Síndrome pélvica do fundo

　　1. Causas de desenvolvimento

　　A disfunção da função pélvica é causada por anormalidades neuromusculares. Em condições patológicas, a inibição das fezes e (ou) a disfunção da defecação resultam em sintomas clínicos caracterizados principalmente por dificuldades na defecação ou incontinência fecal. Os níveis de lesão dos pacientes não são uniformes, podem estar na base pélvica, também podem estar no sistema nervoso central. Alguns podem ter anormalidades anatômicas locais, como prolapso retal; alguns pacientes alternam dificuldades na defecação e incontinência fecal em diferentes estágios. Mas o ponto em comum é a disfunção pélvica anal-retal. As causas comuns são as seguintes:

　　1e constipação obstrutiva de saída (outlet obstructed constipation) Este grupo de pacientes tem como característica a passagem difícil das fezes pelo canal anal, defecação com esforço. As causas e mecanismos não são muito claros, pode ser um grupo de disfunções multifatoriais.

　　(1Síndrome de espasmo anal (spasm): A dificuldade na defecação neste grupo de pacientes é devido à falta de relaxamento dos músculos retináceos da base pélvica, principalmente o músculo retal pubococcígeo e o esfíncter anal externo. Às vezes, a atividade do músculo retal pubococcígeo aumenta durante a defecação, perdendo coordenação motora, resultando em descida incompleta do períneo, dificuldade na defecação, defecação incompleta e dor anal. Os pacientes frequentemente abusam de lubrificantes e enemas, e há extravasamento de fezes e dor retal.

　　(2Megacôlon adulto: devido à falta de certas células gângliosas no esfíncter anal-retal, o fezes dificilmente alcançam o reto, resultando em dificuldade em defecar, difícil de identificar clinicamente.

　　(3Dor anal-rectal (impaired anorectal sensation): devido ao dano crônico excessivo ao nervo perineal (que domina o esfíncter anal externo, esfíncter vesical e músculo retal pubococcígeo) durante a defecação, resulta em sensação de vontade de defecar tardia durante a expansão retal, aumento da sensação de limiar e, muitas vezes, disfunção na resposta da expansão retal do esfíncter anal externo e do músculo retal pubococcígeo, resultando em dificuldades na defecação. Alguns casos acompanham incontinência fecal.

　　(4Síndrome de descida do períneo (descending perineum syndrome): causada pelo enfraquecimento do grupo muscular da base pélvica, pode ser devido ao envelhecimento ou lesão neurológica. Durante o parto, é fácil lesar o nervo sacro (S) que domina o músculo retal pubococcígeo.3e S4O enfraquecimento do grupo muscular da base pélvica pode causar uma queda significativa do períneo com qualquer esforço, resultando na expansão do reto, com mucosa retal excessiva projetada para dentro do reto, frequentemente resultando em dificuldades na defecação, sensação frequente de vontade de defecar, defecação com uso de força, pressão de repouso e pressão de contração anal alta; a queda repetida e rápida da base pélvica puxa os nervos perineais que dominam o esfíncter anal externo, resultando em lesões neurológicas progressivas, que podem levar à incontinência fecal no estágio avançado.

　　2A prolapse retal (rectocele) A prolapse retal (rectocele) é a hérnia da parede anterior retal que cai na parede posterior vaginal. Pode não ter sintomas, mas a maioria apresenta dificuldade de defecação, também alguns pacientes relatam dor anal, perda de fezes, sangramento anal, possivelmente ainda têm outros sintomas como prolapse vaginal, incontinência urinária. A inspeção física ou radiografia de defecação pode descobrir a relaxação da parede retovaginal, com baixa, média e alta posição3Este é o caso. O baixo está localizado acima do músculo levador, derivado de traumas no parto, principalmente a relaxação da área do esfíncter anal (se houver incontinência fecal, deve ser feita cirurgia de plástica do esfíncter). O alto é mais comum em pessoas com descida perineal, prolapse vaginal proximal, geralmente apresentando-se como prolapse intestinal e prolapse genital. O prolapso retal de posição média é o mais comum, os pacientes típicos precisam empurrar com a mão na vagina durante a defecação. Se aparecerem fezes em forma de grão de areia, é necessário esfregar com os dedos, ou o exame de radiografia de defecação mostra uma porção de reto que não é despejada, ou sua comprimento é superior a3cm e outros, é causada por prolapso retal.

