Renal vein thrombosis

　　ما هي أسباب الجلطات الوريدية الكلوية؟

　　أولاً، الأسباب

　　الأسباب الشائعة للجلطات الوريدية الكلوية تشمل نوعين من الأمراض: الأول هو حالة التجلط العالي في الدم، والمرض الذي يمكن أن يسبب حالة التجلط العالي في الدم هو متلازمة الفشل الكلوي، الجفاف الشديد عند الأطفال، الحمل أو تناول حبوب منع الحمل؛ التجلط الوريدي الوراثي مثل نقص الأنتي جينز، نقص بروتين C الوراثي، وما إلى ذلك؛ مرض الذئبة الحمامية، نزف النخاع العظمي، وما إلى ذلك. والثاني هو تلف جدار الوريد، والمرض الذي يمكن أن يسبب تلف جدار الوريد هو تصلب الأوريد الكلوي، الإصابة بالكلى، أو تضيق الوريد الكلوي بسبب تضيق الأنسجة أو الأعضاء المجاورة، مثل الوريد اللمفاوي المتضخم، والأورام الأ動رية، وما إلى ذلك.

　　ثانيًا، الآلية المرضية

　　1آلية حدوث الجلطات الوريدية الكلوية تتعلق بزيادة تكوين عوامل التجلط وتقليل التدمير، وانخفاض نشاط نظام الانحلال الليفي، وزيادة عدد كريات الدم البيضاء، وتحفيز نشاطها، وتحول وظيفة خلايا内皮 الوريد. هذه العوامل غالباً ما تكون معًا، وتؤثر على بعضها البعض، وتكون أسبابًا ونتائج، وتكون في حالة تحول ديناميكي معقد. سنتناول في هذا المقال مثالًا على متلازمة الفشل الكلوي لمناقشة آلية تشكيل الجلطات الوريدية الكلوية.،نظام التجلط والمضاد للتجلط:5ألف ~4في متلازمة الفشل الكلوي، يخرج الكثير من البروتينات مع البول ويضيع، خاصة البروتينات الصغيرة، مثل مضادات التجلط III، بروتين C، بروتين S، أنزيم البروتين النخاعي، وما إلى ذلك، لديها حجم صغير (6ألف ~9.2مليون وحدة.8ألف Da)، يمكن إخراجه بسهولة من البول وضياعه، مما يؤدي إلى انخفاض نشاط مضادات التجلط. بينما تكون عوامل التجلط V، VII، VIII وغيرها من البروتينات الكبيرة (

　　20 ألف Da)، لا يمكن إخراجه بسهولة من الكلى، ولكنه يمكن أن يزيد بزيادة إنتاج الكبد التعويضي، مما يزيد من نشاط التجلط. أما مركب انحلال الفبرين، فهو بروتين ذو حجم صغير، لا يمكن إخراجه بسهولة من الكلى، ولكنه يمكن أن يزيد بزيادة إنتاج الكبد التعويضي، مما يزيد من نشاط التجلط.،نظام الانحلال الليفي:2-الموليبولينات وما إلى ذلك) بسبب حجمها الكبير، يجعل من الصعب إخراجها من البول، مما يزيد من مستوى الدم، مما يزيد أيضًا من انحلال الفبرين. لذلك، يقل نشاط انحلال الفبرين في متلازمة الفشل الكلوي، مما يجعل تشكيل الجلطات الدموية أسهل.

　　3،وغيرها من عوامل زيادة التجلط:بعض مرضى متلازمة الفشل الكلوي قد يزيد عدد كريات الدم البيضاء أو يكونوا في حالة طبيعية، ويزداد في بعض الحالات قدرة تجمع كريات الدم البيضاء، وقد تكون هذه التأثيرات مرتبطة أيضًا بانخفاض محتوى البروتين في الدم وزيادة مستوى الدهون في الدم. لم يتم تحديد الآلية المحددة بعد، ولكن في العلاج السريري، يمكن أن يؤدي التبول الزائد إلى زيادة لزوجة الدم، مما يزيد من حالة التجلط؛ العلاج الطويل الأمد بكورتيكوستيرويدات الكبيرة يمكن أن يزيد من إنتاج كريات الدم البيضاء، مما يزيد من محتوى بعض عوامل التجلط، مما يزيد من حالة التجلط. يعاني مرضى متلازمة الفشل الكلوي بسبب تورم الأنسجة الوسيطة والخلايا من تلف طبقة内皮 الوريد، مما يؤدي إلى تلف خلايا内皮 الدموية وتحفيز تكوين البروستاجلاندين الثلاثي والأكسدة التربتينية A2(TXA2عندما يتم تدمير التوازن بينهما، يصبح من السهل تشكيل الجلطات.

