Syndrome du plancher pelvien

　　1. Causes de la maladie

　　Les anomalies des fonctions du plan pelvien sont causées par des anomalies neurologiques et (ou) musculaires. Dans les cas pathologiques, la节制 des selles et (ou) les troubles de l'évacuation fécale, des symptômes cliniques principalement caractérisés par des difficultés à évacuer ou par une incontinence fécale, peuvent survenir. Les niveaux de lésion chez les patients peuvent varier, pouvant être au plan pelvien, ou dans le système nerveux central. Certains peuvent présenter des anomalies anatomiques locales, telles que un prolapsus rectal; certains patients peuvent présenter alternativement des difficultés à évacuer et une incontinence fécale à différents stades. Mais leur point commun est la dysfonction pelvienne anale rectale. Les causes courantes sont les suivantes :

　　1、 constipation obstructive à l'extrémité (outlet obstructed constipation) Cette catégorie de patients présente des difficultés extrêmes à évacuer les selles par l'anneau anal, avec des efforts d'évacuation importants. Les causes et mécanismes ne sont pas bien compris, ils peuvent être un groupe de dysfonctionnements plurifactoriels.

　　(1Spasme anal : Les difficultés à évacuer chez ces patients sont dues à l'impossibilité de relâcher les muscles striés du plan pelvien, principalement le muscle lisse du rectum pubien et l'anneau externe anal. Parfois, l'activité du muscle lisse du rectum pubien est renforcée pendant l'évacuation, entraînant une perte de coordination motrice, une descente incomplète du périnée, des difficultés à évacuer, une evacuation incomplète et des douleurs anale. Les patients abusent souvent de lubrifiants et de lavements, et peuvent présenter des fuites fécales et des douleurs rectales.

　　(2Megacolon adulte : dû à l'absence de certains ganglions nerveux à la jonction anale rectale, les selles atteignant le rectum ne peuvent pas facilement provoquer un réflexe de suppression anale rectale, ce qui rend difficile l'évacuation fécale, difficile à identifier cliniquement.

　　(3Anomalie de la sensibilité anale rectale (impaired anorectal sensation) : due à des lésions neurogéniques du nerf périnéal (qui支配 l'anneau externe anal, l'anneau urinaire et le muscle lisse du rectum pubien) par une évacuation excessive et prolongée, entraînant une sensibilité à la distension rectale, une augmentation du seuil de sensibilité, et souvent une réponse déficiente de l'anneau externe anal et du muscle lisse du rectum pubien à la distension rectale, ce qui entraîne des difficultés à évacuer. Certains peuvent présenter une incontinence fécale.

　　(4Syndrome de descente périnéale (descending perineal syndrome) : causé par une faiblesse des muscles du plan pelvien, peut être dû à l'âge ou à une lésion neurogénique. Il est facile de blesser le nerf sacré (S) qui支配 le muscle lisse du rectum pubien lors de l'accouchement.3et S4Une fois que les muscles du plan pelvien se affaiblissent, toute tentative d'effort peut entraîner une descente marquée du périnée, entraînant une dilatation du rectum, une prolapsus excessive de la muqueuse rectale dans le rectum, des difficultés à évacuer, un sentiment fréquent de besoin d'évacuer, des efforts fréquents pour évacuer, une pression artérielle et une contraction anale élevées ; une descente répétée et rapide du plan pelvien tire sur les nerfs périnéaux qui支配 l'anneau externe anal, entraînant une lésion neurogénique progressive, pouvant entraîner une incontinence fécale à un stade ultérieur.

