Sindrome del pavimento pelvico

　　1. Cause di insorgenza

　　La disfunzione del pavimento pelvico è causata da anomalie nervose e (o) muscolari. Nei casi patologici, la节制 delle feci e (o) la disfunzione della defecazione, i sintomi clinici si manifestano principalmente con difficoltà nella defecazione o incontinenza fecale. I livelli di lesione nei pazienti non sono uniformi, potrebbero trovarsi nel pavimento pelvico, o nel sistema nervoso centrale. Alcuni potrebbero avere anomalie anatomiche locali, come la prolassione del retto; alcuni pazienti alternano difficoltà nella defecazione e incontinenza fecale in diverse fasi. Ma il loro punto comune è la disfunzione del pavimento anale e rettale. Le cause comuni sono elencate di seguito:

　　1, ostruzione esocranica alla defecazione (outlet obstructed constipation) Questo gruppo di pazienti si presenta con difficoltà estrema nel passaggio delle feci attraverso l'ano, con sforzi eccessivi nella defecazione. Le cause e i meccanismi non sono chiari, potrebbero essere un gruppo di disfunzioni multisorgenti.

　　（1Spasmo anale (spasm): le difficoltà nella defecazione di questo gruppo di pazienti sono causate dalla mancanza di rilassamento dei muscoli striati del pavimento pelvico, principalmente i muscoli retto-pubici e i muscoli sfinterici anali esterni. A volte, durante la defecazione, l'attività dei muscoli retto-pubici aumenta, perdendo il movimento coordinato, portando a una deiscenza perineale incompleta e causando difficoltà nella defecazione, defecazione incompleta e dolore anale. I pazienti spesso abusa di lubrificanti e lassativi, e ci sono perdite di feci e dolore anale.

　　（2Megacolon adulto (adult megacolon): dovuto alla mancanza di alcune cellule gangliari nel punto di giunzione tra l'ano e il retto, la feci non riesce a causare un riflesso di inibizione anale e rettale quando raggiunge il retto, rendendo difficile l'inizio della defecazione, e clinicamente difficile da riconoscere.

　　（3Impedimento alla sensibilità anale e rettale (impaired anorectal sensation): a causa del danno cronico e eccessivo alla sensibilità del perineo durante la defecazione, la sensazione di necessità di evacuare diventa meno acuta quando il retto si riempie e si espande, la soglia sensoriale aumenta e spesso si verifica un disfunzione della risposta alla riempimento e espansione del retto da parte dei muscoli sfinterici anali esterni e dei muscoli retto-pubici, causando difficoltà nella defecazione. Alcuni casi sono accompagnati da incontinenza fecale.

　　（4Sindrome di deiscenza perineale (descending perineum syndrome): causata dalla debolezza dei muscoli del pavimento pelvico, potrebbe essere dovuta all'invecchiamento o al danno ai nervi. Durante il parto, è facile danneggiare il nervo sacrale che支配 il muscolo retto pubico (S3e S4Una volta che i muscoli del pavimento pelvico si indeboliscono, qualsiasi sforzo può causare una significativa caduta del perineo, portando all'espansione del retto, con eccessiva mucosa rettale sporgente all'interno del retto, spesso causando difficoltà nella defecazione, una sensazione frequente di necessità di evacuare, la defecazione richiede sforzo, la pressione di riposo anale e la pressione di compressione sono entrambe elevate; la caduta ripetuta e rapida del pavimento pelvico trascina i nervi perineali che支配 l'arteria anale esterna, causando danni progressivi ai nervi, e nella fase finale può apparire l'incontinenza fecale.

　　2Il prolasso anale (rectocele) Il prolasso anale (rectocele) è la protrusione della parete anteriore del retto nella parete posteriore della vagina. Può essere asintomatico, ma nella maggior parte dei casi si manifesta con difficoltà di defecazione, alcuni pazienti si lamentano di dolore anale, perdita di feci, emorragia anale, ecc., potrebbero anche avere altri sintomi come prolasso vaginale, incontinenza urinaria. L'esame fisico o la defecazione radiografica possono rilevare la lassità della parete rettale vaginale, con bassa, media e alta posizione3Questa situazione. I bassi si trovano sopra i levatori, derivano da ferite nel parto, con rilassamento principale dell'area anale (come l'incontinenza fecale, si dovrebbe eseguire una plastica anale). I alti sono più comuni nei casi di perineo discendente, prolassi prossimali vaginali, più comuni con prolassi intestinali, prolassi genitali. Il prolasso rettale medio è il più comune, i pazienti tipici devono usare le mani per appoggiare la vagina durante la defecazione. Se si verificano feci in frammenti, è necessario estrarle con le dita, o la defecazione radiografica mostra un segmento di retto non svuotato, o la sua lunghezza supera3cm sono causati da una protrusione rettale.

