女性尿瘻

　　一、発病原因

　　女性尿瘻の一般的な原因は：

　　1、婦科手術損傷、子宮頸がん、後腹膜腫瘍などの手術では、膀胱、輸尿管に損傷が発生し尿瘻が形成されることがあります。

　　2、分娩損傷。

　　3、外傷、例えば骨盤骨折、粗暴な性交など。

　　4、泌尿系奇形、例えば先天性輸尿管異位开口など。

　　5、後期膀胱結核、腫瘍など。

　　二、発病機序

　　ほとんどの尿瘻は損傷によるものです。中国では、主に難産損傷が多く、次に手術損傷が多く、その他の損傷や感染によるものは少ないです。中国の婦幼保健、周産期保健の強化により、産傷による尿瘻は大幅に減少しましたが、婦科手術による損傷は相対的に増加しています。

　　1、分娩損傷は多くの場合、長時間の産程や難産によるものです。壊死型と創傷型に分けることができます。

　　（1）壊死型尿瘻：頭盆不称、胎位異常、骨盤狭窄により胎先露が下降が妨げられ、滞産が発生します。胎先露が骨盤内に長時間嵌頓すると、膀胱、尿道、陰道壁などの軟組織が胎先露と母体の恥骨結合の間に圧迫され、軟組織の血流不足と壊死、脱屑が発生し、瘻管が形成されます。骨盆入口平面で塞栓が発生すると、通常子宮頸部、膀胱三角領域以上の部位または輸尿管に影響を与え、膀胱子宮瘻、膀胱陰道瘻または膀胱輸尿管陰道瘻が発生します。胎先露が中骨盆に嵌頓すると、通常膀胱三角領域および膀胱頸部に影響を与え、膀胱陰道瘻または膀胱尿道陰道瘻が発生します。胎先露が骨盆出口に長時間滞留すると、通常尿道に影響を与え、尿道陰道瘻および陰道環状瘢痕狭窄が発生します。

　　（2）外傷型尿瘻：子宮口が全く開いていない状態や膀胱が空でない状態で分娩钳を用いた分娩助産を行う場合、他の産科手術、例えば穿颅術、破胎術、胎頭吸引術、内倒転術などの標準的な操作手順に従わない場合、手術が粗暴であり、子宮頸や膀胱、尿道の壁が損傷する。剖宮術では子宮切開が裂けて膀胱が損傷し、または缝合中に輸尿管が縛られ、膀胱壁が透けて縫合され、手術中に発見されず処理されずに尿瘻が形成される。

　　2、婦科手術の損傷：腹腔や陰道から行われる子宮頸癌根治術、付属器切除術、全子宮切除術などの盆腔の婦科手術では、泌尿器系器官の損傷が尿瘻を引き起こす。

　　3、薬の腐食性損傷：陰道内に腐食性薬物、例えば明矾を放置し、局所組織が腐食され壊死し、潰瘍となり最終的に尿瘻を形成する。

　　4、癌の浸潤や放射線治療後の損傷：晚期の子宮頸癌や陰道癌は膀胱壁や尿道を直接侵犯し、または放射線治療後に局所組織が壊死し脱落し尿瘻を形成する。放射線治療後の尿瘻は放射線治療後1～2年、または10年後に発生することがある。他の婦科腫瘍、例えば滋养細胞腫瘍、卵巣癌、子宮体癌なども直接輸尿管や膀胱を侵犯し尿瘻を引き起こす。

　　5、他の要因陰部の外傷や骨盤骨折は尿道と膀胱を損傷し尿瘻を形成することができる。膀胱結核や膀胱結石も尿瘻を引き起こすことができる。長期間にわたって陰道内に子宮托を放置し、嵌頓が形成され、組織が圧迫され欠血、壊死し尿瘻を引き起こす。