　　3A prolapse retal (rectalprolapse) pode manifestar-se como prolapse da mucosa da parede anterior. O uso excessivo pode causar entorse retal. A parte superior do prolapse retal ou do entorse retal está firmemente envolvida na base pélvica e ferida, causando úlcera retal isolada (síndrome de úlcera retal solitária). Pode causar sangramento, dor anal, dificuldade de defecação. Provavelmente há obstrução de saída funcional antes, devido ao esforço para defecar, resultando em prolapse retal. O prolapse retal e a descida perineal causam traumas recorrentes e repetitivos e danificam os nervos pélvicos, resultando em incontinência fecal.

　　4A síndrome de dor anal crônica (chronicanalpainsyndromes) inclui a síndrome do músculo levador (levatorsyndrome), dor anal espasmódica (proctalgiafugax), dor cocígea (coccygodynia), síndrome de descida perineal (descendingperineumsyndrome, DPS), dor anal idiopática crônica (chronicidiopathicanalpain). Entre eles, a dor anal espasmódica é causada por espasmos do músculo levador e do músculo cocígeo, a miopatia anal esfíncteriana hereditária também pode estar relacionada à dor, além disso, a contração do cólon sigmoide pode desempenhar um papel. A dor cocígea pode ser funcional, a etiologia é desconhecida.

　　(1Síndrome do músculo levador do ânus: A síndrome do músculo levador (levatorsyndrome) está relacionada com a espasmos do músculo levador, a maioria não encontra uma causa clara. A manifestação é a dor na região anal e retal, a intensidade é geralmente leve, dor tonta ou sensação de pressão, piora na posição sentada, desaparece na posição de pé ou deitada, portanto, ocorre mais durante o dia. Também pode manifestar-se como sensação de queimação contínua, os pacientes geralmente descrevem como 'sentar-se em uma bola'. A dor pode irradiar para a bacia, a palpação anal pode desencadear dor. Viagens longas, parto feminino, cirurgia urogenital podem agravar a dor. Alguns pacientes estão relacionados com o estresse psicológico. A inspeção física não encontra achados positivos, às vezes pode sentir tensão no músculo levador do ânus, até mesmo em forma de faixa. Deve-se prestar atenção para excluir outras causas orgânicas.

　　(2Dor anal espástica: dor anal espástica (proctalgia fugax), também conhecida como dor anal transitória, é uma variante do síndrome do músculo levador do ânus, causada por espasmos do músculo levador do ânus, isquemia retal e anal ou espasmos retal. Pode estar relacionada a fatores psicológicos, mais comum em mulheres, muitas são mulheres profissionais, frequentemente associada a ansiedade excessiva ou tendência neurótica. Manifestada por dor aguda, dor cólica, dor ardente ou dor punzante, pode ocorrer após a defecação ou após um sexo desagradável, especialmente durante a noite, os pacientes podem ser acordados pela dor. A dor é contínua, não se espalha, dura alguns segundos a alguns minutos, durante a crise, o exame retal pode tocar o músculo levador do ânus espasmódico, ou o exame retal pode mostrar espasmos do músculo levador do ânus.-Esclerose espástica do ânus sigmoido (difícil de passar).

　　(3Dor coccygeana: a dor coccygeana (coccygodynia) é caracterizada por dor contínua, dor ardente ou dor espasmódica na parte inferior do osso sacro, perineu, canal anal, coxa e área coccygeana, pode estar associada a dor na região sacro-cocígea e espasmos dos músculos levatóres do ânus. Geralmente provocada por defecação, posição sentada, trauma coccygeano, as crises são mais frequentes durante o dia. A maioria dos pacientes está ansiosa ou deprimida, a terapia psicológica tem um efeito certo.