　　3Il prolasso anale (rectal prolapse) può manifestarsi come prolasso della mucosa della parete anteriore. L'uso eccessivo può causare una sovrapposizione del retto. La sommità del prolasso o del prolasso del retto è strettamente avvolta nella base pelvica e ferita, causando ulcere solitarie del retto (solitary rectal ulcer syndrome). Può causare emorragie, dolore anale, difficoltà di defecazione e altri sintomi. È molto probabile che ci sia un ostacolo funzionale all'uscita prima, che si verifica un prolasso del retto secondario all'uso eccessivo di defecazione. Il prolasso anale e il prolasso perineale possono trascinarsi e danneggiare i nervi pelvici, causando incontinenza fecale.

　　4Il sindrome cronica del dolore anale (chronic anal pain syndrome) include la sindrome dei levatori (levator syndrome), la proctalgia fugax, la coccygodynia, la sindrome del perineo discendente (descending perineum syndrome, DPS) e il dolore anale cronico idiopatico. Tra cui, la causa della proctalgia fugax è lo spasmo dei levatori e dei muscoli coccygei, la miopatia anale muscolare genetica potrebbe essere associata al dolore, oltre a un'azione possibile della contrazione del colon sigmoide. La coccygodynia potrebbe essere funzionale, la cui causa non è chiara.

　　（1Il sindrome dei levatori: La sindrome dei levatori (levator syndrome) è associata a spasmi dei levatori, la cui causa spesso non è chiara. Si manifesta con dolore nell'area anale e rettale, di solito non grave, con dolore acuto o senso di compressione, che peggiora in posizione seduta e scompare in posizione eretta o sdraiata, quindi si verifica spesso durante il giorno. Può anche manifestarsi come bruciore persistente, descritto spesso dai pazienti come la sensazione di sedersi su una palla. Il dolore può irradiarsi verso l'ano, e la palpazione anale può scatenare dolore. Lunghe soste alla guida, parto femminile, chirurgia pelvica possono aggravare il dolore. Alcuni pazienti sono associati a tensione psicologica. L'esame fisico non rivela sintomi positivi, a volte può essere palpato un senso di tensione dei levatori, persino in forma di fascia. È necessario escludere altre cause organiche.

　　（2）Dolore anale spasmodico: Il dolore anale spasmodico (proctalgia fugax), noto anche come dolore anale transitorio, è una variante della sindrome del muscolo levator ani, causata da spasmo del muscolo levator ani, ischemia del retto e dell'anale o spasmo del retto. Può essere anche correlato a fattori psicologici, è più comune nelle donne, la maggior parte delle quali sono donne lavoratrici, spesso accompagnato da ansia eccessiva o tendenza nevrotica. Si manifesta con dolore acuto e improvviso, con dolore crampiforme, bruciore o dolore pungente, può verificarsi dopo la defecazione o after un'attività sessuale non piacevole, specialmente di notte, i pazienti possono essere svegliati dal dolore. Il dolore è persistente, non si irradia, dura da pochi secondi a pochi minuti, durante l'episodio di spasmo del muscolo levator ani può essere palpato tramite esame rettale, o l'esame rettoscopico mostra...-Spasmo alla giunzione del colon sigmoide (difficile da passare).

　　（3）Dolore alla coccyx: Il dolore alla coccyx (coccygodynia) si manifesta con dolore persistente, bruciore o dolore spasmodico nella regione inferiore del sacro, del perineo, dell'anale, della coscia e della regione coccygea, può essere accompagnato da dolore alla regione sacro-coccigea e spasmo dei muscoli levator ani. È spesso scatenato da defecazione, posizione seduta, trauma alla coccyx, la maggior parte dei pazienti è ansiosa o depresso, la psicoterapia ha un certo effetto.

