慢性骨盤痛

　　1. 病因

　　慢性盆腔痛は複数の要因による問題であり、その原因を単純に説明するものはなく、明確な診断も容易ではありません。多くの内臓損傷による痛みについて人々は知っていますが、婦人の骨盤内臓器の損傷と痛みの関係についてはほとんど知られていません。CPP患者の少なくとも1/3は腹腔鏡検査でも明確な原因を見つけることができません。さらに、粘连や子宮内膜症が原因で骨盤内臓器が歪むと、必ずしも痛みを引き起こすとは限りません。痛みが引き起こされた場合でも、その部位や程度は必ずしも病変の部位や重症度と関連していない可能性があります。また、急性痛みと比較して、CPPは異なる感覚、感情や行動反応を持つ可能性があります。

　　1、慢性盆腔痛（CPP）是一种症状，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎，子宫内膜异位症，子宫腺肌病，盆腔粘连等器质性病变，但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变，对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释，医生常诊断为功能性慢性盆腔痛，但按照现代生物-社会心理医学模式的理论，应称为心理（精神）性慢性盆腔痛，中国某些学者做过调查，CPP的病因属于社会心理因素所致者占总数的5％～25％。

　　2、Stout等对294名CPP患者用流调抑郁症状自评量表（CES-D）评定发现，59％的妇女得分在抑郁范围（总分≥16分），Scloulmb等应用Hopkins症状量表检查发现CPP患者在焦虑，抑郁，愤怒/敌对及躯体症状方面得分较高，然而56％的妇女得分在正常范围内，因此，心理异常到底是疾病的原因还是疼痛的结果尚不清楚。

　　3、有些CPP的发生还与创伤性性经历有关，Reiter等对106名CPP患者研究发现，48％的病人有创伤性性经历，包括性骚扰，乱伦或强奸等，而对照组92人中仅有6.5％具有该经历（P《0.01），童年期CPP组性创伤发生率也高于对照组（64％/23％），并且这两组腹腔镜检查没有质和量的差别。

　　4、还有研究认为CPP的发生与婚姻不幸及性功能障碍有关，Stout曾对220名已婚CPP患者应用Locke-Wallace婚姻状况评定量表测试，发现56％得分《100分，即有婚姻苦恼。

　　二、发病机制

　　至今人们对盆腔痛的神经生理及药理还有许多争议，这也是人们研究的热门，尽管急性盆腔痛的神经传导机制已经确定，但对CPP的感觉传导机制尚无定论。

　　急性盆腔痛的神经解剖，神经生理及神经药理：

　　1、神经生理内脏痛与躯体痛：内脏痛指的是内部脏器如肠管，膀胱，直肠，子宫，卵巢及输卵管等引起的疼痛感觉，与它相对应的是躯体痛，后者指的是皮肤，筋膜和肌肉如外生殖器，肛门，尿道及壁层腹膜，与躯体痛不同，内脏痛难以定位，通常表现为切割样，压榨性或烧灼样，虽然表现为躯体疼痛但通常不在受累内脏部位，临床研究证明，能够引起内脏痛的原因有：

　　（1）空腔内臓の筋肉の拡張や異常収縮、例えば分娩中の子宮収縮；

　　（2）実質内臓の包膜が突然引っ張られる、例えば出血性卵巣嚢腫の破裂；

　　（3）内臓の欠氧や壊死、例えば付属器扭转や子宮筋腫の変性；

　　（4）痛み物質の分泌、例えば月経痛や子宮内膜異位症時のプロスタグランジンの分泌；

　　（5）内臓末梢神経の化学刺激、例えば嚢性奇胎瘤の破裂で油脂性内容物が外に流れる；

　　（6）靭帯や血管が突然圧迫される；

　　（7）炎症、例えば付属器炎など、また、内臓の痛みの感受性には大きな違いがあります。痛みの閾値は、浆膜が最も低く、筋肉が次に、実質器官が最も高いです。外陰部には豊富な体幹神経があり、痛みに対して非常に敏感で、痛みが簡単に定位されます。

　　内臓感覚の神経伝達機構は、体幹神経の感覚システムとは異なります。体幹神経と比較して、内臓神経の鞘質含量は非常に低いまたは欠如しており、伝達速度が遅いです。内臓神経は繊細なaδ種類とC種類の神経繊維であり、体幹神経とは異なり、これらの传入神経は損傷性受容体も高閾値の特別な神経終末もなく、刺激された後も特定の痛みを感じません。代わりに、彼らは機械性受容体に終わり、刺激の強さに応じて徐々に反応する能力があります。したがって、内臓神経末梢から中枢に伝達される情報は特異的な損傷性（痛み）刺激ではありませんが、それは確かに痛み刺激を反映しており、有害な刺激を識別するために周囲神経が分泌する強度を通じて識別されます。脊髄および中枢神経も信号処理に参加しており、したがって、内臓痛は内臓に機械的または化学的な刺激が加わった後、中枢神経系統の調節を受ける複雑な神経反射の結果です。内臓神経の密度は体幹神経よりもはるかに低く、したがって感覚範囲が広く、定位が不正確です。学者たちは猫の神経分布を研究し、脊髄の传入神経の中で内臓の传入神経が体幹の传入神経の1.5％から2.5％に過ぎないと推定しています。

　　伝統的には，内臓痛を真性内臓痛と反射性内臓痛の二つに分類します。真性内臓痛は、例えば卵巣扭转の始めの痛みは範囲が広く、深く、通常は嘔吐、汗、恐怖などの自発神経反射が伴います。反射性内臓痛とは異なり、進行性の皮膚痛覚過敏（皮膚痛覚過敏）はありません。反射性内臓痛は、内臓に有害な刺激が加わった後、内臓から遠く離れた皮膚に現れる痛みを指します。部位は通常明確で浅く、脊髄の感覚神経皮節分布図から推測できます。一つの脊髄神経が支配する皮膚領域は皮節と呼ばれ、体の各場所には少なくとも5つの異なる脊髄神経背束からの神経軸突が分布しています。したがって、皮節の大きさは、初級传入神経繊維と脊髄背角の次級神経細胞間の相互作用によって決定されます。盆臓器官の実際の痛みの部位は、対応する内臓传入神経が伝える脊髄段によって決定されます。

　　反射性内臓痛のメカニズムについては、まだ議論が続いています。内臓および体幹器官の感覚神経繊維は脊髄の背角の同じ次級神経細胞に終わっており、さらに、内臓および体幹器官の広範囲の传入神経は同一の脊髄段に集約されています。この「内臓-体幹収束現象」（visceralsomaticconvergence）は、内臓反射痛の発生の基盤と考えられており、内臓反射痛に伴う皮膚の痛覚過敏は内臓-皮膚反射または内臓-筋肉反射に属する可能性があります。この神経反射は、その皮節の下にある筋肉、筋膜および皮下組織などに真性の体幹痛を引き起こします。筋肉痛の原因は筋肉収縮であり、皮下痛は周辺传入神経の逆向き伝達による痛みの化学物質の結果と考えられています。したがって、内臓反射痛には2つの意味があり、一つはその内臓から遠く離れた明らかに正常な部位で痛みが発生すること、もう一つはその部位の皮膚の痛覚過敏によって、明らかに無害な浅い刺激でもその部位やその皮節の痛みを引き起こすことです。

