腎淀粉样変性

　　1. 病因

　　近年、学者たちは変異組織の沈殿物について詳細な化学的解析と研究を行い、すべてのアミロイド沈殿物の85％～95％が繊維成分であることを発見した。この繊維成分はアミロイド物質の前駆体タンパク質であり、水と低イオン強度のバッファーに可溶であり、分子量は4000～25000Daの間である。これまでに20種類以上のアミロイド物質の前駆体タンパク質が同定されており、これらのタンパク質の一次構造はすべて異なるものであり、溶解形態でも繊維形態でも存在することができる。繊維形態で存在する場合、X線回折によりアミロイド繊維が共通の核心構造を持つことが確認されており、これにより、アミロイド変性がタンパク質の二次構造病であるとする学者もいる。さらに、これらのタンパク質は病因学的な意味だけでなく、臨床症状、関連する疾患、治療、予後とも直接関係しているため、アミロイド変性の診断を確立した後、アミロイド沈殿物の化学的組成をさらに分析することを推奨している。以下に主要なアミロイド変性前駆体タンパク質を簡単に紹介する。

　　ALタンパク質は、モノクロン免疫グロブリン軽鎖またはその一部の異常構造タンパク質で、分子量5000～16000Da、尿液中排泄される。最も一般的な軽鎖成分は軽鎖のラムダ（λ）型で、少数はカッパ（κ）型で、前者は後者の2倍程度である。研究によると、軽鎖のすべての断片が同じアミロイド形成特性を持っていないことがわかっており、特に可変区Ⅴλとアミロイド変性との関係が最も密接である。また、Ⅴλモノクロン免疫グロブリンを持つ患者は、腎臓に影響を与えやすく、骨髄腫との関連が少ない。90％の患者の沈殿物には恒定区シークエンスが含まれており、したがって、本病の検出に特異的に結合する抗軽鎖血清を使用して臨床的に検出することができる。恒定区を含まない沈殿物を持つ10％の患者に対しては、抗λ鎖または抗κ鎖抗血清を使用して検出することができる。ALタンパク質によるアミロイド変性は最も一般的な系統性アミロイド変性であり、本病はB細胞クロン性の浆細胞病、例えば多発性骨髄腫、リンパ腫、巨大球蛋白血症に併発することができる。AL型アミロイド変性患者の約15％は骨髄腫を伴っている。ほとんどのAL型アミロイド変性患者は低悪性度のモノクロン免疫グロブリン血症を有しており、濃縮尿液的免疫固定法などの感度の高い方法を使用して、86％の患者の尿液中で単克隆成分が検出できる。

　　AAタンパク質は、循環性急性期反応物血清アミロイド変性Aタンパク質から派生しており、分子量は4500～9200Daです。繊維性ペプチド鎖亜ユニットは、76個のアミノ酸のN端分裂片で構成されています。SAAは高密度リポroteinで、肝臓で合成され、炎症発作時には、SAAタンパク質と肝臓で生成されるC反応蛋白の血中濃度が同時に上昇します。SAAタンパク質の生成は、白血球介素-1（IL-1）、白血球介素-6（IL-6）、腫瘍壊死因子（TNF）などの細胞因子の調節を受けています。Bendittらの報告によると、AAタンパク質のアミノ酸構成とアミノ末端のアミノ酸残基の並び順はALタンパク質とは異なり、並び順はアラニン-セリン-フェニルアラニン-フェニルアラニン-セリン、またはセリン-フェニルアラニン-フェニルアラニン-セリンです。このAAタンパク質は半胱インとスレオニン成分が欠けており、プロリンとバリンの含有量も非常に少ないため、AAタンパク質が免疫グロブリンに関連していないことが確定されています。AAタンパク質が引き起こすアミロイド変性は、持続的な血清急性期反応物が生成される患者のいかなる場合にも見られます。例えば、慢性炎症に続発するアミロイド変性病、家族性地中海熱、Muckle-Well症候群などです。

　　アミロイド甲状腺トランスポーターは、家族性アミロイド多神経症、家族性アミロイド心筋症、水晶体アミロイド変性などの疾患の組織沈着アミロイドタンパク質繊維です。TTR分子の127の位置における現在の知識では、少なくとも70種類以上の変異体がアミロイド変性に関連しています。そのうち、FAPに関連する最も一般的な変異は、第30位置のバリンがメチオニンに置き換わったもので、FACに関連するのは122位置のバリンがイソロリンに置き換わったものです。注目すべきは、老年性の心臓に影響を与える系統性アミロイド変性は、正常な固有の甲状腺トランスポーターの血液中での存在時間が延長され、野生型の甲状腺トランスポーターがアミロイドタンパク質として心筋や他の組織に沈着するため、老年性系統性アミロイド変性と呼ばれることがあります。

　　アミロイドリポ蛋白AIは高密度リポ蛋白の主要成分であり、現在、10種類の该タンパク質アミロイド変性の前駆体タンパク質が知られています。そのうち7種は単一塩基置換であり、他の変異形態は挿入や欠失です。これにより引き起こされる疾病は、常染色体優性遺伝病であり、臨床的には内臓アミロイド変性が特徴で、主に心筋症および多神経炎が見られます。肝臓の変化も広範囲にわたりますが、肝機能は良好であり、腎臓損傷が顕著で、多くの患者が最終的には腎不全に進行します。

