盆底综合症

　　一、发病原因

　　盆底功能的异常是由神经和（或）肌肉异常所致。病理情况下，大便节制和（或）排便功能障碍，临床上出现以排便困难为主或以大便失禁为主的症状群。患者中病变水平不尽一致，可能位于盆底，也可能在中枢神经系统。有的可能存在局部的解剖异常，例如直肠脱垂；有的病人在不同的阶段交替出现排便困难和大便失禁。但其共同点是肛门直肠盆底功能障碍。常见的病因如下：

　　1、出口梗阻性便秘（outlet obstructed constipation）这一组病人表现为粪便通过肛管极其困难，排便费力。病因和机制不很清楚，可能是一组多源性功能障碍。

　　（1）肛门痉挛（spasm）：这一组病人的排便困难是由于盆底横纹肌，主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松弛。有时在排便时耻骨直肠肌的活动反而增强，丧失协调运动，以致会阴下降不全，引起排便困难、排便不彻底、肛门疼痛。病人常滥用润滑剂、灌肠剂，并有粪便泄漏及直肠疼痛。

　　（2）成人型巨结肠（adult megacolon）：是由于肛门直肠交界处缺乏某些神经节细胞，粪便抵达直肠不易引起肛门直肠抑制反射，难以发动排便，临床上不易识别。

　　（3）肛门直肠感觉障碍（impaired anorectal sensation）：由于长期过度用力排便损伤了会阴神经（支配肛门外括约肌及尿道括约肌和耻骨直肠肌），造成在直肠充盈扩张时便意迟钝，感觉阈升高，且多伴肛门外括约肌和直肠耻骨肌对直肠充盈扩张的反应障碍，引起排便困难。有的伴有大便失禁。

　　（4）会阴下降综合征（descending perineum syndrome）：由盆底肌群肌力减弱引起，可能因衰老或神经受损所致。分娩时容易损伤支配耻骨直肠肌的骶神经（S3和S4），盆底肌群一旦减弱，任何用力都可引起会阴明显下降，致使直肠扩张，过多的直肠黏膜突入直肠内，常有排便不畅、经常有便意感，排便常用力，肛门静息压和缩窄压均较高；盆底反复快速下降牵拉支配肛门外括约肌的会阴神经，导致神经进行性损伤，后期可出现大便失禁。

　　2、대장 팽창（rectocele）대장 팽창（rectocele）은 대장 전벽이 자궁 경부 뒤벽에 진입한 것입니다. 증상이 없을 수 있지만, 대개 배변 어려움을 나타내며, 일부 환자는肛门 통증, 변비,肛门 출혈 등을 주장하며, 또한 자궁 내림, 배변 불통 등 다른 증상도 있을 수 있습니다. 검사나 배변造影에서 대장 자궁 경부 장벽이 이완되었음을 발견할 수 있습니다. 낮은, 중간, 높은 위치가 있습니다.3가능성이 있습니다. 낮은 위치는 골반근육 위에 위치하며, 출산 시 상처로 인해 발생하며, 대장括约근 부위의 이완이 주요 원인입니다（대변 불통이 있으면,括约근 성형술을 시행해야 합니다）。높은 위치는 회阴 내림자에서 많이 볼 수 있으며, 자궁 경부로부터의 경부 팽창, 대개는 장 팽창, 생식기 내림이 나타납니다. 중간 위치의 대장 팽창은 가장 흔하며, 기형적인 환자는 배변 시 자궁 경부를 손으로 지지해야 합니다. 구슬 모양의 변이 나타나면, 손가락으로 꺼내야 하거나, 변비造影에서 일부 변이 빠져나가지 않는 대장 부분이 나타나거나, 그 길이가3cm 등의 상황이면, 대장 팽창으로 인해 발생합니다.

