Cục máu đông tĩnh mạch thận

　　一、发病原因

　　肾静脉血栓的常见原因包括两类疾病：一是血液高凝状态，常见引起血液高凝状态的疾病有肾病综合征；婴幼儿严重脱水；妊娠或口服避孕药；先天性血栓症如先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏，先天性蛋白C缺乏症等；系统性红斑狼疮、骨髓纤维增生症等。二是静脉壁受损，常见引起静脉壁受损的疾病有肾细胞癌侵犯肾静脉；肾脏外伤；邻近器官组织病变压迫肾静脉，如肿大淋巴结，腹主动脉瘤等。

　　二、发病机制

　　肾静脉血栓的发生机制主要有凝血因子的合成过多和灭活不足，以及纤维溶解系统活性下降，血小板数量增加、活性增强、血管内皮细胞功能异常等。这些因素常常共同存在，彼此影响，互为因果，处于极其复杂的动态变化之中。下面以肾病综合征为例探讨肾静脉血栓形成的机制。

　　1、凝血与抗凝系统：肾病综合征时大量蛋白质随尿液排出而丢失，尤其是小分子量蛋白质，抗凝血酶Ⅲ、抗凝血因子蛋白C、蛋白S、抗胰蛋白酶等抗凝物质分子量均较小（5。4万～6。9万Da），易随尿液排出而丢失，造成抗凝活性下降。而凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及凝血因子Ⅰ等均为大分子量蛋白质（20triệu ~80万Da），不易由肾脏排出，却能随肝脏合成的代偿性增加而增多，使凝血活性增强。

　　2、纤维溶解系统：纤溶系统的正常活性作用是与凝血系统构成血液流动状态的动态平衡，防止机体出血或血栓形成的发生。肾病综合征的病人纤溶酶原丢失过多（分子量小），而纤溶酶抑制物（如α2-巨球蛋白等）因分子量大难以从尿中排出，血浆浓度增高，又使纤溶酶的灭活增加。因此，肾病综合征时纤溶活性下降，易于形成血栓。

　　3、其他致高凝因素：部分肾病综合征病人血小板计数可增加或正常，也有部分患者表现为血小板聚集功能增强，此作用可能也与血浆的蛋白含量下降和血脂增高有关。具体机制尚未明了，临床上利尿过度，血液黏稠度增大，加重高凝状态；长期大量皮质醇治疗，刺激血小板生成，使某些凝血因子含量增高，使高凝状态加重。肾病综合征患者由于间质和细胞内水肿，使血管内皮功能受损，内皮细胞内前列环素与血栓素A2（TXA2之间的平衡受破坏，有利于血栓的形成。

　　Tóm lại, sự mất cân bằng của cặp mâu thuẫn凝血 và纤溶 sẽ làm cho cơ thể dễ dàng hình thành cục máu đông, không phân biệt là hội chứng thận hư hoặc cục máu đông tĩnh mạch thận do nguyên nhân khác gây ra, đều có或多或少 liên quan đến cơ chế gây bệnh trên. Hiểu rõ cơ chế hình thành cục máu đông tĩnh mạch thận sẽ giúp chúng ta nhận biết các biểu hiện lâm sàng và hướng dẫn điều trị tiếp theo.

　　Chủ yếu gây suy thận cấp tính và cục máu đông phổi, một số bệnh nhân có thể có biến chứng như cơn tăng huyết áp nguy kịch...

　　1、nhiễm trùng：Immun của bệnh nhân肾病综合征 giảm sút, dễ bị nhiễm trùng. Thường gặp là nhiễm trùng đường hô hấp như viêm họng, viêm amidan, viêm phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu... Do bệnh nhân dinh dưỡng kém, có thể xuất hiện rụa tóc, móng tay yếu, trẻ em phát triển chậm, có thể có đau bụng, viêm màng phổi nguyên phát. Khi nhiễm trùng xuất hiện, cần điều trị ngay lập tức, nếu không dễ dẫn đến tử vong.

　　2、cục máu đông, xu hướng栓塞：Khi bị bệnh肾病综合征, máu ở trạng thái dễ đông hơn.20克/Khi tăng lên, nguy cơ hình thành cục máu đông ở静脉 thận tăng lên. Cục máu đông rơi ra có thể gây cục máu đông phổi, động mạch và tĩnh mạch của các cơ quan toàn thân có thể xuất hiện cục máu đông.