　　アミロイドファイバー原性質アミノ酸α鎖変異体はアミロイド変性原性質ファイバーをコードしており、4種類の変異体が疾病に関連しています。そのうち2種は移码変異で、524番目のコード子の第3番目の塩基が欠けていることと、522番目のコード子が欠けていることがあります。これにより、554番目のアミノ酸がレシチンに置き換わります。他の変異は、526番目のグリシンがバリンに置き換わるものがあります。臨床症状は遺伝性腎アミロイド変性であり、家族歴は明確ではありません。多くの患者は中年時から蛋白尿や高血圧を発症し、4～10年で慢性腎不全に進行します。

　　アミロイドβ2微球蛋白の前駆体タンパク質はβ2-微球蛋白で、分子量は約1.2万Daで、MHCⅠ型分子の恒常鎖です。すべての核細胞で発現し、正常循環では遊離状態で存在し、糸球体濾過され、近位尿管で再吸収および分解されます。1980年に初めて報告されたβ2微球蛋白アミロイド変性は、長期血液透析患者に発生しました。長期透析、特に血液透析は、血液中のβ2微球蛋白が蓄積し、透析器のβ2微球蛋白除去が少なく、蓄積されたβ2-Mが尺骨と腕関節付近の腱に沈着します。影響された骨は嚢性変性を呈し、主な症状は腕関節の運動障害で、徐々に他の関節にも影響を及ぼします。

　　上記のタンパク質原繊維成分に加えて、組織アミロイド沈着物には非繊維成分も含まれています。これには血清アミロイドP物質、リポ蛋白E、肝素硫酸プロテオグリカンなどが含まれます。

　　SAPタンパク質は細胞質糖タンパク質であり、非繊維性アミロイドタンパク質で、分子量は2.35万Daです。肝細胞で生成され、肝細胞内で分解され、循環半減期は24時間です。SAPはC-反応タンパク質と同源構造を持っていますが、炎症時には血液中のSAP濃度が上昇しません。これはSAAタンパク質とは異なります。SAPは特異的な五量体構造を持ち、陽イオンリガンド結合部位があり、単体はカルシウム依存性の方法でリガンドに結合します。アミロイド変性時、血清中のSAPは高濃度を維持し、アミロイド変性の病態進行に関与している可能性を示唆します。SAP五量体の構造はアミロイドタンパク質を結合し、その分解を抑制し、SAP遺伝子ノックアウトマウスを用いてSAPがアミロイド変性を促進する作用が確認されました。SAPが存在しない場合、アミロイド物質の沈着率は顕著に低下しました。精製されたSAPは、静脈注射により選択的にアミロイド沈着物に結合し、この特性は臨床に応用されています。放射標識されたSAPを使用して、アミロイド変性患者体内のアミロイド沈着物を定位し、量化することができます。

　　リポプロテインEはすべてのアミロイド病の患者のアミロイド沈着物に見られ、リポプロテインE4はアルツハイマー病と密接に関連しており、他の形態のアミロイド変性の高リスク遺伝因子でもありますが、その病態機構はまだ明らかではありません。ヒアルロン酸硫酸プロテイン多糖は基底膜の成分であり、すべてのアミロイド沈着物に見られますが、その病理学的な作用はまだ明らかではありません。リポプロテインEと結合する陰イオン硫酸塩は、ウサギの獲得性アミロイド病のアミロイド繊維の沈着を減少させることができ、将来は効果的な治療薬として使用される可能性があります。

　　二、発病機構

　　1、アミロイド病は、免疫機能の異常、タンパク質代謝の異常、結合組織の変性分解に関連している可能性がありますが、現在は一つのタンパク質が沈着するためとされています。このタンパク質群は共通の特性を持ち、これらのタンパク質の過剰生成が沈着を助けます。特にAL型アミロイド病で多発性骨髄腫を合併する患者では特に顕著です。

　　2、二次性アミロイド病および家族性地中海熱では、急性期に血清AAアポ脂質がアミロイド物質の沈着として増加します；β2-Mによるアミロイド病では、β2-Mの血清レベルが上昇するのは生成が過剰または分泌が減少したためですが、沈着は血清レベルに関連していないため、β2-Mの血清レベルが上昇し、組織内に蓄積してアミロイド変性を引き起こすとされています。長期血液透析患者のAβ2-M沈着の可能性のある病態機構は以下の通りです：

　　（1）尿毒症血液透析患者の腎機能は失われ、糸球体濾過でβ2-Mが減少し、血中β2-Mが蓄積し高くなります。一般的な透析器を使用して長期に血液透析を行う場合、銅フィルム膜およびセルロース膜はβ2-Mのクリアランスが非常に少ないためです。PAN膜、ポリスルホン膜または炭酸メチルセルロース膜の透析器に変更すると、Aβ2-Mの対流クリアランスが増加し、膜表面がβ2-Mに吸着する量も増加し、Aβ2-Mのクリアランスが増加し、血中β2-Mレベルが低下します。