　　3、대장 내림（rectalprolapse）은 전벽 점막 내림으로 나타날 수 있습니다. 과도한 노력은 대장 점막 결장을 유발할 수 있습니다. 대장 점막 결장이나 내림의 최상단이 골반 바닥에 단단히 맞추어져 상처를 입을 수 있습니다. 이는 대장 단독성 화상 증후군（solitaryrectalulcersyndrome）을 일으킬 수 있습니다. 출혈, 대장 내 통증, 배변 장애 등을 일으킬 수 있습니다. 매우 가능성이 높으며, 기능적 출구 장애가 먼저 발생했으며, 배변 시 노력으로 인해 대장 내림이 동반될 수 있습니다. 대장 내림 및 회阴 내림은 반복적으로 끌어당겨 손상되어 음부 신경을 손상하고 배변 불통을 유발할 수 있습니다.

　　4、만성肛门 통증 증후군（chronicanalpainsyndromes）은 골반근육 경련증후군（levatorsyndrome）、경련성肛门 통증（proctalgiafugax）、구정골 통증（coccygodynia）、회阴 내림 증후군（descendingperineumsyndrome，DPS）、만성 특이성肛门 통증（chronicidiopathicanalpain）으로 구성됩니다. 그 중 경련성肛门 통증의 원인은 골반근육, 구정골 경련이며, 유전성肛门 내막 근육 질환도 통증과 관련될 수 있습니다. 또한, 직장 결장 경련도 작용할 수 있습니다. 구정골 통증은 기능적일 수 있으며, 원인이 불명확합니다.

　　（1）肛提肌综合征：肛提肌综合征（levatorsyndrome）는 골반근육 경련과 관련이 있으며 명확한 원인을 찾기 어렵습니다. 대개 직장-대장 부위 통증이 나타나며, 통증 정도는 심하지 않으며, 부드러운 통증이나 압박감입니다. 앉은 자세에서 증가하며, 서서 있거나 누워 있을 때는 사라집니다. 따라서 일반적으로 낮에 나타납니다. 지속적인 태빈감도 나타날 수 있으며, 환자는 '구구에 앉아 있다'고 설명합니다. 통증은 臀부로 방사될 수 있으며, 대장 지진 검사에서 통증이 유발될 수 있습니다. 장거리 운전, 여성 출산, 泌生殖기 수술이 통증을 악화시킬 수 있습니다. 일부 환자는 정신적 긴장과 관련이 있습니다. 검사에서 양성 발견이 없으며, 때로는 골반근육 경련감을 느낄 수 있습니다. 다른 기질적 원인을 배제해야 합니다.

　　（2）경련성 골반 통증：경련성 골반 통증(proctalgia fugax) 또는 일시적 골반 통증으로, 골반 튜브 근육 경련, 대장 골반 통로 부족 또는 대장 경련으로 인해 발생하는 골반 튜브 증후군의 변이형입니다. 심리적 요인과도 관련이 있을 수 있으며, 여성에서 많이 발생하며, 대부분 직장 여성이며, 과도한 긴장 또는 신경질적 경향이 동반될 수 있습니다. 발작성 강한 통증으로, 경련성 통증, 타파되는 통증, 찔리는 통증이 있으며, 배설 후 또는 불쾌한 성교 후에 발생할 수 있으며, 특히 밤에 발생할 수 있으며, 통증으로 인해 환자가 깨어나는 경우가 많습니다. 통증은 지속적이며 방사되지 않으며, 몇 초에서 몇 분까지 지속될 수 있으며, 발작 중에는 골반 튜브 경련을 촉진할 수 있는 대장 지지장구 검사가나 대장 막대기 검사가 수행될 수 있습니다.-가로结肠 접합부 경련(혼잡스럽게 통과할 수 없음).