　　3、suy thận cấp tính。

　　Biểu hiện lâm sàng của bệnh này có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân, tùy thuộc vào mức độ cấp tính và nặng nhẹ của RVT mà khác nhau, hình thành cục máu đông hoàn toàn cấp tính ở静脉 thận, thường gặp ở trẻ em, vì không có sự hình thành hệ thống mạch phụ đầy đủ, biểu hiện lâm sàng là sốt, sốt cao, đau lưng và đau bụng cấp tính, đau rõ ràng ở góc xương sống và thận,叩 vào thận có cảm giác đau, số lượng bạch cầu máu tăng lên, xuất hiện máu niệu và mất chức năng của thận bị bệnh, trên hình ảnh học có thể phát hiện thận to, nếu cả hai bên静脉 thận đều bị hình thành cục máu đông, hoặc một bên thận đã không có chức năng, và bên còn lại bị hình thành cục máu đông ở静脉 thận, có thể xảy ra suy thận cấp tính và giảm nước tiểu, trong bệnh综合征 thận, mang thai, bệnh nhân uống thuốc tránh thai, thường bệnh nhân có độ tuổi trẻ hơn, thường vì lý do không rõ ràng mà chức năng thận bị suy giảm cấp tính hoặc tiến triển nhanh, kèm theo protein niệu và máu niệu tiến triển nặng hơn, dẫn đến nghi ngờ và kiểm tra thêm mới phát hiện ra RVT, ở những người lớn tuổi, nếu hình thành cục máu đông chậm, hệ thống mạch phụ đã được hình thành đầy đủ, tổn thương chức năng thận không lớn, lâm sàng có thể chỉ biểu hiện nhiều lần xuất hiện cục máu đông phổi hoặc cục máu đông ở các vị trí khác trên cơ thể, một số bệnh nhân có thể xảy ra tăng huyết áp, phù chân, tất cả các bệnh nhân RVT, nếu vena cavæ inferior bị ảnh hưởng, đều có thể xảy ra hội chứng tắc nghẽn vena cavæ inferior, xảy ra phù chân và hình thành mạch phụ tĩnh mạch ở thành bụng, trong trường hợp hình thành cục máu đông ở静脉 thận, biến chứng nghiêm trọng nhất là cục máu đông phổi, khoảng một nửa những người bị cục máu đông ở静脉 thận mạn tính có cục máu đông phổi, và thường là triệu chứng đầu tiên.

　　Bệnh nhân肾病综合征 do máu ở trạng thái đông đặc cao, vì vậy có thể xảy ra hình thành cục máu đông, biểu hiện lâm sàng cũng có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân, RVT có thể không có biểu hiện đặc biệt, nhưng cũng có thể có một số triệu chứng lâm sàng như sốt (17％），đau lưng cấp tính (10％～64％）và đau khi ấn và đập ở vùng thận, đột ngột xuất hiện máu niệu (74％），nồng độ creatinin tăng lên, kiểm tra siêu âm phát hiện thận to hơn (43％），khi phát hiện bệnh nhân肾病综合征 có các triệu chứng này, cần lưu ý khả năng RVT, nhưng phần lớn (75％）RVT không có biểu hiện lâm sàng điển hình (loại mạn tính hoặc dưới lâm sàng), và cũng không có mối quan hệ rõ ràng với sự thay đổi của bệnh综合征 thận, vì vậy việc chẩn đoán các RVT này rất khó khăn.

　　1、Thúc đẩy tuần hoàn máu:Khuyến khích bệnh nhân tăng cường hoạt động, nếu cần thiết, hỗ trợ bệnh nhân lật người theo thời gian, chú ý thực hiện các bài tập chủ động hoặc thụ động của chi, như vận động tự do của tứ chi, hoặc xoa bóp cơ bắp chân,4lần/lần10phút, để thúc đẩy回流 tĩnh mạch.

　　2、Tránh ứ máu:Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, bao gồm người cao tuổi, béo phì, sau phẫu thuật hoặc nằm chế độ yên tĩnh, sau khi phẫu thuật, ngay lập tức đeo băng co giãn hoặc mặc găng co giãn ở hai chân để thúc đẩy máu回流; tránh đặt gối cứng dưới đầu gối, gập hông quá mức, tránh ảnh hưởng đến回流 tĩnh mạch.

