盆底症候群

　　1. 病因

　　盆底機能の異常は神経と（または）筋肉の異常によるものです。病態では、排便制御と（または）排便機能障害が見られ、临床上は排便困難を主とする症状群や大便失禁を主とする症状群が現れます。患者の病変レベルは一貫していない可能性があり、盆底に位置する可能性も、中枢神経系に位置する可能性もあります。局所的な解剖学的異常が存在する場合もあります、例えば、直肠脱垂；あるいは、排便困難と大便失禁が異なる段階で交互に現れる患者もいます。しかし、共通点は肛门直腸盆底機能障害です。一般的な原因としては以下の通りです：

　　1、出口梗阻性便秘（outletobstructedconstipation）这一组病人表现为粪便通过肛管极其困难，排便费力。病因和机制不很清楚，可能是一组多源性功能障碍。

　　（1）肛门痉挛（spasm）：这一组病人的排便困难是由于盆底横纹肌，主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松弛。有时在排便时耻骨直肠肌的活动反而增强，丧失协调运动，以致会阴下降不全，引起排便困难、排便不彻底、肛门疼痛。病人常滥用润滑剂、灌肠剂，并有粪便泄漏及直肠疼痛。

　　（2）成人型巨结肠（adultmegacolon）：是由于肛门直肠交界处缺乏某些神经节细胞，粪便抵达直肠不易引起肛门直肠抑制反射，难以发动排便，临床上不易识别。

　　（3）肛门直肠感觉障碍（impairedanorectalsensation）：由于长期过度用力排便损伤了会阴神经（支配肛门外括约肌及尿道括约肌和耻骨直肠肌），造成在直肠充盈扩张时便意迟钝，感觉阈升高，且多伴肛门外括约肌和直肠耻骨肌对直肠充盈扩张的反应障碍，引起排便困难。有的伴有大便失禁。

　　（4）会阴下降综合征（descendingperineumsyndrome）：由盆底肌群肌力减弱引起，可能因衰老或神经受损所致。分娩时容易损伤支配耻骨直肠肌的骶神经（S3和S4），盆底肌群一旦减弱，任何用力都可引起会阴明显下降，致使直肠扩张，过多的直肠黏膜突入直肠内，常有排便不畅、经常有便意感，排便常用力，肛门静息压和缩窄压均较高；盆底反复快速下降牵拉支配肛门外括约肌的会阴神经，导致神经进行性损伤，后期可出现大便失禁。

　　2、直肠膨出（rectocele）直肠膨出（rectocele）系直肠前壁疝入阴道后壁。可无症状，但多数表现为排便困难，也有些主诉肛门疼痛、粪便渗漏、肛门出血等，可能还有阴道脱垂、尿失禁等其他症状。体检或排便造影时可发现直肠阴道隔松弛，有低、中、高位3种情况。低位者位于肛提肌上方，源于分娩时创伤，以肛门括约肌区松弛为主（如呈大便失禁，应行括约肌成形术）。高位者多见于会阴下降者，经阴道近端膨出，多呈肠膨出、生殖器脱垂。中位直肠膨出最多见，典型病人于排便时需用手顶住阴道。如出现碎渣状粪便，需手指抠出，或排粪造影示一段不排空的直肠突出，或其长度超过3cm等情况，则为直肠膨出所致。

　　3、直腸脱垂（rectalprolapse）は前壁の粘膜脱垂を呈すことがあります。過度な力を使うことで直腸套入が発生することがあります。直腸套入や脱垂の頂部が骨盤底に締め付けられ傷つき、直腸孤立性潰瘍症候群（solitaryrectalulcersyndrome）を引き起こします。出血、肛内痛、排便障害などを引き起こすことがあります。機能的な出口閉塞が先に発生し、排便時の力を使うことで直腸脱垂が引き起こされる可能性があります。直腸脱垂や会陰下垂は繰り返し引きずられ傷つき、陰部神経を損傷し、大便失禁を引き起こします。

