Douleur pelvienne chronique

　　Première section : causes

　　La douleur pelvienne chronique est un problème multifactoriel, il n'y a pas de cause unique qui peut l'expliquer, donc le diagnostic clair n'est pas facile, bien que les gens aient une certaine compréhension des douleurs causées par des lésions viscérales, mais ils savent peu des relations entre les lésions des organes pelviens féminins et la douleur, les patients CPP au moins ont1/3Les examens laparoscopiques ne trouvent pas de cause évidente, en plus, la torsion des organes pelviens due à l'adhésion et à l'adénomyose ne provoque pas nécessairement de douleur, même si elle provoque de la douleur, la localisation et l'intensité ne sont pas nécessairement corrélées avec la localisation et la gravité des lésions, et par rapport à la douleur aiguë, le CPP peut avoir des réactions sensorielles, émotionnelles et comportementales différentes.

　　1、La douleur pelvienne chronique (CPP) est un symptôme, certains patients peuvent trouver des causes telles que l'inflammation chronique pelvienne, l'adénomyose utérine, l'adénomyose utérine, l'adhésion pelvienne, etc., des lésions organiques, mais beaucoup de patients n'ont que des changements pathologiques mineurs ou sans modification organique, pour ces patients, ils peuvent être traités de manière sociale-Les explications psychologiques ont été apportées, et les médecins diagnostiquent souvent la douleur pelvienne chronique fonctionnelle, mais selon la biologie moderne-Le modèle théorique de médecine psychosociale, devrait être appelé douleur pelvienne chronique psychogène (psychique), certains chercheurs chinois ont effectué des enquêtes, la cause des CPP appartenant aux facteurs psychosociaux représente une proportion totale de5Pourcent ~25％.

　　2、Stout et al. ont étudié294Des patients CPP ont utilisé l'échelle d'évaluation des symptômes dépressifs de l'enquête sur les maladies chroniques (CES-D) évalué,59% des femmes ont des scores dans la gamme de la dépression (total ≥16points), Scloulmb et al. ont utilisé l'échelle des symptômes de Hopkins pour découvrir que les patients CPP souffrent d'anxiété, de dépression, d'irritabilité/Les scores de hostilité et de symptômes somatiques sont élevés, mais56% des femmes ont des scores dans la gamme normale, donc, il n'est pas clair si l'anomalie psychologique est la cause de la maladie ou le résultat de la douleur.

　　3、Certains CPP sont également liés à des expériences sexuelles traumatisantes, Reiter et al. ont étudié106Des études sur les patients CPP ont révélé48% des patients ont des expériences sexuelles traumatisantes, y compris le harcèlement sexuel, l'inceste ou le viol, tandis que le groupe témoin92Seulement6.5% ont cette expérience (P < 0,01），le taux d' traumatisme sexuel dans le groupe CPP de l'enfance est également supérieur au groupe témoin (64%/23%), et ces deux groupes de laparoscopies n'ont pas de différences qualitatives et quantitatives.

　　4、d'autres études suggèrent que l'apparition du CPP est liée au malheur conjugal et à la dysfonction sexuelle, Stout a étudié220 patients CPP mariés ont appliqué Locke-Le test de l'échelle d'évaluation du statut conjugal de Wallace a révélé56% de points100 points, c'est-à-dire des tourments conjugaux.

　　Deuxième section : mécanisme de développement

　　À ce jour, il y a encore de nombreuses controverses sur la neurophysiologie et la pharmacologie de la douleur pelvienne, ce qui est également un sujet de recherche populaire. Bien que le mécanisme de conduction nerveuse du douleur pelvienne aiguë soit déjà déterminé, le mécanisme de conduction sensorielle du CPP n'est pas encore définitif.

