Síndrome del suelo pélvico

　　1. Causas de la enfermedad

　　La disfunción del suelo pélvico es causada por anormalidades neuromusculares. En condiciones patológicas, la inhibición de las heces y (o) la disfunción de la defecación, se presentan síntomas clínicos主要以 dificultad para defecar o incontinencia fecal. Los niveles de lesión en los pacientes no son uniformes, pueden estar en el suelo pélvico, también pueden estar en el sistema nervioso central. Algunos pueden tener anormalidades anatómicas locales, como prolapso rectal; algunos pacientes alternan dificultad para defecar e incontinencia fecal en diferentes etapas. Pero su punto común es la disfunción del suelo pélvico anal rectal. Las causas comunes son las siguientes:

　　1, la obstrucción de salida de la constipación (outlet obstructed constipation) Este grupo de pacientes se caracteriza por la dificultad extrema para que las heces pasen por el ano, lo que requiere mucho esfuerzo para defecar. Las causas y mecanismos no están muy claros, pueden ser un grupo de trastornos multifactoriales.

　　（1Síndrome de espasmo anal (spasm): la dificultad para defecar en este grupo de pacientes se debe a que los músculos lisos del suelo pélvico, principalmente el músculo rectal pubiano y el esfínter anal externo, no pueden relajarse. A veces, la actividad del músculo rectal pubiano se intensifica durante la defecación, perdiendo el movimiento coordinado, lo que resulta en una caída incompleta del perineo y dificultad para defecar, defecación incompleta y dolor anal. Los pacientes a menudo abusan de lubricantes y enemas, y tienen escapes fecales y dolor rectal.

　　（2Megacolon adulto: debido a la falta de ciertas células ganglionares en la unión entre el ano y el recto, las heces no alcanzan fácilmente el recto para desencadenar el reflejo inhibitorio del ano y el recto, lo que dificulta el inicio de la defecación, lo que es difícil de identificar clínicamente.

　　（3Síndrome de disfunción sensorial anorrectal (impaired anorectal sensation): debido a la lesión del nervio perineal (que suministra el esfínter anal externo, el esfínter vesical y el músculo rectal pubiano) por el esfuerzo excesivo a largo plazo para defecar, lo que provoca una sensibilidad tardía al llenado y expansión del recto, un umbral de sensación elevado y, además, una disfunción del reflejo inhibitorio del recto y del esfínter anal externo y del músculo rectal pubiano en respuesta al llenado y expansión del recto, lo que provoca dificultad para defecar. Algunos presentan incontinencia fecal.

　　（4Síndrome de descenso del perineo (descending perineum syndrome): causado por la debilidad del grupo muscular del suelo pélvico, puede deberse al envejecimiento o a lesiones neurológicas. Durante el parto, es fácil lesionar el nervio sacro (S) que suministra el músculo rectal pubiano.3y S4Una vez que el grupo muscular del suelo pélvico se debilita, cualquier esfuerzo puede causar una caída significativa del perineo, lo que provoca la dilatación del recto, la prolapso de una gran cantidad de mucosa rectal hacia el interior del recto, lo que a menudo resulta en dificultad para defecar, sensación constante de ganas de defecar, uso excesivo de fuerza para defecar, presión arterial del ano en reposo y presión de estrechamiento alta; la caída repetida y rápida del suelo pélvico tira de los nervios perineales que suministran el esfínter anal externo, lo que lleva a una lesión progresiva de los nervios, y en etapas posteriores puede aparecer incontinencia fecal.