　　4、慢性肛门痛症候群（chronicanalpainsyndromes）には、肛提筋症候群（levatorsyndrome）、痙攣性肛门痛（proctalgiafugax）、尾骨痛（coccygodynia）、会陰下降症候群（descendingperineumsyndrome、DPS）、慢性特発性肛门痛（chronicidiopathicanalpain）が主に含まれます。その中で、痙攣性肛门痛の原因は肛提筋、尾骨筋の痙攣であり、遺伝性肛门内括約筋症も痛みに関連している可能性があり、さらに乙状结肠の収縮も役割を果たしているかもしれません。尾骨痛は機能的なもので、原因は不明です。

　　（1）肛提筋症候群：肛提筋症候群（levatorsyndrome）は肛提筋の痙攣に関連しており、明確な原因が見つからないことが多いです。肛门直腸部の痛みを呈し、程度は軽く、鈍痛または圧迫感です。座位時には痛みが強まり、立ち上がりや横になっている時には消失します。したがって、多くの場合、日中に発生します。また、持続的な焼き傷感を呈し、患者は「球の上に座っている」と感じることがあります。痛みは臀部に放射することがあり、肛门指诊で痛みが触発されます。長距離の運転、女性の出産、泌尿生殖器の手術が痛みを悪化させる可能性があります。一部の患者は精神的な緊張に関連しています。検査では陽性の所見は見られず、時には肛提筋の緊張感が触知され、または索状に見えます。他の器質的要因を除外する必要があります。

　　（2）痙攣性肛门痛：痙攣性肛门痛（proctalgiafugax）は、一過性肛门痛とも呼ばれ、肛提筋症候群の変異型の一つで、肛提筋の痙攣、直腸肛門部の缺血または直腸の痙攣によるものです。心理的要因も関連している可能性があり、女性が多く、多くの場合は職業女性で、過度の不安や神経質な傾向を伴います。発作性の劇痛を呈し、緊張痛、燃焼痛、刺痛が現れ、排便後や不快な性交後に出現することがあります。特に夜間に発作が多く、患者は痛みで目が覚めます。痛みは持続的で、放射しません。数秒から数分間持続し、発作時には直腸指诊で肛提筋の痙攣が触知可能であり、または直腸鏡検で直腸-乙状结肠交界部の痙攣（通過困難）が示されます（難しい）。

　　（3）尾骨痛：尾骨痛（coccygodynia）は、下部の脊椎骨、会陰、肛管、大腿、尾骨部の痛みを特徴とし、持続的な隠痛や熱感、痙攣性の痛みが伴い、脊椎尾骨部の圧痛や肛提筋の痙攣があります。排便、座位、尾骨の損傷などが引き金となり、多くの場合、日中に発作が起こります。多くの患者が精神的な緊張や抑うつがあり、心理療法が効果的です。

　　（4）会陰下降症候群（descending perineum syndrome、DPS）：会陰下降症候群は、さまざまな原因によって盆底筋の変性や機能障害が引き起こされ、安静時や強い力を用いる排便時に会陰が正常範囲を超えて下降する盆底疾患です。肥満、高齢、分娩による外陰部神経損傷、肛门手術後の狭窄など、盆底筋群の張力が低下し、過度な力を使った排便により直腸粘膜が脱垂し、直腸前壁粘膜が肛管に陷み込みやすく、复位が難しくなり、患者に下痢感を引き起こし、さらに排便を強くすることで悪循環が生じ、会陰が持続的に下降し、会陰下降症候群を形成します。患者は排便不足感、肛门の重さ、排便困難、会陰部の痛みがあります。排便や歩行中に、肛门から腫物が脱出することがあります。検査では、患者が排便動作を模倣すると、会陰が球状に膨らみ、指肛検査では肛门括約筋の張力が低下することがあります。肛门鏡検査では、肛门鏡の先端が直腸粘膜で塞がれることがあります。