　　Anatomie, neurophysiologie et pharmacologie de la douleur pelvienne aiguë :

　　1、Douleur viscérale et douleur somatique : La douleur viscérale se réfère à la sensation de douleur provoquée par les organes internes tels que les intestins, la vessie, le rectum, l'utérus, les ovaires et les trompes de Fallope, etc., en opposition à la douleur somatique, qui se réfère à la peau, les membranes et les muscles tels que les organes génitaux externes, l'anus, l'urètre et la paroi péritonéale, contrairement à la douleur somatique, la douleur viscérale est difficile à localiser, généralement manifestée sous forme de douleur tranchante, comprimée ou brûlante, bien que manifestée sous forme de douleur somatique, elle n'est généralement pas située dans le viscère touché, les études cliniques ont montré que les causes capables de provoquer la douleur viscérale sont :

　　(1L'expansion ou la contraction anormale des muscles des viscères creux, comme la contraction de l'utérus pendant l'accouchement;

　　(2La traction soudaine de la capsule des viscères solides, comme la rupture des kystes ovariens hémorragiques;

　　(3L'hypoxie ou la nécrose des viscères, comme la torsion des appendices ou la métaplasie des fibromes utérins;

　　(4La sécrétion de substances causant la douleur, comme la sécrétion de prostaglandines lors de la dysménorrhée et de l'endométriose;

　　(5La stimulation chimique des terminaisons nerveuses viscérales, comme la rupture de la tumeur ovarienne kystique et le débordement du contenu graisseux;

　　(6La compression soudaine des ligaments ou des vaisseaux sanguins;

　　(7L'inflammation, comme l'appendicite, en plus de cela, la sensibilité à la douleur des viscères varie beaucoup, le seuil de douleur est le plus bas pour la muqueuse séreuse, le muscle est le second, et le plus élevé pour les organes solides, les organes génitaux externes sont riches en nerfs somatiques, très sensibles à la douleur, et la douleur est facile à localiser.

　　Le mécanisme de conduction nerveuse de la sensibilité viscérale est différent de celui du système sensitif somatique, par rapport au système somatique, la myéline des nerfs viscéraux est extrêmement faible ou absente, la vitesse de conduction est plus lente, les nerfs viscéraux sont des fibres nerveuses αδ et C fines, différemment des nerfs somatiques, ces nerfs传入 peuvent ne pas avoir de récepteurs sensitifs nocifs ni de terminaisons nerveuses spécifiques à haute threshold, donc ils ne ressentent pas de douleur spécifique après stimulation, à la place, ils s'arrêtent sur les récepteurs mécaniques, capables de réagir graduellement en fonction de l'intensité de la stimulation, donc, les informations transmises du terme nerveux viscéral au système central ne sont pas des stimulations nocives spécifiques (douleur), mais elles reflètent en effet des stimulations nocives, identifiées par l'intensité de la sécrétion des nerfs périphériques, la moelle épinière et le système nerveux central participent également au traitement des signaux, par conséquent, la douleur viscérale est le résultat d'une série de réflexes neurologiques complexes déclenchés par une stimulation mécanique ou chimique des viscères, et régulés par le système nerveux central, la densité des nerfs viscéraux est beaucoup plus faible que celle des nerfs somatiques, donc la gamme de sensibilité est large, la localisation est imprécise, certains chercheurs ont étudié la distribution nerveuse des chats, estimant que dans les entrées sensorielles de la moelle épinière, les nerfs viscéraux sont seulement1.5Pourcent ~2.5％.

　　Les douleurs viscérales traditionnellement divisées en douleurs viscérales véritables et douleurs viscérales réfléchies en deux catégories, les douleurs viscérales véritables, par exemple, commencent par une largeur de douleur, une profondeur, généralement accompagnées d'autres réflexes autonomes tels que des nausées, de la sueur et de la peur, elles ne sont pas comme les douleurs viscérales réfléchies, sans augmentation progressive de la sensibilité de la douleur cutanée (hyperalgie cutanée), les douleurs viscérales réfléchies se réfèrent à la douleur qui apparaît sur la peau éloignée des viscères après une stimulation nocive, généralement clairement localisée, superficielle, et peut être déduite de la distribution des ganglions sensitifs de la moelle épinière, une région cutanée contrôlée par une racine spinale est appelée un ganglion cutané, chaque site du corps a au moins des fibres nerveuses provenant5Les axones des nerfs rachidiens dorsaux de différents segments vertébraux, par conséquent, la taille de la peau est déterminée par l'interaction entre les fibres nerveuses传入神经 primaire et les neurones secondaires du rachis dorsal, la localisation réelle de la douleur des organes pelviens dépend du segment du rachis où les nerfs传入神经 viscéraux correspondants sont entrés.