　　بشكل عام، عدم التوازن بين التجلط والانحلال الليفي هذا، يجعل الجسم معرضاً لتشكيل الجلطات الدموية، سواء كان متلازمة الفشل الكلوي، أو الجلطات الوريدية الكلوية الناجمة عن أسباب أخرى، فإنها تكون متصلة بشكل ما أو آخر بالآلية المرضية المذكورة أعلاه. ففهم آلية تشكيل الجلطات الوريدية الكلوية يفيدنا في معرفة ظهور أعراضها وتوجيه العلاج بشكل أفضل.

　　主要并发急性肾衰竭及肺栓塞，个别患者可有高血压危象等并发症。

　　1、感染：肾病综合征病人的免疫力下降，容易发生感染。常见的有呼吸道感染如咽炎、扁桃体炎、肺炎及尿路感染等。因病人营养不良，出现头发脱落、指甲脆，儿童生长发育慢，可有腹痛、原发胸膜炎。一旦感染出现，应立即治疗，否则容易导致死亡。

　　2、血栓，栓塞倾向：患肾病综合征时，血液处于比较容易凝固的状态。当血浆蛋白小于20克/升时，肾静脉血栓形成的危险性增加。血栓脱落可引起肺栓塞，周身脏器的动脉、静脉等可出现血栓。

　　3、急性肾衰竭。

　　本病的临床表现有很大的个体差异性，视RVT发生的缓急和轻重而异，肾静脉急性完全性血栓形成，以小儿多见，因没有充足的侧支循环形成，临床表现为寒战，发热，剧烈腰肋痛及腹痛，肋脊角明显的压痛，肾区叩痛，血白细胞升高，血尿和病肾的功能丧失，影像学可发现肾肿大，如双侧肾静脉均发生血栓形成，或原先有一侧肾已没有功能，而另一侧肾静脉血栓形成，则可发生少尿和急性肾衰，在肾病综合征，妊娠，口服避孕药等病人，通常病人年龄较轻，常因不明原因的急性或急进性的肾功能恶化，伴蛋白尿和血尿进行性加重，而引起怀疑并进一步检查才被发现RVT，在年纪较大的人中，如果血栓形成较慢，侧支循环已充分建立，肾功能受损则不大，临床可仅表现为多次发生肺栓塞或身体其他部位的栓塞，有些病人可发生高血压，下肢水肿，所有RVT病人，如果下腔静脉受累，均可发生下腔静脉阻塞综合征，发生下肢水肿和腹壁的静脉侧支循环形成，在肾静脉血栓形成中最严重的并发症为肺栓塞，约有一半的慢性肾静脉血栓形成者有肺栓塞，且常为首发症状。

　　肾病综合征病人由于血液是高凝状态的，故可发生血栓形成，其临床表现也有很大的个体差异性，RVT可没有特别的临床表现，亦可有某些临床症状如发热（17％），急性腰痛（10％～64和肾区压痛和叩痛，突然发生血尿（74血肌酐升高，B超检查发现肾脏增大（43在肾病综合征病人发现这些症状时，应注意RVT的可能性，但大部分（75RVT没有典型的临床表现（慢性型或亚临床型），与肾病综合征病情波动也没有明显的关系，因此对这些RVT很难做出诊断。

　　1تحفيز تدفق الدم:تشجيع المرضى على زيادة النشاط، وإذا لزم الأمر، مساعدة المرضى على التدوير في مواعيد محددة، والاهتمام بالتحركات اليدوية أو اليدوية للجسم، مثل تحريك الأطراف الأربعة بشكل طبيعي، أو ضمادة للساقين،4مرة./مرة10لمساعدة على عودة الدم الوردي.

　　2تجنب تكدس الدم:للمرضى المعرضين للخطر، بما في ذلك كبار السن الذين يقلون من النشاط، والأشخاص البدنيين، والأشخاص بعد الجراحة أو الحبس، يتم ارتداء الأشرطة الإلástيكية على الساقين عند الانتهاء من العملية الجراحية لتحفيز عودة الدم، وتجنب وضع الأوساخ تحت الركبة، وتجنب انحناء الورك بشكل كبير، حتى لا يؤثر على عودة الدم الوردي.