　　2La prolapsus rectal (rectocele) Le prolapsus rectal (rectocele) est un prolapsus de la paroi antérieure du rectum dans la paroi postérieure du vagin. Il peut être asymptomatique, mais la plupart du temps, il se manifeste par des difficultés à évacuer les selles, certains patients se plaignent également de douleur anale, fuite fécale, hémorragie anale, etc., et peuvent également avoir d'autres symptômes tels que le prolapsus vaginal et l'incontinence urinaire. Lors de l'examen physique ou de la radiographie de la défécation, on peut trouver une relaxation de la séparation rectovaginale, avec des positions basses, moyennes et hautes.3Cette situation. Les bas sont situés au-dessus des levateurs, provenant de blessures à la naissance, principalement la relaxation de la zone des muscles sphinctériens anaux (si l'incontinence fécale est présente, une plastie des muscles sphinctériens doit être effectuée). Les hauts sont plus fréquents chez les personnes avec une descente perinéale, une éventration proximale par voie vaginale, principalement une éventration intestinale et un prolapsus génital. L'éventration rectale moyenne est la plus fréquente, et les patients typiques ont besoin de soutenir le vagin à la défécation. Si des selles en morceaux apparaissent, elles doivent être enlevées à la main, ou une radiographie de la défécation montre une partie du rectum qui ne se vide pas, ou sa longueur dépasse3cm, etc., est causé par une éventration rectale.

　　3La prolapsus rectal (rectal prolapse) peut se manifester par un prolapsus muqueux de la paroi antérieure. L'effort excessif peut causer un prolapsus rectal. Le sommet du prolapsus ou du prolapsus rectal est étroitement englué dans le plan pelvien et blessé, ce qui provoque une ulcère rectale isolée (syndrome d'ulcère rectal solitaire). Il peut causer des saignements, une douleur anale, des difficultés à évacuer les selles. Il est probable que la résistance fonctionnelle de la sortie se produise d'abord, en raison de l'effort excessif pour évacuer les selles, entraînant un prolapsus rectal secondaire. Le prolapsus rectal et le descente perinéale entraînent une traction répétée et une blessure des nerfs pelviens, ce qui entraîne une incontinence fécale.

　　4Le syndrome chronique de douleur anale (chronic anal pain syndromes) comprend principalement le syndrome des levateurs (levator syndrome), la douleur anale spasmodique (proctalgia fugax), la douleur coccygienne (coccygodynia), le syndrome de descente perinéale (descending perineum syndrome, DPS), et la douleur anale idiopathique chronique. Parmi eux, la cause de la douleur anale spasmodique est la spasme des levateurs et des muscles coccygiens, et la myopathie anale musculaire sphinctérienne héréditaire peut également être liée à la douleur. De plus, la contraction du côlon sigmoïde peut également jouer un rôle. La douleur coccygienne peut être fonctionnelle, et la cause n'est pas claire.

　　(1Syndrome des levateurs : Le syndrome des levateurs (levator syndrome) est lié à une spasme des levateurs, et la plupart du temps, il est difficile de trouver une cause évidente. Il se manifeste par une douleur dans la région anale et rectale, généralement légère, sous forme de douleur aiguë ou de sensation de compression, qui s'aggrave en position assise et disparaît en position debout ou couchée, c'est pourquoi il se produit souvent pendant la journée. Il peut également se manifeste par une sensation de brûlure persistante, que les patients décrivent souvent comme une sensation de 's'asseoir sur une balle'. La douleur peut irradier vers le bassin, et un examen rectal peut déclencher la douleur. Des voyages en voiture longue distance, l'accouchement chez les femmes, et les opérations sur les organes génitaux et urinaires peuvent aggraver la douleur. Certains patients sont liés à une tension nerveuse. L'examen physique ne révèle aucune anomalie positive, et parfois, on peut ressentir une tension des levateurs, parfois même en forme de corde. Il est nécessaire de ne pas exclure d'autres causes organiques.

　　(2）痉挛性肛门疼痛：痉挛性肛门疼痛（proctalgia fugax），也称为一过性肛门疼痛，为肛提肌综合征的一种变异型，为肛提肌痉挛、直肠肛管缺血或直肠痉挛所致。可能还与心理因素有关，患病以女性居多，多数为职业女性，常伴有焦虑过度或神经质倾向。表现为发作性剧痛，呈绞痛、灼痛、刺痛，可出现于便后或不愉快的性交后，尤以夜间发作多，患者被痛醒。疼痛为持续性，不放射，持续数秒至数分钟不等，发作时行直肠指诊可触及肛提肌痉挛，或行直肠镜检示直-乙状结肠交界处痉挛（难以通过）。