　　2El prolapso rectal (rectocele) El prolapso rectal (rectocele) es el prolapso de la pared anterior del recto en la pared posterior vaginal. Puede no tener síntomas, pero la mayoría de las veces se manifiesta con dificultad para defecar, también algunos pacientes se quejan de dolor anal, fuga de heces, sangrado anal, etc., también pueden haber otros síntomas como el prolapso vaginal, la incontinencia urinaria. El examen físico o la defecación radiográfica pueden descubrir que la separación rectovaginal está relajada, hay baja, media y alta3Esta condición. Los bajos están ubicados por encima del músculo levador, originados por lesiones durante el parto, principalmente el área de relajación del esfínter anal (como la incontinencia fecal, se debe realizar la cirugía deoplastia). Los altos se ven más en el descenso del periné, la protusión proximal de la vagina, que generalmente es la protusión intestinal y el prolapso genital. El prolapso rectal de posición media es el más común, los pacientes típicos necesitan usar la mano para apoyar la vagina durante la defecación. Si aparecen heces en forma de escamas, deben ser extraídas con los dedos, o la defecación revela una protusión rectal que no se vacía completamente, o su longitud excede3cm, etc., es causado por la protusión rectal.

　　3El prolapso rectal (rectal prolapse) puede manifestarse como el prolapso de la mucosa de la pared anterior. El esfuerzo excesivo puede causar el prolapso del recto. El prolapso o el prolapso del extremo superior del recto se mete firmemente en la base pélvica y se traumatiza, lo que provoca úlceras rectales aisladas (síndrome de úlceras rectales solitarias). Puede causar sangrado, dolor anal, dificultad para defecar, etc. Es muy probable que primero haya una obstrucción funcional de la salida, debido al esfuerzo defecatorio, seguido del prolapso del recto. El prolapso rectal y el descenso del periné pueden tirar repetidamente y lastimar los nervios del área pélvica, lo que lleva a la incontinencia fecal.

　　4El síndrome de dolor anal crónico (chronic anal pain syndrome) incluye el síndrome del músculo levador (levator syndrome), el dolor anal espasmódico (proctalgia fugax), el dolor de coccyx (coccygodynia), el síndrome de descenso del periné (descending perineum syndrome, DPS), y el dolor anal idiopático crónico (chronic idiopathic anal pain). Entre ellos, la causa del dolor anal espasmódico es la espasmofilia del músculo levador y el músculo cocígeo, la miopatía anal esofágica hereditaria también puede estar relacionada con el dolor, además, la contracción del colon sigmoideo también puede desempeñar un papel. El dolor de coccyx puede ser funcional, y la causa no está clara.

　　（1El síndrome del músculo levador: El síndrome del músculo levador (levator syndrome) está relacionado con la espasmofilia del músculo levador, y no se puede encontrar una causa clara en la mayoría de los casos. Se manifiesta con dolor en la región anal y rectal, que no es grave, es un dolor sordo o una sensación de presión, que se agrava en la posición sentada y desaparece en la posición de pie o acostado, por lo que ocurre más a menudo durante el día. También puede manifestarse como una sensación de quemazón persistente, que los pacientes describen a menudo como 'sentarse en una pelota'. El dolor puede irradiarse hacia la glútea, y el examen digital anal puede desencadenar el dolor. El viaje a larga distancia, el parto femenino, y las operaciones de los órganos urinarios y reproductivos pueden empeorar el dolor. Algunos pacientes están relacionados con la ansiedad. No se encuentran hallazgos positivos en el examen físico, a veces puede tactarse la tensión del músculo levador, incluso en forma de cordón. Se debe prestar atención a la exclusión de otras causas orgánicas.

　　（2（痉挛性肛门疼痛：痉挛性肛门疼痛（proctalgia fugax），也称为一过性肛门疼痛，为肛提肌综合征的一种变异型，为肛提肌痉挛、直肠肛管缺血或直肠痉挛所致。可能还与心理因素有关，患病以女性居多，多数为职业女性，常伴有焦虑过度或神经质倾向。表现为发作性剧痛，呈绞痛、灼痛、刺痛，可出现于便后或不愉快的性交后，尤以夜间发作多，患者被痛醒。疼痛为持续性，不放射，持续数秒至数分钟不等，发作时行直肠指诊可触及肛提肌痉挛，或行直肠镜检示直-乙状结肠交界处痉挛（难以通过）。

　　（3（尾骨痛：尾骨痛（coccygodynia）表现为下部骶骨、会阴、肛管、大腿及尾骨区的疼痛，呈持续性隐痛、灼热感或痉挛性痛，可伴有骶尾区域压痛，肛提肌痉挛。常因排便、坐位、尾骨创伤诱发，发作多在白天。多数病人精神紧张或压抑，心理治疗有一定效果。