　　3حماية الأوردة الوعائية، وتجنب تلف جدار الأوردة:خاصة للمرضى الذين يتناولون السوائل لفترة طويلة بعد الجراحة، يجب الحفاظ على الأوردة، خاصة الأوردة السفلية، وتجنب الثقب المتكرر في نفس المكان في نفس الوريد، عند إدخال الأدوية المثيرة للتأثير، يجب تجنب تسرب الأدوية خارج الأوعية الدموية.

　　4تثبيط تجمع الصفائح الدموية:تناول الأسبرين المعدني المبطن بكميات صغيرة، والشعب المركبة من السمك، لتقليل تجمع الصفائح الدموية.

　　1تحليل الدم:زيادة عدد خلايا الدم البيضاء، ارتفاع مستوى الأنزيمات اللاكتيكية، انخفاض مستوى البروتين المضاد للتجلط الثالث، وانخفاض محتوى البروتين النشط للتجلط، وهو سبب جلطات الكلية الكبيرة، وهو أيضًا تكيف الجسم للتجلط بعد تكون الجلطات.-نتيجة لزيادة نشاط التمزق، البروتينين و مركب التمزق في الدم.2-زيادة محتوى البروتين الكبير، يمكن أن يكون منخفضًا أو طبيعيًا أيضًا في مرحلة الحادة بسبب الاستهلاك.

　　2تحليل البول:زيادة واضحة في وجود الدم في البول والبروتين في البول، انخفاض مفاجئ في وظيفة الكلية يمكن ملاحظة زيادة النيتروجين العضوي والكرياتينين.

　　3التحقيقات التشخيصية:التحقيقات التشخيصية غير التدخلية مثل البصريات، والمسح بالرنين المغناطيسي، والمسح بالرنين المغناطيسي، والمسح النووي للكلية، لها أهمية تشخيصية فقط للجلطات الكبيرة في الكلية الكبيرة، والظواهر النموذجية هي وجود جلطات ذو كثافة منخفضة داخل الكلية الكبيرة الموسعة، وتظهر الأوردة المحيطة بالكلية كشبكة شبكية ثانوية، ولديها قيمة تشخيصية ضئيلة للجلطات الفرعية للكلية الكبيرة.

　　4تصوير الكلية الكبيرة عبر الجسم عبر الجلد:للتحديد التشخيصي لجلطات الكلية الكبيرة، يمكنه عرض مكان انسداد الجلطات، نطاقها، ما إذا كان هناك دارات ثانوية، ولكن بسبب تدفق الدم الكلوي الكبير، يوجد بعض الصعوبة في ملء مادة التباين بشكل متبادل، وقد يظهر نتيجة إيجابية زائفة، من المهم إدارة عمق التثبيت، سرعة إدخال مادة التباين وكميتها، ويفضل أن يستخدم بعض الأطباء إدخال الكلية الكبيرة عبر الجسم.10بعد تقليل تدفق الدم إلى الكلية الكبيرة عن طريق الأدرينالين الميكروجرامي، يتم إجراء تصوير الكلية الكبيرة عبر الجسم، أو استخدام كيس الكلية الكبيرة عبر الجسم بشكل مؤقت لتقاطع تدفق الدم الكلوي، لضمان وصول مادة التباين بشكل كامل إلى فروع الكلية الكبيرة، وتحسين تأثير التصوير، قد يتسبب تصوير الكلية الكبيرة في مضاعفات خطيرة، يجب الحد من ذلك قدر الإمكان، أولاً، قد يلمس العملية الجلطات، مما يؤدي إلى انفصال الجلطات وحدوث انسداد رئوي؛ ثانياً، يوجد حالة عالية من التجلط الدموي عند المرضى، قد تتسبب إصابة جدار الأوعية الدموية أثناء عملية التصوير (مثل مكان الثقب) في تكون الجلطات، مما يؤدي إلى انسداد الكلية الكبيرة السليمة أو الأوردة السفلية؛ ثالثاً، ضرر مادة التباين للكلية، يمكن تجنب الأولى والثانية عن طريق التشغيل الصحيح والتفصيلي، والثانية يمكن تجنبها عن طريق شرب الماء أو إعطاء السوائل بكميات كبيرة لتخفيف تركيز مادة التباين، في السنوات الأخيرة، تم استخدام مادة التباين غير المعدنية باليود مقارنة بالمادة التباينية المعدنية باليود الشائعة، مما يقلل من ضرر الكلية بشكل كبير، ولكنها مكلفة.

