa densidade visto na veia renal dilatada, a veia periférica do rim doente apresentando um padrão de circulação colateral em forma de teia, o valor de diagnóstico da trombose venosa renal ramificada não é grande.

　　4Cintilografia renal venosa seletiva por punção venosa percutânea:O diagnóstico de trombose venosa renal tem significado diagnóstico, pode mostrar claramente a localização, o alcance do bloqueio de trombo e se há circulação colateral, mas devido ao grande fluxo sanguíneo renal, a infusão retrograda do contraste é um pouco difícil, até mesmo pode aparecer resultados falsos positivos. Manter a profundidade do cateter, a velocidade e a quantidade de injeção do contraste é muito importante, e alguns médicos também adotam a injeção de contraste por cateter de artéria renal.10A redução da renalina adrenal microgramos diminui o fluxo sanguíneo renal antes da cintilografia renal venosa, ou bloqueia temporariamente o fluxo sanguíneo renal com um balão venoso renal durante a cintilografia, para garantir que o contraste esteja completamente em refluxo para as ramificações venosas renais, melhorando o efeito de imagem. A cintilografia renal venosa pode causar complicações graves, que devem ser prevenidas o máximo possível. Uma delas, o processo pode perturbar o trombo, resultando em embolia pulmonar devido à descolagem de um coágulo; outra, os pacientes frequentemente têm um estado de coagulação sanguínea alta, o dano à parede vascular durante o processo de cintilografia (como na entrada da agulha) pode formar um trombo, resultando no bloqueio da veia renal venosa saudável ou da veia sanguínea inferior; terceiro, o dano ao rim causado pelo contraste, os dois primeiros podem ser evitados por uma operação correta e atenta, e o último pode ser diluído pela ingestão de grandes quantidades de água ou infusão, enquanto os contrastes iônicos de iodo não ionizados usados recentemente são significativamente menos danosos para os rins do que os contrastes iônicos de iodo comuns, mas são mais caros.

　　5, exame histopatológico:A lesão patológica lateral afetada pela trombose venosa renal é o aumento do volume do rim, pode apresentar mudanças patológicas de infarcto hemorrágico, na doença renal em geral, a biópsia renal aguda além de mostrar o tipo de doença renal em geral, ainda pode ver a edema intersticial renal, a dilatação e o congestionamento dos capilares glomerulares, pode haver formação de microtrombos, às vezes pode ver a adesão de células polimorfonucleares na parede dos capilares, a trombose venosa renal que não pode ser resolvida a longo prazo pode levar ao atrofia do tubulo renal, a mudança de fibrose intersticial renal.

　　O que não comer melhor não comer em trombose venosa profunda:

　　1, dieta de baixa gordura (proibida gordura, gema, cérebro), evitar alimentos picantes, doces e gordurosos.

　　2, comer menos ou não comer gordura animal e vísceras animais, como gordura, intestino gordo, estômago, porque esses alimentos contêm um alto teor de colesterol e ácidos graxos saturados, o que pode agravar a aterosclerose.

　　3, a dieta deve ser leve, evitar sal, melhor não comer salmoura. Porque comer sal é fácil de causar hipertensão.

　　4, evitar beber café, chá forte e outras bebidas irritantes.

　　(O conteúdo acima é apenas para referência, detalhes, por favor, consulte o médico)

　　Primeiro, tratamento

　　Após o diagnóstico de trombose venosa renal, deve-se fornecer anti-coagulação ou trombolização o mais rápido possível para evitar a disseminação do trombo, tentar dissolver o trombo e acelerar a recuperação do fluxo venoso. Para pacientes com trombose aguda, o tratamento trombolítico pode ter um efeito significativo, enquanto para pacientes com trombose crônica, o tratamento anti-coagulante a longo prazo também pode evitar e reduzir a disseminação de trombo e a formação de novos trombos, melhorando a função renal e reduzindo a ocorrência de complicações.

　　1, Terapia trombolítica:Terapia trombolítica consiste em ativar o plasminogênio, dissolver a fibrina, dissolve e dissipa o coágulo, para alguns pacientes que desenvolvem trombose após a formação de trombo, também pode acelerar a dissolução do coágulo e prevenir a recorrência. Agentes trombolíticos comuns incluem:

　　(1)Urokinase: a dose é2milhares de UI a4milhares de UI adicionados5soro glicosado100ml, em 30 minutos,10milhares de UI/h para manutenção da infusão venosa24～72h, em seguida, mudou para a infusão intravenosa de heparina2vezes/d, usada conjuntamente7～10dia.