　　（3）꿈치 통증：꿈치 통증(coccygodynia)은 하부 골반, 회阴, 골반 통로, 대퇴부 및 꿈치 부위의 통증을 나타내며, 지속적인 약간의 통증, 타파되는 느낌 또는 경련성 통증이 있으며, 골반 꿈치 부위의 통증이 있고 골반 튜브 근육의 경련이 있을 수 있습니다. 대부분 배설, 앉은 자세, 꿈치 부상으로 유발되며, 발작은 주로 하루 중에 발생합니다. 많은 환자는 긴장 또는 억압이 있으며, 심리 치료는 일정한 효과가 있습니다.

　　（4）회阴 내하 증후군(descending perineum syndrome, DPS)：회阴 내하 증후군은 여러 가지 이유로 골반底的 근육 변성, 기능 장애가 발생하여 조용한 상태나 힘을 쓰면서 배설할 때 회阴이 정상 범위를 초과하는 일종의 골반底的 질환입니다. 비만, 연령이 높은 경우, 분만으로 인한 외음부 신경 손상, 골반底的 수술 후 좁혀짐 등에서 골반底的 근육 그룹의 힘을 줄일 수 있으며, 과도한 노력으로 인해 대장 점막이 내려올 수 있으며, 대장 앞면 점막이 골반 통로로 들어가지 않고 복구되지 않으며, 환자에게 내려가는 느낌을 유발하여 환자가 더 많은 배설을 시도하게 하여 악성 순환을 일으키고, 회阴이 지속적으로 내려가며 회阴 내하 증후군이 형성됩니다. 환자는 배설이 완료되지 않는 느낌, 골반 통증, 배설 어려움 및 회阴 통증이 있습니다. 배설 또는 걷는 동안 골반에서 양성 물질이 내려오는 것을 볼 수 있습니다. 검사 시 환자가 배설 모의动作를 수행할 때 회阴이 구형으로 팽창할 수 있습니다; 지지장구 검사에서 골반 통로 근육의 힘을 줄일 수 있습니다.肛门막대기 검사에서는 골반 통로 막대기의 끝이 대장 점막에 막혀 있을 수 있습니다.

　　（5）만성적 특발성 골반 통증(chronic idiopathic anal pain)：주로 여성에게 많이 발생하며, 주로 중간 부분 골반 통증이 지속적으로 두드러지고 타파되는 느낌이 있으며, 골반 내부에 구구지가 있을 것 같거나, 간간이 발생할 수 있으며, 단면적일 수 있으며, 복부, 대퇴부, 뒤꿈치 및 자위로 방사될 수 있으며, 골반底的 수술, 척추造影술 또는 자위가 있을 수 있습니다. 대부분 앉은 자세에서 유발되며, 언제든지 발생할 수 있으며, 주로 후반기에 발생하며, 누워 있을 때 때로는 완화될 수 있습니다.

　　5、特发性大便失禁（idiopathic faecalincontinence）又称为神经源性大便失禁，其病因是支配盆底横纹肌及肛外括约肌的神经进行性损害及内括约肌功能减退。大多数病人肛门静息压及缩窄压下降，肛外括约肌肌电异常，提示神经病变为其基础。有的病人直肠内压明显增高，超过肛门内压而导致粪便泄漏。许多大便失禁病人的肛门直肠角变钝。如肛内静息压及缩窄压无明显下降，还可能不出现大便失禁；若肛门括约肌功能不全，但只要肛门直肠角仍正常，通常仍还能节制成形便。

　　二、发病机制

　　肛门直肠区域和盆底的解剖结构较复杂，既有横纹肌部分又有平滑肌部分主要有：

　　1、直肠、肛提肌、耻骨直肠肌及其支配它们的骶神经。

　　2、肛门外括约肌及会阴神经。

　　3、肛门内括约肌（平滑肌）及内源性和自主神经等。这些肌群在节制排便和排便中高度协调。中枢神经、外周神经系统以及肠神经系统参加了调节。胃肠道激素也可能起一定的作用。大便节制和排便的有关因素。