　　(4Síndrome de descida perineal (descending perineum syndrome, DPS): a síndrome de descida perineal é uma doença pélvica que ocorre devido a várias causas, como degeneração e disfunção dos músculos pélvicos, caracterizada por descida perineal além do limite normal em repouso ou durante a defecação. Em obesos, idosos, lesões neuromusculares perineais após parto, estenose após cirurgia anal, etc., a tensão do grupo muscular pélvico diminui, devido ao esforço excessivo na defecação pode ocorrer prolapse da mucosa retal, a mucosa da parede retal anterior cai no canal anal e é difícil ser reestabelecida, e estimula o paciente a defecar com mais força, criando um ciclo vicioso, resultando na descida contínua do perineu, formando a síndrome de descida perineal. Os pacientes têm a sensação de defecação incompleta, prurido anal, dificuldade de defecação e dor no perineu. Durante a defecação ou caminhada, o ânus pode cair. Durante a inspeção física, ao paciente fazer o movimento simulado de defecação, o perineu pode se inflar em forma esférica; a inspeção digital do ânus mostra uma redução na tensão do músculo esfíncter anal. Se usar um espirometro anal, o extremo distante do espirometro pode ser bloqueado pela mucosa retal.

　　(5Pain anal crônico idiopático (chronic idiopathic anal pain): mais comum em mulheres, manifestado por sensação contínua de pulsação ardente no meio do canal anal, como se uma esfera estivesse no canal anal, ou intermitente, pode ser unilateral, radiando para a barriga, coxa, osso sacro e vagina, pode estar associado a cirurgia pélvica ou espirometria vertebral ou descida perineal. Mais comum ao sentar, pode ocorrer em qualquer momento, geralmente no período da tarde, ao deitar pode aliviar occasionalmente.

　　5、falta de controle intestinal espontâneo (falta de controle intestinal espontâneo) também conhecido como falta de controle intestinal neurogênico, cuja causa é a lesão progressiva dos nervos que controlam os músculos reticulares do pavilhão pélvico e a esfíncter anal externa, e a função da esfíncter anal interna diminui. A maioria dos pacientes tem uma pressão retal de repouso e pressão de estreitamento diminuídas, a eletroneuromiografia da esfíncter anal externa anormal, indicando que a lesão neurológica é a base. Alguns pacientes têm uma pressão retal interna significativamente aumentada, ultrapassando a pressão retal interna, resultando no vazamento de fezes. Muitos pacientes com falta de controle intestinal espontâneo têm o ângulo retossigmoide retal se tornando mais obtuso. Se a pressão retal de repouso e a pressão de estreitamento intra-anais não diminuírem significativamente, pode não haver falta de controle intestinal espontâneo; se a função do esfíncter anal estiver deficiente, mas se o ângulo retossigmoide retal ainda estiver normal, geralmente ainda pode ser节制 fezes formadas.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A estrutura anatômica da região retossigmoide e pélvica é complexa, com partes musculares reticulares e musculares lisas, principalmente:

　　1、retal, músculos levatórios do ânus, músculos retais puborretais e os nervos que os controlam.

　　2、esfíncter anal externo e nervos perineais.

　　3、esfíncter anal interno (músculo liso) e inervação endógena e autônoma, etc. Esses grupos musculares se coordenam altamente durante a节制 e a defecação. O sistema nervoso central, o sistema nervoso periférico e o sistema nervoso intestinal participam da regulação. Os hormônios gastrointestinais também podem desempenhar um certo papel. Factores relacionados à节制 defecação e defecação.

　　(1） Factores relacionados à节制 defecação: A capacidade de节制 fezes é devido à faixa alta de pressão retal, à pressão de estreitamento da esfíncter anal externa e ao papel da válvula do ângulo retossigmoide do ânus. Além disso, a elasticidade da parede retal e o reflexo de supressão retossigmoide também desempenham um papel regulador na节制 defecação, e o fezes formados também têm a função de节制 defecação. Os fatores de节制 defecação incluem:

　　① A faixa alta de pressão retal: Aproximadamente4cm de comprimento, a esfíncter anal está em alta pressão no repouso, principalmente devido ao contração contínua da esfíncter anal interna. A contração da esfíncter anal interna impede a fuga do conteúdo intestinal, e a diferença de pressão entre a faixa alta de pressão retal e a pressão retal interna é uma condição importante para a节制 defecação por um longo tempo.