　　2、神経解剖学的に盆腔の臓器の感覚神経支配は自律神経幹から来ており、その交感神経繊維の細胞体は胸、腰の脊髄に分布しており、副交感神経繊維の細胞体は尾背神経節に分布しています。この2つの内臓传入神経系は内臓の感覚および神経反射に参加しており、女性の盆腔器官の痛みの感覚神経は主に交感神経です。具体的な盆腔器官の感覚神経支配はその胚芽起源に依存しており、生殖器は泌尿生殖嚢から来た性腺、ミラー管から来た子宮、卵巣、输卵管および陰道の上段、泌尿生殖嚢から来た陰道の下段および外陰に分類できます。

　　下腹部の壁および陰蒂および尿道を含む外陰の前部は、体幹神経の混合性支配を受けています（感覚神経および運動神経）。これらは第1～2腰椎の脊髓の腹側支から来ており、背側支神経は腰部1～2から発し、腰臀部を支配しています。これは通常、婦科の痛みの反射痛の領域であり、会陰、肛门および陰道の下段は陰部神経の体幹支から支配されており、第2～4尾骨神経根から来ています。これらは陰道の上段、子宮頸、子宮体、输卵管の内側部、広縁帯、膀胱の上部、盲腸、盲腸および末梢結腸の痛みの刺激が胸、腰の脊髄の交感神経に伝達され、陰道、子宮および下腹部の神経叢が下腹部の神経に伝達され、さらに上腹部下叢を通じて腰の脊髄および下胸の脊髄の交感神経幹に伝達されます。神経興奮は白帯を通じて胸11～12および腰1に合流し、これらの神経の背根を通じて胸11～12および腰1の脊髄に入ります。

　　陰道の上端、子宮の下端および子宮頸の神経衝動は、これまで副交感神経経由で骨盤神経を通じて第2～4の尾骨に伝わると考えられていましたが、これに対して異論もあります。分娩の第一産程は子宮頸の拡張、引張および裂傷の過程であり、Bonicaが分娩の各段階での痛みを和らげるために神経阻滞麻酔を用いる研究は示唆しています。出産の初期段階では、痛みの反射は第2～4の尾骨皮節に向かっていますが、第一産程の痛みの伝達は子宮叢、下腹部下叢から下腹部神経、さらに上腹部下叢を通じて腰部および下胸部の交感神経幹に至ります。前述の通り、腰部および腰部の領域で発生する内臓反射痛は胸腰部および腰部の神経の皮支で制御されています。これらは下部腰部および尾骨部の領域に分布しています。第二産程が終わりに近づくと、痛みは会陰の伸張、引張および裂傷から発生します。陰部神経（体幹尾骨神経）の阻滞を行うことで痛みを軽減できますが、胎児の起源を考慮すると、少なくとも一部の陰道は泌尿生殖嚢、膀胱および直腸から起源しています。したがって、陰道の传入神経は上記の胸腰部に加えて、尾骨にも伝入する可能性があります。ラットの骨盤神経切除実験はこの点を確認しています。このように見ると、胸腰部および尾骨の传入神経は二重支配のようです。卵巣の传入神経は卵巣動脈とともに、第4腰椎の交感神経節から交感神経幹に入り、その後交感神経幹を上って、胸9～10のレベルで脊髄に入ります。卵管の外側2/3および尿管の上端の神経支配は卵巣と類似しており、上腹部下叢および腸系膜下叢には卵巣および外側の卵管の传入神経は含まれていません。これにより、臨床的には尾骨神経（上腹部下叢）の切除は骨盤中部（子宮）の痛みを軽減できますが、付属器（卵巣）からの痛みを完全に消除することはできません。したがって、骨盤器官の痛み刺激の伝達は完全な交感神経支配系に依存しており、尾骨神経の完全な传入および伝達系は生殖器官、大腸および膀胱が正常に機能する鍵となります。骨盤神経切除は正常な排尿および排便機能に影響を与えますが、骨盤の交感神経のみを切除すれば、腸管、膀胱および生殖機能には影響を与えず、腸管および膀胱の内臓感覚にも大きな影響を与えません。上述の神経構造は、感覚神経細胞が多くの信号の中継点の最初のステーションとなり、これにより骨盤器官の痛みの感覚信号が脳に伝達されます。传入神経の軸索の細胞体は脊髄の感覚（背）根節に位置しており、軸索は分岐状に形成され、合流して脊髄に入ります。軸索の末端は上行枝および下行枝に分かれ、それぞれその段階の脊髄の上方および下方に延びます。多くの上行枝および下行枝はリッサール束（Lissaure Tract）の一部である背外側束の一部として機能し、脊髄の灰白質の背側縁に位置しています。脊髄灰白質の外観および神経細胞の密度に基づいて、脊髄灰白質の背角は神経板を形成し、背側から中央に向かって順に並べられます。リッサール束から始まり、内臓の传入神経の軸索は第1、5～8、10の神経板を通じて脊髄灰白質に入り、体幹の支配神経は第2～4の神経板を通じて脊髄灰白質に入ります。

　　前述の通り、近現代の研究によると、内臓神経と体幹神経の突起は脊椎の背角の二次神経細胞部位で集約しています。しかし、内臓伝入信号を特別に担当する特定の脊椎神経細胞は存在しないようです。脊椎の背角には、特定の皮節の皮膚組織を刺激することで活性化できる体幹神経細胞が存在しますが、これらは内臓からの伝入神経の信号を受け取らない；また、内臓と体幹の神経細胞も存在し、これらは内臓神経と体幹神経の伝導信号の処理を担当しています。脊椎内のこれらの二次内臓と体幹神経細胞は、興奮性や抑制性の機能を持っており、例えば、皮膚と内臓の神経末梢を同時に刺激することで引き起こされる神経反応の強度は、皮膚または内臓を単独で刺激する場合よりも強くなります。逆に、皮膚の刺激が既にある場合、内臓の刺激の神経細胞の反応は弱くなります。内臓と体幹の神経細胞は、通常3つ以上の皮節を含む広範囲を感じ取ります。また、内臓と体幹に関連する伝入神経は、背角で交互に重なります。例えば、膀胱および大腸を支配する内臓神経と、尿道および肛门括約筋を支配する体幹陰部神経は、脊椎の背角で交互に重なります。おそらく、内臓と体幹神経の初級伝入と脊椎背角の次級神経細胞間のこの特別な順序のある接続が、中枢神経系が伝入信号を正しく解読するを保証しています。中枢解読機構は、特定の感覚や異なる感覚の認識を含み、適切な神経反射を引き起こすメカニズムです。そのメカニズムはまだ明らかではありませんが、閉鎖説に関連している可能性があります。閉鎖を影響するのは、内臓伝入神経細胞の発信レベル、皮膚および深部体幹組織からの伝入信号、内源性オピオイドおよび非オピオイド疼痛システム、そして脳幹、視床下部および脳の他の部分からの異なる中枢性興奮や抑制の影響です。脊椎の前外側象限に位置する脊髄丘系および脊髄小網束は、脊髄から脳部に体幹および体幹-内臓情報を伝達する主な内上行経路です。脊髄丘系の損傷は、損傷平面以下の対側の体の疼痛感覚の消失につながります。脊髄丘系は丘脳核に終わり、その後情報がさらに前進して脳皮質の体性感覚中枢に伝達されます。脊髄小網束は脳幹の網状構造に終わり、網状構造は唤醒を引き起こす可能性があり、疼痛が引き起こす情緒的な神経活動、体および自律性運動反射に関連しています。網状構造は脊髄に下向きに投射され、疼痛刺激を抑制する重要な調節機構であり、内源性疼痛システムの主要な構成要素と考えられています。多くの信号が脊髄の前側象限に伝わっているようですが、脊髄のこの部分を完全に切除した後に数ヶ月または数年で疼痛感覚が再び戻ることもあります。疼痛が再び現れるメカニズムは、疼痛の伝導経路が変わったためであり、疼痛情報を伝達する可能性のある経路が働き始めたためです。脊髄背側の疼痛受容器がある程度の役割を果たしている可能性があります。人間において、この伝導経路の終端についての理解はほとんど空白です。