　　（2）透析液内毒素汚染及透析膜作用により、マクロファージおよびリンパ球が活性化され、細胞因子たる白血球介素-1（IL-1）、壊死因子（TNF）および変換増殖因子（TGF）の生成が増加し、これらは骨組織および軟骨に放出され、Aβ2-Mが骨に沈着し、病気を引き起こします。これらは骨吸収作用を促進する効果が副甲状腺ホルモンよりも大きいです。

　　3、一部の淀粉样蛋白、特にASCタンパク質やAEタンパク質では、単一のアミノ酸の置換により、沈着タンパク質が正常な相似物とは異なるため、沈着は分子の生化学的特性の変化が原因であると考えられています。AL型の淀粉样変性では、沈着する軽鎖は通常は原軽鎖の水解断片であり、時には原軽鎖です。

　　4、淀粉样沈着の可能性のある媒介物の一部の変異と分解により、β2-M沈着において、関与するタンパク質は通常のβ2-Mよりも酸性的で高度に糖基化された特徴を持っています。糖基化されたβ2-MはTNF-α、IL-1、単核球遊走増加因子を一時的に上昇させます。

　　5、実際にはすべての淀粉样蛋白はアミノ多糖と淀粉样P物質（SAPタンパク質と呼ばれる）とともに沈着します。淀粉样蛋白沈着の分子機構はまだ研究されています。

　　臨床的に心不全が合併することが多く、進行性、難治性の発作が見られます。淀粉样変性症による心不全は難治性であり、個々の患者はデートルビンに極めて敏感であり、重篤な甚だしい心臓節律異常、致死性の心臓節律異常が発生する可能性があります。伝導系に影響を与えると、伝導阻害、房性不整脈、房性頻脈、室性不整脈などの心臓節律異常が発生します。これは原発性淀粉样変性症の後期の表現であり、予後は非常に悪いです。

　　淀粉样変性症は全身性の疾患であり、腎臓に影響を与えるだけでなく、他の臓器にも影響を与えます。影響を受ける臓器によって重篤度や病変部位が異なるため、臨床的表現も異なります。二次性のものは基礎疾患によって異なるため、臨床的表現も異なり、全身に影響を与えないで、まず腎臓に影響を与える場合もあります。

　　一、分類：淀粉样変性にはいくつかのタイプがあり、それぞれは淀粉样蛋白繊維の免疫学的性質によって区別されます。これらの基本的な特徴は以下の通りです：X線回折のβシート構造；電子顕微鏡下の細い非分枝繊維；コンドルルビン染色後、偏光顕微鏡下のリンゴ緑色の双折射；これらの生化学的特徴に基づき、病理学的特徴および臨床的表現に応じて6型に分類されます。

　　1、AL型（即原発性淀粉样変性症）：原発性淀粉样変性症とは原因が不明で、他の疾患が存在しないまま発生する淀粉样変性症であり、主に心臓、消化管、舌、皮膚、神経系統に侵犯し、腎臓に影響を与えるものが40％です。

　　2、AA型（即二次性淀粉样変性症）：二次性淀粉样変性症とは、他の疾患の過程で発生するもので、一般的な原因には以下のようなものがあります：

　　（1）慢性感染が50％を占め、通常は反復する慢性膿瘍性感染症、例えば肺膿瘍、膿胸、支気管拡張、骨髄炎などが多い；また結核、梅毒、麻風などの感染症にも見られます。

　　（2）悪性腫瘍、例えば甲状腺幹細胞腫、胰岛細胞腫など。

　　（3）関節リウマチ伴淀粉样变性病は20％から60％が占めます。

　　（4）糖尿病。

　　（5）天疱瘡。

　　（6）潰瘍性大腸炎。

　　二次性淀粉样変は主に腎臓が影響をうけ、25％を占めます。他に肝臓、脾臓、腎上腺も一般的に影響をうける臓器です。

　　3、浆細胞病伴淀粉样变性病：多発性骨髄腫や他の浆細胞病が淀粉样变性を伴う場合、6％から15％が占めます。

　　4、遺伝性家族性淀粉样变性症候群：遺伝性家族性淀粉样变性症候群は稀であり、多くの疾患を含んでいます。一般的には家族性地中海熱であり、常染色体隐性遺伝病に分類されます。腎小球淀粉样变性は蛋白尿（肾病综合征が一般的）と進行性腎機能不全が一般的で、再発性のアトピー性皮膚炎や難聴症状が見られます。他にはFinnishAmyloidosisなどがあります。遺伝性家族性淀粉样变性症候群は肾病型、神経変異型、混合型に分類されます。

　　5、限局性淀粉样变性病：限局性淀粉样变性病は、淀粉样変が特定の臓器や組織に限られて見られる病気で、脳や心血管、皮膚、尿道などに見られます。特に老年患者に多い前两者です。

　　6、血液透析関連の淀粉样变性病：長期の血液透析患者はβ2-Mが蓄積し、滑膜や長骨に沈着し、嚢性骨病や損傷性関節炎、腕管症候群を引き起こしますが、内臓への沈着は稀です。