　　(3）尾骨痛：尾骨痛（coccygodynia）表现为下部骶骨、会阴、肛管、大腿及尾骨区的疼痛，呈持续性隐痛、烧灼感或痉挛性痛，可伴有骶尾区域压痛，肛提肌痉挛。常因排便、坐位、尾骨创伤诱发，发作多在白天。多数病人精神紧张或压抑，心理治疗有一定效果。

　　(4）会阴下降综合征（descending perineum syndrome，DPS）：会阴下降综合征是由各种原因导致盆底肌肉变性、功能障碍，在安静状态下或用力排便时出现会阴下降超过正常范围的一种盆底疾病。在肥胖、高龄、分娩引起外阴神经损伤、肛门手术后狭窄等情况下，盆底肌群张力减退，由于用力过度排便可使直肠黏膜脱垂，直肠前壁黏膜陷入肛管而不易复位，并刺激患者产生下坠感，使患者更加用力排便，造成恶性循环，使会阴持续下降，而形成会阴下降综合征。患者有排便不尽感、肛门坠胀、排便困难和会阴部疼痛。在排便或行走时，肛门有肿物脱出。查体当病人进行模拟排便动作时可见会阴呈球形膨出；指肛检查肛门括约肌张力降低。如用肛门镜检查可见肛门镜远端被直肠黏膜堵塞。

　　(5）慢性特发性肛门痛（chronic idiopathic anal pain）：常见于女性，主要表现为中段肛管持续性的跳动烧灼感，似球在肛管内，或间断性，可单侧，向腹部、大腿、骶骨及阴道放射，可伴有盆底或脊柱手术、脊柱造影术或会阴下降。多于坐位诱发，可发生在任何时间，常在后半天，取卧位时有时可缓解。

　　5、l'incontinence fécale idiopathique (idiopathic faecalincontinence) est également appelée incontinence fécale neurogène, et son病因 est la lésion progressive des nerfs qui innervent les muscles striés du plancher pelvien et le sphincter anal externe, ainsi que la défaillance fonctionnelle du muscle lisse interne. La plupart des patients ont une pression anale au repos et une pression de rétrécissement diminuées, des anomalies électromyographiques du sphincter anal externe, ce qui indique que les lésions nerveuses en sont la base. Certains patients ont une pression intrarrectale significativement augmentée, dépassant la pression anale interne, ce qui entraîne la fuite des selles. De nombreux patients atteints d'incontinence fécale ont un angle anale et rectal affaibli. Si la pression anale au repos et la pression de rétrécissement ne diminuent pas明显ment, l'incontinence fécale peut ne pas survenir ; si la fonction du sphincter anal est imparfaite, mais que l'angle anale et rectal reste normal, il peut généralement toujours réguler les selles formées.

　　Deuxième partie : mécanisme de pathogenèse

　　La structure anatomique de la région anale et rectale et du plancher pelvien est plus complexe, elle comprend à la fois des parties musculaires striées et des parties musculaires lisses principalement :

　　1、le rectum, les muscleslevator ani, le muscle lisse rectal périnéal et les nerfs sacrés qui les innervent.

　　2、le sphincter anal externe et les nerfs périnéaux.

　　3、le sphincter anal interne (muscle lisse) et les systèmes endogène et autonome, etc. Ces groupes musculaires sont hautement coordonnés dans la régulation de l'évacuation et de l'évacuation. Le système nerveux central, le système nerveux périphérique et le système nerveux intestinal participent à la régulation. Les hormones gastro-intestinales peuvent également jouer un certain rôle. Les facteurs associés à la régulation des selles et à l'évacuation.

　　(1）Facteurs associés à la régulation des selles : la régulation des selles est possible en raison de la ceinture haute anale, de la pression de rétrécissement du sphincter anal externe et du rôle de 'vannes' de l'angle anale et rectal. De plus, l'élasticité de la paroi rectale et le réflexe d'inhibition anale et rectale jouent également un rôle de régulation dans la régulation des selles. De plus, la formation des selles elle-même a également un effet de régulation des selles. Les facteurs de régulation des selles incluent :

　　①La ceinture haute anale : environ4cm de long, l'anneau anale est sous une haute pression au repos, principalement produit par le contraction continue du sphincter anal interne. Le contraction du sphincter anal interne empêche la fuite des contenus intestinaux, la différence de pression entre la ceinture haute anale et la pression intrarrectale est une condition importante pour la régulation des selles pendant une longue période.