　　（5）慢性特発性肛门痛（chronic idiopathic anal pain）：女性に多く見られ、主に中間部の肛管の持続的な跳ねるような痛みや熱感が特徴で、球が肛管内にあり、または間断的に、片側、腹部、大腿、脊椎骨および子宮頸部に放射することがあります。盆底や脊椎手術、脊椎造影術、会陰下降などの原因で発生することがあります。多くの場合、座位が引き金となり、どんな時間帯でも発生することがありますが、特に後半に多く、横卧位であれば時々軽減することがあります。

　　5、特发性大便失禁（idiopathic faecalin continence）は、神経源性的大便失禁とも呼ばれ、その原因は、盆底の横筋肉および肛門外括約筋を支配する神経の進行性損傷および内括約筋機能低下です。多くの患者では、肛门の静脈圧および収縮圧が低下し、肛門外括約筋の筋電図が異常を示し、神経障害が基盤となります。一部の患者では、直腸内圧が顕著に高まり、肛门内圧を超えて便が漏れることがあります。多くの大便失禁患者では、肛门直腸角が鈍くなります。肛内静脈圧および収縮圧が明らかに低下しない場合、大便失禁は発生しません。肛门括約筋機能不全があっても、肛门直腸角が正常であれば、通常は成形便を节制することができます。

　　二、发病机制

　　肛门直肠区域和盆底的解剖结构较复杂，既有横纹肌部分又有平滑肌部分主要有：

　　1、直肠、肛提肌、耻骨直肠肌及其支配它们的骶神经。

　　2、肛门外括约肌及会阴神经。

　　3、肛门内括约肌（平滑肌）及内源性和自主神经等。这些肌群在节制排便和排便中高度协调。中枢神经、外周神经系统以及肠神经系统参加了调节。胃肠道激素也可能起一定的作用。大便节制和排便的有关因素。

　　（1）大便节制的相关因素：大便之所以能节制，是由于有肛管高压带、肛门外括约肌的缩窄压、肛门直肠角的“阀”的作用。此外，直肠壁的顺应性和肛门直肠抑制反射在大便节制中也起调节作用，成形粪便本身也具有节制大便的作用。大便节制的因素有：

　　①肛管高压带：约4cm长，肛管在静息时呈高压，主要由肛门内括约肌的持续收缩产生。肛门内括约肌收缩，防止肠内容物泄漏，肛管高压带和直肠内压之间的压力差，是较长时间能节制大便的重要条件。

　　②肛门外括约肌的缩窄压：如不能立即排便，则肛门外括约肌和盆底的耻骨直肠肌收缩，产生缩窄压，比静息压高出2～3倍，对节制大便起加强作用，但持续时间较短，往往不超过1min。因而，如直肠内压明显增加，近端肛管的肠内容物可能会泄漏。

　　③肛门直肠角“阀”的作用：静息左侧卧位时，这个角度为102°±18°，坐位时为109°±17°，盆底肌群收缩时，盆底抬高，角度变小，起了“阀”的作用。

　　④肛门直肠抑制反射：正常情况下，当粪便进入直肠时，会引起肛门直肠抑制反射，即肛门内括约肌松弛，肛门外括约肌收缩。后者防止直肠内容物排出，具有节制大便的作用。如不能立刻排便，肛门内括约肌不再松弛。

　　⑤直肠壁顺应性：直肠内容物增加时，直肠能够被动地适应张力，腔内的压力依然很低。这种直肠壁松弛能有效地防止腔内压力超过肛内压，起到大便节制的作用。但如果继续增加直肠内容物，则会增加直肠内压，通常最大耐受容量为200～300ml。

　　⑥結腸内の便の形状形成の役割：成形便を排出することは水様便よりも難しく、これは便の制御メカニズムの1つです。水様便は大量に直腸に入り、便の制御メカニズムを克服し、失禁を引き起こしやすくなります。正常な状況では、これらの制御メカニズムが完璧であり、大腸機能不全が発生しにくくなります。