　　二、腎臓の表現：4分の3以上の淀粉样変患者には腎臓病の症状が見られ、腎臓に影響を与える患者の臨床症状は4期に分けられます。

　　1、臨床前期（Ⅰ期）：自覚症状や体徴はなく、検査結果も異常は見られません。診断は肾生検のみで行われます。この期間は5～6年間続くことがあります。

　　2、蛋白尿期（Ⅱ期）：76％の患者に見られます。蛋白尿は最初の症状であり、半数以上の患者では高分子量の低選択的蛋白尿が主で、程度は異なります。蛋白尿の程度は、淀粉样蛋白が腎小球に沈着する場所と程度に関連しており、無症状性の蛋白尿として数年間続くことがあります。顕微鏡下的血尿や細胞管型は稀で、高血圧を持つ患者は20％から50％、直立性低血圧は自律神経障害の特徴的な症状です。

　　3、肾病综合征期（Ⅲ期）：大量の蛋白尿、低白蛋白血症および浮腫、高脂血症は稀で、少数の患者では長期的に少量の蛋白尿のみが見られます。肾静脈血栓は肾病综合征の最も一般的な合併症であり、多くの場合、病状は隠匿的に始まり、難治性の肾病综合征を呈示します。少数の症例では急性発症があり、腹痛、血尿の悪化、蛋白尿の増加および腎機能の悪化が見られます。腹平片またはB超検査で腎臓が前よりも明らかに大きくなっていることが発見されます。肾病综合征がAAタンパク質によって引き起こされた場合、30％から40％、ALタンパク質によって引き起こされた場合、35％が占めます。一旦肾病综合征が発生すると、病状は急速に進行し、予後は悪く、3年間生存する患者は10％未満です。

　　4、尿毒症期（Ⅳ期）：腎炎症複合症の後、進行性の腎機能低下が見られ、半数以上が窒素血症を有し、重症では尿毒症で死亡します。腎小管や腎間質は時々被害を受け、後者は多尿や尿崩症の症状を呈示し、少数の症例では肾性糖尿、腎小管酸中毒、低カリウム血症などの電解質異常が見られます。腎炎症複合症から尿毒症への進行には1～3年不等です。腎小球の淀粉样沈着の程度と腎機能の関連性は非常に悪いです。

　　三、腎外臓器の表現：

　　1、原発性淀粉样変性症：体重減少、衰弱、疲労がよく見られ、多臓器受累がよく見られます。

　　（1）腎臓が最も多く、50％を占めます。

　　（2）心臓（40％）が侵害され、心筋症、心肥大、不整脈および伝導阻害が引き起こされ、重症では突然死が見られます。50％が充血症心不全および不整脈で死亡し、原発性AL蛋白型の最も一般的な死亡原因です。

　　（3）消化管粘膜が被害を受けると便秘、下痢、吸収不良、腸閉塞などの症状が引き起こされます。粘膜下の血管が被害を受けると消化管出血が発生し、致命的な大出血が見られます。舌が被害を受けると巨舌が見られ、患者は言葉が不鮮やかで、嚥下困難で、仰卧位では巨舌が後垂し、大きな鼻息が聞こえます。胃が被害を受けると胃癌のような症状が見られ、繰り返し嘔吐し、食事が難しくなります。

　　（4）自律神経または周囲神経が被害を受けると（19％）、多発性周囲神経炎、末端の感覚異常（手袋や靴下のような感覚減退や麻痺）および筋張力低下、腱反射低下が見られます。尺神経損傷および周囲の腱は淀粉样物の沈着により腕管症候群を呈現し、自律神経機能障害を引き起こし、直立性低血圧、消化器機能障害、膀胱機能障害または不妊、老年性の中枢神経系が被害を受けると認知症が見られます。

　　（5）骨髄が被害を受けると代償性赤血球增多症が引き起こされ、平滑筋と骨格筋が被害を受けると筋力低下が見られます。

　　（6）関節が被害を受けると、多発性関節の腫れや痛みが見られ、骨が被害を受けると骨囊性変化が見られます。

　　（7）肝損傷が16％、皮膚紫斑が5％～15％です。

　　2、二次性腎淀粉样変性症：腎臓病の症状は原発性病症状に隠されており、肝臓と脾臓も主に被害を受けます。肝臓と脾臓は肥大し、肝臓痛が見られ、重症では肝機能が低下し、門脈圧が上昇し、腹水が発生し、黄疸は稀で、多くは病気の後期に見られます。さらに、副腎もしばしば被害を受け、変化は脳幹に近い皮質層が最も重篤で、副腎皮質は肥大し、副腎静脈血栓が組織壊死や機能低下を引き起こし、エディソン病を呈現します。

　　3、多発性骨髄腫に伴う腎淀粉样変性病：主な症状は耐え難い骨痛で、X線写真で骨質の破壊や骨折が見られます。骨破壊が血中カルシウムを上昇させ、次に次発性高尿酸血症、血清球蛋白の異常増加、尿中に凝縮蛋白が見られます。