　　1979年衡陽会議尿瘻予防治療研究協作グループが規定した基準に基づき、尿瘻は解剖学的部位と瘻孔の性質に基づいて二つのカテゴリーに分類することができる。

　　（1）解剖学的部位による分類：

　　①尿道と陰道の瘻孔：尿道の瘻孔が陰道と通じている。

　　②膀胱と陰道の瘻孔：膀胱の瘻孔が陰道と通じている。

　　③膀胱と尿道と陰道の瘻孔：瘻孔が膀胱頸、尿道、そして陰道に及ぶ。残存の尿道は3cm未満。

　　④膀胱と子宮頸と陰道の瘻孔：瘻孔が子宮頸、膀胱、そして陰道に及ぶ。瘻孔の上縁が高い位置にあり、子宮頸の前唇がしばしば深刻な裂傷または欠損を呈する。

　　⑤輸尿管と陰道の瘻孔：瘻孔が輸尿管と陰道を通じて連結している。

　　⑥尿瘻と直腸陰道瘻の合併：尿粪合併瘻または混合瘻とも呼ばれる。瘻孔は泌尿器系、陰道、そして直腸に及ぶ。

　　（2）瘻孔の性質による分類：

　　単純な尿瘻：膀胱と陰道の瘻孔位置が低く、瘻孔径が3cm未満。尿道と陰道の瘻孔径が1cm未満。膀胱と子宮頸と陰道の瘻孔、子宮頸が動きやすく、瘻孔が簡単に見つかる。

　　複雑な尿瘻：膀胱と陰道の瘻孔径が3cmを超えるか、瘻孔が見にくい。尿道と陰道の瘻孔径が1cmを超える、または横断、縦裂、または部分欠損がある。混合瘻。多発性尿瘻。尿瘻の手術が複数回失敗した場合。

　　③最も複雑な尿漏れ；尿道が完全に欠如している、複雑な混合漏れ、漏れの孔が大きく、孔の位置が高いため難しく暴露できない、尿漏れが重度の陰道瘢痕狭窄や閉塞と合併している。

　　一、続発性の感染

　　外陰部、臀部、大腿の内側の皮膚は長期にわたって尿に浸され、皮膚炎や皮疹、湿疹が発生し、局部的な刺激感や痛みが生じます。かゆみが強い場合、感染を引き起こし、膿瘍が形成されることがあります。尿漏れ患者は時々、泌尿器系感染の症状を示します。輸尿管漏れが局部的な輸尿管狭窄とともに、腎盂拡張や尿漏れが発生しやすくなります。さらに、腹膜後尿漏れが先に発生し、感染を合併し、最終的には陰道漏尿が発生することがあります。これは子宮頸がん根治術後の偶発的な場合もあります。

　　二、続発性の閉経、不妊

　　尿漏れ患者の半分から3分の1が続発性の閉経がありますが、その原因は明確ではありません。精神的要因による卵巣機能の低下と、漏尿時の排卵が無いことが考えられ、修復後は排卵が再開し、月経が再開するとされています。尿漏れ患者の約40％が続発性の不妊があります。関連する要因は以下の通りです：

　　1、分娩損傷時の骨盤感染、慢性骨盤炎の残留、输卵管機能に影響を与えます。

　　2、続発性の閉経、排卵がありません。

　　3、精子の生存を妨げる尿が絶えず陰道から流出します。

　　三、精神的・神経症状

　　尿漏れ患者は昼夜を問わず、酷暑や厳冬の季節を問わず、一日中尿が漏れ続け、衣服やベッドシーツに濡れ、尿の臭いが充満し、個々の患者には便も漏れることがあります。これにより、尿と便が混ざり、さらに悪臭がします。外出をためらうことも多く、親族や友人との訪問も避け、仕事や学習に大きな影響を与えます。陰道の瘢痕狭窄や閉塞がある場合、性生活や生殖能力を失い、夫婦の関係や家族の関係にも影響を与えます。長期的な精神的・肉体的な苦痛に耐えきれず、自殺念慮に至る患者もいます。

　　1、漏尿：尿は絶えず陰道から流出し、一側の輸尿管陰道漏れの場合は自発的に尿を排出できますが、大きな漏れの膀胱陰道漏れは自発的に尿を排出することができません。尿道陰道漏れは排尿時にのみ陰道から尿が流出します。

　　2、尿性湿疹：長期にわたる尿の刺激により、会陰部や肛門周囲の皮膚が赤く腫れ上がり、肥厚し、時には丘疹や浅い潰瘍が生じ、外陰の瘙痒や痛みが発生します。

　　3、月経不調：10％～15％の患者が長期的に閉経または月経が減少します。

　　4、精神的な抑うつ：長期にわたる尿の少量の漏れにより、衣服やパンツに尿がしみ込み、尿の臭いが充満し、他人と共に過ごすことが難しくなります。夜間のベッドも湿気があり、性生活に障害が生じ、精神的な抑うつや自殺願望に至ることもあります。

　　5、婦科検査：陰道鏡検査、二重診と三重診検査を行い、陰道と子宮の状態を確認し、同時に漏れの大きさ、位置及び周囲の瘢痕の程度、炎症の有無を注意し、金属の尿管や子宮探針で尿道を検査し、尿道の長さや閉塞、狭窄、断裂などを確認します。

