盆底综合征

　　一、发病原因

　　盆底功能的异常是由神经和（或）肌肉异常所致。病理情况下，大便节制和（或）排便功能障碍，临床上出现以排便困难为主或以大便失禁为主的症状群。患者中病变水平不尽一致，可能位于盆底，也可能在中枢神经系统。有的可能存在局部的解剖异常，例如直肠脱垂；有的病人在不同的阶段交替出现排便困难和大便失禁。但其共同点是肛门直肠盆底功能障碍。常见的病因如下：

　　1、出口梗阻性便秘（outlet obstructed constipation）这一组病人表现为粪便通过肛管极其困难，排便费力。病因和机制不很清楚，可能是一组多源性功能障碍。

　　（1）肛门痉挛（spasm）：这一组病人的排便困难是由于盆底横纹肌，主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松弛。有时在排便时耻骨直肠肌的活动反而增强，丧失协调运动，以致会阴下降不全，引起排便困难、排便不彻底、肛门疼痛。病人常滥用润滑剂、灌肠剂，并有粪便泄漏及直肠疼痛。

　　（2）成人型巨结肠（adult megacolon）：是由于肛门直肠交界处缺乏某些神经节细胞，粪便抵达直肠不易引起肛门直肠抑制反射，难以发动排便，临床上不易识别。

　　（3）肛门直肠感觉障碍（impaired anorectal sensation）：由于长期过度用力排便损伤了会阴神经（支配肛门外括约肌及尿道括约肌和耻骨直肠肌），造成在直肠充盈扩张时便意迟钝，感觉阈值升高，且多伴有肛门外括约肌和直肠耻骨肌对直肠充盈扩张的反应障碍，引起排便困难。有的伴有大便失禁。

　　（4）会阴下降综合征（descending perineum syndrome）：由盆底肌群肌力减弱引起，可能因衰老或神经受损所致。分娩时容易损伤支配耻骨直肠肌的骶神经（S3和S4），盆底肌群一旦减弱，任何用力都可能引起会阴明显下降，导致直肠扩张，过多的直肠黏膜突入直肠内，常常出现排便不畅、经常有便意感，排便时常用力，肛门静息压和缩窄压均较高；盆底反复快速下降牵拉支配肛门外括约肌的会阴神经，导致神经进行性损伤，后期可能出现大便失禁。

　　2Пролапс прямой кишки (rectocele) Пролапс прямой кишки (rectocele) - это грыжа передней стенки прямой кишки в заднюю стенку влагалища. Может протекать бессимптомно, но часто проявляется затруднениями дефекации, также могут жаловаться на боли в анальной области, протекание кала, кровотечение из анального отверстия, возможно, также на опущение влагалища, энурез и другие симптомы. При осмотре или рентгеноконтрастном исследовании можно обнаружить ослабление隔а прямой кишки и влагалища, низкое, среднее и высокое расположение.3Таких ситуаций. Низшие находятся над мышцами тазового дна, являются следствием травм во время родов, 主要表现为肛门括约肌区的松弛（如果出现大便失禁，应进行括约肌成形术）。Высокие встречаются у пациентов с опущением промежности, выпячиваются в верхнюю часть влагалища, часто сопровождаются выпячиванием кишечника и опущением половых органов. Средние наиболее распространены, у типичных пациентов при дефекации необходимо поддерживать влагалище рукой. Если出现 крошечные фрагменты кала, их необходимо удалить пальцем, или рентгеноконтрастное исследование покажет, что часть прямой кишки не опорожняется, или ее длина превышает3等情况，则为直肠膨出所致。

　　3Пролапс прямой кишки может проявляться пролапсом слизистой оболочки передней стенки. Слишком сильное усилие может привести к инверсии прямой кишки. В头顶部直肠а или пролапса紧紧 охватывается дно малого таза и травмируется, вызывая孤立ные язвы прямой кишки (синдром孤立ных язв прямой кишки). Может вызывать кровотечение, боли в анальной области, затруднения дефекации и т.д. В很有可能 функциональное затруднение выводного отдела в первую очередь, из-за усилия при дефекации, возникает пролапс прямой кишки. Пролапс прямой кишки и опущение промежности могут повторно тягово растягиваться и травмировать нервные волокна тазового дна,从而导致 недержание кала.