　　4、老年性淀粉样変性病：脳、心臓、膵臓、大動脈、精嚢および骨関節組織に多く発生し、淀粉样蛋白の沈着により沈着器官の細胞機能の乱れと死滅が引き起こされます。病変部位の血管壁にはコンドルフィン染色の淀粉样繊維が沈着した血管炎が見られます。血管壁の受累は老年性淀粉样変性の特徴であり、このため、この淀粉样蛋白は循環系から来たと考えられています。基礎病によって異なるため、淀粉样蛋白の化学構造も異なります。

　　5、血液透析関連の淀粉样変性病：長期血液透析患者の血液中のβ2ミクログロブリン多体の淀粉样蛋白（Aβ2-M）が異常に高くなり、患者の骨や関節の合併症と密接に関連しています。その症状は以下の通りです：

　　（1）腕管症候群：患者は片方または両方の手に痛み、麻痺、運動障害が生じます。透析期間が5年未満の者は発病率が低く、9年間の透析者は5年間の発病率の13倍、17年以上の透析者は発病率が100％です。腕管組織、尺神経およびその周囲の腱鞘にはAβ2-Mが沈着しています。

　　（2）淀粉样関節炎：長期透析患者の肩、臀部、膝、手首、胸鎖関節、指骨間関節、踝、肘、颈椎および腰椎関節が影響を受けることがあります。特に前四者が最も影響を受けます。関節の腫れと痛み、機能の制限、硬直、X線写真で関節腔が狭くなり、骨質の破壊が見られ、関節近くには嚢性透光領域の骨損傷が見られます。手指関節が影響を受けると、腱鞘炎が原因で「引き金指」や腱断裂が引き起こされます。

　　（3）病理性骨折：嚢性骨壊損が大腿骨頭、大腿骨頸部または臀部に発生すると、病理性骨折が発生することがあります。

　　（4）Aβ2-M骨外沈着：稀ですが、Aβ2-Mは消化管、心臓、肝臓、脾臓、肺、腎上腺、前立腺、睾丸などの骨外組織に沈着することができます。受累部位の血管壁にはAβ2-M淀粉样蛋白が沈着し、沈着部位によって症状も異なります。

　　この病気の予防は、この病気を引き起こす原発性疾患に対する積極的な治療が主です。近年では結核や膿胸を伴うことが少なくなり、予防が効果的な措置であることを示しています。限局型では時々手術切除が可能です；ALと骨髄腫を伴う場合は、アラニウム剤とプレドニソンを用いた治療で50％～60％の改善が期待できます。原発性ALも上記の治療やデキストロジメチルスルホキシドおよびアラニウム剤を同時に用いることが試みられます。秋水仙碱は家族性地中海熱によるAA淀粉样変化に対して積極的な予防効果がありますが、他のALに対してはAAの治療効果は一貫しません。支持療法は生存期間を延ばすのに役立ちますが、利尿剤の適切な使用で心機能と腎機能を改善し、感染の結果を改善するための抗生物質の使用も含まれます。

　　一、尿検査：尿蛋白が見られ、尿中にMタンパク質が存在する患者では大量の蛋白尿が見られ、尿検査で単克隆の異常タンパク質の陽性率は86％に達します。時折、顕微鏡下血尿が見られ、尿沈渣には粒または脂肪管型があります。

　　二、血液生化学検査：フィブリノーゲンが減少し、溶栓亢進および凝固因子の不足が見られ、外周血にHowell-Jolly小体が見られ、脾臓の障害を示唆します。重症の場合、肝機能異常が見られ、黄疸が少なく見られます。

　　三、血清検査：約2/3の患者で血清電泳または免疫電泳で単克隆の異常タンパク質が見つかり、免疫電泳および免疫固定が血液または尿中の微量タンパク質の測定に使用されます。免疫球蛋白濃度の測定は多発性骨髄腫の分類診断に役立ちます。患者の尿には本-周タンパク質があり、κ鎖およびλ鎖の抗体血清と反応しますが、免疫球蛋白の重鎖と反応しません。

　　四、血液中のSAAタンパク質の濃度を測定する：AAタンパク質はその前駆体であるSAAタンパク質から変化し、血液中のSAA濃度が上昇すると、AAタンパク質による二次性淀粉样変性を示唆します。関節リウマチ、潰瘍性大腸炎、結核、腫瘍、および慢性感染の急性期にSAAが上昇し、同時にC-反応タンパク質も上昇するため、SAAの高さは感染が活動期であるかどうかを区別するのに使用できます。SAAが0.2μg/mlを超える場合、活動性炎症に見られ、感染が制御された後にはSAAのレベルが低下します。長期透析患者が骨病の症状を呈した場合、血液中のβ2-Mが異常に上昇すると、淀粉样変性の骨病の診断に役立ちます。