　　（4（会阴下降综合征（descending perineum syndrome，DPS）：会阴下降综合征是由各种原因导致盆底肌肉变性、功能障碍，在安静状态下或用力排便时出现会阴下降超过正常范围的一种盆底疾病。在肥胖、高龄、分娩引起外阴神经损伤、肛门手术后狭窄等，盆底肌群张力减退，由于用力过度排便可使直肠黏膜脱垂，直肠前壁黏膜陷入肛管而不易复位，并刺激患者产生下坠感，使患者更加用力排便，造成恶性循环，使会阴持续下降，而形成会阴下降综合征。患者有排便不尽感、肛门坠胀、排便困难和会阴部疼痛。在排便或行走时，肛门有肿物脱出。查体当病人进行模拟排便动作时可见会阴呈球形膨出；指肛检查肛门括约肌张力降低。如用肛门镜检查可见肛门镜远端被直肠黏膜堵塞。

　　（5（慢性特发性肛门痛（chronic idiopathic anal pain）：常见于女性，主要表现为中段肛管持续性的跳动灼热感，似球在肛管内，或间断性，可单侧，向腹部、大腿、骶骨及阴道放射，可伴有盆底或脊柱手术、脊柱造影术或会阴下降。多于坐位诱发，可发生在任何时间，常在后半天，取卧位时有时可缓解。

　　5、Incontinencia fecal idiopática (idiopathic fecal incontinence) también conocida como incontinencia fecal neurogénica, cuyas causas son el daño progresivo de los nervios que controlan los músculos estriados del suelo pélvico y el esfínter anal externo, y la disminución de la función del esfínter anal interno. La mayoría de los pacientes presentan una disminución de la presión de reposo y la presión de estrechamiento del ano, anormalidades en la electromiografía del esfínter anal externo, lo que sugiere que las lesiones neurológicas son la base. Algunos pacientes presentan una presión del recto significativamente alta, que supera la presión del ano interna, lo que lleva a la fuga de heces. Muchos pacientes con incontinencia fecal presentan un ángulo del recto y ano más钝. Si la presión de reposo y la presión de estrechamiento del ano interno no disminuyen significativamente, es posible que no aparezca la incontinencia fecal; si hay insuficiencia funcional del esfínter anal, pero siempre y cuando el ángulo del recto y ano sea normal, generalmente aún se puede moderar las heces formadas.

　　II. Mecanismo de desarrollo

　　La estructura anatómica de la región del recto y ano y del suelo pélvico es más compleja, y tanto los músculos estriados como los músculos lisos están involucrados, principalmente:

　　1、recto, músculos levator del ano, músculo puborectal y los nervios que los controlan.

　　2、esfínter anal externo y nervios perineales.

　　3、esfínter anal interno (músculo liso) y autónomos, entre otros. Estos grupos musculares coordinan altamente en la moderación de la defecación y la defecación. El sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico y el sistema nervioso intestinal participan en la regulación. Los hormonas gastrointestinales también pueden desempeñar un papel cierto. Factores relacionados con la moderación de las heces y la defecación.

　　（1） Factores relacionados con la moderación de las heces: La capacidad de moderar las heces se debe a la existencia de la banda de alta presión del ano, la presión de estrechamiento del esfínter anal externo y la función de 'válvula' del ángulo del recto y ano. Además, la elasticidad de la pared del recto y el reflejo de inhibición del recto y ano también juegan un papel regulador en la moderación de las heces, y las heces formadas tienen una función de moderación de las heces. Los factores relacionados con la moderación de las heces incluyen:

　　① Zona de alta presión del ano: Aproximadamente4cm de largo, el ano está en alta presión en reposo, principalmente debido a la contracción continua del esfínter anal interno. La contracción del esfínter anal interno previene la fuga de contenido intestinal, la diferencia de presión entre la banda de alta presión del ano y la presión del recto es una condición importante para moderar las heces durante un período más largo.