　　3、内臓传入神経の神経薬理学内臓の传入神経はaδおよびC神経細胞であり、それらは多くの神経伝達物質やペプチドを合成し、それらは中枢神経系統または末梢神経の先端に輸送され（逆行性）、DeGroutが猫のモデルを使用して研究を行った結果、多くの内臓传入神経細胞が神経ペプチドを含んでおり、特に血管活性腸肽（VIP）が20％から60％、レシチンエフェドリンが30％、P物質が25％、胆囊収縮促進物質が29％、メチオニンエフェドリンが20％を占めています。一方、体幹神経細胞ではこれらの神経ペプチドを含むのは非常に少ないです。一つの神経細胞は2種類以上の神経ペプチドを含むことができ、これらの神経ペプチドはフィードバック抑制機構に参加することができます。例えば、エフェドリンが減少すると同時に存在する興奮性神経伝達物質、例えば血管活性腸肽やP物質の放出が抑制され、自己抑制が行われます。さらに、伝統的な神経伝達物質、例えばカテコールアミンは一つの神経細胞内で神経ペプチドと共存することができ、したがって、神経ペプチドは伝統的な神経伝達物質の放出を調節し、さらに神経伝達物質受容体や突触後膜を調節し、神経伝達物質の強化や抑制を行うことができます。人間では、例えばエフェドリン、血管活性腸肽、P物質などの神経ペプチドは内臓の平滑筋層に位置し、内臓の血管と連結しており、子宮頸や尿道にはEが多く、子宮、膀胱、子宮頸、卵管、脊髄の背束神経節および背角にはP物質が含まれています。脊髄の背束神経節には胆囊収縮促進物質およびbombesin-胃泌素も含まれていますが、ただし、P物質や血管活性腸肽だけが周囲神経に伝達できる可能性があります。神経ペプチドの作用はまだ明らかではなく、痛みの伝達を促進することが考えられます。例えば、P物質やVIPは血管拡張を引き起こし、P物質は組織アミンの分泌を刺激し、毛細血管の透過性を増加させます。これらの神経ペプチドは感覚神経、自律神経と血管の間の相互作用においてある役割を果たしている可能性があります。また、神経刺激の強度が増加すると、神経ペプチドの逆行性放出が引き起こされ、周囲神経の感覚繊維の蓄積や炎症性物質の放出が引き起こされる可能性があります。神経ペプチドは脊髄および脳の内臓感覚伝達機構の各レベルで重要な役割を果たしている可能性があります。多くの神経ペプチドが鞘内注射で痛みを引き起こすものの、これらの神経ペプチドが全て内源性痛み調節因子であるかどうかはまだ明らかではありません。オピオイドと呼ばれるエンドルフィンの家族は主な痛みを引き起こす神経ペプチドであり、脊髄の背角にエフェドリンやdynorphinの繊維が存在し、β-エンドルフィンやエフェドリンは脳の脳梁構造や他の部位に存在し、痛み反応の処理において主要な役割を果たしている可能性があります。また、中枢神経系統ではP物質が興奮性神経伝達物質としても考えられており、P物質は脊髄および脳に広く分布していますが、完全な伝達経路はまだ明らかではありません。

　　4、脳皮質の痛みの感受性とストレス、うつ病が及ぼす影響痛みは二つの部分に分けられます。一つは感覚の認知、つまり痛み刺激の位置づけであり、もう一つは感情運動的な面、つまり痛みに伴う感じ方、例えば苦痛、不快、または不安です。以前は頸葉切断術で難治性の痛みを治療していましたが、術後患者は明らかな人格の変化が見られました。痛みに注意を払っていない間は表情が冷たく、痛みを感じられませんでしたが、痛みに注意を払ったときに、彼らは明らかな痛みを感じます。しかし、痛みに対する反応や不安はほとんどなく、つまり苦情を言わず、鎮痛剤を求めませんでした。しかし、これらの患者の痛みの閾値は普通の人よりも高くはありません。この現象と他の資料を結びつけて、痛みの認知と感情面を担当する特定の神経解剖学的物質があると示唆されています。

　　脳皮質の前回が痛みの認知、運動と感情活動の連絡を司っているかもしれません。なぜなら、それはほぼすべてのレベルの感覚情報を受け入れ、脳皮質と網状結構や辺縁構造への突出と強く結びついているからです。認知や精神的要因、例えば子供時代の経験、過去の状況、他の学習行動、不安、ストレス、注意、文化背景などが痛みの感じ方、感情や行動の範囲に影響を与えることがあります。特に、不安は痛みの耐受力を弱める強力な調節因子であり、動機も痛みの生理的および感情的な影響に影響を与えます。人々は不安、ストレス、うつ病が脳の一部を活性化し、脊髄の背角や脊髄の異なる平面、脳からの有害な興奮の伝達を阻止したり加速したりすることができると推測していますが、正確なメカニズムはさらに研究が必要です。

　　呼吸が速くなり、多汗、心拍数が速く、血圧が不安定など、自律神経機能障害の症状が伴います。心理的要因は病気の発病過程で重要な役割を果たす可能性があり、患者はうつ病、疑病や不安などの神経精神症状を伴うことがあります。また、このような患者は睡眠異常、人格障害などの多くの心理的障害を呈することがあります。

　　慢性骨盆痛（CPP）は非特異的な名前で、子宮内膜異位症、骨盆炎性疾病、骨盆粘连、骨盆静脈瘤症候群などの腹腔鏡検査で簡単に見つかる婦科疾患を含みます。また、内視鏡以外の隠匿性の体疾患（通常は婦科以外の疾患）例如腸管過敏症候群や、非体性（精神源性）の疾患も含まれます。

