Trombosi venosa renale

　　一、发病原因

　　Le cause comuni dei trombi venosi renali includono due tipi di malattie: una è lo stato ipocoagulativo del sangue, le malattie comuni che causano uno stato ipocoagulativo del sangue includono la sindrome nefrosica; grave disidratazione nei bambini; gravidanza o assunzione di contraccettivi orali; sindromi congenite come la deficienza congenita dell'anticoagulante III congenita, la sindrome congenita della proteina C, ecc.; la leucemia mieloide sistemica, la fibrosi midollare ossea, ecc. L'altra è il danno alla parete venosa, le malattie comuni che causano danni alla parete venosa includono il cancro renale che invasione della vena renale; ferite renali; le lesioni degli organi e delle strutture vicine che comprimono la vena renale, come i linfonodi ingranditi, l'aneurisma aortico addominale, ecc.

　　二、发病机制

　　Il meccanismo di sviluppo dei trombi venosi renali è principalmente l'aumento della sintesi dei fattori della coagulazione e la mancanza di inattivazione, la riduzione dell'attività del sistema di fibrinolisi, l'aumento del numero e dell'attività dei piastroni, la funzione anomala delle cellule endoteliali vascolari, ecc. Questi fattori esistono spesso insieme, influenzano l'un l'altro, sono cause e conseguenze, e sono in un cambiamento dinamico estremamente complesso. Di seguito, con la sindrome nefrosica come esempio, si esplora il meccanismo di formazione dei trombi venosi renali.

　　1、凝血与抗凝系统：La sindrome nefrosica vede una grande quantità di proteine espulsi con le urine e persi, in particolare le proteine a bassa massa molecolare, le molecole di anticoagulazione III, proteina C, proteina S, antitrypsina e altri agenti anticoagulanti hanno una piccola massa molecolare (5.4万～6.9万Da), è facile essere espulso con le urine e perso, causando una riduzione dell'attività anticoagulante. Mentre i fattori della coagulazione V, VII, VIII e il fattore della coagulazione I sono proteine a grande massa molecolare (2milioni di unità ~80万Da), non è facile essere espulso dai reni, ma può aumentare con l'aumento compensativo della sintesi epatica, aumentando l'attività della coagulazione.

　　2、纤维溶解系统：L'attività normale del sistema di fibrinolisi è costituita da un equilibrio dinamico tra il sistema di coagulazione del sangue, prevenendo la comparsa di emorragie o trombi nel corpo. I pazienti con sindrome nefrosica perdono troppa plasminogeno (con piccola massa molecolare), mentre gli inibitori della plasmina (come α2-Molto grande, difficile da essere espulso dalle urine, la concentrazione del plasma aumenta, e aumenta anche l'inattivazione dell'enzima fibrinolitico. Pertanto, la sindrome nefrosica è associata a una riduzione dell'attività della fibrinolisi, più facile per formare trombi.

　　3、其他致高凝因素：In alcuni pazienti con sindrome nefrosica, il conteggio dei piastroni può aumentare o essere normale, e alcuni pazienti si presentano con funzione di aggregazione piastrinica migliorata, questo effetto potrebbe anche essere correlato alla riduzione del contenuto proteico del plasma e all'aumento dei livelli di lipidi. Il meccanismo specifico non è chiaro, clinicamente, l'eccessivo diuresi può aumentare la viscosità del sangue, aggravare lo stato ipocoagulativo; il trattamento a lungo termine con grandi dosi di cortisolo stimola la formazione dei piastroni, aumentando il contenuto di alcuni fattori della coagulazione, aggravando lo stato ipocoagulativo. I pazienti con sindrome nefrosica, a causa dell'edema interstiziale e cellulare, danneggiano la funzione dell'endotelio vascolare, l'endotelio cellulare prostanoidi e trombina A2（TXA2La平衡受破坏，有利于血栓的形成。

　　In sintesi, l'imbaglio tra la coagulazione e la fibrinolisi, questo opposito, renderà il corpo più facile per formare trombi, sia la sindrome nefrosica, sia altre cause di trombi venosi renali, sono più o meno correlati al meccanismo di sviluppo menzionato. Comprendere il meccanismo di formazione dei trombi venosi renali è utile per comprendere l'insorgenza dei sintomi clinici e ulteriormente guidare la terapia.