　　一、治療

　　妊娠期保健の強化と産科の質、婦科手術技術の向上を図り、尿漏れはほとんど避けられる。

　　産傷が発展途上国での尿漏の主な原因です。産傷性尿漏を予防するためには、計画生育を強調し、妊娠中の女性に対する包括的な管理を強化し、妊娠中の検査を定期的に行い、骨盤の狭窄や奇形や胎位異常を早期に発見し、適切な治療を行い、入院待産を早めに開始することが重要です。分娩の経過を観察し、分娩図が異常または第二段階が長引く場合には、迅速に処理し、早期に分娩を終えることが重要です。陰道経由での分娩時、手術前に尿管を導尿し膀胱を空にし、手術中には手順を厳守し、各種器具を使用する際には慎重に行う必要があります。鋭利な器具や切断された骨の片が陰道を通過する際には、陰道壁を保護する必要があります。手術後は、生殖道や泌尿道に損傷がないか通常の検査を行い、損傷が見つかった場合はすぐに修復します。分娩が長引いたり、尿溜留や血尿の既往がある場合、産後は尿管を10日程度留置し、尿漏の形成を予防するために重要です。

　　尿漏が治癒した患者が再び出産する場合、剖宮産を行うことが望ましいです。

　　婦科手術における損傷の予防について、手術中の難点を十分に評価し、損傷を引き起こしやすい部分を把握し、骨盤内臓器の解剖と変異を熟知し、手術操作の基本技術を向上させる必要があります。骨盤手術での粘连が深刻な場合、まず粘连を慎重に分離し、器官の正常な解剖を回復します。全子宮切除時、膀胱を宫颈外口レベルまで下げ、特に両側の角が宫颈の両側縁から1cm外に達することが重要です。輸尿管の経路に常に注意を払い、必要に応じて輸尿管を遊離し、骨盤部の経路を追跡し、損傷を避けることが重要です。

　　放射線治療は過剰な量を避ける必要があります。子宮保護器の使用は、日中は留置し、夜間は取り外すことを続けることが重要です。陰道内では、腐食性薬剤の濫用を避ける必要があります。

　　二、予後

　　1、治癒：手術後尿が漏れない場合

　　2、改善：手術後の漏尿が減少した場合

　　3、未癒合：手術後の漏尿が減少しなかった場合や増加した場合

　　三、保健

　　1、膀胱吸引：持続的に通っていることが重要で、傷口がきれいに治癒するためです。膀胱が満たされると、縫合部が破れ、手術が失敗する原因になります。手術後の早期に尿が漏れることがある場合は、尿道からの漏れや小さな裂け目が原因である可能性がありますが、成功の希望を捨てずに、尿管を取り外すことはせず、多くの症例では最終的には治癒します。陰道検査を急いで行う必要はありません。尿管を留置する期間は、瘻孔の大きさによって異なります。瘻孔が小さい場合は、手術後3～5日で取り外し、大きな瘻孔の場合は12～14日まで延ばします。非常に少数の人々は、尿管を設置することは必要ないと考え、手術後自己排尿を取る方法を選択しています。理由は、上行性感染を引き起こしやすく、尿管が膀胱内で修復された傷口を直接刺激し、長期間にわたって尿塩が固着して結石が形成され、手術の成功に影響を与えるためです。

　　現在でも多くのケースで吸引法が用いられていますが、どの種類の膀胱吸引を用いても、吸引管が常に通っていることを確保する必要があります。留置尿管中は、膀胱を洗浄する必要はありませんが、血尿や沈殿物が多く尿管が通らない場合、無菌生理食塩水（10～20ml）または1:5000の呋喃西リン液を低圧で洗浄し、通るまで行います。また、車前子や双花煎剤などの漢方薬を内服して清热利尿を促すこともあります。患者に多水分を摂取するよう励ますことが重要です。手術後の初期の補液は2500～3000ml/dとし、その後も患者に多水分を摂取するよう励ますことが重要です。

　　2、保持外阴清洁：外阴、尿道外口每天必须用1∶2000新洁尔灭溶液擦洗2次，以防止上行感染。

　　2、外陰の清潔を保つ：外陰、尿道外口は1日2回、1:2000の新消毒液で洗浄し、上行感染を防ぎます。

　　3、手術後の卧位は、なるべく腹臥位や側卧位を取ることで瘻孔部位の尿に触れる感染を減らします。ただし、患者が一定の姿勢を保てない場合、平卧でもかまいません。重要なのは尿管の通過がスムーズであることです。

　　4、通常、抗生物質を2～3週間投与し、老年者にはエストロゲンを追加で投与することができます。

　　5、手術後は5日間流質及び無渣の半流質食事を与え、4日目には液体石蜡や潤腸錠などを与え、1日の排便をスムーズに行います。

　　1、膀胱鏡検査により瘻孔の数、大きさ、位置、瘻孔と輸尿管口、尿道内口の関係を確認し、膀胱の容量、炎症、結石、憩室などを確認することができます。

　　2、亜甲藍試験では膀胱陰道瘻や輸尿管陰道瘻を区別することができます。膀胱に希釈された亜甲藍を注入し、陰道内の綿棒が青色に染まった場合、膀胱陰道瘻を示唆します。陰道内の綿棒が青色に染まらず、小さな瘻孔がある場合、輸尿管陰道瘻を示唆します。