　　②Pression de rétrécissement du sphincter anal externe : si l'évacuation n'a pas lieu immédiatement, les muscles du plancher pelvien et le muscle lisse rectal périnéal se contractent, produisant une pression de rétrécissement, qui est plus élevée que la pression au repos.2～3fois, renforçant ainsi l'effet de régulation des selles, mais la durée d'action est courte, généralement pas plus de1min. Par conséquent, si la pression intrarrectale augmente显著ment, les contenus intestinaux de l'anneau anale supérieur peuvent peut-être fuir.

　　③Le rôle de 'vannes' de l'angle anale et rectal : en position latérale gauche au repos, cet angle est102°±18°, en position assise, il est109°±17°, lorsque les muscles du plancher pelvien se contractent, le plancher pelvien est élevé, l'angle diminue, jouant le rôle de 'vannes'.

　　④Réflexe d'inhibition anale et rectale : normalement, lorsque les selles entrent dans le rectum, elles provoquent un réflexe d'inhibition anale et rectale, c'est-à-dire que le sphincter anal interne se relâche et le sphincter anal externe se contracte. Ce dernier empêche l'évacuation des contenus rectaux, ayant un effet de régulation des selles. Si l'évacuation n'a pas lieu immédiatement, le sphincter anal interne ne se relâche plus.

　　⑤ La plasticité de la paroi rectale: Lorsque le contenu rectal augmente, le rectum peut s'adapter passivement à la tension, la pression dans la cavité reste très basse. Cette relaxation de la paroi rectale peut efficacement empêcher la pression dans la cavité de dépasser la pression anale interne, jouant un rôle de节制 des selles. Mais si le contenu rectal continue d'augmenter, il augmentera la pression rectale interne, généralement la capacité maximale tolérable est200 à300 ml.

　　⑥ Le rôle de la formation des selles dans le côlon: Il est plus difficile d'évacuer des selles bien formées que des selles aqueuses, ce qui est l'un des mécanismes de节制 des selles. Les selles aqueuses peuvent entrer en grande quantité dans le rectum, surmonter le mécanisme de节制 des selles, ce qui est facile à causer une incontinence fécale. Souvent, les mécanismes de contrôle ci-dessus sont parfaits et ne causent pas d'incontinence fécale.

　　(2Les facteurs associés à la défécation: Les facteurs principaux associés à l'initiation de la défécation sont principalement les suivants:

　　① Mouvement péristaltique du côlon: il peut pousser le contenu intestinal vers le côlon terminal, lorsque le contenu du côlon sigmoïde atteint une certaine quantité, il se contracte, les selles entrent dans le rectum, le rectum se dilate, déclenchant un réflexe d'inhibition recto-anal. En raison du relâchement des muscles sphinctériens internes anaux, de l'expansion locale, le contenu rectal pénètre dans la partie supérieure de l'anus, permettant aux récepteurs muqueux locaux de percevoir que le contenu intestinal est liquide, solide ou gazeux. Si les conditions le permettent, il entre dans l'état de défécation.

　　② Lors de la défécation, les muscles sphinctériens internes et externes de l'anus ainsi que les muscles sacro-rectaux se relâchent, le plancher pelvien descend, formant un entonnoir, l'angle anococcygien augmente, la pression abdominale augmentée agit directement sur les selles pour les expulser, et l'ensemble du côlon gauche se contracte pour évacuer les selles. À la fin de la défécation, les muscles sphinctériens externes et les muscles sacro-rectaux se contractent alternativement, ce qui est un réflexe de fin, ce réflexe peut promouvoir la récupération de la tension des muscles sphinctériens internes et fermer l'anus.

　　③ Après le repas, la capacité du rectum diminue, tandis que la tension de la paroi rectale augmente, cette réflexion est favorable à l'évacuation rectale.