　　Le mécanisme du douleur viscérale réflexe reste controversé, les fibres nerveuses sensitives des organes viscéraux et des organes corporels terminent toutes dans le même neurone secondaire du rachis dorsal, en plus, les nerfs传入神经 des organes viscéraux et des organes corporels de grandes régions s'agglutinent dans un segment du rachis, ce phénomène de convergence interne-externe (viscerosomatic convergence) est probablement la base de la douleur viscérale réflexe, la hypersensibilité de la douleur cutanée accompagnant la douleur viscérale réflexe peut appartenir à l'organe-Réflexe cutané ou réflexe viscéral-Réflexe musculaire, ce réflexe musculaire peut exciter les muscles, les fascias et les tissus sous-cutanés sous la peau de cette région cutanée, etc. pour produire une douleur réelle, la cause de la douleur musculaire peut être due à la contraction musculaire, et la douleur sous-cutanée peut être secondaire à la transmission rétrograde des substances paresthésiques des nerfs périphériques, donc, la douleur réflexe viscérale a deux significations, l'une est que la douleur se produit dans une région clairement normale éloignée de l'organe viscéral, et en raison de la hypersensibilité de la peau de cette région, même des stimulations superficielles sans dommage peuvent entraîner une douleur dans cette région ou dans cette région cutanée.

　　2、神经解剖盆腔脏器的感觉神经支配来自自主神经干，其交感神经纤维的胞体分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神经纤维的胞体在骶背神经节，这两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射，女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经，具体某一个盆腔器官的感觉神经支配取决于它的胚胎来源，从胚胎发育学角度可以将生殖器官分为3Les types, c'est-à-dire les glandes sexuelles provenant de la spina urogenitale, l'utérus, les ovaires, les trompes de Fallope et la partie supérieure de la vagina, et la partie inférieure de la vagina et les organes génitaux externes provenant de la sinus urogenital.

　　La paroi antérieure abdominale inférieure et la partie antérieure externe des organes génitaux externes, y compris le clitoris et l'urètre, sont contrôlées par des nerfs mixtes (nerfs sensitifs et nerfs moteurs), provenant du1~2La branche latérale ventrale et la branche latérale dorsale des segments vertébraux lombaires, les nerfs émergent de la1~2Il支配腰部和骶部，通常是妇科疼痛的反射痛区域，会阴、肛门和阴道下段受阴部神经的躯体支支配，来源于第2~4La douleur stimulée par les racines nerveuses sacrées, provenant de la partie supérieure de la vagina, du col de l'utérus, du corps de l'utérus, de la partie interne des trompes de Fallope, des ligaments larges, de la partie supérieure de la vessie, de l'appendice et de la partie terminale du côlon, est transmise au plexus sympathique thoracique et lombaire, au plexus nerveux pelvien et aux nerfs pelviens inférieurs, puis transmise au plexus sympathique inférieur abdominal et au tronc sympathique du rachis lombaire et du rachis thoracique inférieur par le plexus plexique abdominal supérieur, les impulsions nerveuses passent par les branches blanches et le thorax11~12及腰1汇合然后通过这些神经的背根进入胸11~12及腰1脊髓。