　　② Presión de estrechamiento del esfínter anal externo: Si no se puede defecar inmediatamente, el esfínter anal externo y los músculos del suelo pélvico puborectales se contraen, produciendo una presión de estrechamiento, que es mayor que la presión de reposo2～3vez, reforzando la función de moderar las heces, pero con una duración más corta, a menudo no supera1min. Por lo tanto, si la presión del recto aumenta significativamente, los contenidos intestinales del extremo proximal del ano pueden filtrarse.

　　③ Función de 'válvula' del ángulo del recto y ano: En posición lateral izquierda en reposo, este ángulo es102°±18°, cuando está en posición sentada es109°±17°, cuando los músculos del suelo pélvico se contraen, el suelo pélvico se eleva, el ángulo disminuye, actuando como una 'válvula'.

　　④ Reflexo de inhibición del recto y ano: En condiciones normales, cuando las heces entran al recto, se desencadena el reflejo de inhibición del recto y ano, es decir, la relajación del esfínter anal interno y la contracción del esfínter anal externo. Este último evita la expulsión de los contenidos rectales, teniendo la función de moderar las heces. Si no se puede defecar inmediatamente, el esfínter anal interno ya no se relaja.

　　⑤ Comportamiento de la pared del recto: Cuando aumenta el contenido del recto, el recto puede adaptarse pasivamente a la tensión, y la presión en el interior del cavidad sigue siendo baja. Esta relajación de la pared del recto puede evitar efectivamente que la presión en el interior del cavidad supere la presión en el interior del ano, jugando un papel en la regulación de las heces. Pero si continúa aumentando el contenido del recto, aumentará la presión interna del recto, y generalmente la capacidad de耐受encia máxima es200 ~300ml。

　　⑥ Función de formación de heces en el colon: Es más difícil expulsar heces formadas que heces líquidas, que es uno de los mecanismos de regulación de las heces. Las heces líquidas pueden entrar en gran cantidad en el recto, superar la regulación de las heces, lo que es fácil de causar incontinencia fecal. En condiciones normales, estos mecanismos de control están perfectamente desarrollados y no se produce incontinencia fecal.

　　（2）Factores relacionados con la defecación: Los factores relacionados con el inicio de la defecación主要包括：

　　① Peristalsis del colon: puede empujar los contenidos intestinales al colon distal, cuando los contenidos del colon sigmoideo alcanzan una cierta cantidad, se produce una contracción, las heces entran en el recto, el recto se expande, desencadenando el reflejo de inhibición rectal y anal. Debido a que el esfínter anal interno se relaja y se expande localmente, los contenidos del recto pueden entrar en el extremo cercano del tubo anal, permitiendo que los receptores mucosos locales perciban los contenidos intestinales como líquidos, sólidos o gases. Si las condiciones lo permiten, entrar en el estado de defecación.

　　② Durante la defecación, los esfínteres anal internos y externos y el músculo esfínter rectal pubis se relajan, el suelo pélvico desciende, formando una trompa, el ángulo rectal anal aumenta, la presión abdominal aumentada actúa directamente sobre las heces, expulsándolas, y toda la mitad izquierda del colon se contrae para vaciar las heces. Al final de la defecación, los esfínteres anal externos y el músculo esfínter rectal pubis se contraen alternativamente, este reflejo es el reflejo de finalización, que puede promover la recuperación de la tensión del esfínter anal interno y cerrar el tubo anal.

　　③ Después de comer, la capacidad del recto disminuye, mientras que la tensión de la pared del recto aumenta, este reflejo es beneficioso para el vaciamiento del recto.

　　Debido a la consistencia dura de las heces, el esfuerzo para defecar y la sensación de no estar completamente vacío, el uso prolongado de la fuerza para defecar con heces de sangre y moco sugiere una prolapsia rectal, y también pueden haber úlceras rectales solitarias relacionadas. Muchos pacientes con incontinencia fecal tienen un ángulo rectal anal agudo. Si la presión arterial de reposo y la presión de estrechamiento en el ano no disminuyen significativamente, es posible que no aparezca incontinencia fecal; si hay insuficiencia funcional del esfínter anal, pero siempre y cuando el ángulo rectal anal sea normal, generalmente aún se puede lograr la formación de heces成型.