　　3、Bảo vệ thành mạch máu, tránh tổn thương thành mạch máu:Đặc biệt đối với bệnh nhân truyền dịch dài hạn sau phẫu thuật, cố gắng bảo vệ tĩnh mạch của họ, đặc biệt là tĩnh mạch chân, tránh chọc kim lại tại cùng một部位 của cùng một tĩnh mạch; tránh để thuốc truyền gây kích thích rò ra ngoài tĩnh mạch.

　　4、Bình thường hóa sự kết dính tiểu cầu:Uống aspirin dissolution liều nhỏ, viên nang phức hợp丹参 để giảm tích tụ tiểu cầu.

　　1、Kiểm tra máu:Lượng bạch cầu máu tăng lên; nồng độ lactate dehydrogenase trong血浆 tăng lên; lượng antithrombin III và plasminogen giảm xuống, không chỉ là nguyên nhân gây cục máu đông tĩnh mạch thận, mà còn là sự thích ứng của cơ thể với sự hình thành cục máu đông.-Kết quả của sự tăng cường hoạt tính tiêu sợi huyết, fibrinogen và chất ức chế plasmin alpha2-Nồng độ globulin lớn tăng lên, trong giai đoạn cấp tính cũng có thể giảm hoặc bình thường do tiêu thụ.

　　2、Kiểm tra nước tiểu:Nước tiểu có máu và protein rõ ràng tăng lên; chức năng thận giảm sút nghiêm trọng, thấy nồng độ尿素 nitơ, creatinin rõ ràng tăng lên.

　　3、Kiểm tra hình ảnh:Các kiểm tra hình ảnh không xâm lấn như siêu âm, CT, cộng hưởng từ và quét nuclide thận chỉ có ý nghĩa chẩn đoán với cục máu đông tĩnh mạch thận chính, biểu hiện điển hình là thấy cục máu đông mật độ thấp trong tĩnh mạch thận mở rộng, tĩnh mạch xung quanh thận bịnh呈现蜘蛛网状 circulation phụ, giá trị chẩn đoán đối với cục máu đông nhánh tĩnh mạch thận không lớn.

　　4、Chụp mạch tĩnh mạch thận chọn lọc qua da tĩnh mạch:Đối với chẩn đoán cục máu đông tĩnh mạch thận có ý nghĩa quyết định, có thể hiển thị rõ ràng vị trí, phạm vi tắc mạch, có circulation phụ hay không, nhưng do lưu lượng máu thận lớn, chất cản quang ngược hành đầy đủ gặp một số khó khăn, thậm chí có thể xuất hiện kết quả dương tính giả, việc nắm vững độ sâu của ống chèn, tốc độ và tổng lượng chèn chất cản quang rất quan trọng, cũng có bác sĩ chuyên khoa thực hiện chèn ống động mạch thận để chèn chất cản quang.10Sau khi giảm lưu lượng máu thận qua adrenalin ngược, thực hiện chụp mạch máu tĩnh mạch thận hoặc tạm thời chặn lưu lượng máu thận bằng bóng tĩnh mạch thận trong quá trình chụp mạch, để đảm bảo chất cản quang ngược hành đầy đủ đến các nhánh tĩnh mạch thận, cải thiện hiệu quả chụp mạch, chụp mạch tĩnh mạch thận có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, cần phải预防 một cách tốt nhất, trong đó, quá trình thực hiện có thể触动 cục máu đông, cục máu đông rơi ra gây tắc mạch phổi; thứ hai, bệnh nhân thường có tình trạng máu cao cầm máu, quá trình chụp mạch có thể gây tổn thương thành mạch máu (như tại điểm chọc kim), có thể hình thành cục máu đông, gây tắc mạch tĩnh mạch thận bên lành hoặc tĩnh mạch chân; thứ ba, tổn thương thận do chất cản quang, hai yếu tố trước có thể tránh được bằng cách thực hiện đúng và cẩn thận, yếu tố sau có thể giảm bớt bằng cách uống nhiều nước hoặc truyền dịch để loãng nồng độ chất cản quang, trong những năm gần đây, chất cản quang iốt không ion hóa được sử dụng, so với chất cản quang iốt ion hóa thông thường, tổn thương thận giảm nhiều, nhưng giá thành cao hơn.