　　主要并发急性肾衰竭及肺栓塞，个别患者可有高血压危象等并发症。

　　1、感染：肾病综合征病人的免疫力下降，容易发生感染。常见的有呼吸道感染如咽炎、扁桃体炎、肺炎及尿路感染等。因病人营养不良，出现头发脱落、指甲脆，儿童生长发育慢，可有腹痛、原发胸膜炎。一旦感染出现，应立即治疗，否则容易导致死亡。

　　2、血栓，栓塞倾向：患肾病综合征时，血液处于比较容易凝固的状态。当血浆蛋白小于20克/升时，肾静脉血栓形成的危险性增加。血栓脱落可引起肺栓塞，周身脏器的动脉、静脉等可出现血栓。

　　3、急性肾衰竭。

　　本病的临床表现有很大的个体差异性，视RVT发生的缓急和轻重而异，肾静脉急性完全性血栓形成，以小儿多见，因没有充足的侧支循环形成，临床表现为寒战，发热，剧烈腰肋痛及腹痛，肋脊角明显的压痛，肾区叩痛，血白细胞升高，血尿和病肾的功能丧失，影像学可发现肾肿大，如双侧肾静脉均发生血栓形成，或原先有一侧肾已没有功能，而另一侧肾静脉血栓形成，则可发生少尿和急性肾衰，在肾病综合征，妊娠，口服避孕药等病人，通常病人年龄较轻，常因不明原因的急性或急进性的肾功能恶化，伴蛋白尿和血尿进行性加重，而引起怀疑并进一步检查才被发现RVT，在年纪较大的人中，如果血栓形成较慢，侧支循环已充分建立，肾功能受损则不大，临床可仅表现为多次发生肺栓塞或身体其他部位的栓塞，有些病人可发生高血压，下肢水肿，所有RVT病人，如果下腔静脉受累，均可发生下腔静脉阻塞综合征，发生下肢水肿和腹壁的静脉侧支循环形成，在肾静脉血栓形成中最严重的并发症为肺栓塞，约有一半的慢性肾静脉血栓形成者有肺栓塞，且常为首发症状。

　　肾病综合征病人由于血液是高凝状态的，故可发生血栓形成，其临床表现也有很大的个体差异性，RVT可没有特别的临床表现，亦可有某些临床症状如发热（17％），急性腰痛（10％～64％）和肾区压痛和叩痛，突然发生血尿（74％），血肌酐升高，B超检查发现肾脏增大（43％），在肾病综合征病人发现这些症状时，应注意RVT的可能性，但大部分（75％）RVT没有典型的临床表现（慢性型或亚临床型），与肾病综合征病情波动也没有明显的关系，因此对这些RVT很难做出诊断。

　　1、Promuovere la circolazione del sangue:Incoraggiare i pazienti a aumentare l'attività fisica, se necessario assistere i pazienti a girarsi regolarmente, prestare attenzione a eseguire movimenti attivi o passivi delle estremità, come movimenti di estensione e flessione degli arti, o massaggiare i muscoli delle gambe,4volte/d, ogni volta10min, per promuovere il ritorno venoso.

　　2、Evitare la stasi del sangue:Per i pazienti a rischio elevato, inclusi gli anziani con attività ridotta, gli obesi, i pazienti dopo l'intervento chirurgico o i pazienti in stato di immobilizzazione, indossare calze elastiche sui due piedi o calze a compressione dopo la fine dell'intervento per promuovere il ritorno del sangue; evitare di poggiare un cuscino rigido sotto le ginocchia, eccessivamente flettere l'anca, per evitare di influenzare il ritorno venoso.

　　3、Proteggere le vene vascolari, evitare danni alla parete vascolare:Specialmente per i pazienti che ricevono iniezioni a lungo termine dopo l'intervento chirurgico, cercare di proteggere le vene, in particolare le vene delle gambe, evitando di pungere ripetutamente la stessa vena nella stessa posizione; evitare che il farmaco irritante fuoriesca dal vaso sanguigno.

　　4、Inibire l'aggregazione delle piastrine:Assunzione di aspirina enterica a bassa dose, compresse di salvia miltiorrhiza complesse, ecc. per ridurre l'aggregazione delle piastrine.

　　1、Controlli del sangue:Aumento dei globuli bianchi; aumento del deidrogenasi lattica plasmatica; riduzione del contenuto di antitrombina III e plasminogeno, sia la causa della trombosi renovena che la coagulazione secondaria del corpo dopo la formazione del trombo-Il risultato dell'aumento dell'attività fibrinolitica, la fibrinogeno e l'inibitore α del plasminogeno plasmatico2-Aumento del contenuto di globulina巨, nel periodo acuto può essere basso o normale a causa della consumazione.

　　2、Controlli delle urine:Aumento significativo della ematuria e delle proteine urinarie; rapido declino della funzione renale, aumento significativo dell'urea e della creatinina.

　　3、Controlli di imaging:Controlli di imaging non invasivi come l'ecografia, la TC, la risonanza magnetica e la scintigrafia renale, sono significativi solo per la trombosi della vena renovena principale, i segni tipici sono i trombi a bassa densità visti nelle vene renovene dilatate, le vene perivascolari del rene malato mostrano un sistema di circolazione collaterale a rete di ragno, di scarsa importanza per la diagnosi della trombosi delle ramificazioni renovene.