　　（2）排便に関連する要因：排便を開始するための関連要因には、主に：

　　①結腸蠕動：遠端結腸に内容物を推送し、乙状結腸の内容物が一定量に達すると収縮し、便が直腸に入ります。直腸が拡張し、直腸肛门抑制反射が引き起こされます。肛门内括約筋が弛緩し、局部的に拡張すると、直腸内容物が肛管の近端に入り、局部的な粘膜の受容体が内容物が液体、固体、またはガスであると感知します。排便状態に入る条件が許されると、排便状態に入ります。

　　②排便中、肛門内外括約筋および坐骨直腸筋は弛緩し、骨盤底が低下し、漏斗が形成され、肛門直腸角が大きくなり、増加した腹腔内圧が直接便に作用し、便を排出します。左半腸が収縮し、便を空気に排出します。排便が終わると、肛門外括約筋および坐骨直腸筋が交互に収縮し、終了反射が発生します。この反射は肛門内括約筋の張力を回復し、肛管を閉じることを促進します。

　　③食事後、直腸の容量が低下し、直腸壁の張力が増加します。この反射は直腸の空気を有利にします。

　　大腸が固く、排便が難しく、完全に排泄できない場合、長期間にわたって力を入れ排泄する場合、血便や粘液が現れると通常は直腸脱垂を示唆し、同時に関連する直腸孤立性潰瘍も発生する可能性があります。多くの大腸機能不全患者では、肛門直腸角が鈍くなります。肛門内静脈圧や収縮圧が明らかに低下しない場合、大腸機能不全が発生しない可能性があります。肛門括約筋機能不全があった場合でも、肛門直腸角が正常であれば、通常は成形便を制御できます。

　　最も一般的な症状には便秘、大腸機能不全、骨盤底の圧迫感、痛み、強迫性排便、排便が難しく、直腸脱垂があります。そのうち、便秘は最も曖昧な症状であり、ほとんどの患者の便通は1日3回から1週間に3回です。詳細に尋ねると、排便が難しく、力を入れ、不自然で、便意がない、排便を開始できないなどの症状が示唆されます。

　　排泄中の1/4が力を入れなければならない場合、骨盤底機能障害を示唆します。骨盤底の圧迫感、排便が難しくまたは不可能、または滞りがある場合も骨盤底機能障害を示唆します。注意してください、約50％の正常人は時々完全に排泄できないことがありますが、10％はこの症状が頻繁に発生します。長期間にわたって力を入れ排泄する場合、血便や粘液が現れると通常は直腸脱垂を示唆し、同時に関連する直腸孤立性潰瘍も発生する可能性がありますが、腫瘍や炎症性腸病の可能性を除外する必要があります。

　　50％の大腸機能不全患者はこの症状を自発的に報告しません。詳細に尋ねないと、これらの患者は長期間にわたって大便を強く力を入れ排泄する歴史があります。分娩は骨盤底の損傷を引き起こす重要な要因であり、分娩の状況を理解するためには、会陰切開や陰部裂傷、牵引術、延長術および重い新生児の出生が重要なリスク要因となります。

　　盆底症候群を引き起こす原因性疾患を予防し、効果的に治療することが必要です。紫菜の最も突出した利点は、非常に柔らかい繊維が豊富に含まれており、繊維は人体の腸の中で勤勉な「清掃員」として機能します。さらに、紫菜の繊維は消化されにくいため、食後には腸の蠕動が増加し、便通が良くなります。定期的に紫菜スープを飲むことで、腸内に蓄積された有害物質を取り除き、腸の健康を保ち、予防に役立ちます。

　　測圧装置を使用して直肠圧を測定することは盆底症候群の診断に一定の助けとなりますが、一般的には肛门の長さ、肛管の静脈圧、直肠の狭帯圧および排便圧の測定が含まれます。ただし、消化管の圧力測定は食道、小腸およびOddi括約筋の動力障害性疾患および成人型大腸の診断に非常に重要ですが、特定の状況では直肠の圧力測定結果と盆底症候群患者の臨床状況には大きな差が生じることがあります。したがって、直肠圧の測定結果に対して慎重に行動する必要があります。