　　② Pressão de estreitamento da esfíncter anal externa: Se não puder defecar imediatamente, a esfíncter anal externa e os músculos retais puborretais do pavilhão pélvico se contraem, gerando uma pressão de estreitamento, que é maior que a pressão de repouso2～3vezes, exercendo um efeito de fortalecimento na节制 defecação, mas a duração é curta, geralmente não excede1min. Portanto, se a pressão retal interna aumentar significativamente, o conteúdo intestinal do segmento retal próximo pode vazar.

　　③ A função da válvula do ângulo retossigmoide do ânus: Na posição deitada lateral esquerda em repouso, esse ângulo é102°±18°, na posição sentada é109°±17°, quando os músculos do pavilhão pélvico se contraem, o pavilhão pélvico se eleva, o ângulo diminui, desempenhando o papel de uma 'válvula'.

　　④ Análise reflexa do retossigmoide: Normalmente, quando as fezes entram na reta, provocam a análise reflexa do retossigmoide, ou seja, a esfíncter anal interna relaxa e a esfíncter anal externa contrai. A última impede a saída do conteúdo retal, exercendo a função de节制 defecação. Se não puder defecar imediatamente, a esfíncter anal interna não relaxa mais.

　　⑤ Compatibilidade da parede do recto: quando o conteúdo do recto aumenta, o recto pode se adaptar passivamente à tensão, e a pressão dentro da cavidade permanece muito baixa. Essa relaxação da parede do recto pode eficazmente evitar que a pressão dentro da cavidade exceda a pressão dentro do âmbito anal, desempenhando um papel de节制. No entanto, se o conteúdo do recto continuar a aumentar, a pressão dentro do recto aumentará, e a capacidade de耐受ência máxima geralmente é200~300ml.

　　⑥ Função de modelagem fecal no cólon: é mais difícil expelir fezes bem formadas do que fezes aquosas, isso é um dos mecanismos de节制. Fezes aquosas podem entrar em grande quantidade no recto, vencer a节制mechanismos, facilitando a incontinência fecal. Normalmente, esses mecanismos de controle são perfeitos, evitando a ocorrência de incontinência fecal.

　　(2Fatores relacionados à defecação: Os principais fatores relacionados ao início da defecação são:

　　① Peristalse da cólon: pode empurrar o conteúdo intestinal para o cólon distal, quando o conteúdo do cólon sigmoide atingir uma quantidade determinada, ocorre contração, as fezes entram no recto, o recto se expande, provocando o reflexo de inibição do recto e do ângulo anal. Devido ao relaxamento do músculo esfíncter anal interno, a expansão local, o conteúdo intestinal do recto pode entrar no lado proximal do âmbito anal, permitindo que os receptores mucosos locais sintam o conteúdo intestinal como líquido, sólido ou gás. Se as condições permitirem, entrar no estado de defecação.

　　② Durante a defecação, os músculos esfíncteres anal internos e externos e o músculo esfíncter puborectal relaxam, a pélvis cai, formando um funil, o ângulo anal直肠 aumenta, a pressão abdominal aumentada atua diretamente sobre as fezes, as quais são expelidas, e a metade esquerda do cólon contraí-se para esvaziar as fezes. No final da defecação, os músculos esfíncteres anal externos e o músculo esfíncter puborectal contraem alternadamente, esse reflexo promove a recuperação da tensão do músculo esfíncter anal interno e fecha o âmbito anal.

　　③ Após a refeição, a capacidade do recto diminui, enquanto a tensão da parede do recto aumenta, essa reflexo é benéfico para o esvaziamento do recto.