　　4

　　（1Синдром леваторов: Синдром леваторов (levator syndrome) связан с спазмом мышц тазового дна, причину часто не находят. Проявляется болями в области ануса и прямой кишки, они обычно не сильные, носят ноющий или сдавливающий характер, усиливаются в сидячем положении, исчезают в положении стоя или лежа, поэтому часто встречается днем. Может также проявляться стойким жжением, пациенты часто описывают это как ощущение

　　（2Спазматическая анальная боль: спазматическая анальная боль (proctalgia fugax), также известная как транзиторная анальная боль, является одной из форм синдрома тазового дна, вызываемой спазмом тазового дна, ишемией прямой кишки и анального канала или спазмом прямой кишки.Может быть связана и с психическими факторами, в основном страдают женщины, большинство из них профессиональные женщины, часто сопровождаются чрезмерной тревогой или нервозностью.Проявляется эпизодической острой болью, как бы колющей, жгучей или жалящей, может возникать после дефекации или неприятного полового акта, особенно часто ночью, пациент может быть разбудлен болью.Боль является продолжительной, не распространяется, продолжается от нескольких секунд до нескольких минут, при обследовании можно почувствовать спазм тазового дна, или ректоскопическое исследование показывает спазм прямой кишки и анального канала.-Спазм в месте перехода сигмовидной кишки (трудности при прохождении)

　　（3Боль в копчике: боль в копчике (coccygodynia) проявляется持续性 тянущей болью, жжением или спазматической болью в нижней части копчика, промежности, анального канала, бедер и области копчика, может быть伴随骶о-копчиковую болезненность, спазм тазового дна.Чаще всего возникает при дефекации, сидении, травме копчика, обострение в основном发生在 днем.Большинство пациентов страдают тревогой или подавленностью, психотерапия имеет определенный эффект.

　　（4Синдром опущения промежности (descending perineum syndrome, DPS): синдром опущения промежности вызывается различными причинами дегенерации мышц тазового дна, дисфункцией, при котором в состоянии покоя или при напряжении при дефекации наблюдается опущение промежности за пределы нормы, что является заболеванием тазового дна.При ожирении, старости, повреждении нервов наружных половых органов при родах, сужении анального канала после операции и т.д., снижается тонус мышц тазового дна, чрезмерные усилия при дефекации могут привести к пролапсу слизистой оболочки прямой кишки, передняя стенка слизистой оболочки прямой кишки陷入门腔而不 легко复位, и стимулирует пациента к дальнейшим усилиям при дефекации, что создает патологический цикл, вызывающий продолжительное опущение промежности, что и образует синдром опущения промежности.Пациенты жалуются на чувство неполного опорожнения, дискомфорт в анальной области, затруднение дефекации и боли в промежности.При дефекации или ходьбе из анального отверстия может выпадать образование.При осмотре, когда пациент выполняет имитацию акта дефекации, промежность становится球形 расширена; при ректальном исследовании снижается тонус анального сфинктера.Если использовать ректоскоп, можно увидеть, что его дистальный конец заблокирован слизистой оболочкой прямой кишки.

　　（5Хроническая идиопатическая анальная боль (chronic idiopathic anal pain): встречается преимущественно у женщин, проявляется持续性 тянущей жжением в средней части анального канала, как бы шар в анальном канале, или прерывисто, может быть односторонней, распространяться на живот, бедра, копчик и влагалище, может быть伴随盆底的或脊柱手术、脊柱造影术或会阴下降。Чаще всего возникает в сидячем положении, может возникать в любое время, обычно во второй половине дня, при лежании иногда может ослабевать.