　　一、症状と所見

　　下腹部の痛みがあるため、臨床的には骨盆痛を下腹痛と呼ぶことがよくあります。

　　1、下腹部の痛みまたは背部の痛み：下腹部の痛みは全体の下腹部に広がる場合もあれば、両側または片側の臀部に広がる場合もあります。また、明確な場所が特定されない場合もあります。通常、陰道の不快感とともに、持続的なまたは断続的な鈍痛または軽い痛みが伴います。患者は痛みの増悪や軽減と関連する特定の要因を説明することができません。

　　2、抑うつ：痛みは性交によって引き起こされたり強化されたりしますが、性生活に影響を与えません。患者の抑うつ症状は顕著で、食欲がなく、倦怠感、睡眠障害、性欲の喪失、または何にも興味を持ちにくくなったり、易刺激性が強く、自己制御能力が低い場合があります。時には医師に対して直接的な怒りを表現することもあります。一部の患者はすべての感情を体症状に変換したり、否定して抑圧したりし、無関心な満足感を示します。

　　3、異常な疾病行動：彼らは自分が病気を患っていると信じ、医師の保証に反応せず、自分たちの痛みの症状を主張し続けます。治療を求めるにもかかわらず、医師が全力を尽くしても痛みは続きます。

　　二、体格検査

　　1、心理精神検査

　　しばしば神経質的な症状を伴い、医師に患者が疲労困憊で、気分が落ち込んだり、不安や緊張、易刺激性が強い印象を与えます。痛みが非常に苦手でも、明確な陽性の所見は見られません。

　　心理学調査は、病気の全体を正確に評価し、今後の病気の進行や治療措置の効果を評価する基礎となります。患者にこの意味を説明し、十分な協力を得る必要があります。

　　2、体格検査

　　患者に腹部、大腿、陰道口の筋肉を緩め、検査中の不快感を軽減する一方で、患者が筋肉の緊張をどの程度コントロールできるかを把握できます。肛門検査で肛提筋や梨状筋が痛みを引き起こすと、骨盆底筋の緊張痛があることを示唆します。不快感は通常、骨盆の圧迫感や臀部への放射痛として表れます。このような状況は、特定の骨盆痛の結果としてよく見られますが、それ自体が病気の一部でもあります。

　　二重診と三重診：

　　付属器の増厚がないか、動きがどうか、骨盆底の弛緩、尾骨の圧痛、または性交痛を引き起こす可能性のある病変がないかを注意する必要があります。優しく触診することで、陰道口の前庭炎や陰道の高い部分のトリガーポイントに一致する敏感な領域を検出することができます。指先で優しく腹壁を触診することで、筋肉組織の触痛点を見つけることができます。

　　盆腔検査は時々局所的な神経阻滞と組み合わせる必要があり、干渉を除去し、診断を明確にするために有利です。例えば、腹壁や骨盆壁の痛みの場に局所麻酔薬を注射し、局所の筋肉の痛みが軽減した後に再び骨盆検査を行うと、医師は本質的な臓器の痛みか周囲の筋肉の痛みかを区別できます。さらに、陰道内に宮頸神経を阻滞した後、盆検が痛みを軽減したり消失したりした場合、痛みの原因は子宮から推測されます；痛みが軽減しない場合、痛みが子宮以外の原因である以外に、阻滞が失敗した可能性を区別するのが難しいです。

　　3、骨盤検査

　　陽性所見は見当たりませんが、骨盤が過度に敏感で、軽い触診でも劇的な痛みを感じます。

　　病歴の聴取と体格検査は、必要な補助検査を行うために詳細かつ包括的に系統的に行われなければなりません。器質的な疾患を見つけるために、現代医学技術の発展により多くの診療ツールが提供されていますが、時にはCPPのような複雑な病変を透析するのが難しい場合があります。骨盤痛の明確な器質的な原因を見つけることができない場合、医師は心理的な骨盤痛と簡単に診断することを避け、精神科医と協議し、理性的な分析と判断を行い、最終的な診断を行う必要があります。また、重複または不必要な検査や診断試験を避けることも重要です。

　　慢性骨盤疾患の積極的な治療と積極的な心理療法を進めることで、治療中に女性の夫や他の家族が適切な場面で治療に参加し、家族の治療に対するサポートを増やし、期待される効果を達成することが重要です。

　　特に注意すべきことは、健康診断や心理測定が陰性の患者に対して、長時間の観察を避け、患者に不必要な新しい心理的な問題を引き起こさないようにすることです。

　　一、画像検査

　　1、超音波：婦科で最も常用される非侵襲的な画像検査手段として、超音波は骨盤の異常解剖を発見し、腫瘍の性質（嚢性または実性）を区別し、さらに彩色多普勒で血管の特徴を識別できますが、CPPの原因情報を提供するには必ずしも適していません。腹部または陰道超音波を通じて、骨盤の器質的な病変を初歩的に除外することができます。これにより、患者の心配を軽減し、詳細な病歴と全面的な体格検査を組み合わせることで、超音波は必ずしも検査項目ではありません。しかし、腹壁が緊張している、協力できないまたは骨盤検査を受け入れない患者にとっては、重要な診断価値があります。近年の多次元超音波技術の進歩により、より広範な応用前景が開かれます。

　　2、X線：静脈尿路造影、バリウム灌腸、上消化道造影、腹部平片および骨盤像などが含まれます。これらは主にCPPを引き起こす一般的な非婦科の状況、例えば泌尿系結石、腸管病変、骨病変などに対して目的的に選択的に適用されます。

　　3、CTおよびMPI：これはより敏感ですが、もっと高価な検査です。この検査を行う前に医師は明確に疑診の傾向があるかどうかを確認し、この検査で確認する必要があるかどうかを判断する必要があります。例えば：（1）悪性腫瘍を疑う；（2）後腹膜の病変を疑う；（3）直腸子宮中隔や子宮嚢腸部の疑わしい子宮内膜症の病巣など、上記の2つの検査を使用して体格検査で発見された陽性所見を確認するには適しません。

　　二、内視鏡検査

　　1、膀胱鏡：下泌尿道からの症状を考慮し、感染を排除した場合、膀胱鏡検査は必要です。一般的な膀胱鏡検査は外来で行えますが、痛みと尿频、尿痛が膀胱が満たされた時に症状が悪化する場合、間質性膀胱炎を疑います。その場合、麻酔下での十分な評価が必要で、膀胱が満たされた状態での間質性膀胱炎では、膀胱壁に典型的な出血点が見られます。この過程では麻酔を与えないと患者は耐えられません。

　　2、結腸鏡：CPPでは腸からの症状がよく見られ、下痢と便秘が交互に現れることが非常に可能性が高いです。しかし、患者が主に下痢で便に血と粘液が混ざる場合、結腸粘膜の病変がないかを確認する必要があります。結腸鏡は下消化道の最も正確な検査方法であり、腸粘膜と粘膜下の病変を明確に示しますが、特定の指征を強調する必要があります。