　　来自阴道上段、宫颈和子宫下段的神经冲动以往认为是通过盆腔神经的副交感神经进入骶2~4，但对此还有争议，产妇的第一产程是宫颈扩张、牵拉和撕裂的过程，Bonica做神经阻滞麻醉用于分娩各期止痛的研究提示，虽然临产初期疼痛反射到骶2~4皮节，但第1产程疼痛的传导是通过子宫丛、下腹下丛到下腹神经，再通过上腹下丛进入腰骶及下胸髓交感神经干，如前所述，腰骶部区域出现的内脏反射痛受胸髓下部和腰髓上部神经的皮支调控，它们分布于下部腰部和骶部区域，当第2产程将近结束，疼痛主要是来自会阴的伸展、牵拉和撕裂时，做阴部神经（躯体骶神经）阻滞即可消除疼痛，然而从胚胎起源考虑，至少部分阴道是来源于泌尿生殖窦，膀胱和直肠也是如此，因此，阴道的传入神经除上述进入胸腰髓之外，还可能传入到骶髓，大鼠盆腔神经切除实验已经证实了这一点，如此看来，似乎胸腰髓和骶髓的传入神经是双重支配，卵巢的传入神经与卵巢动脉伴行，从第4腰椎交感神经节进入交感神经干，然后伴随交感神经干上行，于胸9~10水平进入脊髓，输卵管的外2/3La支配神经尿管上段与卵巢相似，下腹部丛和肠系膜下丛均不含卵巢和外侧输卵管的传入神经，这可以解释为什么临床上切除骶神经（下腹部丛）只能缓解盆腔中部（子宫）的疼痛，而不能消除附件（卵巢）来源的疼痛，因此，盆腔器官疼痛刺激的传导取决于一个完整的交感神经支配系统，而且，骶神经完整的传入和传出系统是生殖器官、结肠和膀胱发挥正常功能的关键，盆腔神经切除会影响正常的排尿和排便功能，但如果只切除盆腔的交感神经，即不影响肠管、膀胱和生殖功能，对肠管和膀胱的内脏感觉也没有严重影响，上述神经结构使感觉神经元成为许多信号中转站的第一站，由此将盆腔器官疼痛感觉的信号传入大脑，传入神经轴突的胞体位于脊神经感觉（背）根节，轴突呈分叉状，汇合后进入脊髓，轴突的末端又分出上行支和下行支，分别延伸进入该段脊髓的上方和下方脊髓内，许多上行支和下行支成为利骚厄束（Lissaure Tract）即背外侧束的一部分，位于脊髓灰质的背侧缘，根据脊髓灰质外观和神经元的密度，脊髓灰质背角形成了神经板，从背侧到中央神经板按顺序排列，自利骚厄束开始，内脏的传入神经轴突通过背角的第1，5~8，10Le plateau neural entre dans la substance grise de la moelle épinière, tandis que les nerfs de支配 du corps passent par le2~4Le plateau neural entre dans la substance grise de la moelle épinière.

　　Comme mentionné précédemment, les recherches modernes montrent que les axones des nerfs viscéraux et des nerfs somatiques se regroupent à un niveau de neurones secondaires dans le cône postérieur du moelle épinière, cependant, il semble qu'il n'y ait pas de neurones spécifiques dans le cône postérieur du moelle épinière dédiés à la signalisation viscérale, il y a quelques neurones somatiques dans le cône postérieur du moelle épinière, qui peuvent être activés en stimulant un segment cutané spécifique, mais ils ne reçoivent pas de signaux d'entrée des nerfs viscéraux; il existe également des cellules nerveuses viscéro-somatiques qui sont responsables à la fois du traitement des signaux de conduction nerveuse viscérale et des signaux de conduction nerveuse somatique, la fonction des neurones viscéro-somatiques secondaires dans le système nerveux central peut être excitatoire ou inhibitrice, par exemple, une stimulation simultanée des terminaisons nerveuses des peau et des viscères peut entraîner une réponse nerveuse plus intense que la stimulation isolée de la peau ou des viscères, par contre, sous la précondition de stimulation cutanée existante, la réponse cellulaire des neurones viscéraux sera affaiblie, les neurones viscéro-somatiques ont une gamme de sensibilité plus large que les neurones somatiques, généralement incluant3Un ou plusieurs segments cutanés, de plus, les nerfs传入与内脏和躯体有关的经常在背角处交叉重叠，例如，支配膀胱和直肠的内脏神经以及支配尿道和肛门括约肌的躯体阴部神经即在脊髓背角交叉重叠，也许正是内脏与躯体神经初级传入以及脊髓背角次级神经元之间这种特殊的有条不紊的连接，才保证了中枢神经系统对传入信号进行正确解码，中枢解码机制指的是对特定的以及不同感觉的识别，还包括激发各种适当的神经反射，其机制尚未阐明，但可能与闸门学说有关，可以影响闸门的有内脏传入神经元的发出水平，皮肤及深部躯体组织的传入信号，内源性阿片及非阿片疼痛系统，还有来自脑干，下丘脑及脑部其他部位的其他不同的中枢性兴奋或抑制的影响，位于脊髓的前外侧象限的脊髓丘脑及脊髓小网束是脊髓向脑部传递躯体和躯体-La principale voie ascendante des informations viscérales dans le système médullaire, la lésion de la fente thalamique peut entraîner la disparition des sensations de douleur latérales inférieures à la plane de lésion, la fente thalamique se termine dans le noyau thalamique, puis l'information continue de se propager vers le centre sensoriel somatique du cortex cérébral, la fente des petits réseaux terminent dans la structure reticulaire du tronc cérébral, la structure reticulaire peut déclencher l'éveil, lié aux activités nerveuses émotionnelles causées par la douleur, les réflexes moteurs somatiques et autonomes, la projection de la structure reticulaire descendante dans le tronc cérébral peut être un mécanisme important de régulation inhibitrice des stimulations de douleur, et peut être une composante principale du système endogène de douleur, bien que de nombreux signaux semblent être entrés dans la quatrième quadrant antérieur du tronc cérébral, dans de nombreux cas, après quelques mois ou quelques années après l'ablation complète de cette partie du tronc cérébral, la sensation de douleur peut être restaurée, le mécanisme de la récupération de la douleur peut être dû à un changement dans le chemin de transmission de la douleur, certains chemins potentiellement capables de transmettre des informations de douleur commencent à jouer un rôle, les récepteurs sensoriels dorsaux du tronc cérébral peuvent jouer un certain rôle, chez l'homme, la compréhension de cette fin de transmission est presque un blanc