　　En raison de la sécheresse des selles, de la difficulté à déféquer et de la défécation incomplete, la défécation prolongée avec du sang et du mucus indique souvent un prolapsus rectal, et il peut également y avoir des ulcères isolés du rectum associés. Chez de nombreux patients souffrant d'incontinence fécale, l'angle anococcygien est aplati. Si la pression veineuse anale au repos et la pression de rétrécissement ne diminuent pas notablement, il peut ne pas y avoir d'incontinence fécale; si la fonction des muscles sphinctériens anaux est imparfaite, mais que l'angle anococcygien reste normal, il peut encore contrôler la forme des selles.

　　Les symptômes les plus courants incluent la constipation, l'incontinence fécale, la sensation de compression pelvienne, la douleur, le sentiment d'urgence, la défécation difficile et le prolapsus rectal, où la constipation est le symptôme le plus vague, la plupart des patients ont un nombre de selles3C/d à3C/Semaines, si l'on interroge soigneusement, cela indique des difficultés à déféquer, une fatigue, un sentiment d'inconfort ou l'absence de sensation de besoin d'évacuer, ainsi que l'impossibilité de déclencher la défécation.

　　Si des selles contiennent1/4Si la défécation nécessite une forte pression, cela indique une dysfonction du plancher pelvien, une sensation de compression pelvienne, une défécation difficile ou impossible, ainsi qu'une sensation de blocage, cela indique également une dysfonction du plancher pelvien, veuillez noter que50 % des personnes normales peuvent parfois présenter une défécation incomplète10Il peut souvent se produire de tels symptômes, la défécation difficile et le sang dans les selles après une défécation prolongée indiquent souvent une prolapsus rectal, et il peut également y avoir des ulcères isolés du rectum associés, mais il faut exclure la possibilité de tumeur et de maladie inflammatoire intestinale.

　　50% des patients avec incontinence fécale ne disent pas spontanément avoir ce symptôme, sauf s'ils sont interrogés en détail, ces patients ont une histoire prolongée de défécation difficile, l'accouchement est un facteur important de lésion pelvienne, il est important de comprendre la situation de l'accouchement, la césarienne ou les lésions de la vulve, la technique de traction, l'allongement du processus de naissance et le bébé de poids lourd à la naissance sont des facteurs de risque importants.

　　Prévenir et traiter efficacement les maladies causales du syndrome pelvien. L'une des caractéristiques les plus prononcées de l'algue nori est sa fibre grossière extrêmement douce, la fibre grossière est un

　　L'utilisation d'appareils de mesure de la pression pour mesurer la pression rectale peut aider au diagnostic du syndrome pelvien, généralement inclut la mesure de la longueur anale, la pression de repos de l'anneau anal, la pression de rétrécissement rectale et la pression de défécation, mais il faut noter que bien que la mesure de la pression gastro-intestinale soit importante pour le diagnostic des troubles de la motilité des voies digestives supérieures, de l'intestin grêle et de l'anneau d'Oddi, ainsi que de la megacolon chez l'adulte, dans certains cas, les résultats de la mesure de la pression rectale diffèrent considérablement des situations cliniques des patients atteints de syndrome pelvien, donc il faut traiter prudemment les résultats de la mesure de la pression rectale.

　　85Pourcent des patients souffrant de douleurs anales lors de la défécation, l'examen échographique endorectal peut détecter que les muscles sphinctériens anaux deviennent plus courts et plus épais (la contraction de la muscle pubo-rectale est plus prononcée), et cette même variation ne se voit que35Pourcent de la population normale, l'examen échographique endorectal a une certaine signification pour le diagnostic des troubles de la coordination des muscles pelviens et du spasme anal.

　　L'utilisation de la technique de造影 de l'excrétion fécale pour déterminer l'angle recto-anal, la distance recto-anale, la distance pubo-rectale et la longueur et la profondeur de l'empreinte musculaire pubo-rectale, si lors de l'effort d'évacuation, la muscle pubo-rectale ne se détend pas et (ou) se contracte, l'angle recto-anal ne s'augmente ni ne se rétrécit, on peut voir que l'empreinte pubo-rectale et l'empreinte s'élargit et s'approfondit, et lorsque l'ampoule rectale est étroite, le syndrome pelvien peut être diagnostiqué.