　　三、腹腔鏡

　　腹腔鏡は微创的直視診断ツールとして、婦科学者によりCPPの評価に不可欠な重要手段とされています。統計によると、40％以上の腹腔鏡検査はCPPの評価に用いられています。腹腔鏡は盆腹腔の各臓器の表面の明確な画像を取得し、同時に病変組織の標本を収集して病理学的検査を行うことができます。したがって、体格検査や画像検査で発見できない病理状態を発見することができます。しかし、腹腔鏡はCPPの原因を確認できるのは60％しかありません。腹腔鏡で特定の病変が発見された場合でも、CPPの原因はその一部に過ぎません。したがって、腹腔鏡検査を実施する前に、歴史、体格検査から他の補助診断結果までの初期評価に基づいて、すべての可能性のある痛みの原因をリストアップし、腹腔鏡検査の結果が患者の治療を実際に変更することを確認してから、手術を実施する必要があります。

　　近年、新型の小口径ファイバー内視鏡の開発により、診断的な腹腔鏡検査が外来で広く行われるようになりました。細い「針のような」鏡はより完璧な光学特性を持ち、腹腔への傷害も小さいため、局所麻酔下での腹腔鏡検査には独自の利点があります。患者は手術中に意識が明確であるため、術者と協力して痛みの原因となる病変を探すことができます。例えば、粘连性を引き延ばすと患者に慣れた痛みが発生する場合、粘连性分解をさらに行うのは合理的です。

　　CPPの鏡下所見としては、以下の通りです：

　　1、子宮内膜異位症（EM）：典型的なEM病変は認識しやすいかもしれませんが、CPP患者では典型的でないEMがよく見られます。さまざまな非色素性の微細な病変は、距離が近い（レンズから1～2cm）および多角的な観察が必要で、時には腹膜のバイオプシーが必要で、EM病変はしばしば瘢痕組織の下に隠れています。粘连性、瘢痕、解剖学的な変形などの兆候に注意を払い、器具と術中の陰道直腸三合診を協力し、忍耐強く触診することで、最大限に診断を逃がさないことができます。

　　2、粘连性：術中に見つかるすべての粘连性はCPPの原因ではなく、一般的に、膜性粘连性はCPPとは関係がなく、致密な粘连性は解剖学的な歪みと臓器機能の破壊を引き起こし、痛みの原因になる可能性が非常に高いです。術前の検体で描かれた痛みの位置図と術中の所見が相互確認することで、診断の区別が助かります。

　　3、股疝：腹腔鏡下での表現は、圓綬側の腹膜ヘルニア口で、直腸ヘルニアの場合、海氏三角で腹膜の弱い部分や欠損が見られることがあります。もし見えにくい場合は、海氏三角の腹膜を頭側に引っ張ると、皺やヘルニア嚢が見つかることがあります。股ヘルニアは腹腔鏡下での見つけ方は比較的複雑です。

　　4、盆腔静脈瘤症：腹腔鏡は、子宮頸管静脈瘤の最も信頼できる診断方法ではありません。トレンデレンベルク体位では、静脈の逆流が増加し、静脈瘤が消えることがあります。経陰部超音波や経子宮頸静脈造影は、微创でより正確な方法であり、腹腔鏡の前に完璧に行うことが最善です。

　　5、その他：CPPの腹腔鏡検査ではよく見られる状況ですが、CPPの原因としては非常に稀です。例えば、機能性卵巣嚢腫、Morgagni嚢腫、腹膜窓（Allen-Masters症候群）などが挙げられます。これらは外科医の注意を引き、実際の痛みの原因を探す努力を逸らすことがあります。

　　一、慢性盆腔痛の食療法

　　1、荔枝の核蜂蜜飲み物

　　成分：荔枝の核30グラム、蜂蜜20グラム。

　　用法：荔枝の核を砕いて、鍋に入れ、少し水に浸し、30分間煎じて、残渣を取り除き、温かい状態で蜂蜜を加えて均等に混ぜ合わせます。朝と夕方に2回分けて飲んでください。

　　効果：気を整え、水分を排出し、痛みを和らげます。

　　2、青皮紅花茶

　　成分：青皮10グラム、紅花10グラム。

　　用法：青皮を乾燥させ、紅花と一緒に鍋に入れ、30分間水に浸し、30分間煎じて、きれいな綿布で濾して、残渣を取り除き、汁を取り出します。お茶のように頻繁に飲んでください、または朝と夕方に2回分けて飲んでください。

　　効果：気を整え、血液を巡らせます。

　　3、桃仁パンケーキ

　　成分：桃仁20グラム、小麦粉200グラム、麻油30グラム。

　　用法：桃仁を極細の粉にして、小麦粉とよく混ぜ合わせ、沸騰したお湯100ミリリットルで締めて冷やし、長方形の薄い皮を作り、麻油を塗って円筒形に巻き、切り、それぞれ30グラムに切って、円形のパンケーキにして、フライパンで焼いて完成です。朝食と夕食の自由に食べ、一日に数回、一度に2枚、温かいお茶で飲んでください。

　　効果：気を整え、血液を巡らせ、血行を良くし、痛みを和らげます。

　　二、慢性盆腔痛を患う際に、どのような食物が体に良いか

　　1、軽やかで消化しやすい食品、例えば赤小豆、绿豆、冬瓜、扁豆、馬鈴薯など、血液を巡らせ、気を整え、結びを解く効果のある食品、例えば山楂、桃仁、果丹皮、橘核、橘皮、バラの花、金橘などを食べるべきです。

　　2、適切なタンパク質を補給する必要があります。例えば、瘦身肉、鴨、鵝、そしてキジなどが挙げられます。

　　3、痛みには、鮨、赤い魚、ロブスターや、干贝、海参、虎鯛、甜菜、绿豆、萝卜、鶏血などを食べるのが良いでしょう。

　　三、慢性盆腔痛は、最好不要かける食物はどれでしょうか

　　1、冷たい飲み物や果物などの生冷食品は避けるべきです。

　　2、辛香温熱、刺激的な食物、例えば唐辛子、羊肉、犬肉、公鶏などは避けましょう。

　　3、肥満、冷え、粘らせた食品を避けるべきです。例えば、脂質の高い肉、カニ、田螺、塩漬け製品など。

　　4、タバコや酒を避ける。

　　一、治療

　　慢性骨盆痛の原因はまだ明らかにされていませんが、現在の基本的な見解は、CPPは体と精神的な要因を含む複雑な疾患であるということがあります。明らかな骨盆痛を引き起こす体の変化が存在する場合でも、心理的、社会的な要因が疾病に与える影響を無視することはできません。治療には、手術、薬物療法、理学療法、心理療法、食事療法を含む多角的な方法を用いる必要があります。治療の目標は痛みの緩和、機能の改善、心理的障害の解除です。しかし、長期間の病歴がある場合、治療効果は不十分です。