　　(2)Quimotripsina: a uso é o mesmo que a urinotripsina, mas pode haver reações alérgicas, se nunca tiverem usado quimotripsina, devem fazer um teste de alergia primeiro.

　　(3)Atépril (ativador de plasminogênio tecidual, t-PA): é uma serina protease localizada no interior dos vasos sanguíneos e tecidos, é um ativador de plasminogênio trombólico natural selectivo, tem um impacto menor no sistema de fibrólise sistêmico, pode ser mais seguro e eficaz do que o anterior, mas é caro, ainda não pode ser amplamente utilizado clinicamente.

　　A experiência clínica em trombolização local venosa renal através de cateterismo venoso é limitada, a injeção de medicamentos por cateterismo venoso, a concentração local de medicamentos é difícil de garantir, portanto, o efeito exato requer observação adicional. Existem relatórios de tratamento de trombose venosa renal por injeção intra-arterial de medicamentos que resultaram em um bom efeito. A injeção intra-arterial de medicamentos pode ser mais específica do que a injeção intravenosa, merecendo mais verificação e aplicação clínica.

　　2Tratamento anticoagulante:Para pacientes com tromboembolismo crônico ou tromboembolismo agudo, é muito necessário fornecer tratamento anticoagulante venoso a longo prazo e tratamento oral anticoagulante a longo prazo após o tratamento de trombolise. Medicamentos comuns incluem:

　　(1) Heparina: a heparina atua em várias etapas do processo de coagulação, principalmente através de aumentar a atividade da antitrombina III no plasma para inibir a trombina e outros fatores de coagulação, evitar a conversão do fibrinogênio em fibrina, e inativar o fator de estabilidade da fibrina, impedindo a formação de coágulos estáveis. Pode ser usado para prevenir a formação e a propagação de trombos, mas tem um efeito limitado na dissolução de coágulos já formados. É主要用于急性 tromboembolismo arterial e venoso, tratamento de dissolução de trombo pós-terapia de manutenção e consolidação. A dose geral é100U/kg, a cada12horas de injeção intravenosa ou subcutânea1vezes.

　　(2Medicamentos orais anticoagulantes:

　　① Antagonistas da vitamina K (como warfarina): essa classe de medicamentos atua por competição com a vitamina K, causando disfunção na síntese de fatores de coagulação dependentes da vitamina K, resultando em efeito anticoagulante. A dose deve ser individualizada, a partir de2～15mg, e o tempo de coagulação do protrombina deve ser monitorado durante o uso. Em caso de uso excessivo, pode ser administrado tratamento com antagonistas da vitamina K.

　　② Aspirina em doses baixas ou clopidogrel (Lisanti): são medicamentos antiagregantes plaquetários. Para pacientes com tromboembolismo que não podem remover a causa raiz, o tratamento anticoagulante a longo prazo pode usar os medicamentos orais acima.

　　3Tratamento cirúrgico:O efeito da remoção cirúrgica do trombo ainda não é certo, e atualmente não é tratado como tratamento convencional. A formação de trombo em pequenas veias renais geralmente não é significativa clinicamente, não causando danos graves à função renal e não sendo indicado para cirurgia. Quem desenvolve falência renal causada por tromboembolismo agudo da veia renal principal e cujo tratamento interno for ineficaz pode tentar tratamento cirúrgico para salvar a vida, mas o risco pode ser grande.

　　Dois, prognosis

　　A prognosis do tromboembolismo renal venoso está estreitamente relacionada ao tempo de formação do trombo e ao tempo de início do tratamento. A trombolise e a anticoagulação precoces podem reduzir as complicações e aliviar o dano renal. Quem não puder receber trombolise a tempo ou cuja trombolise não for bem-sucedida pode morrer de complicações de falência renal e tromboembolismo pulmonar. O tromboembolismo agudo da veia renal principal afeta gravemente a função renal e pode ter complicações como crises hipertensivas, etc., com uma prognosis recente relativamente ruim. Trombos formados lentamente podem ser aliviados devido à formação de circulação colateral adequada, com uma prognosis favorável.