　　（1）大便节制的相关因素：大便之所以能节制，是由于有肛管高压带、肛门外括约肌的缩窄压、肛门直肠角的“阀”的作用。此外，直肠壁的顺应性和肛门直肠抑制反射在大便节制中也起调节作用，成形粪便本身也具有节制大便的作用。大便节制的因素有：

　　①肛管高压带：约4cm长，肛管在静息时呈高压，主要由肛门内括约肌的持续收缩产生。肛门内括约肌收缩，防止肠内容物泄漏，肛管高压带和直肠内压之间的压力差，是较长时间能节制大便的重要条件。

　　②肛门外括约肌的缩窄压：如不能立即排便，则肛门外括约肌和盆底的耻骨直肠肌收缩，产生缩窄压，比静息压高出2～3倍，对节制大便起加强作用，但持续时间较短，往往不超过1min。因而，如直肠内压明显增加，近端肛管的肠内容物可能会泄漏。

　　③肛门直肠角“阀”的作用：静息左侧卧位时，这个角度为102°±18°，坐位时为109°±17°，盆底肌群收缩时，盆底抬高，角度变小，起了“阀”的作用。

　　④肛门直肠抑制反射：正常情况下，当粪便进入直肠时，会引起肛门直肠抑制反射，即肛门内括约肌松弛，肛门外括约肌收缩。后者防止直肠内容物排出，具有节制大便的作用。如不能立刻排便，肛门内括约肌不再松弛。

　　⑤ 직장벽의顺应성: 직장 내용물이 증가하면 직장은 힘을 받아서 확장할 수 있으며, 공간 내의 압력은 여전히 낮습니다. 이 직장벽의 이완은 공간 내 압력이 골반底的 압력을 초과하지 않도록 효과적으로 방지하고 변비를 방지하는 역할을 합니다. 하지만 직장 내용물이 계속 증가하면 직장 내 압력이 증가하며, 일반적으로 최대 견딜 수 있는 용량은}}200～300ml。

　　⑥ 대장 내 변의 형성 작용: 형성된 변을 배설하는 것은 물병 변보다 어렵습니다. 이것도 변 제어 메커니즘 중 하나입니다. 물병 변은 대장에 대량으로 들어갈 수 있으며, 변의 제어 메커니즘을 극복하여 변비를 유발할 수 있습니다. 정상적으로 이 제어 메커니즘은 완벽하게 작동하여 변비를 유발하지 않습니다.

　　（2）배변과 관련된 요인: 배변을 시작하는 데 관련된 요인으로는 주로 다음이 있습니다：

　　① 대장 자극: 대장 내용물을 먼大肠로推送할 수 있으며, 직장 내용물이 일정량에 도달하면 수축이 발생하고 변이 직장으로 들어가 직장이 확장되어 직장肛门 억제 반사를 유발합니다.肛门 내 압박근이 이완되고 지역적 확장이 있어 직장 내용물이 골반底的의 근단으로 들어가 local mucosal receptor가 직장 내용물이 액체, 고체 또는 기체인지 느낄 수 있습니다. 조건이 허용되면 배변 상태로 들어갈 수 있습니다.

　　② 배변 중에는, 골반底的 내·외 압박근과 골반대장근이 모두 이완되며, 골반底的가 내려가며漏斗형을 형성합니다. 골반대장각이 확대되어, 증가된 내장압이 바로 변에 작용하여 변을 배설합니다. 전체 좌반대장이 수축하여 변을 배설합니다. 배변이 끝나면 골반底的 외 압박근과 골반대장근이 교대로 수축하여 종료 반사를 유발합니다. 이 반사는 골반底的 내 압박근의 힘을 회복하고 궤도를 닫을 수 있도록 유도합니다.

　　③ 식사 후, 대장 용량이 감소하고 대장벽의 힘은 증가하며, 이 반사는 대장의 배설을 유리하게 합니다.