　　1、基本原則：まず、できるだけ多くの原因要因を特定し、最も効果的な臨床方法はすべての可能性のある要因を同時に治療することです：解剖学的、筋骨格的、消化泌尿器機能的な、心理的な問題など、通常は多くの薬剤を同時に投与し、痛みを良好に緩和することができますが、薬物の用量を徐々に減らすことができる規則的な計画的な随访を通じて、患者の状況や要望を迅速に把握することができます。

　　CPPの治療プロセスは、患者が簡単な方法で速やかに治療を完了するという元の意図を達成することは難しく、診療医も挫折感を感じることが避けられません。実際には、患者と医師は長期的な協力が必要であり、持久戦を意識する必要があります。また、治療の成功に対する伝統的な理解を根本的に変える必要があります。CPPの治療が成功したかどうかや効果があるかどうかは、痛みが完全に軽減する必要はなく、痛みが悪化しないか徐々に軽減するか、または病理学的な変化が悪化しないか徐々に軽減するか、または痛みが依然として続くが、精神的な状態や仕事や生活の能力、または夫婦関係や性生活の調整能力が改善するか、または長期的に手術を避けることができるか、または薬を継続して服用し、治療に積極的に協力するだけで成功とされる基準があります。医師は心の持ちようを調整し、患者に対するサポートと助けを継続して提供する必要があります。

　　2、患者教育：患者が医師の治療計画を理解し、受け入れられるように、痛みに関する知識や各種検査の意味などを説明する必要があります。患者に医師が詳細な検査と科学的な議論を経て診断を行ったことを知らせ、患者の完全な信頼を得ることで、彼らが内心の感情や心の矛盾を完全に表現し、医師とその治療計画を心理的に受け入れ、リストの形式で一般的な病因を示し、医師と患者が一緒に病気を分析し、理想的で経済的な治療計画を共同で策定することができます。

　　患者及其家族との接触において、感情の抑圧とCPPの密接な関係を十分に説明し、患者が自分の病気に対する認識レベルの違いを理解し、自分の痛みの感じ方が大幅に異なる原因になることを説明する必要があります。また、CPPが家族に与える有害な影響や家族の役割が病気を克服するための大きな助けになることも忘れないでください。家族に患者が日常生活を計画し、徐々に家庭の地位を回復するように提案することができます。多くの場合、この変化は患者自身の自信と勇気を大幅に高めることになります。

　　CPPの患者の中には性機能障害のため治療を求める人がいますが、薬物に期待するよりも、彼らの対立を減らし、性刺激を増加させ、性交体位を変更することで改善を得ることが最も現実的です。

　　3、治療薬：CPPに対しては、薬物をできるだけ少なく使用したり、使用しないという原則は適用されません。単一の薬物で理想の効果を得ることは難しく、患者がこれに失敗した場合、将来的な併用療法を難しくします。CPPの併用療法では、特に薬物間の相互作用に注意を払い、薬物の反応を定期的にチェックし、薬物の種類と用量を減らすことで、副作用とコストを最小限に抑えることが重要です。

　　一般的な薬物の紹介は以下の通りです：

　　（1）鎮痛薬：非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、NSAIDsと比較的穏やかな麻酔剤の複合剤、そして純麻酔剤を含むもので、NSAIDsには胃粘膜損傷や腎損傷などの副作用があり、麻酔剤の依存性が懸念されますが、耐性が良い場合、3つの薬は適切な患者（自己管理が可能で、薬物滥用の履歴がない者）に対して良い効果を得ることができます。

　　（2）抗うつ薬：慢性痛の患者の約半数がうつ病を合併しており、抗うつ薬は抗うつ効果だけでなく、镇痛効果も持っていますが、抗うつ薬の慢性痛に対する効果は十分に信頼性が高くありません。しかし、麻酔薬の代わりとして使用でき、滥用しにくく、依存性が低いという利点から、広く使用されています。

　　三環系抗うつ薬は、慢性痛の治療に数十年来使用されています。アミトリプチリン（amitriptyline）はその代表薬で、その効果は多くの臨床実績で証明されています。用量は50～75mg/dで、うつ病の標準治療量の1/3～1/2に過ぎません。最も多い副作用は便秘と朝の眠気で、腸激蕁症候群や明らかな膀胱過敏症のある患者では、抗胆碱の副作用が有益な影響を及ぼすことがあります。

　　選択的5-HT再取り込み阻害薬（SSRIs）は、新しい抗うつ薬で、三環系に比べて効き目が高く、便秘などの副作用が少ないです。平滑筋の過剰興奮作用によって、軽い下痢や腸痙攣が引き起こされることがあります。現在、臨床で使用されているSSRIsには、フロキソシン（fluoxetine）、パロキセチン（paroxetine）、セトラリン（sertraline）などがあります。

　　（3）臓器特異性薬物：CPPの治療過程では、腸胃症状、膀胱刺激性症状、骨格筋痛などに対して、筋収縮弛緩薬、筋弛緩薬などを使用する方法を理解する必要があります。しかし、専門医に相談し、投与指導を受けることもできます。性機能障害のある患者には、外用ビジュアルスプレーなどの指導も必要です。

　　（4）他の薬物：メトロノン酸メトキソロンの（安宮黄体酮）は、卵巣機能を抑制して骨盤内出血を減少させ、関連する痛みを緩和するために使用されます。GnRH-aは、婦科由来と非婦科由来の痛みを区別するために提案されています。特に、腸激蕁症候群にも緩和作用があることが注目されており、それは血清リラックスインホルモンを低下させるためのものかもしれません。

　　4、手術方法：CPPの治療には、基本的な手術方法が3種類ある。（1）可視化された病変の切除、解剖の回復、特に腹腔鏡手術；（2）骨盤内臓器の切除；（3）神経切除術。現在の状況では、さまざまな手術方法に対する広範かつ規範的な研究が不足しており、臨床医は慎重に結論を受け入れる必要がある。

　　保存療法を代表する保守的腹腔鏡手術は、生育機能を維持しながら、卵巣嚢腫切除術、粘连性分解術、病変切除または焼灼術などが可能である。前向きの研究によると、3分の2の患者が長期的な軽減を得ることができるが、遠期の再発問題は軽視すべきではない。

　　研究によると、保存療法の上に前方の仙骨神経切除術（PSN）を同時に行うと、75％～95％の患者の月経痛や性交痛が明らかに軽減される。単なる保存療法を行った場合に比べて、効果が大幅に優れている。しかし、研究の結果は必ずしも楽観的ではなく、PSNは技術的な要求が高く、便秘（37％）や尿意（8％）などの並行症も存在する。主な適応症は、系統的な内科治療が効果がない固い骨盤中央部の痛みであり、骨盤の側方や他の組織からの慢性痛はこの方法で軽減されにくい。したがって、十分な術前評価、技術的な準備、患者とのコミュニケーションを行った上で、この手術方法を検討する必要がある。