　　5、Kiểm tra病理 học tổ chức:Khi bị血栓 tĩnh mạch renal, thay đổi bệnh lý ở bên bị bệnh của thận là sự tăng kích thước của thận, có thể xuất hiện thay đổi bệnh lý xuất huyết梗死, trong bệnh nhân bệnh综合征, ngoài việc chẩn đoán loại tổ chức của bệnh综合征, còn có thể thấy phù kẽ thận,扩张 tắc mạch của cầu thận, có thể hình thành microthrombus, đôi khi có tế bào bào bạch cầu đa nhân trung tính bám vào thành mao mạch,血栓 tĩnh mạch renal không thể giải quyết lâu dài có thể dẫn đến teo túi thận, thay đổi xơ hóa kẽ thận.

　　Những thức ăn không nên ăn khi bị血栓 tĩnh mạch sâu:

　　1、Chế độ ăn ít mỡ (cấm ăn mỡ, trứng gà, não), tránh ăn các món ăn cay, ngọt, béo.

　　2、Tránh ăn mỡ động vật và nội tạng động vật, như mỡ, ruột mỡ, dạ dày, vì các loại thực phẩm này chứa rất nhiều cholesterol và axit béo bão hòa, dễ làm nặng thêm tình trạng xơ vữa động mạch.

　　3、Điều chỉnh chế độ ăn uống nhẹ nhàng, tránh muối, tốt nhất không ăn dưa muối. Bởi vì ăn muối nhiều dễ gây tăng huyết áp.

　　4、Tránh uống cà phê, trà đặc và các thức uống có tính kích thích khác.

　　(Nội dung trên chỉ mang tính tham khảo, chi tiết xin liên hệ bác sĩ)

　　I. Điều trị

　　Sau khi chẩn đoán xác định tắc mạch ven renal, nên cho điều trị chống凝血 hoặc tiêu栓 càng sớm càng tốt để ngăn chặn sự lan rộng của cục máu đông,争取 tiêu trừ cục máu đông, khuyến khích sự hồi lưu tĩnh mạch càng nhanh càng tốt. Đối với bệnh nhân hình thành血栓 cấp tính, điều trị tiêu栓 có thể đạt được hiệu quả rõ rệt, trong khi điều trị血栓 mạn tính, điều trị chống凝血 dài hạn cũng có thể ngăn chặn và giảm sự lan rộng của血栓 và sự hình thành血栓 mới, cải thiện chức năng thận và giảm các biến chứng xảy ra.

　　1、Phương pháp tiêu栓:Phương pháp tiêu栓 là kích hoạt prothrombin, tiêu解 fibrin, làm cho cục máu đông tan và tiêu trừ, đối với một số bệnh nhân có血栓 hình thành sau đó tự tiêu, cũng có thể tăng tốc tiêu栓 và phòng ngừa tái phát. Các chất tiêu栓 thường dùng có:

　　(1）Urokinase: Liều lượng là20triệu ~40triệu đơn vị thêm5％ dung dịch glucose100ml, trong vòng 30 phút hoàn thành tiêm10triệu đơn vị/h duy trì tiêm tĩnh mạch24～72h, sau đó chuyển sang tiêm heparin2lần/d, cùng dùng7～10ngày.

　　(2）Streptokinase: Cách sử dụng tương tự như urokinase, nhưng có phản ứng dị ứng, nếu chưa từng sử dụng streptokinase thì nên làm thử nghiệm dị ứng trước.

　　(3）Atropine (tissue plasminogen activator, t-PA): Là enzym prothrombin trong máu, là chất kích hoạt prothrombin tự nhiên, có tác dụng chọn lọc trong việc tiêu栓, ảnh hưởng nhỏ đến hệ thống tiêu栓 toàn thân, có thể an toàn và hiệu quả hơn so với trước, nhưng giá thành cao, vẫn chưa được phổ biến trong lâm sàng.