　　5، الفحص الجراحي النسيجي:}تغييرات الجسم المرضي الجانبي للوريد الكلوية عند الإصابة بجلطات الأوردة الكلوية هو تضخم حجم الكلية، يمكن أن يظهر تغييرات انسداد الدم الوعائي الناتج عن نزيف، بالإضافة إلى أن الكلى في مرضى متلازمة الكلى يمكن أن تظهر تجمعات الماء، توسع الأوعية الكبيبية، إمكانية تشكل الجلطات الصغيرة، في بعض الأحيان يمكن رؤية خلايا الوجهة المتعددة الملتصقة بالجدار الداخلي للأوعية الدموية، والجلطات الوريدية التي لا يمكن حلها على المدى الطويل يمكن أن تؤدي إلى تضيق الأوعية الكلوية، وتغييرات الأنسجة الوسطية.

　　ما الذي لا يجب أكله عند الإصابة بجلطات الوريد العميقة:

　　1، النظام الغذائي منخفض الدهون (منع استخدام الدهون، البيض، والدماغ) وتجنب الأطعمة الحارة، الحلوة، والدهنية.

　　2، يجب تقليل استهلاك الدهون الحيوانية والمنتجات الداخلية الحيوانية مثل الدهون، الأمعاء، والكبد، لأن هذه الأطعمة تحتوي على كوليسترول عالي وسكريات سائدة، مما يمكن أن يزيد من شدة التصلب الأوعية.

　　3، يجب أن تكون الوجبات خفيفة، تجنب الطعام المالح، وأفضل عدم أكل المخللات. لأن تناول الطعام المالح يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم.

　　4، تجنب شرب القهوة، الشاي القوي، والشراب المحرض الآخر.

　　(المعلومات المقدمة هنا للاستشارة فقط، يرجى الرجوع إلى الطبيب للحصول على تفاصيل إضافية)

　　التعليمات العلاجية

　　بعد التشخيص المحدد لجلطات الأوردة الكلوية، يجب تقديم العلاج المضاد للتجلط أو علاج تفتيت الجلطات في أسرع وقت ممكن، لمنع انتشار الجلطات، محاولة تفتيت الجلطات، واستعادة تدفق الوريد السريع. للمرضى المصابين بتشكل جلطات مفاجئة، يمكن أن يكون العلاج بتفتيت الجلطات له تأثير كبير، أما للمرضى المصابين بتشكل جلطات مزمنة، فإن العلاج المضاد للتجلط الطويل الأمد يمكن أيضًا منع وتقليل انتشار الجلطات الجديدة وتشكل الجلطات الجديدة، مما يتحسن وظيفة الكلية ويساعد في تقليل الاعراض.

　　1، علاج تفتيت الجلطات:علاج تفتيت الجلطات هو تحفيز البروتين النشط للأنزيمات المتحللة للدم، تفتيت البروتين النشط للأنزيمات المتحللة للدم، مما يؤدي إلى تفتيت الجلطات وتجنبها، وللمرضى الذين يحدث لهم تفتيت طبيعي للجلطات بعد تكون الجلطات، يمكن أن يؤدي أيضًا إلى تسريع تفتيت الجلطات وتجنب التكرار، عادة ما يستخدم موانع التجلطات التالية:

　　(1التيبسين: الجرعة هي2مليون وحدة.4مليون وحدة.5مليون وحدة من السكر.10في 0 ملليتر، يجب انتهاء الحقن في غضون نصف ساعة.10مليون وحدة./ساعة، للحفاظ على الحقن الوريدي.24حتى72ساعة، بعد ذلك استبدل بحقن الهايمورايد.2مرة./يوم.7حتى10يوم.

　　(2التيبسين: الطريقة الاستخدامية مشابهة لليوريكاز، لكن هناك رد فعل تحسسي، يجب إجراء اختبار تحسسية إذا لم يستخدم الشخص التيبسين من قبل.