　　（4）Sindrome del cedimento perineale (descending perineum syndrome, DPS): La sindrome del cedimento perineale è una malattia pelvica in cui i muscoli del pavimento pelvico subiscono变性 e disfunzione per vari motivi, manifestandosi con un cedimento del perineo oltre i limiti normali sia in stato di riposo che durante lo sforzo defecatorio. Nei casi di obesità, età avanzata, lesioni nervose perineali causate dal parto, stenosi anale post-operatoria, la tensione dei muscoli del pavimento pelvico è ridotta, a causa dello sforzo eccessivo durante la defecazione può causare il prolasso della mucosa del retto, la mucosa anteriore del retto si inserisce nell'anale e non è facile tornare alla posizione originale, e stimola i pazienti a fare sforzi eccessivi durante la defecazione, causando un ciclo vizioso, facendo sì che il perineo continui a cedere, formando la sindrome del cedimento perineale. I pazienti hanno la sensazione di non aver defecato completamente, il senso di pesantezza anale, difficoltà di defecazione e dolore perineale. Durante la defecazione o la deambulazione, c'è un prolasso anale. Durante l'esame fisico, quando il paziente esegue un'azione di defecazione simulata, il perineo è visibile come un'ernia sferica; durante l'esame digitale rettale, la tensione dei muscoli sphincterali è ridotta. Se si utilizza un endoscopio anale, l'estremità dell'endoscopio è ostruita dalla mucosa del retto.

　　（5）慢性特发性肛门痛（cronica idiopatica del dolore anale）：molto comune nelle donne, caratterizzata da una sensazione di bruciore e pulsazione persistente nel tratto anale medio, come se una palla fosse all'interno dell'anale, o intermittente, può essere unilaterale, irradiare verso l'addome, la coscia, il sacro e la vagina, può essere accompagnata da interventi chirurgici pelvici o spinali, angiografia spinale o cedimento perineale. È spesso scatenata dalla posizione seduta, può verificarsi in qualsiasi momento, di solito nel pomeriggio, a volte può essere alleviata quando si è sdraiati.

　　5、idiopathic fecal incontinence (idiopathic fecal incontinence) is also known as neurogenic fecal incontinence, and its etiology is the progressive damage to the nerves that innervate the pelvic floor striated muscles and the external anal sphincter, as well as the decrease in the function of the internal sphincter. Most patients have a decrease in anal resting pressure and narrowing pressure, abnormal electromyography of the external anal sphincter, suggesting that neurological disease is the underlying cause. Some patients have a significantly increased intrarectal pressure, exceeding the anal pressure and leading to fecal leakage. Many patients with fecal incontinence have a blunted anal-rectal angle. If there is no significant decrease in the resting pressure and narrowing pressure of the anal canal, fecal incontinence may not occur; if the function of the anal sphincter is incomplete, but as long as the anal-rectal angle is still normal, it is usually still possible to control the formation of feces.

　　Second, pathogenesis

　　The anatomical structure of the anal-rectal region and the pelvic floor is relatively complex, with both striated muscle and smooth muscle, mainly including:

　　1、the rectum, levator ani, puborectalis muscle, and the sacral nerves that innervate them.

　　2、the external anal sphincter and perineal nerves.

　　3、the internal anal sphincter (smooth muscle) and endogenous and autonomic nerves, etc. These muscle groups are highly coordinated in the control of defecation. The central nervous system, the peripheral nervous system, and the enteric nervous system participate in the regulation. Gastrointestinal hormones may also play a certain role. Factors related to defecation control and defecation.

　　（1） Related factors of defecation control: The control of defecation is due to the presence of the high-pressure zone of the anal canal, the narrowing pressure of the external anal sphincter, and the 'valve' role of the anal-rectal angle. In addition, the compliance of the rectal wall and the anal-rectal inhibitory reflex also play a regulatory role in defecation control. The formation of feces itself also has a role in controlling defecation. The factors for defecation control include:

　　① High-pressure zone of the anal canal: about4cm long, the anal canal is in a high-pressure state at rest, mainly produced by the continuous contraction of the internal anal sphincter. The contraction of the internal anal sphincter prevents the leakage of intestinal contents, and the pressure difference between the high-pressure zone of the anal canal and the intrarectal pressure is an important condition for long-term control of defecation.

　　② Narrowing pressure of the external anal sphincter: If defecation cannot be done immediately, the external anal sphincter and the puborectalis muscle of the pelvic floor contract to produce a narrowing pressure, which is higher than the resting pressure2～3times, which strengthens the control of defecation but has a shorter duration, often not exceeding1min. Therefore, if the intrarectal pressure increases significantly, the contents of the proximal anal canal may leak.

　　③ The role of the anal-rectal angle 'valve': When in a resting lateral recumbent position, this angle is102°±18°, when sitting, it is109°±17°, when the pelvic floor muscles contract, the pelvic floor is elevated, and the angle decreases, playing a 'valve' role.

　　④ Anal-rectal inhibitory reflex: Under normal circumstances, when feces enter the rectum, it causes an anal-rectal inhibitory reflex, that is, the internal anal sphincter relaxes, and the external anal sphincter contracts. The latter prevents the expulsion of rectal contents and has a controlling effect on defecation. If defecation cannot be done immediately, the internal anal sphincter no longer relaxes.