　　3、les nerfs传入 des viscères les nerfs传入 des viscères sont des neurones aδ et C, ils peuvent synthétiser plusieurs neurotransmetteurs ou peptides, puis être transportés vers le système nerveux central ou les extrémités nerveuses périphériques pour être libérés (retour), DeGrout a utilisé le modèle de chat pour découvrir que la plupart des neurones传入 des viscères contiennent des neuropeptides, principalement la vasoactive肠肽 (VIP)占20 % à60 %, la phénylalanine de l'endorphine占30 %, la substance P占25%, la substance C占了29% et la méthionine de l'endorphine occupent20 %, tandis que les neurones somatiques ne contiennent qu'un très petit nombre de ces neuropeptides, un neurone peut contenir2Il existe ou plus de neuropeptides, donc ces neuropeptides peuvent participer au mécanisme d'inhibition rétroactive, par exemple, l'endorphine réduit la libération simultanée de neurotransmetteurs excitateurs tels que la vasoactive肠肽 et la substance P, jouant un rôle d'inhibition autonome, et, les neurotransmetteurs traditionnels tels que les catécholamines peuvent coexister dans une même neurone, donc les neuropeptides peuvent réguler la libération des neurotransmetteurs traditionnels, même réguler les récepteurs des neurotransmetteurs ou les membranes post-synaptiques, jouant un rôle de renforcement ou d'inhibition des neurotransmetteurs, chez l'homme, par exemple, l'endorphine, la vasoactive肠肽 et la substance P, etc. les neuropeptides sont situés dans la couche musculaire lisse des viscères, en contact avec les vaisseaux sanguins des viscères, le col de l'utérus et l'urètre contiennent beaucoup de E, le vagin, la vessie, le col de l'utérus, l'utérus, l'oviducte, la gâche des nerfs du tronc vertébral et le dos du nerf terminal contiennent de la substance P, la gâche des nerfs du tronc vertébral contient également la substance C et bombesin-La gastrine, cependant, il semble que seules les substances P et les vasoactives intestinales puissent être transmises aux nerfs périphériques, l'effet des neuropeptides n'est pas clair, ils pourraient promouvoir la transmission de la douleur, par exemple, la substance P et la VIP peuvent provoquer une dilatation des vaisseaux sanguins, la substance P peut également stimuler la sécrétion d'histamine, augmentant la perméabilité des capillaires, il est fort probable que ces neuropeptides jouent un rôle dans l'interaction entre les nerfs sensoriels, les nerfs autonomes et les vaisseaux sanguins, quelqu'un a également spéculé que l'augmentation de l'intensité des stimulations nerveuses peut entraîner la libération rétrograde des neuropeptides, entraînant une accumulation des fibres sensorielles périphériques et la libération des médiateurs inflammatoires, les neuropeptides pourraient jouer un rôle important à tous les niveaux de la transmission sensorielle viscérale de la moelle épinière et du cerveau, bien que la plupart des neuropeptides injectés intrathécalement puissent provoquer de la douleur, il n'est pas clair si tous ces neuropeptides sont des facteurs de régulation endogènes de la douleur, la famille des opioïdes appelés enképhalines est le principal neuropeptide causant la douleur, il est connu que des fibres d'enképhaline et de dynorphine existent dans la zone du raphé dorsal de la moelle épinière, β-Les enképhalines et les endorphines sont présentes dans les structures cingulaires et d'autres parties du cerveau, elles pourraient jouer un rôle principal dans la gestion de la réaction à la douleur. Certains pensent que le substance P est également un neurotransmetteur excitable dans le système nerveux central, le substance P est largement distribué dans la moelle épinière et le cerveau, mais il n'existe pas de voie de transmission complète pour lui.