　　排便時の肛門痛を訴える85％の患者では、力を込めて排便する過程で肛管内超音波検査により肛門括約筋が短く厚くなる（特に坐骨直肠筋が短く厚くなる）ことが検出されますが、このような変化は正常な人口の35％に限られています。肛管内超音波検査は盆底筋の協調障害および肛门痙攣の診断に一定の意味があります。

　　患者の肛直角、肛上距、腸耻距、坐骨直肠筋の圧痕の長さと深さを排糞造影技術で測定し、力を込めて排便すると坐骨直肠筋が弛緩しないかまたは収縮しているか、肛直角が大きくなったり小さくなったりしないか、坐骨直肠の圧痕が深くなったり広がったりすることが見られ、直肠の袋状部が狭い場合、盆底症候群と診断されます。

　　盆底症候群の治療に加えて、以下の点に注意してください：栄養豊富で消化しやすい軽やかな食事、果物や野菜を多く食べ、水を多く飲む。辛辣な食物を避け、脂質の高い食物を避けます。軽やかな食事にし、刺激的な食物を少なくします。

　　一、治療

　　盆底症候群の原因について、病態生理はまだ十分に明確ではありません。現在、この病気の治療方法には多くの欠点があります。

　　1、排便性便秘を排除するためには、不幸な出来事を経験した便秘患者の心理状態を調整する必要があります。一部の患者には下剤の使用が必要です。高繊維食品を与えて効果がない患者には、十分な繊維摂取量の下での大腸通過時間を再測定し、患者が高繊維食事に適しているかを明確にする必要があります。

　　肛门痙攣患者にはボトックス（ボトキン、ボトックス）注射療法が適用可能であり、各側の坐骨直肠筋にそれぞれ10Uのボトックスを注射または各側の坐骨直肠筋の後部にそれぞれ20Uのボトックスを注射します。これらはどちらも肛门痙攣に対して良い効果があり、この治療法の副作用および合併症は少なく、これまでに患者の生命安全を危険にさらす合併症は発見されていません。

　　2、直腸脱垂直腸脱垂の治療方法は非常に多岐にわたります。結腸鏡下で注射針を使用して薬剤（消痔靈注射剤など）を高位の直腸粘膜に注射し、直腸粘膜と筋層または直腸高位部分と周囲組織に無菌性炎症、繊維化を引き起こし、直腸と周囲組織が粘着固定されるようにします。また、直腸脱垂は手術の適応症の一つです。現在、直腸脱垂に対して採用されている手術方法には、直腸瘢痕固定術、腸管切除術、括約筋折り返し術、直腸懸垂固定術および肛門縮環術があります。これらの術式にはそれぞれの長所と短所があり、患者の臨床状況と医師の技術レベルに応じて選択する必要があります。隠性直腸脱垂の手術治療の実施については、まだ議論が続いています。生物反応療法が一部の患者に対して良い効果を示しているため、機能訓練を先行することが良いとされています。

　　3、大腸失禁（encopresis）分娩または直腸肛門外伤の過程で外括約筋の損傷により大腸失禁が発生した場合、括約筋形成術および会陰体再建術がよく効果があります。

　　先天性脊椎発育不全による神経源性的大腸失禁は、両側の腰臀部筋を盆底筋に移行する強化代替術を取ることができます。術後、盆底筋の協調共济筋と隣接筋の誘導訓練、直腸反射誘導訓練および排便反射の回復訓練が効果的に行われることが多く、良い効果が得られます。

　　2、予後

　　盆底症候群患者に対する手術を検討する前に、まず生物反応療法を行うべきです。これは生理療法士の詳細な指導の下で行う訓練活動であり、盆底を目的的に鍛えることで、便秘や肛門痛に対して一定の効果があります。上述の治療が失敗した患者でも、慎重に選択的な手術治療を選択する必要があります。便秘患者が重症の肛門痛を合併している場合でも、痛みの除去を手術治療の最終目標とすることはできません。現在行われている直腸筋分裂術や肛門内括約筋切除術の効果も十分には確かではありません。