　　⑤直肠壁顺应性：直肠内容物增加时，直肠能够被动地适应张力，腔内的压力依然很低。这种直肠壁松弛能有效地防止腔内压力超过肛内压，起到大便节制的作用。但如果继续增加直肠内容物，则会增加直肠内压，通常最大耐受容量为200～300ml。

　　⑥结肠内粪便成形的作用：排出成形便要比水样便难度大，这也是粪便节制机制之一。而水样便可大量进入直肠，克服大便的节制机制，易引起失禁。在正常情况下，以上控制机制完善，不至发生大便失禁现象。

　　（2）排便的相关因素：与发动排便的相关因素主要有：

　　①结肠蠕动：能推送肠内容物至远段结肠，当乙状结肠内容物达到一定量时，则出现收缩，粪便进入直肠，直肠扩张，引发直肠肛门抑制反射。由于肛门内括约肌松弛，局部扩张，直肠内容物得以进入肛管的近端，使局部黏膜的感受器感知肠内容物是液体、固体或气体。如条件许可，进入排便状态。

　　②排便时，肛门内外括约肌及耻骨直肠肌均松弛，盆底下降，形成一个漏斗，肛门直肠角变大，增加的腹内压直接作用于粪便，将其排出，整个左半结肠收缩排空粪便。排便结束，肛外括约肌及耻骨直肠肌交替性收缩，为结束反射，这个反射能促进肛内括约肌张力恢复并封闭肛管。

　　③进餐后，直肠容量降低，而直肠壁的张力增加，这种反射有利于直肠排空。

　　因大便干结，排便费力及不尽，长期用力排便出现血便和黏液往往提示直肠脱垂，同时也有相关的直肠孤立性溃疡。许多大便失禁病人的肛门直肠角变钝。如肛内静息压及缩窄压无明显下降，还可能不出现大便失禁；若肛门括约肌功能不全，但只要肛门直肠角仍正常，通常仍还能节制成形便。

　　最常见的症状有便秘，大便失禁，盆底压迫感，疼痛，里急后重，排便不畅及直肠脱垂，其中便秘为最含糊的症状，绝大多数病人的便次是3次/d～3次/周，如仔细询问，将会提示排便困难，费力，不畅或无便意，无法发动排便等。

　　如排便中有1/4时间需用力则提示盆底功能障碍，盆底压迫感，大便不能或困难，有阻滞感也提示盆底功能障碍，请注意约有50％正常人偶尔出现排便不彻底，10％此症状常出现，长期用力排便出现血便和黏液往往提示直肠脱垂，同时也可能有相关的直肠孤立性溃疡，但要除外肿瘤和炎症性肠病的可能。

　　50％大便失禁不会主动诉说有此症状，除非详细询问，这些病人有长期大便用力史，分娩是造成盆底损伤的一个重要因素，要了解生产情况，会阴切开或阴部撕伤，牵拉术，产程延长术及分娩超重儿均是重要的危险因素。

　　Prevenire e trattare efficacemente le malattie eziologiche che causano la sindrome del pavimento pelvico. L'alghe nori hanno il pregio più evidente di essere ricche di fibra grossolana estremamente morbida, la fibra grossolana è un

　　L'uso di strumenti di misurazione della pressione per determinare la pressione del retto può essere utile per la diagnosi della sindrome del pavimento pelvico, generalmente inclusi la lunghezza anale, la pressione di riposo del canale anale, la pressione di compressione del retto e la pressione di evacuazione, ma è necessario prestare attenzione che la misurazione della pressione gastrointestinale è importante per la diagnosi di malattie di disordine della motilità del tratto gastrointestinale superiore, del piccolo intestino e dell'ghiandola di Oddi e della megacolon adulto, ma in alcuni casi i risultati della pressione anale sono significativamente diversi dallo stato clinico dei pazienti con sindrome del pavimento pelvico, quindi è necessario trattare con cautela i risultati della misurazione della pressione anale.

　　85％ dei pazienti con dolore anale durante la defecazione, durante il processo di sforzo di evacuazione, l'ecografia del canale anale può rilevare la muscolatura sfinterica anale che si accorcia e si ispessisce (la muscolatura puborettale si accorcia e si ispessisce ulteriormente), mentre la stessa variazione si vede solo35％ della popolazione normale, l'esame ecografico del canale anale ha un significato determinante per la diagnosi di disordine della coordinazione muscolare del pavimento pelvico e spasmo anale.