　　LUNA（腹腔鏡下子宮・仙骨神経切除術）は、主に骨盤中央部からの痛みに適用される。この手術方法は、骨盤痛の軽減率が低いとされる（33％）であり、術後の再発率も50％を超える。PSN（仙骨神経切除術）との比較では、明らかに効果が低い（痛みの軽減率82％）。LUNAの手術操作は比較的簡単だが、子宮、血管、輸尿管などへの損傷などのリスクも存在する。また、子宮脱垂や術後の尿留などの並行症も多く見られるため、CPPの治療における手術の第一選択肢としては適していない。

　　粘连性変化の治療においては、腹腔鏡の効果は開腹手術に比べて優れている。二次検索の証明が不足しているにもかかわらず、骨盤内粘连性を治療することで痛みを軽減する多くの臨床研究の結果は心躍らせるものであり、痛みの軽減率は65％～84％に達する。

　　アメリカでは、CPP（子宮筋膜症）は子宮切除術の一般的な指征であり（18％）、まず、子宮切除術はCPPの軽減効果（軽減率78％～95％）は薬物療法に比べて明らかに優れているが、術後1年間で約22％の患者が持続的な痛みを経験し、これが30歳未満、明確な骨盤内の病変が無い、社会的または人間的なサポートが不足している、またはPID（婦人科感染症）の既往歴がある患者でさらに多く見られる。子宮切除術後の持続的な痛みの一般的な原因には、残存する卵巣（静脈瘤があればも無ければ）、残存卵巣、癒着、腹壁または子宮頸管の痛みポイントの存在が含まれる。これらの要因の一部は術前から存在し、一部は手術で引き起こされる。結局のところ、子宮切除術はCPPの治療において重要な代替選択肢の1つであり、完全な保存療法が失敗した後に、詳細な評価を経て実施を検討する必要がある。同時に、泌尿系、消化系、骨格筋系および心理的要因などの問題を除外する必要がある。

　　卵巣を残すことができ、CPPが持続する場合、すべての薬物を試した後でも、短期間で生理的な更年期を迎えることができない患者に対して、卵巣を切除する必要があります。手術前にGnRH-αを使用して診断を明確にすることができます。

　　以上では、婦人科領域におけるCPPの外科的治療について詳述しました。他の外科的治療には、神経阻滞技術、神経刺激術、皮膚内神経失活術（射频または冷凍療法）などが含まれます。

　　6、CPPの心理療法：CPPは体、心理、社会的要因が共同作用する結果であり、そのため、多専門家で構成された骨盤痛外来治療チームを設立することができます。このチームは、産科婦人科医、心理医、看護師などが含まれ、各種要因を評価し、適切な治療計画を策定します。

　　初診のケースでは、まず患者の恐怖心を取り除き、患者と相互信頼関係を築くことが重要です。次に、患者に対して包括的で詳細な体格検査および心理・社会的評価を行い、患者が器質的な原因を持っているかを明確にします。心理・社会的評価には、完全な心身の病歴、特に性生活歴、患者の病気に対する理解、および必要な心理・行動の尺度の測定が含まれます。これにより、患者の性格や感情を理解し、CPPの心理的原因を探求します。明らかな器質的な異常がないが、心理的な障害がある患者に対して、心理療法を行う必要があります。簡単な方法から始め、教育や不安の解消に取り組んで、徐々に特殊な心理療法技術、例えばリラクゼーション療法、認知療法、サポート療法、催眠術などを行います。

　　認知療法の主要な焦点は、患者の主観的な認識問題にあります。患者が自分自身、他人や事物に対する見方や態度の変化を通じて、出現する心理的な問題を改善することができます。認知療法の実施は、まず治療者が患者に、なぜ一つの見方や態度がその感情や行動に影響を与えるかを説明し、次に患者が自分自身、他人や周囲の環境に対する見方や態度を検討し、これらの見方や態度と一般的な現実とのギャップを発見し、病态性を指摘し、次に患者にこれらの見方や態度を変更する練習を促し、より客観的で健康的な見方や態度を築くために、新しい見方や態度を利用して健康な心と適応的な行動を生み出すことができます。同時に、自信訓練、役割扮演、認知予演などの技術を組み合わせて認知療法をサポートし、認知療法は臨床的にCPPを引き起こすうつ病の患者に対して適用されます。

　　リラクゼーション療法は、緊張、不安、怒り、不安などの感情や心の状態に対して適しています。これにより、患者の精神を提振し、体力を回復し、疲労を取り除き、感情を安定させることができます。これには、筋肉リラクゼーション訓練、想像的リラクゼーションおよび深呼吸リラクゼーション法が含まれます。

　　治療中で、女性の夫や他の家族メンバーが適切な機会で治療に参加することを提案することができます。これにより、家族が治療をサポートするためのサポートを増やすことができます。特に、健康診断および心理測定が陰性の患者に対して、長期間の観察が無意味であるため、患者に不必要な心理的な問題を避けるために、観察をすぐに停止することが重要です。

　　6、他の治療法：理学療法は効果的な鎮痛方法であり、皮膚電気刺激装置（TENS）や生物反応法の効果が顕著です。TENSは拡散性、不確定性の体性疼痛に適しており、経陰道TENSは盆膠筋肉組織や内臓に有益な刺激を与え、鎮痛効果を得ることが期待されます。生物反応法は頭痛の効果が良いですが、CPPに対する直接的な効果については十分な資料がありません。しかし、生物反応法の治療中には、医師と患者の間の信頼関係が最も簡単に築かれ、これは治療自体よりも重要であることが多いです。

　　マッサージは骨格、筋肉の疾患を合併する患者に対して、良い効果を生むことがよくあります。有人は陰道内マッサージ法を用いて、CPPの緩和に一定の効果があります。

　　漢方鍼灸療法も確かな鎮痛効果がありますが、CPPの効果は個々の差が大きく、他に漢方薬、鍼灸療法、指圧療法、ヨガなども成功した治療経験があります。

　　また、適切な運動は内啡肽の分泌を刺激し、心身をリラックスさせることができます。運動と薬の使用を同等に重要視し、患者と食事、生活様式、個人の習慣が健康に与える影響について話し合い、合理的な食事、科学的な運動、休息を指導することが重要です。

　　7、腹腔鏡治療

　　慢性盆膠痛の腹腔鏡下手術治療は、その具体的な状況に応じて決定されるべきであり、以下のような一般的な手術方法があります：

　　（1）粘连緩和術：腹腔鏡下での粘连緩和は、慢性盆膠痛の治療の一つの効果的な方法であり、視覚的に電気凝固、電気切除、レーザー、アルゴンガスなどの方法で粘连を分離することができます。ほとんどの粘连は成功して分離できますが、この手術の治療効果については議論があります。Steegeによると、軽度、中度の粘连を分離した後の盆膠痛の緩和は明らかにされず、特に重度の粘连、特に腸管粘连を分離した後の痛みの緩和が明らかに、schietromaが報告した41例の盆膠痛粘连緩和術後、59.4％（22例）の腹痛が消失し、24.3％（9例）が明らかに緩和し、16.2％（6例）が症状に改善が見られないとされています。これは、腹腔鏡下粘连緩和術が80％以上の慢性盆膠痛の症状を消失または緩和できることを示しています。