　　4、Angiografia renovena selettiva per punzone venoso percutaneo:La diagnosi di trombosi renovena ha un significato di conferma, può mostrare chiaramente la posizione e l'estensione del blocco del trombo, se ci sono circolazioni collaterali, ecc., ma a causa del grande flusso sanguigno renale, l'iniezione retrograda del mezzo di contrasto è un po' difficile, persino può apparire un risultato falso positivo. E' molto importante padroneggiare la profondità dell'inserimento del catetere, la velocità e la quantità totale dell'iniezione del mezzo di contrasto, e alcuni medici diagnostici utilizzano l'iniezione di catetere renale arterioso.10Dopo la riduzione del flusso sanguigno renale da parte dell'adrenalina epinefrina microgrammica, eseguire una angiografia renovena, o bloccare temporaneamente il flusso sanguigno renale con un catetere renovena ballon durante l'angiografia, per garantire che il mezzo di contrasto raggiunga completamente le ramificazioni renovenose, migliorando l'efficacia di imaging. L'angiografia renovena può causare gravi complicazioni, che dovrebbero essere prevenute il più possibile, tra cui: il processo di manipolazione può provocare trombi, con possibile embolia polmonare dovuta alla distacamento di trombi; in secondo luogo, i pazienti spesso presentano uno stato di ipocoagulabilità, il danno alla parete vascolare durante il processo di angiografia (ad esempio, nella sede del punzone) può portare alla formazione di trombi, causando l'occlusione della vena renovena o delle vene delle gambe; infine, il danno ai reni causato dal mezzo di contrasto, i primi due possono essere evitati con manipolazioni corrette e attentive, mentre l'ultimo può essere mitigato aumentando la diluizione del mezzo di contrasto con un'abbondante assunzione di acqua o infusione. Negli ultimi anni, il mezzo di contrasto non ionico iodato è stato utilizzato, che riduce significativamente il danno renale rispetto al comune mezzo di contrasto iodato ionico, ma è più costoso.

　　5, esame istopatologico:Le alterazioni patologiche del lato affetto del tromboflebiti venosa renale sono l'aumento della dimensione del rene, che può presentare cambiamenti patologici come l'infarto emorragico, nei pazienti con sindrome nefrosica, la biopsia renale acuta oltre a mostrare il tipo di sindrome nefrosica può essere visto anche l'edema interstiziale renale, l'espansione e il coagulo delle capillari glomerulari, la formazione di microtrombi, a volte è possibile vedere le cellule polmonari con adesione alle pareti dei capillari, il tromboflebiti venosa renale cronica non può essere risolto a lungo può portare a atrofia dei tubuli renali, cambiamenti fibrotici dell'interstizio renale.

　　Quali alimenti non mangiare meglio per le vene profonde del polpaccio:

　　1, dieta a basso contenuto di grassi ( vietato grasso, uova, cervello), evitare alimenti piccanti, dolci e grassi.

　　2, mangiare meno o non mangiare grassi animali e viscere animali, come grasso, intestino grasso, stomaco, poiché questi alimenti contengono un alto contenuto di colesterolo e acidi grassi saturi, che possono aggravare l'arteriosclerosi.

　　3, l'alimentazione dovrebbe essere leggera, evitare di essere salata, meglio non mangiare sottaceti. Poiché mangiare troppo sale può causare ipertensione.

　　4, evitare di bere caffè, tè forte e altri bevande irritanti.

　　(Il contenuto sopra riportato è solo a titolo informativo, per dettagli consultare il medico)

　　Primo: trattamento

　　Dopo la diagnosi di tromboflebiti venose renali, è necessario somministrare il più presto possibile anticoagulazione o terapia di dissoluzione del trombo per prevenire la diffusione del trombo, ottenere la dissoluzione del trombo e ripristinare il flusso venoso il più presto possibile. Per i pazienti con tromboformazione acuta, la terapia di dissoluzione del trombo può avere un effetto significativo, mentre per i pazienti con tromboformazione cronica, la terapia anticoagulativa a lungo termine può prevenire e ridurre la diffusione del trombo e la formazione di nuovi trombi, migliorando la funzione renale e riducendo la comparsa di complicazioni.