　　Kinh nghiệm trong việc thực hiện溶栓 nội mạch tại ven tĩnh mạch bệnh lý thận không nhiều, việc tiêm thuốc qua đường tĩnh mạch nội mạch, khó đảm bảo nồng độ thuốc tại chỗ, vì vậy hiệu quả cụ thể cần được theo dõi thêm. Có báo cáo về việc tiêm thuốc qua động mạch renal để điều trị tắc mạch ven renal đã đạt được hiệu quả tốt. Việc sử dụng thuốc qua động mạch renal có thể có tính đặc hiệu hơn so với tiêm thuốc qua tĩnh mạch, xứng đáng được thử nghiệm và ứng dụng thêm trong lâm sàng.

　　2Phương pháp điều trị chống đông máu:Đối với bệnh nhân bị hình thành血栓 mạch máu cấp tính hoặc bệnh nhân bị栓塞性 mạch máu cấp tính sau khi điều trị溶栓, việc sử dụng liệu pháp chống đông máu tĩnh mạch dài hạn và liệu pháp uống chống đông máu dài hạn là rất cần thiết. Các thuốc thường dùng có:

　　(1）Heparin: Heparin tác động đến nhiều khâu trong quá trình đông máu, chủ yếu thông qua việc tăng cường hoạt tính của antithrombin III trong血浆 để ức chế thrombin và các yếu tố đông máu khác, ngăn chặn sự chuyển hóa từ fibrinogen thành fibrin, và làm vô hiệu hóa yếu tố ổn định fibrin, từ đó ngăn chặn sự hình thành cục máu đông ổn định. Có thể sử dụng để ngăn ngừa sự hình thành và lan rộng của cục máu đông, nhưng không có tác dụng lớn trong việc溶解 cục máu đông đã hình thành. Được sử dụng chủ yếu trong việc duy trì và cố định điều trị sau khi溶栓 trong trường hợp栓塞性 động mạch và tĩnh mạch cấp tính. Liều lượng thông thường là100U/kg, mỗi12giờ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da1lần.

　　(2Thuốc chống đông máu uống:

　　① Thuốc chống đông máu dạng thuốc uống (ví dụ, warfarin): Loại thuốc này thông qua việc cạnh tranh với vitamin K, gây ra rối loạn tổng hợp yếu tố đông máu phụ thuộc vào vitamin K, gây ra tác dụng chống đông. Liều dùng phải được individual hóa, từ2～15mg khác nhau, trong quá trình dùng thuốc cần theo dõi thời gian đông máu. Trong trường hợp quá liều có thể sử dụng liệu pháp đối kháng vitamin K.

　　② Axit ascorbic liều thấp hoặc clopidogrel (Lipan): là thuốc ức chế sự kết hợp血小板. Đối với bệnh nhân máu đông không thể loại bỏ nguyên nhân gây bệnh, điều trị chống đông dài hạn có thể sử dụng các chế phẩm uống trên.

　　3Phương pháp điều trị phẫu thuật:Hiệu quả của việc lấy cục máu đông bằng phẫu thuật vẫn chưa được xác định, hiện nay không được coi là phương pháp điều trị thường quy. Triệu chứng của sự hình thành cục máu đông nhỏ trong thận thường không rõ ràng, không gây tổn thương nghiêm trọng cho chức năng thận, không phải là chỉ định phẫu thuật. Những người bị suy thận do thuyên tắc mạch máu cửa thận cấp tính và điều trị nội khoa không có hiệu quả có thể thử phẫu thuật để cứu mạng, nhưng nguy cơ có thể lớn.

　　II. Dự đoán kết quả

　　Dự đoán kết quả của bệnh thuyên tắc mạch máu cửa thận có mối quan hệ mật thiết với thời gian hình thành cục máu đông và thời gian bắt đầu điều trị. Việc溶栓 và điều trị chống đông sớm có thể giảm biến chứng và giảm tổn thương chức năng thận. Những người không thể溶栓 kịp thời hoặc溶栓 không thành công có thể chết vì biến chứng của suy thận và cục máu đông phổi. Thuyên tắc mạch máu cửa thận cấp tính có ảnh hưởng lớn đến chức năng thận và có thể có các biến chứng như cơn nguy kịch cao huyết áp, dự đoán gần đây không tốt. Các cục máu đông hình thành chậm có thể được giảm nhẹ sự thay đổi bệnh lý do hình thành mạch máu tán xạ tốt, dự đoán tốt.