　　Los síntomas más comunes incluyen estreñimiento, incontinencia fecal, sensación de presión en el suelo pélvico, dolor, urgencia rectal, dificultad para defecar y prolapsio rectal, entre los cuales el estreñimiento es el síntoma más vago, la mayoría de los pacientes tienen3vez/d ~3vez/señala dificultad para defecar, esfuerzo, incomodidad o falta de sensación de necesidad de defecar, e incluso incapacidad para comenzar a defecar.

　　Si en las heces hay1/4Si es necesario usar fuerza en el tiempo, sugiere una disfunción del suelo pélvico, una sensación de presión en el suelo pélvico, dificultad o incapacidad para defecar, y una sensación de obstrucción también sugiere una disfunción del suelo pélvico, preste atención a que haya50％ de las personas normales pueden experimentar ocasionalmente defecación incompleta10El síntoma puede aparecer con frecuencia, el uso prolongado de la fuerza para defecar con heces de sangre y moco sugiere una prolapsia rectal, y también puede haber úlceras rectales solitarias relacionadas, pero se debe excluir la posibilidad de tumores y enfermedades intestinales inflamatorias.

　　50％ de los pacientes con incontinencia fecal no manifiestan activamente este síntoma, a menos que se les pregunte detalladamente, estos pacientes tienen un historial a largo plazo de esfuerzos para defecar, el parto es un factor importante que causa lesiones pélvicas, es necesario entender la situación del parto, la incisión perineal o la laceración vaginal, la técnica de tracción, la prolongación del parto y el parto de niños con peso superior a lo normal son factores de riesgo importantes.

　　Prevenir y tratar eficazmente las enfermedades causales que desencadenan la síndrome pélvica baja. La alga wakame tiene la ventaja más destacada de estar rica en fibra cruda especialmente suave, la fibra cruda es el 'camino' desinteresado del cuerpo intestinal, y la fibra cruda de la alga wakame es difícil de digerir por el tracto gastrointestinal humano, después de comer puede aumentar el movimiento intestinal, lo que facilita la defecación. El consumo regular de sopas de alga wakame también puede eliminar los materiales dañinos acumulados en el intestino, mantener la salud intestinal y es beneficioso para la prevención.

　　El uso de instrumentos de medición de presión para medir la presión rectal puede ayudar en el diagnóstico de la síndrome pélvica baja, generalmente incluye la medición de la longitud anal, la presión de reposo del canal anal, la presión de狭窄 del recto y la presión de defecación, pero se debe prestar atención a que, aunque la medición de la presión gastrointestinal es muy importante para el diagnóstico de enfermedades de disfunción motora de la esófago, intestino delgado y esfínter de Oddi y la megacolon adulto, en ciertos casos, los resultados de la medición de la presión rectal difieren considerablemente de la situación clínica de los pacientes con síndrome pélvico bajo, por lo que se debe tratar con cautela los resultados de la medición de la presión rectal.

　　85Por ciento de los pacientes con dolor anal durante la defecación, durante el proceso de defecación forzada, la ecografía transanal puede detectar que los esfínteres anal se acortan y engrosan (el músculo recto pubiano se acorta y engrosa aún más), y estos cambios solo se observan35Por ciento de la población normal, la ecografía transanal tiene cierta importancia para el diagnóstico de la disfunción de la coordinación de los músculos pélvicos y el espasmo anal.

　　La técnica de radiografía de defecación se utiliza para medir el ángulo recto anal, la distancia recto-episiotómica, la distancia entre el recto y el hueso púbico y la longitud y profundidad de la impresión del músculo recto pubiano. Si durante la defecación forzada se encuentra que el músculo recto pubiano no se relaja y (o) se contrae, y si el ángulo recto anal no aumenta ni disminuye, se puede ver la impresión del hueso púbico rectal y la impresión se ensancha y profundiza. Cuando el recto es estrecho, se puede diagnosticar la síndrome pélvica baja.