　　변이 딱딱하고 배변을 하기 어려우며, 장기간 강하게 배변을 시도할 때 출혈변과 점액이 나타나면 대장이 내려오는 것을 시사할 수 있습니다. 동시에 관련된 대장 단일성 상처도 있을 수 있지만, 종양이나 염증성 대장질환의 가능성을 배제해야 합니다. 많은 변비 환자의 암문대장각이 가볍게 변합니다. 암문대장각의 휴식 시 압력 및 수축 압력이 명확히 하락하지 않으면 변비를 하지 않을 수도 있습니다. 암문대장각이 정상적이지 않다면, 일반적으로 아직도 형성된 변을 조절할 수 있습니다.

　　가장 일반적인 증상은便秘, 변비, 골반底的 압박감, 통증, 급하려함, 배변 불량 및 대장이 내려오는 것으로, 중에서便秘은 가장 모호한 증상으로, 대부분의 환자의 변수는3번/d～3번/주, 자세히 질문하면 배변 어려움, 힘들고 불편하거나 배변이 없는 느낌, 배변을 시작할 수 없는 것 등을 시사할 수 있습니다.

　　배변 중에1/4력이 필요하다면 골반底的 장애를 시사할 수 있습니다. 골반底的 압박감, 배변을 하지 못하거나 어려움, 막힌 느낌도 골반底的 장애를 시사할 수 있습니다. 주의해야 할 점은 약50％ 정상인이 가끔 배변이 완전하지 않게 나타날 수 있습니다.10％이 자주 발생할 수 있는 증상이며, 장기간 강하게 배변을 시도할 때 출혈변과 점액이 나타나면 대장이 내려오는 것을 시사할 수 있습니다. 동시에 관련된 대장 단일성 상처도 있을 수 있지만, 종양이나 염증성 대장질환의 가능성을 배제해야 합니다.

　　50％の大腸失禁患者はこの症状を自発的に伝えることはありませんが、詳細に尋ねないと、これらの患者は長期間にわたって力を込めて排便する歴史があり、分娩は盆底損傷の重要な原因となります。出産状況、会陰切開や外陰損傷、引張術、延長術、超重量児出産などが重要なリスク要因となります。

　　盆底症候群を引き起こす原因病気を予防し、効果的な治療を行う必要があります。紫菜の最も目立った利点は非常に柔らかい繊維質が豊富であり、繊維質は人体の大腸の中で勤勉な「清掃工」であり、さらに紫菜の繊維質は消化されにくいため、食後には腸の蠕動が増加し、便通がスムーズになります。紫菜スープを定期的に摂取することで、腸内に蓄積された有害物質を取り除き、腸の健康を保ち、予防に役立ちます。

　　測圧機器を用いて大腸の圧力を測定することは、盆底症候群の診断に一定の助けとなりますが、一般的には肛门の長さ、肛管の静脈圧、大腸の狭帯圧、排便時の圧力の測定が含まれますが、胃肠道の圧力測定は食道、小腸、Oddi括約筋の動力学的障害や成人型大腸の診断に非常に重要ですが、ある場合には大腸の圧力測定結果と盆底症候群患者の臨床状況には大きな隔たりがあるため、大腸の圧力測定結果に対する対応は慎重に行う必要があります。

　　85排便時の肛门痛を感じる患者の％が、力を込めて排便する過程で肛管内超音波検査で肛門括約筋が短くなり太くなる（坐骨直肠筋が短くなり太くなることがさらに顕著です）と同様の変化が見られますが、このような変化は35正常人口の％が、肛管内超音波検査は盆底筋肉の協調障害や肛门収縮症の診断に一定の意味があります。

　　排粪造影技術を用いて患者の肛直角、肛上距、腸耻距、坐骨直肠筋の圧痕の長さと深さを測定し、力を込めて排泄する際に坐骨直肠筋が弛緩しない場合または収縮している場合、肛直角が拡大または縮小しない場合、坐骨直肠圧痕が明確に見られ、圧痕が深くなり広がる場合、そして大腸の袋が狭くなる場合、盆底症候群と診断することができます。