　　5、 идиопатическая инcontinенция фекалий (idiopathic faecalincontinence) также известна как нейрогенная инcontinенция фекалий, ее причина - прогрессирующее повреждение нервов, которые управляют поперечно полосатыми мышцами малого таза и внешним анальным сфинктером, и снижение функции внутреннего сфинктера. Большинство пациентов снижение артериального давления и сжатие давления, аномалия электроэнцефалограммы внешнего анального сфинктера, указывает на основу нейропатии. Некоторые пациенты значительное повышение давления в прямой кишке, превышающее давление внутри анального сфинктера, что приводит к утечке фекалий. Многие пациенты с инcontinенцией фекалий имеют острый угол анального-rectal. Если артериальное давление и сжатие давления внутри анального сфинктера не значительно снижены, инcontinенция фекалий может не возникнуть; если функция анального сфинктера неадекватна, но если угол анального-rectal все еще нормален, обычно все еще можно节制formed фекалии.

　　Вторая часть, механизмы развития

　　Анатомическая структура области анального-rectal и малого таза более сложна, и включает как поперечно полосатые мышцы, так и гладкие мышцы,主要有:

　　1、 прямая кишка,levator ani,耻бедренный ректальный мускул и седалищные нервы, которые ими управляют.

　　2、 внешний анальный сфинктер и краниосакральные нервы.

　　3、 внутренний анальный сфинктер (平滑кая мышца) и эндогенные и автономные и т.д. Эти мышечные группы координируют работу в节制 дефекации и дефекации. Центральная нервная система, периферическая нервная система и нервная система кишечника также участвуют в регулировании. Гормоны пищеварительного тракта могут также играть определенную роль. Факторы节制大便 и дефекации.

　　（1）Факторы节制大便: З节制大便 может быть возможным благодаря наличию анального高压 пояса, сжатия внешнего анального сфинктера, функции "вентиля" запора-анального угла. Кроме того, эластичность стенки прямой кишки и запор-анальный рефлекс также играют регулирующую роль в节制大便, а-formed фекалии themselves также обладают функцией节制大便. Факторы节制大便 включают:

　　① Анальный高压 пояс: около4см длиной, анальный канал в состоянии покоя呈 высоким давлением, что в основном вызывается постоянным сокращением внутреннего анального сфинктера. Сокращение внутреннего анального сфинктера предотвращает утечку содержимого кишки, разница в давлении между анальным高压 поясом и давлением в прямой кишке - это важное условие для节制大便 в течение длительного времени.

　　② Сокращение давления внешнего анального сфинктера: Если не можно сразу排粪, то сокращение внешнего анального сфинктера и耻бедренного ректального мускула малого таза создает сжатие, превышающее пассивное давление2～3раз, что усиливает节制大便的作用， но продолжительность коротка, часто не превышает1мин. Таким образом, если давление в прямой кишке значительно увеличивается, содержимое кишки в верхнем отделе анального канала может утечь.

　　③ Роль "вентиля" угла запора-анального угла: В состоянии покоя, лежа на левом боку, этот угол составляет102°±18°, когда сидите109°±17°, когда мышечные группы малого таза сокращаются, малый таз поднимается, угол уменьшается, и играет роль "вентили".

　　④ Запор-анального рефлекса: В нормальных условиях, когда фекалии достигают прямой кишки, они вызывают запор-анальный рефлекс, то есть расслабление внутреннего анального сфинктера и сокращение внешнего анального сфинктера. Последнее предотвращает выделение содержимого прямой кишки и обладает функцией节制大便。Если не можно сразу排粪， внутренний анальный сфинктер больше не расслабляется.

　　⑤直肠壁顺应性：直肠内容物增加时，直肠能够被动地适应张力，腔内的压力依然很低。这种直肠壁松弛能有效地防止腔内压力超过肛内压，起到大便节制的作用。但如果继续增加直肠内容物，则会增加直肠内压，通常最大耐受容量为200～300ml。

　　⑥结肠内粪便成形的作用：排出成形便要比水样便难度大，这也是粪便节制机制之一。而水样便可大量进入直肠，克服大便的节制机制，易引起失禁。在正常情况下，以上控制机制完善，不至发生大便失禁现象。

　　（2）排便的相关因素：与发动排便的相关因素主要有：

　　①结肠蠕动：能推送肠内容物至远段结肠，当乙状结肠内容物达到一定量时，则出现收缩，粪便进入直肠，直肠扩张，引发直肠肛门抑制反射。由于肛门内括约肌松弛，局部扩张，直肠内容物得以进入肛管的近端，使局部黏膜的感受器感知肠内容物是液体、固体或气体。如果条件许可，进入排便状态。