　　Utilizzare la tecnica di cistografia per determinare l'angolo retto anale, la distanza retto-anale, la distanza intestino-pubica e la lunghezza e profondità delle impronte muscolari puborettali, se si nota che i muscoli puborettali non si rilassano e (o) si contraggono durante lo sforzo di evacuazione, l'angolo retto anale non aumenta o diminuisce, è possibile vedere le impronte puborettali e l'espansione delle impronte e delle impronte più larghe, quando la parte del retto cavo è ristretta, può essere diagnosticata la sindrome del pavimento pelvico.

　　Oltre al trattamento convenzionale, la dieta per i pazienti con sindrome del pavimento pelvico deve essere prestata attenzione: preferire cibi nutrienti, facili da digerire e leggeri, mangiare più frutta e verdura, bere più acqua. Evitare cibi piccanti. Evitare cibi grassi e grezzi. Mantenere una dieta leggera, mangiare meno cibi piccanti e irritanti.

　　1. Trattamento

　　A causa della causa e della patofisiologia del sindrome del pavimento pelvico, non è ancora del tutto chiaro, al momento ci sono molte lacune nel trattamento della malattia.

　　1Per quanto riguarda la stitichezza ostruttiva, è necessario regolare lo stato psicologico dei pazienti che hanno subito eventi不幸i. Alcuni pazienti necessitano dell'uso di lassativi. Per i pazienti che non rispondono bene all'alto contenuto di fibra, è necessario misurare di nuovo il tempo di transito del colon con una dieta a sufficienza di fibra per determinare se il paziente è adatto all'uso di una dieta a alto contenuto di fibra.

　　Per i pazienti con spasmi anali, può essere utilizzata l'iniezione di tossina botulinica (Botulinum toxin, Botox) per il trattamento, con l'iniezione di Botox su entrambi i muscoli rettali pubici10U o iniezione di Botox su ogni lato del muscolo retto puborettale20U, hanno un buon effetto terapeutico sulla spasticità anale, e hanno meno effetti collaterali e complicazioni, fino ad ora non sono state scoperte complicazioni che minacciano la sicurezza della vita del paziente.

　　2La prolasso anale ci sono molte tecniche di trattamento per il prolasso anale. Sotto la visione diretta del colonoscopio, utilizzare ago iniettivo per aspirare farmaci (come iniezione di solfato di bismuto per le emorroidi) per iniettare il mucoso del retto ad alta quota, attraverso la produzione di infiammazione asettica e fibrosi tra il mucoso del retto e la muscolatura, o tra la parte alta del retto e i tessuti circostanti, portando alla aderenza e alla stabilizzazione del retto e dei tessuti circostanti. Inoltre, il prolasso anale è una indicazione per l'intervento chirurgico. Al momento, ci sono diversi modi di trattamento chirurgico per il prolasso anale: tecnica di fissazione del retto, resezione intestinale, plissatura sfinterica, fissazione del retto e tecnica di compressione anale. Ogni metodo ha i suoi pro e contro, dovrebbe essere scelto in base alla situazione clinica del paziente e al livello tecnico dell'operatore. Se il prolasso anale latente dovrebbe essere trattato chirurgicamente è ancora in discussione, poiché la terapia di biofeedback ha un buon effetto terapeutico su una parte dei pazienti, sembra essere meglio eseguire prima l'esercizio funzionale.

　　3La incontinenza fecale (encopresis) se si verifica durante il parto o un trauma al retto e al ano, la formazione di muscoli sfinterici e la ricostruzione perineale sono spesso efficaci.

　　La incontinenza fecale neurogenna causata da una malformazione congenita del midollo spinale può essere trattata con la transferenza muscolare bilaterale del muscolo iliaco lombare per rafforzare il muscolo del pavimento pelvico, combinata con l'addestramento di coordinazione e coordinazione del muscolo del pavimento pelvico e dei muscoli vicini, l'addestramento di induzione del riflesso rettale e l'addestramento di recupero del riflesso defecatorio, che spesso può ottenere un buon effetto terapeutico.

　　Secondo, la prognosi

　　Prima di considerare l'intervento chirurgico per i pazienti con sindrome pelvica, è necessario eseguire la terapia di biofeedback. Questo è un tipo di attività di addestramento che deve essere eseguito sotto la guida dettagliata di un fisioterapista, attraverso l'esercizio mirato del pavimento pelvico, ha un certo effetto terapeutico sulla costipazione e il dolore anale. Per i pazienti che non hanno risposto al trattamento menzionato sopra, è necessario essere molto prudenti nell'indicare l'intervento chirurgico a termine, anche se i pazienti con costipazione grave hanno dolore anale, non può essere considerato l'eliminazione del dolore come l'obiettivo finale del trattamento chirurgico. Finora, la resezione muscolare rettale e la resezione della muscolatura sfinterica anale non sono molto efficaci.