　　盆底症候群は標準的な治療に加えて、以下の食事に注意してください：栄養豊富で消化しやすい、軽やかな食物を多く摂取し、果物、野菜を多く摂取し、十分な水分を摂取してください。辛辣な食物を避け、油濃い食物を避け、軽やかな食事を心がけ、刺激的な食物を少なく摂取してください。

　　一、治療

　　盆底症候群の原因はまだ十分に明らかではありませんが、現在の治療方法には多くの欠点があります。

　　1、排泄阻滞性便秘において不幸な出来事を経験した便秘患者の心の状態は調整されるべきです。一部の患者は緩下剤の適用が必要です。高繊維食物では効果がない患者には、十分な繊維質の食物状態での大腸通過時間を再測定し、患者が高繊維食物の適用が適しているか明確にする必要があります。

　　肛门収縮症患者는ボトキシン（ボトキヌムトキシン，ボトックス）注射治療を取ることができます、各側の坐骨直肠筋にボトックスを注射します。10U 또는 각 쪽의 무릎골 대장근의 뒤쪽에 Botox를 주사합니다.20U는 골반底的 경련에 좋은 효과가 있으며, 이 치료법의 부작용 및 합병증이 적으며, 지금까지 환자의 생명을 위협하는 합병증이 발견되지 않았습니다.

　　2대장脱垂 대장脱垂의 치료 방법은 여러 가지가 있습니다. 대장막을 직시하면서 주사針을 사용하여 약물(예: 환痔灵 주사제 등)을 대장막에 주사하여, 대장막과 근육층이나 대장막의 고위 부분과 주위 조직 간에 무증상성 염증, 섬유화를 유발하여 대장과 주위 조직이 붙어 고정되도록 합니다. 또한, 대장脱垂는 수술의 적응증 중 하나입니다. 현재 대장脱垂에 대한 수술 방법으로는 대장瘢痕 고정술, 장관 절제술,括约근 접술, 대장��吊 고정술 및 골반底的 수축술이 있습니다. 이러한 수술 방법은 각각 장단점이 있으며, 환자의 임상 상태 및 수술자의 기술 수준에 따라 선택해야 합니다. 숨겨진 대장脱垂에 대한 수술이 필요한지에 대해 현재 논란이 있습니다. 생리 피드백 치료가 일부 환자에게 좋은 효과를 미치기 때문에, 먼저 기능 훈련을 시행하는 것이 좋습니다.

　　3변비(encopresis)가 출산 또는 대장肛구 손상 과정에서 발생한 골반底的 외括约근 손상으로 인해 변비가 발생하면,括约근 성형술 및 골반底的 재건술이 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.

　　뇌성 변비는 양쪽 고추뼈 대사근을 골반底的 근육에 이식하여 골반底的 근육을 강화하는 대체 수술을 시행할 수 있습니다. 수술 후 골반底的 근육의 조화와 근육 및 인접한 근육에 대한 훈련을 결합하여, 대장 반사 훈련 및 배설 반사 재활 훈련이 좋은 효과를 얻을 수 있습니다.

　　2. 예후

　　골반底的综合征 환자에 대한 수술을 고려하기 전에, 먼저 생리학적 치료학자의 자세한 지도 아래에서 진행되는 생리 피드백 치료를 시행해야 합니다. 이는 골반底的를 대상으로 유의적으로 훈련하는 활동으로, 변비 및 골반底的 통증에 대해 일정한 효과가 있습니다. 위의 치료가 실패한 환자에 대해서도, 변비 환자가 심한 골반底的 통증을 동반하고 있더라도, 통증을 제거하는 것이 수술 치료의 최종 목표로 삼을 수 없습니다. 현재 수행되고 있는 대장근 분리술 및 골반底的 내括约근 절제술의 효과도 매우 명확하지 않습니다.