　　②排便时，肛门内外括约肌及耻骨直肠肌均松弛，盆底下降，形成一个漏斗，肛门直肠角变大，增加的腹内压直接作用于粪便，将其排出，整个左半结肠收缩排空粪便。排便结束，肛外括约肌及耻骨直肠肌交替性收缩，为结束反射，这个反射能促进肛内括约肌张力恢复并封闭肛管。

　　③进餐后，直肠容量降低，而直肠壁的张力增加，这种反射有利于直肠排空。

　　由于大便干结，排便费力及不尽，长期用力排便出现血便和黏液往往提示直肠脱垂，同时也有相关的直肠孤立性溃疡。许多大便失禁病人的肛门直肠角变钝。如果肛内静息压及缩窄压无明显下降，还可能不出现大便失禁；如果肛门括约肌功能不全，但只要肛门直肠角仍正常，通常仍还能节制成形便。

　　最常见的症状有便秘，大便失禁，盆底压迫感，疼痛，里急后重，排便不畅及直肠脱垂，其中便秘为最含糊的症状，绝大多数病人的便次是3次/d～3次/周，如果仔细询问，将会提示排便困难，费力，不畅或无便意，无法发动排便等。

　　如果排便中有1/4需要用力则提示盆底功能障碍，盆底压迫感，大便不能或困难，有阻滞感也提示盆底功能障碍，请注意约有50％正常人在偶尔出现排便不彻底的情况下，10％这种症状可能经常出现，长期用力排便出现血便和黏液往往提示直肠脱垂，同时也可能有相关的直肠孤立性溃疡，但要除外肿瘤和炎症性肠病的可能。

　　50％ пациентов с энурезом не сообщают о наличии этого симптома, если не задать соответствующие вопросы, эти пациенты имеют длительную историю усилий при дефекации, роды являются важным фактором, вызывающим повреждение тазового дна, необходимо понять ситуацию родов, разрез промежности или разрывы половых губ, тяговая операция, продление родов и роды с крупным новорожденным являются важными факторами риска.

　　Для профилактики и эффективного лечения заболеваний, вызывающих синдром тазового дна, необходимо предотвратить и эффективно лечить эти заболевания. Одной из наиболее突出的 особенностей ламинарии является ее богатое содержание мягкой粗ой клетчатки, которая является верным "санитаром" в кишечнике человека, и粗ая клетчатка ламинарии трудно переваривается в желудочно-кишечном тракте человека, после употребления она может увеличить перистальтику кишечника, улучшить пассаж кала. Регулярное употребление супа из ламинарии также может удалить накопленные в кишечнике вредные вещества, поддерживать здоровье кишечника и способствовать профилактике.

　　Измерение давления прямой кишки с помощью измерительных устройств может помочь в диагностике синдрома тазового дна, обычно включая измерение длины анального отверстия, артериального давления в анальном канале, давления сужения прямой кишки и давления дефекации, но应注意, что измерение давления gastrointestinal tract для диагностики заболеваний двигательной функции пищевода, тонкого кишечника и Oddi сфинктера и гипертрофии толстой кишки у взрослых очень важно, но в некоторых случаях результаты измерения давления прямой кишки у пациентов с синдромом тазового дна могут значительно отличаться от клинической ситуации, поэтому следует с осторожностью относиться к результатам измерения давления прямой кишки.

　　85％ пациентов с болью в анальном отверстии при дефекации, во время процесса дефекации ультразвуковое исследование анального канала может выявить укорочение и утолщение анального сфинктера (более выраженное укорочение и утолщение симфизо-прямого отдела), а такие изменения наблюдаются только35％ населения, ультразвуковое исследование анального канала имеет определенное значение для диагностики дискоординации тазовых мышц и спазма анального отверстия.