　　(3التيبسين (مُنشط البروتين النشط للأنزيمات المتحللة للدم، t-PA): هي إنزيم بروتين سيرياس موجود في الأوعية الدموية والأنسجة، وهو مُنشط طبيعي للبروتين النشط للأنزيمات المتحللة للدم، يؤثر بدرجة أقل على النظام الفبرينوليتي الشامل، قد يكون أكثر أمانًا وفعالية من الأوائل، لكنه مكلف جدًا، ولم يكن قد تم توزيعه بشكل واسع في السوق السريري.

　　الخبرة السريرية في استخلاص الأوردة الكلوية وتفتيت الجلطات المحلية قليلة، يصعب ضمان تركيز الدواء المحلي عند حقن الأوردة، لذا تأثيره الدقيق يتطلب مراقبة إضافية. هناك تقارير تشير إلى أن حقن الأوردة الكلوية يمكن أن يؤدي إلى تأثير جيد في علاج انسداد الأوردة الكلوية. قد يكون استخدام الدواء في الأوردة الكلوية أكثر استهدافًا من حقن الدواء، ويستحق التحقق والتطبيق السريري.

　　2、抗凝治疗：对于慢性血栓形成或急性血栓栓塞病人溶栓治疗后，给予较长时间的静脉用药抗凝治疗及长期口服抗凝疗法是十分必要的。常用药有：

　　(1）肝素：肝素作用于凝血过程中多个环节，主要是通过增强血浆中抗凝血酶Ⅲ活性而抑制凝血酶及其他凝血因子，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并使纤维蛋白稳定因子失活，从而阻碍形成稳定的血凝块。可用于防止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血凝块的溶解作用不大。主要用于急性的动、静脉栓塞溶栓治疗后的维持巩固治疗。一般用量为100U/كجم، كل12ساعة من الحقن الوريدي أو الحقن تحت الجلد1مرة

　　(2أدوية مضادة للتجلط عن طريق الفم:

　　① مركبات الدواء المضاد للتجلط (مثل warfarin): تعمل هذه المركبات من خلال منافسة فيتامين ك، مما يؤدي إلى عجز في تكوين العوامل المتعلقة بفيتامين ك المشاركة في عملية التجلط، مما يؤدي إلى تأثير مضاد للتجلط. يجب أن تكون الجرعة معينة للفرد، من2حتى15مغ

　　② الأسبرين المعدل أو التيلميدوبين (قوة الممانعة): هو دواء مضاد للتجلط. يمكن استخدام العلاج المضاد للتجلط الطويل الأمد بالاستخدام الداخلي للعلاجات المذكورة أعلاه للمرضى الذين لا يمكن إزالة السبب الجذري للجلطات.

　　3علاج الجراحة:لا يزال تأثير استئصال الجلطة بالجراحة غير مؤكد، ولا يتم استخدامه كعلاج تقليدي في الوقت الحالي. عادة ما تكون أعراض تكون جلطة الوريد الداخلي صغيرة، ولا تؤدي إلى تلف وظيفة الكلى بشكل كبير، وليست مؤهلة للجراحة. يمكن للمريض الذي يعاني من فشل وظيفة الكلى الناتج عن جلطة وريد الكلى الرئيسي وعدم فعالية العلاج الداخلي، في محاولة إنقاذ الحياة، تجربة العلاج الجراحي، ولكن قد يكون المخاطر كبيرة.

　　الجزء الثاني: التوقعات

　　يكون تأثير التوقعات الخاصة بجلطات وريد الكلى على وظيفة الكلى مرتبطًا بشكل وثيق بوقت تكون الجلطة وتوقيت بدء العلاج، ويمكن أن يقلل العلاج بالذوبان المبكر والعلاج المضاد للتجلط من المضاعفات ويقلل من تلف وظيفة الكلى. قد يموت من المضاعفات المرتبطة بفشل وظيفة الكلى أو انسداد الرئة الذين لم يتم الذوبان أو لم ينجح الذوبان. يؤثر جلطة وريد الكلى الرئيسي الحاد بشكل كبير على وظيفة الكلى، وقد يكون هناك مضاعفات مثل حالة ارتفاع ضغط الحاد، ويكون التوقعات القصيرة الأجل سيئة. يمكن أن تقلل الجلطة التي تتكون ببطء من التغيرات الوبائية الجانبية الجيدة وتكون التوقعات جيدة.