　　3、靛胭紫試験で靛胭紫5mlを静注し、5～7分後に青色の液体が瘻孔から漏れることがあります。先天性輸尿管口異位や輸尿管瘻の診断に適しています。

　　4、静脈尿路造影により上尿路の状況を確認し、輸尿管瘻の位置及び腎機能の状況を確定することができます。

　　1、柿餅灯心草湯

　　柿餅2個、灯心草6グラム、砂糖を適量加えて煎じて飲む。清熱利尿、通淋止血の効果があります。

　　2、绿豆車前草湯

　　绿豆60グラム、赤小豆30グラム、車前草、砂糖を適量加えて水で煮、飲む。清熱解毒、利尿通淋。

　　3、車前子豆湯

　　绿豆50グラム、黒豆50グラム、車前子15グラム、蜂蜜1さじ。車前子を布で包んで、绿豆、黒豆を共に鍋に入れ、適量の水で煎じて、豆が柔らかくなるまで煮、火を消して薬包を取り除き、蜂蜜を加えて完成。豆を食べ、汁を飲む。小便の通りが悪く、尿が短く急激に痛む、腰が痛い患者に適しています。

　　4、忍冬花茶

　　忍冬花30、50グラム、甘草末10グラム、沸騰した水に10分間浸して茶として飲む。清熱解毒、利尿通淋。発熱、尿痛に効きます。

　　5、蛤蜊湯

　　蛤蜊肉20グラム、秋海棠30グラム、砂糖を適量加えて水と共に煮、肉を食べ、汁を飲む。清熱利尿、尿路感染に効きます。

　　6、冬瓜绿豆湯

　　新鮮冬瓜500グラム、绿豆50グラム、適量の砂糖を加えて煮汁を飲む。清熱利尿、防暑降温の効果があり、泌尿系感染の予防と治療に最適な飲料です。

　　7、豆芽汁

　　豆芽500グラム、砂糖適量。豆芽を洗浄し、潰して絞り汁を取ります。砂糖で代用の茶を飲みます。泌尿系感染、尿色異常、頻尿、淋病などに効きます。

　　8、キャベツの葉汁

　　キャベツの葉2500グラム。新鮮なキャベツの葉を洗浄し、潰して汁を絞り、沸騰させ、60ミリリットルを1回に服用し、1日3回。患者が在宅で休養している間は、毎日柔らかい便を保ち、便秘がある場合は緩下薬を服用し、多くの水を飲み、頻繁に尿を排せます。

　　ほとんどの尿瘻は予防できますが、産傷による尿瘻の予防がより重要です。産前検査を慎重に行い、分娩の進行を詳細に観察し、異常分娩を正しく処理し、第二分娩期間の延長や停滞を防ぎます。陰道手術による助産では、手術前に必ず尿を導尿し、手術器具を使用する際には慎重に行い、術後には生殖泌尿器に損傷がないかの通常の検査を行います。分娩期間が長く、膀胱や陰道が長時間圧迫され、損傷の可能性があると疑われる場合、産後は尿管を留置し、10～14日間開放して膀胱を空虚に保ち、局所の血流を改善し、尿瘻の形成を防ぎます。婦科手術による尿瘻は、子宮全切除術中に尿管に損傷した場合が多く、骨盤内の器官に広範な粘連がある場合、尿管を十分に露出し、解剖学的関係を明確にしてから切除術を行います。術中に尿管や膀胱に損傷がある場合、即座に修復します。

　　手術前の準備は十分に行い、患者の全身と瘍の局所の詳細な検査および思想準備の他に、以下のことも必要です：

　　1、患者は外陰部大腿の内側に皮膚炎を多く見られます。早期に1:5000の高锰酸カリウム溶液で坐浴し、坐浴後は患部に酸化亜鉛软膏を塗ります。炎症がない場合でも、通常の坐浴を3日間行います。

　　2、膀胱炎、膀胱粘膜外翻または膀胱結石を合併する場合、手術前にペニシリン、ストレプトマイシンを注射して感染を制御し、炎症が消退した後1～2週間で手術を行います。

　　3、老年または閉経患者はエストロゲン0.5mg/日またはジフェノールイソプロパノール3mg/dを1週間にわたって投与し、陰道上皮を厚くし、縫合を容易にします。

　　4、コルチコステロイドの使用：副腎皮質ステロイドは局所の炎症反応を軽減し、瘍孔を縮小し傷痕を柔らかくし、同時に抗生物質を適切に使用して感染を制御し、瘍孔の早期修復を促進します。

　　5、手術前の2日間は少渣食を摂取し、手術前夜及び当日の朝に浄腸を行います。