　　腹腔鏡下で粘连を分離する際には注意すべき点は以下の通りです：

　　A、腹壁の穿刺点は、可能な限り疑わしい粘连部位を避けるべきであり、複数の手術歴がある患者や広範囲の粘连があると疑われる患者には、開放式の腹腔鏡検査および手術が行われることがあります。

　　B、腸管周囲の粘连を分離する際には、可能な限り鋭性の剥离方法を使用し、電気やレーザーなどを使用しないことが望ましいです。

　　C、薄膜状や凍結状の特殊な粘连の場合は、水剥离法を使用することができます。

　　D、密な粘连を分離する際には、周囲の解剖学的関係、血管および重要臓器の経路、変異などに注意を払い、最善は層を分離し、損傷や出血を避けることが重要です。

　　E、広範囲の盆腹腔の粘连分離術後は、再粘连を予防するための措置を取る必要があります。例えば、低分子量の右旋糖酐や生物プロテインゲル、ヒアルロン酸酵素などを使用します。

　　（2）内胚層性腫瘍の手術：骨盤内胚層性腫瘍はCPPの一般的な原因であり、変化は卵巣、子宮直腸凹、子宮頸骨靭帯、広靭帯の後葉などに多く見られます。腹腔鏡では変化が典型的な青黑色、茶色、茶褐色、赤い斑点や斑や卵巣がチョコレート嚢腫を形成するように見えます。時には変化が非典型的な膜状や綿絮状の粘連繊維であり、一般的には肉眼で診断できますが、疑わしい場合は組織学的な診断を行うために生検が必要です。

　　腹腔鏡検出の内胚層性腫瘍の治療方法は、病灶の部位と大きさによって異なります。卵巣の内胚層性腫瘍が5mm以下の場合、生検、凝固、蒸気化が可能です。5mmから2cmに位置する病灶の場合、蒸気化または切除を選択できます。体積が2～5cmの場合、卵巣を切開し、内壁を引流し検査し、偽包膜を確認し、その後、嚢壁を卵巣から剥離します。卵巣のチョコレート嚢腫の直径が5cmを超える場合、患者の年齢や対側の付属器など、さまざまな状況に応じて嚢腫摘出または一侧の付属器切除が行われます。

　　腹膜の内胚層性腫瘍が小さい場合（最大径線が2mm以下の場合）、さまざまな方法で治療が可能ですが、診断が不明な場合は必ず生検を行い、大きな変化がある場合、蒸気化または切除が役立ちますが、直径5mm以上の場合は、膀胱や腸管に侵襲している内胚層性腫瘍を徹底的に切除するのが最善です。変化の体積が大きい場合や浸潤が深い場合、外科医の協力が必要です。これらの部位の病灶は表面から見ると小さく見えることがありますが、ほとんどの病灶は腔内に突き出しています。特に子宮直腸凹の深部浸潤病灶は、処理時に特に注意が必要です。顕微鏡下での病灶の境界はしばしば不明であり、特に直腸筋層の浸潤深度は識別が難しいです。経験のない医師は腸穿孔や遅発性腸穿孔を引き起こすことがあります。このような場合、外科医と一緒に処理することが最善です。

　　Emmertcらの報告によると、腹腔鏡検出の内胚層性腫瘍の率は35.2％（37/105）であり、子宮直腸窝に限られているものが64.8％、子宮頸骨靭帯に侵犯されているものが37.8％、卵巣に影響を受けているものが24.3％です。病灶の生検の陽性率はわずか42.8％であり、91.9％の症例で腹腔鏡手術後に症状が軽減または一部軽減しました。

　　（3）子宮頸骨神経切除術、前頸骨神経切除術：子宮頸骨神経切除術は比較的簡単な手術であり、操作中に子宮操作器を使って子宮を前腹部壁に押し出し、子宮頸骨靭帯および輸尿管が骨盤内で全ての経路を確認し、靭帯と子宮が接続する場所で靭帯の内側にレーザーで焼灼し、それを完全にまたは一部で切断するまで続けます。靭帯を通過する蒸気化範囲は一般的に1.5～2.0cm、深さ1.0cmが必要で、同時に子宮直腸凹の接続部の後面で子宮頸骨靭帯の断端を結ぶ浅い「U」字型の蒸気化領域を作成します。これにより、相互に関連する神経繊維を切断し、漏れることがありません。子宮頸骨神経切除術で原発性月経痛を解消する成功率は、随访1年後で49％～70％、内異症が原因で引き起こす続発性月経痛を解消する率は約71％です。

　　腹腔鏡下坐骨神経切除術は重度の月経痛や子宮内膜症に関連する慢性痛の治療に常用されます。この手術は技術が必要であり、後腹膜の解剖を非常に熟知していることが必要です。手術中には、優れた、繊細な剥離が必要であり、切除の境界は腹腔鏡下子宮切除術と同じです：上は、主动脉分岐部から；右側は、右側の内陸部動脈および右側の輸尿管；左側は、腸系膜下動脈および痔上動脈；下は、左右の下腹部神経叢が分かれる下から；深さは椎体骨膜まで、この領域が坐骨神経の位置であり、坐骨神経は上腹部下神経叢の一つであり、23の交感神経側叢のうちの1つで、臓器に刺激を伝達します。その上部は腹膜後部にあり、主动脉分岐部から腰5および尾骨1の椎体接合部に至り、ここで中腹部下神経叢が形成され、子宮および子宮頸の大部分の感覚神経繊維はこの神経叢を通じて伝達されます。

　　Chenらは655例のCPP患者に対して腹腔鏡下坐骨神経切除術を行い、結果、62％の患者が術後の症状が顕著に軽減されました。Carrciaは腹腔鏡下子宮坐骨神経切断術と坐骨神経切除術の効果を比較し、後者の効果が前者よりも明らかに優れていると考え、坐骨神経切除術は慢性骨盤痛の安全かつ効果的な治療方法であると述べました。

　　（4）腹腔鏡下子宮切除術：CPPに対する治療法は多くありますが、10％～12％の患者が最終的には子宮切除術を避けられず、難治性の患者に対して、子宮と両側の卵巣を切除することで、77.8％の患者が症状の改善を得ることができます。これらの患者の多くは子宮筋腫や骨盤静脈瘤症を患っています。

　　腹腔鏡下子宮切除術は現在通常の手術であり、技術的な要求は複雑ではありません。患者の具体的な状況に応じて、腹腔鏡下全子宮切除術（LTH）、腹腔鏡下陰式子宮切除術（LAVH）、腹腔鏡下筋膜内子宮切除術（LIH）、腹腔鏡下次全子宮切除術（LSH）などを実施できます。

　　2. 預後

　　慢性骨盤痛は非常に複雑で治療が難しい病気であり、その挑戦に直面するには自信、忍耐力、恒心が必要です。病痛を克服する過程で、婦人科、外科、内科、リハビリテーション科、精神心理科など、多くの専門医と患者が一丸となって粘り強く協力する必要があります。