　　五、病理学的検査：病理学的検査は最も信頼できる診断方法であり、臓器穿刺バイオプシーは生前診断率を大幅に向上させます。蛋白尿が明らかな場合、腎臓バイオプシーの陽性率は約100％に達し、腎臓バイオプシー後の出血は起こりやすいですが、肝臓バイオプシーよりも出血が少ないため、現在では腎臓バイオプシーが肝臓バイオプシーよりも適しているとされています。これが肾淀粉样変性病の診断における主な手段となり、肝臓バイオプシーの陽性率は低く、約50％に過ぎず、大出血のリスクがありますので慎重に行う必要があります。骨髄バイオプシーの陽性率は約50％で、直腸粘膜バイオプシーの採材は深く、粘膜の固有層を含める必要があります。陽性率は73％です。AL型、またはAA型の淀粉样変性病では、吸引による腹壁脂肪からも淀粉样蛋白の沈着が見られ、診断の陽性率は70％から80％です。他の可能性のある組織検査部位には、歯茎、皮膚（低感度）、胃粘膜および小腸があります。内視鏡下の細胞学およびバイオプシーを通じて、胃の検査の陽性率を高めることができます。手根管を弛緩させた後に切除された滑膜組織は確かに陽性ですが、通常これらの組織は診断評価には使用されません。

　　生検標本は5％高酸化マグネシウム処理後、コンドルリン染色を行います。AAタンパク質は高酸化マグネシウムに敏感で、コンドルリンとの親和力が小さいため、着色試験は陰性です。一方、ALタンパク質はコンドルリンとの親和力が大きいため、着色試験は陽性です。したがって、この方法でAAタンパク質またはALタンパク質による病変を区別することができ、原発性と間発性淀粉样変性症の区別に役立ちます。

　　骨生検はAβ2-Mが骨に沈着する早期診断の最良の方法です。高酸化マグネシウム-コンドルリン染色が陽性であり、AA型やAF淀粉样タンパク質では染色が陰性で、診断の区別に役立ちます。電子顕微鏡で不規則に曲がった直径8～10nmの淀粉样繊維が見られると、確定診断ができます。

　　1、光学顕微鏡検査：原発性と間発性淀粉样変性症の腎組織学的表現は類似しています。早期の糸球体の変化は明らかではありません。特別な染色に基づいて正確な診断を行う必要があります。糸球体膜、周囲の毛細血管壁、血管の沈着物では、コンドルリン染色で赤褐色になり、偏光顕微鏡ではリンゴ色の二重析光現象が見られます。ヒエロキシン-紫ロズマイン染色では変色現象が見られ、硫黄素-T染色では紫外线下で蛍光が見られます。直腸、葉間血管、小動脈、集合管、細胞間質では、厚切片で類似の淀粉样沈着物が観察できます。細胞間質の沈着物は小管機能不全（例えば、腎性糖尿や小管重収拾HCO3-の損傷）に関連している可能性があります。

　　HE染色の切片では、糸球体膜は凝固した嗜酸性の物質として見られます。病気の進行とともに、糸球体は細胞が少なくなり、淀粉样沈着物に置き換わります。この段階では、標準的な光学顕微鏡では糖尿病性糸球体硬化症、軽鎖沈着病、非特異性慢性糸球体炎を区別することが難しいです。一部の患者では、毛細血管壁が明らかに肥厚し、銀染色が陽性で釘状になります。これは間質性膜性腎炎です。家族性Ostertaag変異体症では、淀粉样沈着物の周囲に巨大細胞があり、肾小管内に淀粉样管型があります。

　　2、荧光免疫検査：その表現は様々ですが、最も一般的なのは毛細血管内や糸球体膜にIg、軽鎖、C3の弱い染色の無定形の塊が見られることです。Galloらは、荧光免疫検査と抗Ig血清、抗軽鎖タンパク質血清、抗AAタンパク質血清を用いてAA型とAL型を区別し、他のタンパク質（アルブミンやフィブリノーゲンなど）も沈着物の中で見つかります。荧光免疫検査の表現は診断に対して十分な特異性を持っていませんが、原発性淀粉样変性症の沈着物では、対応する軽鎖が見つかります。

　　3、電子顕微鏡検査：超微構造の表現はアミロイド変性の確定診断に重要な価値があり、特徴的な変化は直径8～10nmの細い繊維が無秩序または束状に並ぶことである。周期性が欠けているため、コラーゲン繊維と区別しやすい。これらは肾小球膜、上皮下または内皮下の基質内に現れる。軽い変化では、肾小球膜にのみ影響を与えるが、病状が進むにつれて、アミロイド繊維が沈着する場所の毛細血管壁も影響を受ける。内皮下では時に針状に並ぶ沈着物がある。ある研究グループは、繊維状のアミロイド沈着物はAA型アミロイド変性で構成されている可能性が高いとし、粒状のアミロイド沈着物はAL型で構成されている可能性が高いとする。

　　6、コンドルリン試験：この方法は、アミロイドAAタンパク質およびALタンパク質を間接的に区別するために使用され、簡単で実用的な補助診断試験である。アミロイドタンパク質は5％の高锰酸钾で酸化され、その後コンドルリン染色が施される。ALタンパク質はコンドルリンとの親和力が大きいため、コンドルリンに着色し、褪色しにくいが、AAタンパク質はコンドルリンとの親和力が低いため、コンドルリン染色では着色しにくい。一定量のコンドルリンを注入した後、正常な人では1時間の吸収率は10％、腎小球濾過障害では1時間の吸収率は20％、腎病では40％であり、腎アミロイド変性では20分の吸収率が30％である。1時間の吸収率が60％以上で陽性とされるが、早期の原発性アミロイド変性病の診断には大きな意味がない。なぜなら、早期に影響を受ける臓器のアミロイド物質の沈着は少なく、コンドルリンの吸収も少ないため、通常は陰性の結果となる。さらに、肝疾患で血清アルブミンが低い場合、吸収率に影響を与える；大量の蛋白尿がある場合、吸収率を計算する際には尿中に吸収されたコンドルリンの量を除く必要がある。この方法の信頼性は低く、現在はほとんど使用されていない。