　　En plus des traitements conventionnels, la diététique doit être prise en compte : une alimentation riche en nutriments, facile à digérer, légère, mangez plus de fruits et de légumes, buvez plus d'eau. Évitez les aliments épicés et gras. Mangez des aliments légers, mangez moins de nourriture piquante et irritante.

　　一、治疗

　　En raison de la cause de la pathologie de la syndrome pelvien, la pathophysiology n'est pas encore bien comprise, et actuellement, il y a encore beaucoup de déficiences dans les méthodes de traitement de cette maladie.

　　1、排出阻滞性便秘对经受过不幸事件的便秘患者的心理状态应进行调节。一些患者需要应用缓泻剂。给予高纤维素无效的患者应对足量纤维素饮食情况下的结肠通过时间重新予以测定，以明确患者是否适宜应用高纤维素膳食。

　　Pour les patients souffrant de spasme anal, l'injection de toxine botulique (Botulinum toxin, Botox) peut être utilisée pour traiter, chaque côté de la muscle lisse recto-anal est injecté de Botox.10U ou l'injection de Botox à chaque côté du muscle puborectal arrière20U, tous sont efficaces pour la spasme anale, et cette thérapie a peu d'effets secondaires et de complications, et il n'a pas été découvert de complications mettant en danger la sécurité de la vie du patient jusqu'à présent.

　　2Rectocele: il y a plusieurs méthodes de traitement pour le rectocele. Sous le contrôle direct de la coloscopie, l'injection de médicaments (comme l'injection de thrombolytique hémorroïdien) est effectuée sur la muqueuse rectale haute par une aiguille injectrice, en provoquant une inflammation bactérienne et fibreuse entre la muqueuse rectale et le muscle, ou entre la partie haute du rectum et les tissus environnants, pour fixer et adhérer le rectum aux tissus environnants. De plus, le rectocele est une indication chirurgicale. Les méthodes chirurgicales actuelles pour traiter le rectocele incluent : fixation de la cicatrice anale, ablation intestinale, pliage des muscles sphinctériens, suspension et fixation rectale, et réduction anale. Chacune de ces méthodes a ses avantages et inconvénients, elles doivent être choisies en fonction de la situation clinique du patient et du niveau technique de l'opérateur. La question de savoir si une opération chirurgicale doit être effectuée pour le rectocele dissimulé est toujours en discussion. En raison de l'effet de la biofeedback sur une partie des patients, il semble préférable de commencer par des exercices fonctionnels.

　　3Incontinence fécale (encopresis) si la lésion des muscles sphinctériens externes de l'anus se produit pendant l'accouchement ou une blessure anale et rectale, la chirurgie de reconstruction de la vulve et la plastie des muscles sphinctériens est souvent efficace.

　　Pour les incontinences fécales neurogéniques causées par une mauvaise formation congenitale de la moelle épinière, une greffe bilatérale de muscle iliaire à la région pelvienne peut être réalisée pour renforcer l'alternative des muscles pelviens, combinée à une rééducation des muscles pelviens et des muscles adjacents par une coordination cinétique et une induction d'exercices de réflexe rectal et de rééducation des réflexes intestinaux, qui peuvent souvent obtenir un bon effet thérapeutique.

　　Deuxième partie : Prévision

　　Avant de songer à une opération pour les patients souffrant de syndrome pelvien, il est préférable de procéder à une thérapie de biofeedback. Il s'agit d'un entraînement qui doit être effectué sous la direction détaillée d'un spécialiste en physiothérapie. En s'entraînant spécifiquement la région pelvienne, cela a un certain effet sur la constipation et la douleur anale. Pour les patients qui ont échoué après le traitement susmentionné, il est toujours très prudent de choisir une opération chirurgicale programmée, même si les patients atteints de constipation ont également une douleur anale sévère, il ne faut pas que l'élimination de la douleur soit l'objectif ultime du traitement chirurgical. Actuellement, les chirurgies de séparation musculaire anale et d'ablation de la muqueuse anale interne n'ont pas d'efficacité très claire.