　　Использование техники контрастирования фекалий для определения угла анального и прямого отдела, расстояния от анального отверстия до прямой кишки, расстояния от прямой кишки до симфиза бедренного и длины и глубины следа симфизо-прямого отдела, если при усилиях дефекации симфизо-прямая мышца не расслабляется и (или) спазмируется, анальный угол не увеличивается или уменьшается, можно увидеть след симфиза и его расширение и удлинение, при сужении сигмовидного отдела прямой кишки можно диагностировать синдром тазового дна.

　　Кроме обычного лечения, при синдроме тазового дна需要注意饮食：питательная, легко усваиваемая, легкая пища, много фруктов и овощей, много питья. Избегать острых и жирных продуктов. Употреблять легкую пищу,少吃辛辣刺激性食物.

　　1. Лечение

　　Из-за неясности этиологии и патофизиологии синдрома тазового дна, в настоящее время существует множество недостатков в методах лечения этого заболевания.

　　1Для пациентов с запорами, возникшими после несчастных случаев, необходимо регулировать их психическое состояние. Некоторые пациенты нуждаются в применении слабительных средств. Пациентам, у которых неэффективно применение высокофиброзной пищи, необходимо повторно измерить время прохождения кишечника при достаточном потреблении клетчатки, чтобы определить, подходит ли пациент для применения высокофиброзной диеты.

　　Для пациентов с спазмом анального отверстия можно использовать инъекционное лечение токсином ботулизма (Botulinum toxin, Botox), для каждого бокового耻бедренного мышц инъекция Botox.10U или на задней части каждого耻бно-rectal мышцы инъекция Botox20U, они đều имеют хорошее действие на спазм анального канала, и у них меньше побочных эффектов и осложнений, и до сих пор не было обнаружено осложнений, угрожающих жизни пациента.

　　2Два. Падение прямой кишки. Есть много методов для лечения выпадения прямой кишки. При колоноскопии можно использовать иглу для инъекции лекарств (например, инъекция для удаления геморроя) в высокое слизистое покрытие прямой кишки, чтобы вызвать无菌ное воспаление и фиброз между слизистой оболочкой прямой кишки и мышечным слоем или между высоким отделом прямой кишки и окружающими тканями,从而导致 прямая кишка и окружающие ткани слипаются и фиксируются. Кроме того, выпадение прямой кишки является показанием для операции. В настоящее время применяемые методы операции для выпадения прямой кишки включают: операция по стабилизации рубца прямой кишки, резекция кишки, операция по складке сфинктера, операция по лифтингу прямой кишки и операция по уменьшению анального кольца. Указанные методы имеют свои преимущества и недостатки, и их выбор должен основываться на клинических условиях пациента и уровне техники хирурга. В настоящее время по поводу оперативного лечения隐性 выпадения прямой кишки还存在争议， так как терапия биологической обратной связи у части пациентов имеет неплохой эффект, поэтому рекомендуется начинать с функциональных упражнений.

　　3Дефекация (encopresis) если во время родов или травмы прямой кишки и анального канала произошло повреждение наружного анального сфинктера, то операция по созданию сфинктера и реконструкции промежности часто имеет хорошие результаты.

　　Неврогенный инконтинент в результате врожденного дефекта развития спинного мозга можно исправить с помощью операции по передаче双侧 подвздошно-поясничных мышц для укрепления тазового дна. После операции необходимо проводить координационную тренировку мышц тазового дна и окружающих мышц, тренировку рефлексов прямой кишки и тренировку восстановления дефекации, что часто может дать хорошие результаты.

　　Два. Прогноз

　　Прежде чем думать о операции у пациентов с синдромом盆овой недостаточности, следует сначала провести терапию биологической обратной связи. Это обучение, которое должно быть выполнено под тщательным руководством физиотерапевта, и через целенаправленную тренировку тазового дна, может оказать определенное влияние на запор и боль в анусе. У пациентов, у которых лечение вышеупомянутыми методами не было успешным, следует очень осторожно выбирать плановую операцию. Даже у пациентов с запором, сопровождающимся серьезной болью в анусе, не следует рассматривать elimination of pain в качестве конечной цели операции. В настоящее время применяемые операции по разделению мышц прямой кишки и удалению внутреннего анального сфинктера не всегда имеют определенный эффект.