　　Devido ao endurecimento das fezes, ao esforço e à incompleta defecação, a hemorragia de fezes e mucosidade após a defecação forçada por um longo tempo geralmente indica o prolapsus rectal, e também pode haver úlcera isolada no recto relacionados. Muitos pacientes com incontinência fecal têm o ângulo肛门直肠变钝. Se a pressão de repouso e a pressão de contração do ângulo anal直肠 não diminuírem significativamente, pode não ocorrer incontinência fecal; se a função do músculo esfíncter anal estiver inadequada, mas o ângulo anal直肠 ainda estiver normal, geralmente ainda pode ser controlado para formar fezes.

　　Os sintomas mais comuns incluem constipação, incontinência fecal, sensação de compressão pélvica, dor, urgência fecal, dificuldade de defecação e prolapsus rectal, onde a constipação é o sintoma mais vago, a maioria dos pacientes tem3vezes/d~3vezes/sempre que perguntado detalhadamente, isso indica dificuldade de defecação, esforço, incontinência fecal, incontinência fecal, dificuldade de defecação e prolapsus rectal, onde a constipação é o sintoma mais vago, a maioria dos pacientes tem

　　Se a defecação contiver1/4Se for necessário empurrar, isso indica disfunção pélvica, sensação de compressão pélvica, dificuldade ou impossibilidade de defecar, e sensação de obstrução também indica disfunção pélvica, por favor, note que há50% das pessoas normais apresentam occasionalmente defecação incompleta10O sintoma pode ocorrer frequentemente, a hemorragia de fezes e mucosidade após a defecação forçada por um longo tempo geralmente indica a prolapsus rectal, e também pode haver úlcera isolada no recto relacionados, mas é necessário excluir a possibilidade de tumor e doença inflamatória intestinal.

　　50% dos casos de incontinência fecal não relatam voluntariamente a sintomatologia, a menos que se faça perguntas detalhadas, esses pacientes têm um histórico longo de esforço para defecar, o parto é um fator importante para lesões pélvicas, é necessário entender a situação do parto, incisão perineal ou lesão vaginal, técnicas de tração, técnicas de alongamento do parto e bebês de peso superior ao normal no parto são fatores de risco importantes.

　　Para prevenir e tratar eficazmente as doenças causadoras da síndrome pélvica. A algas wakame têm a vantagem mais destacada de serem ricas em fibras grossas macias, que são os 'caminheiros' dedicados do intestino humano e são difíceis de serem digeridos pelo intestino gastrointestinal humano, o que pode aumentar o movimento intestinal e facilitar o trânsito intestinal. O consumo regular de sopas de wakame pode limpar as substâncias nocivas acumuladas no intestino, manter a saúde intestinal e ser benéfico para a prevenção.

　　A medição da pressão retal com dispositivos de medição pode ajudar no diagnóstico da síndrome pélvica, geralmente incluindo a medição da comprimento anal, pressão de repouso do canal anal, pressão de estreitamento retal e pressão de defecação, mas deve ser observado que, embora a medição da pressão gastrointestinal seja importante para o diagnóstico de doenças de disfunção motora do esôfago, intestino delgado e esfíncter de Oddi e da megacólon adulto, em algumas situações, os resultados da medição da pressão retal podem haver uma grande diferença em relação ao estado clínico dos pacientes com síndrome pélvica, portanto, deve-se tratar com cautela os resultados da medição da pressão retal.

　　85Porcentagem de pacientes com dor anal durante a defecação, durante o processo de defecação forçada, a ultrassonografia transanal pode detectar músculos esfinterianos anal encurtados e engrossados (a mudança é mais significativa no músculo retinal pubiano), enquanto a mesma mudança só é vista em35Porcentagem da população normal, a ultrassonografia transanal tem um significado para o diagnóstico de disfunção da coordenação muscular pélvica e espasmo anal.

　　A técnica de radiografia de defecação é usada para medir o ângulo anal-rectal, a distância anal superior, a distância cólica-púbica e a profundidade e largura da impressão do músculo retinal pubiano. Se, ao esforçar-se para defecar, o músculo retinal pubiano não se relaxa e (ou) contraí, o ângulo anal-rectal não aumenta ou diminui, pode ser visto a impressão pélvica e a profundidade e largura da impressão aumentam, e quando o ângulo vesical do reto é estreito, pode ser diagnosticada a síndrome pélvica.