　　7、アミロイドタンパク質のアミノ酸配列分析：アミロイドタンパク質のアミノ酸構成および残基の並び順は、ALタンパク質とAAタンパク質を区別するのに役立つ。

　　8、他の検査：

　　1、X線腹部平片、超音波検査または静脈尿路造影：腎影が大きくなる場合（特に腎静脈血栓を合併している場合）を診断に役立つが、腎影の大きさが正常または後期の腎影が小さくなる場合でも、診断を除外することはできない。

　　2、腎静脈造影：腎静脈血栓形成の診断に役立つ。

　　3、放射性核種スキャン：アミロイド変性を確認するために使用される99mTc-ジメルカプトサリシン（9mTc-DMSA）は近端尿管に再吸収される。尿管や間質に影響を与えると、近端尿管の再吸収機能が低下し、99mTc-DMSAの取り込みが減少するが、分析の感度が低いため、使用されていない。123I標記の血清アミロイドP物質を使用してAA型およびAL型アミロイド変性を診断し、良い将来性がある。静脈内注射された放射性β2-Mでβ2-Mを含むアミロイド変性を検出する報告がある。

　　4、二次元心エコー：心臓の淀粉样変性に対する高い感度があります。

　　腎淀粉样変性で食べられない食べ物

　　1、さまざまな酒、飲料（包括甘酒、コーラ）。

　　2、牛肉、羊肉、犬肉、トウモロコシ、 sweet potato、竹笋、ドライカレー。

　　3、さまざまな黄色の花を持つ野菜、例えば：ターペン（マリーゴールド）、カブ、ヒマワリ、コウモリソウなど。（しかし、ハウズウイズ、カボチャは食べることができます）

　　4、ターペン、皮蛋（変蛋）、および硫黄を含む薬物、薬用石鹸。肾病が治癒した後も接触すべきではありません。

　　一、治療

　　1、一般的な治療：急性期には安静に卧床し、十分なエネルギーとビタミンを補給し、同時に弾力靴と締め付けの服を着用することで、ある程度の予防効果が期待できます。腎機能不全の場合、タンパク質の摂取を制限し、肾病综合征患者には塩分制限と利尿療法を行い、通常は呋塞米を使用します。投与時には、直立性低血圧を予防するために注意が必要です。重篤な浮腫がある場合、人間の血液アルブミンを輸入することで一時的に浮腫を軽減できますが、効果は短期的で高価であり、通常は頻繁に使用すべきではありません。心臓の淀粉样変性が合併している患者は、カルシウム拮抗薬に非常に敏感であり、使用を避けるべきです。心不全が繰り返される場合、デキサミンを適切に使用することができますが、主な治療は利尿療法であり、重症心機能不全や低血圧の患者には血流動態の変化に注意する必要があります。

　　2、特別な治療

　　(1)ALタンパク質関連の淀粉样変性：AL淀粉样変性の治療の鍵は、単克隆B細胞の増殖を抑制し、免疫球蛋白軽鎖の生成を抑制することです。前向き研究の結果、プレドニソン（強力の松）0.8mg/（kg？d）+オキサリプラゾール（マファラン）0.15mg/（kg？d）を7日間連続して投与し、6週間ごとに1回、約1/3の肾病综合征患者の尿蛋白が減少または消失し、多くの患者の腎機能が安定しました。また、オキサリプラゾール（マファラン）+プレドニソン（強力の松）の併用療法は、オキサリプラゾール（マファラン）またはプレドニソン（強力の松）または秋水仙碱の単独使用よりも効果が優れており、患者の生存期間を延ばすことができます。長期にわたるオキサリプラゾール（マファラン）の使用には、白血病や骨髄異常増生を引き起こす可能性があります。他にも、マルチプル・ミエローマの他の化学療法プログラムを参照することができます。例えば、アントラサイクリン、ドキシル（アドリアマイシン）、デキサメタソンなどを使用することができます。肾上腺皮質ステロイドの単独使用は、この病気に対して効果がありませんが、急性新月体腎炎が合併している場合、コルチコステロイドの衝撃療法を考慮することができます。また、副腎が機能低下している場合、糖質コルチコステロイドの使用が適応されます。

　　近年、ホスダノマイシン誘導体のアントラサイクリン类似薬がAL淀粉样変性の治療に用いられ、顕著な化学療法効果を示し、すぐに臨床応用されることが期待されています。近年、周囲血幹細胞移植を伴うオキサリプラゾール（マファラン）強化療法（オキサリプラゾール70～120mg/m2の単回静脈投与）がこの病気に対して良い効果を示したと報告されています。