　　Además del tratamiento convencional, la dieta para los pacientes con síndrome pélvico bajo debe prestar atención: alimentos nutritivos, fáciles de digerir, ligeros, comer más frutas y verduras, beber más agua. Evitar alimentos picantes. Evitar alimentos grasos y sabrosos. Mantener una dieta ligera, comer menos alimentos picantes y estimulantes.

　　一、治疗

　　Debido a que las causas de la síndrome pélvica baja no están muy claras, actualmente hay muchas deficiencias en el tratamiento de la enfermedad.

　　1、排出阻滞性便秘对经受过不幸事件的便秘患者的心理状态应进行调节。一些患者需要应用缓泻剂。给予高纤维素无效的患者应对足量纤维素饮食情况下的结肠通过时间重新予以测定，以明确患者是否适宜应用高纤维素膳食。

　　Los pacientes con espasmos anales pueden ser tratados con inyecciones de toxina botulínica (Toxina botulínica, Botox), inyectando Botox en cada lado del músculo rectal pubiano.10U o inyectar Botox en la parte posterior de cada músculo esfínter rectal isquiático20U, tienen un buen efecto en la espasticidad anal, y este método tiene pocos efectos secundarios y complicaciones, hasta ahora no se han encontrado complicaciones que amenacen la seguridad y la salud de los pacientes.

　　2La prolapso rectal hay muchos métodos de tratamiento para el prolapso rectal. Bajo la visión directa del colonoscopio, se utiliza una aguja de inyección para inyectar medicamentos (como la inyección de líquido antihemorroidal) en la mucosa rectal alta, a través de la producción de una inflamación aséptica y fibrosis de la mucosa rectal y la capa muscular o la parte alta del recto con los tejidos circundantes, para粘连 y fijación del recto con los tejidos circundantes. Además, el prolapso rectal es una indicación quirúrgica. Las formas de cirugía utilizadas para el prolapso rectal en la actualidad incluyen: cirugía de fijación de cicatrices rectales, resección intestinal, pliegue del esfínter, cirugía de suspensión y fijación del recto y cirugía de contracción del ano. Cada método tiene sus ventajas y desventajas, y debe elegirse según la situación clínica del paciente y el nivel técnico del cirujano. Si se debe realizar una cirugía para el prolapso rectal oculto aún hay discusiones, ya que el tratamiento de biofeedback tiene un buen efecto en algunos pacientes, parece que es mejor realizar primero el entrenamiento funcional.

　　3La incontinencia fecal (encopresis) si ocurre una lesión del esfínter anal externo durante el parto o lesión del recto y ano, la cirugía de reconstrucción de la vulva y la cirugía de formación del esfínter a menudo tiene un buen efecto.

　　La incontinencia fecal neurogénica causada por el desarrollo anómalo del medula espinal congénita puede tratarse con la transferencia bilateral de la musculatura psoas ilíaca a la musculatura del suelo pélvico para fortalecer el reemplazo, y la combinación postoperatoria del entrenamiento de coordinación de la musculatura del suelo pélvico con la musculatura adyacente, el entrenamiento de inducción de reflejos rectales y el entrenamiento de la recuperación de reflejos de defecación a menudo puede lograr un buen efecto.

　　Previsión

　　Antes de considerar la cirugía para los pacientes con síndrome pélvico, se debe realizar primero la terapia de biofeedback. Esta es una actividad de entrenamiento que debe realizarse bajo la guía detallada de un fisioterapeuta y mediante el entrenamiento específico de la pelvis para mejorar la constipación y el dolor anal. Para los pacientes que han fracasado en el tratamiento mencionado anteriormente, se debe ser muy cauteloso al elegir la cirugía programada, incluso si los pacientes con constipación tienen dolor anal severo, no se debe considerar la eliminación del dolor como el objetivo final del tratamiento quirúrgico. Hasta ahora, la eficacia de la cirugía de división del músculo esfínter anal y la resección del músculo esfínter anal interno no es muy clara.