　　Além do tratamento convencional, a dieta dos pacientes com síndrome pélvica deve ser observada: alimentos nutritivos, fáceis de digerir, leves, muitos frutas e vegetais, muita água. Evitar alimentos picantes. Evitar alimentos gordurosos e pesados. A dieta deve ser leve, com poucos alimentos picantes e irritantes.

　　Primeiro, tratamento

　　Devido à etiologia da síndrome pélvica, a patofisiologia ainda não está bem compreendida, e atualmente há muitas deficiências no tratamento da doença.

　　1Para a constipação obstinada, a psique dos pacientes que sofreram eventos desafortunados deve ser ajustada. Alguns pacientes precisam de laxantes. Para os pacientes que não respondem ao alto teor de fibras, deve ser reavaliado o tempo de trânsito do cólon em uma dieta rica em fibras, para determinar se são adequados para a aplicação de dieta rica em fibras.

　　Os pacientes com espasmo anal podem ser tratados com injeção de toxina botulínica (Toxina Botulínica, Botox), injetando Botox em cada lado do músculo retinal pubiano.10U ou injeção de Botox em cada lado do músculo retal pubiano traseiro20U, têm um efeito terapêutico bom no esclerose anal, e a terapia tem poucos efeitos colaterais e complicações, até agora não foram encontradas complicações que ameacem a segurança e a vida do paciente.

　　2Doenças retais prolapsadas há muitos métodos de tratamento para a prolapse retal. Sob visão direta da colonoscopia, a injeção de medicamentos (como injeção de solução de anestésico para hemorroides) é aplicada ao mucosa retal alta por meio de agulhas de injeção, através de inflamação aséptica e fibrose entre a mucosa retal e a camada muscular ou a parte alta do retal com os tecidos circundantes, resultando em adesão e fixação entre o retal e os tecidos circundantes. Além disso, o prolapse retal é um indicador de cirurgia. Atualmente, os métodos cirúrgicos adotados para o prolapse retal incluem: cirurgia de fixação de cicatriz retal, cirurgia de excisão de intestino, cirurgia de dobramento do músculo esfíncter, cirurgia de suspenso de retal e cirurgia de aperto anal. Cada um desses métodos tem suas vantagens e desvantagens, devendo ser escolhido com base no estado clínico do paciente e no nível técnico do cirurgião. A discussão sobre a cirurgia eletiva para o prolapse retal ainda está em andamento, devido ao efeito terapêutico razoável da terapia de biofeedback em alguns pacientes, parece ser melhor para realizar primeiro o treinamento funcional.

　　3Doenças fecais (encopresis) se ocorrer lesão do músculo esfíncter anal externo durante o parto ou trauma retal e anal, a cirurgia deoplastia e a cirurgia de reconstrução perineal geralmente têm um efeito terapêutico bom.

　　A incontinência fecal neurogênica causada por desvio congênito do desenvolvimento脊髓 pode ser tratada com a transferência bilateral do músculo ilíaco lombar para o músculo pélvico, fortalecendo a substituição cirúrgica, combinando o treinamento de coordenação e equilíbrio do músculo pélvico com o músculo adjacente, o treinamento de indução do reflexo retal e o treinamento de recuperação do reflexo de defecação, que muitas vezes pode obter um efeito terapêutico bom.

　　Dois, prognóstico

　　Antes de considerar a cirurgia para pacientes com síndrome pélvica pélvica, deve-se primeiro realizar a terapia de biofeedback. Isso é um treinamento de atividade que deve ser realizado sob a orientação detalhada de um fisioterapeuta, através de exercícios específicos para o pavimento pélvico, que têm um efeito terapêutico significativo na constipação intestinal e na dor anal. Para pacientes que falharam no tratamento mencionado acima, deve-se ser extremamente cauteloso ao escolher a cirurgia eletiva, mesmo que os pacientes com constipação intestinal tenham dor anal grave, não deve-se considerar a eliminação da dor como o objetivo final do tratamento cirúrgico. Atualmente, a cirurgia de divisão do músculo retal e a cirurgia de excisão do músculo esfíncter retal não são particularmente eficazes.