　　注意すべきことは、淀粉样変性の回復は徐々に進行するプロセスであり、浆細胞の増殖が効果的に抑制された場合でも、临床症状の改善や臓器機能の回復は数ヶ月から数年かかることがあります。特に心臓の淀粉样変性の回復は非常に遅く、化学療法中には化学療法の効果と臓器機能へのさらなる損傷のバランスを取る必要があります。適応症を厳しく制御することが重要です。

　　（2）AAタンパク質関連淀粉样変性：慢性炎症や感染性に由来するものに対しては、まず原発性の病気を治療する必要があります。一部の症例では、慢性化膿感染症の治療や切除、結核病灶の制御後、本疾患の進行が停止したり改善したりすることがあります。沈着した淀粉样物質は吸収され、临床症状が顕著に改善し、蛋白尿が消失します。秋水仙碱は家族性地中海熱による淀粉样変性に効果があり、1～2g/日投与で発熱が改善し、腎臓の腫れが小さくなり、腎機能が改善し、血中SAAレベルが低下します。作用機序は不明ですが、炎症細胞の集積を抑制し、淀粉样物質の沈着を阻害している可能性があります。使用時は血清SAA濃度に応じて薬物用量を調整するのが望ましいです。この薬は非家族性地中海熱のAA淀粉样変性に対して効果があるかどうかはまだ議論中です。

　　1988年に報告されたように、二甲基スルホキシド（dimethylsulfoxide、DMSO）は淀粉样繊維を溶かし、沈着を消失させ、腎間質炎症性変化を軽減し、尿蛋白が減少または消失し、腎機能が改善し、血中クレアチニンが低下し、クレアチニンクリアランスが上昇します。この薬は活性酸素種の除去剤であり、腎組織細胞の修復にも寄与します。二次性のもの、特にリウマチ性関節炎の二次性のものに適しています。経口または静脈注射で5gを3回/日投与することで、リウマチ性関節炎の痛みが軽減し、機能が改善し、血液中のSAAおよびC-反応蛋白の濃度が低下します。しかし、効果がない報告もありますので、効果は今後の観察が必要です。

　　イギリスの学者が報告したように、フェニルブタノン酸ニトリルをリウマチ性関節炎や青少年炎症性関節炎に使用し、AA淀粉样変性を治療する場合、治療後の2/3の患者で腎病性複合症が改善し、腎機能が安定または回復し、長期的な随访での生存率も大幅に向上しました。

　　（3）β2-M関連淀粉样変性：高容量透析器の使用により、血液中のβ2-Mレベルを効果的に低下させることができます。高流量血液濾過を定期的に行うことで、多くのβ2-Mを除去することができますが、血流動態が安定している患者に限られています。早期に使用することで、本疾患の進行を遅らせたり予防することができますが、既に発生した骨病の改善には寄与しません。手首管症候群や骨侵襲による骨や関節の痛みには、非ステロイド抗炎症薬が使用できますし、糖質皮膚留体の関節内注射療法も適用できます。慢性腎不全患者が透析関連の淀粉样変性を発症した場合、唯一効果的な治療は腎移植であり、移植後の血清β2-Mレベルは急速に低下し、临床症状もすぐに改善します。移植後1年で約20％の患者が再発する報告がありますが、これは患者が持続的に淀粉样タンパク質を生成している可能性があり、腎移植を選択する際には関連する原因を分析し、利弊を天秤にかけます。

　　3、腎代替療法：腎淀粉样変性が尿毒症段階に進むと、透析療法と腎移植術は患者の寿命を延ばす最も効果的な措置です。維持透析を受けている患者の平均生存期間は透析を受けない患者よりもはるかに高いですが、生存率は報告によって大きく異なります。心臓淀粉样変性を持つ患者に対して、血液透析では心臓合併症（心不全、不整脈、低血圧など）に特に注意を払い、透析計画を選択する際には血流動態の安定性に注意する必要があります。また、低血圧は腎上腺に及ぶ淀粉样変性と関連していると考えられており、血液透析中に適切な糖質コルチコイドを補給することを推奨しています。腹膜透析は血流動態への影響が小さく、中分子軽鎖タンパク質の排出に寄与し、このような患者に適している可能性があります。腎移植は淀粉样変性の临床症状を顕著に改善できますが、患者の長期生存率の向上は明らかに見られません。原発性疾患の積極的な治療と化学療法で淀粉样蛋白の生成を減少させることは予後を改善する鍵となります。

　　二、予後

　　他の糸球体病と比較して、腎淀粉样変性の予後は悪く、生存期間は原発性疾患および重要臓器に及ぶ範囲と程度に関連しています。原発性ALタンパク質によるものの中央値生存期間は1～2年で、標準的なメトオトレキセトとホルモン療法は生存期間を10ヶ月延ばすことができますが、腎臓や心臓機能の回復は難しいです。841例の原発性淀粉样変性患者の長期追跡調査によると、1年生存率は51％、5年は21％、10年はわずか4.7％です。生存期間の短縮は尿毒血症の存在と強く関連しています。最長生存期間はAL型が22年、AA型が18年です。ALタンパク質によるものの、心不全、不整脈、突然死が主な原因で、63％を占めています；二次性AAタンパク質によるものの平均生存期間は45ヶ月で、5年以上生存したのは6％に過ぎません。多くは腎不全で死亡し、35％を占めています。