　　1, terapia di dissoluzione del trombo:La terapia di dissoluzione del trombo attiva il plasminogeno, dissolve le fibrose, portando alla dissoluzione e alla dissoluzione del trombo, per i pazienti con tromboformazione postumi che si dissolvono spontaneamente, può anche accelerare la dissoluzione del trombo e prevenire la recidiva. I farmaci fibrinolitici più comuni includono:

　　(1)Urochinasi: la dose è2milioni di unità ~4milioni di unità aggiunti5soluzione di glucosio al 0%10in 0ml, completato entro mezz'ora10milioni di unità/ore, mantenendo l'infusione endovenosa24～72ore, poi è stato cambiato con l'infusione endovenosa di heparina2volte/d, utilizzati insieme7～10giorno.

　　(2)Streptochinasi: il metodo di utilizzo è lo stesso dell'urochinasi, ma può causare reazioni allergiche, pertanto chi non ha mai utilizzato la streptochinasi dovrebbe eseguire un test di sensibilità prima di usarla.

　　(3)Atéplase (attivatore di plasminogeno tissutale, t-PA): è una serinproteasi presente nei vasi sanguigni e nei tessuti, un attivatore di plasminogeno fibrinolitico selettivo naturale, con un impatto minore sul sistema fibrinolitico sistemico, potrebbe essere più sicuro ed efficace rispetto a quest'ultimo, ma è costoso e non è ancora stato diffuso clinicamente.

　　L'esperienza clinica nella dissoluzione locale del trombo mediante iniezione endovenosa di cateteri per le vene renali è limitata, l'iniezione endovenosa di farmaci non può garantire una concentrazione locale di farmaco, di conseguenza l'efficacia esatta è da osservare ulteriormente. Alcuni studi hanno riportato un buon effetto nella dissoluzione del trombo venoso renale mediante iniezione intrarrenale di farmaci. L'uso di farmaci intrarrenali potrebbe essere più specifico rispetto all'iniezione endovenosa, e merita ulteriori verifiche e applicazioni cliniche.

　　2Trattamento anticoagulante:Per i pazienti con trombosi cronica o tromboembolia acuta, è necessario somministrare una terapia anticoagulante endovenosa a lungo termine e una terapia anticoagulante orale a lungo termine dopo la terapia di dissoluzione del trombo. Farmaci comuni includono:

　　(1)Eparina: l'eparina agisce su molti passaggi del processo di coagulazione, principalmente attraverso l'aumento dell'attività dell'antitrombina III nel plasma per inibire il trombina e altri fattori di coagulazione, prevenire la trasformazione del fibrinogeno in fibrina, e inattivare il fattore di stabilità della fibrina, ostacolando la formazione di coaguli stabili. Può essere utilizzato per prevenire la formazione e la diffusione di trombi, ma ha un'azione debole sulla dissoluzione dei coaguli già formati. È principalmente utilizzato per il mantenimento e il consolidamento della terapia di dissoluzione del trombo dopo la terapia di dissoluzione del trombo acuta e venosa. La dose comune è100U/kg, ogni12ore di iniezione endovenosa o sottocutanea1volta.

　　(2Anticoagulanti orali:

　　①Composti di dicumarolo (ad esempio, warfarin): questi farmaci agiscono competendo con la vitamina K, causando un difetto nella sintesi dei fattori di coagulazione che dipendono dalla vitamina K, e hanno un effetto anticoagulante. La dose deve essere individualizzata, da2～15mg variabili, durante il processo di somministrazione del farmaco deve essere monitorato il tempo di protrombina. In caso di sovradosaggio, può essere somministrato un trattamento antagonista del vitamina K.

　　②Aspirina a bassa dose o clopidogrel (Lipirello): farmaci antipiastrinici. Per i pazienti con trombosi che non possono rimuovere la causa, la terapia anticoagulante a lungo termine può utilizzare i farmaci orali sopra menzionati.

　　3Trattamento chirurgico:L'efficacia dell'asportazione chirurgica del trombo non è ancora certa e non è considerata una terapia standard attualmente. La formazione di trombi nelle vene renali intrarrenal non è generalmente sintomatica, non causa un danno significativo alla funzione renale e non è indicazione per la chirurgia. Chi soffre di trombosi renale principale acuta e ha fallito la terapia medica interna può provare la terapia chirurgica per salvare la vita, ma il rischio potrebbe essere maggiore.

　　Secondo, prognosi

　　La prognosi della trombosi venosa renale è strettamente correlata al tempo di formazione del trombo e al tempo di inizio della terapia. La trombosi e l'anticoagulazione precoci possono ridurre le complicazioni e ridurre il danno alla funzione renale. Chi non riceve tempestivamente la trombolisi o non ha successo nella trombolisi potrebbe morire per complicazioni di insufficienza renale e embolia polmonare. La trombosi acuta della vena renale principale ha un grande impatto sulla funzione renale e può avere complicazioni come crisi ipertensive, e la prognosi recente è pessima. I trombi formati lentamente possono ridurre le alterazioni patologiche a causa della buona formazione dei rami collaterali e avere una prognosi favorevole.