　　4La perception de la douleur par le cortex cérébral et l'influence de l'anxiété et de la dépression sur elle peuvent être divisées en deux parties : l'une est la cognition sensorielle, c'est-à-dire la localisation de la stimulation de la douleur, l'autre est le côté émotionnel et moteur, c'est-à-dire les sensations associées à la douleur telles que la souffrance, l'inconfort ou l'anxiété. Dans le passé, la lobotomie frontale a été utilisée pour traiter la douleur chronique, après l'opération, les patients ont montré des changements d'identité évidents, avant que l'attention du patient ne soit concentrée sur la douleur, ils sont apathiques et ne ressentent pas la douleur, mais une fois que leur attention est concentrée sur la douleur, ils ressentent une douleur évidente, mais presque pas de réaction à la douleur ou d'anxiété, c'est-à-dire sans se plaindre ou demander des analgésiques, cependant, le seuil de douleur de ces patients n'est pas supérieur à celui des normaux, ce phénomène, conjointement avec d'autres données, indique que des substances neuroanatomiques spécifiques sont responsables de la cognition et de l'expression émotionnelle de la douleur.

　　Peut-être que la connexion entre le cortex cérébral antérieur et la cognition de la douleur, les activités motrices et émotionnelles, car il reçoit presque toutes les informations sensorielles à différents niveaux, et est connecté avec les projections des cortices cérébraux et des structures reticulaires et cingulaires, les facteurs cognitifs et psychiques tels que les expériences de l'enfance, les antécédents, d'autres comportements d'apprentissage, l'anxiété, le stress, l'attention et le contexte culturel peuvent influencer l'expérience de la douleur, l'expression émotionnelle et comportementale, en particulier l'anxiété est un facteur régulateur puissant qui affaiblit la tolérance à la douleur, la motivation peut également influencer les aspects physiologiques et émotionnels de la douleur, on suppose que l'anxiété, le stress et la dépression peuvent activer certaines parties du cerveau, bloquer ou accélérer la transmission des impulsions nocives provenant du raphé dorsal de la moelle épinière, des différents plans de la moelle épinière et du cerveau, mais le mécanisme précis nécessite des recherches supplémentaires.

　　Il est souvent accompagné d'une accélération de la respiration, de la transpiration, d'une augmentation du rythme cardiaque, d'une instabilité de la pression artérielle et d'autres troubles de la fonction autonome. Les facteurs psychologiques peuvent jouer un rôle important dans le processus de développement de la maladie, les patients peuvent présenter des symptômes neuro-psychiatriques tels que la dépression, la méfiance ou l'anxiété, et ces patients peuvent également présenter divers troubles psychologiques, tels que des troubles du sommeil, des troubles de la personnalité, etc.

　　La douleur pelvienne chronique (CPP) est un nom non spécifique, il inclut les maladies gynécologiques telles que l'endométriose, les maladies inflammatoires pelviennes, les adhésions pelviennes et le syndrome de congestion veineuse pelvienne qui peuvent être facilement détectés par laparoscopie, ainsi que certaines maladies corporelles latentes (généralement des maladies en dehors de la gynécologie) telles que le syndrome de l'intestin irritable, y compris les maladies non corporelles (psychogéniques) comme les maladies mentales.

　　、Symptômes et signes

　　La douleur abdominale inférieure, donc cliniquement, la douleur pelvienne est également appelée douleur abdominale inférieure.

　　1、Douleur abdominale inférieure ou douleur lombaire :La douleur abdominale inférieure peut être dans tout l'abdomen inférieur, ou bilatérale ou unilatérale dans les fentes iliaques, ou sans localisation claire, souvent accompagnée d'un inconfort vaginal, des douleurs douloureuses ou des douleurs sourdes ou latentes persistantes ou intermittentes ; le patient ne peut pas dire quel facteur est lié à l'aggravation ou à la relaxation de la douleur ;

　　2、Dépression :La douleur peut être déclenchée ou aggravée par les rapports sexuels, mais elle n'affecte pas la vie sexuelle. Les symptômes dépressifs sont marqués, tels que la perte d'appétit, la fatigue, l'insomnie, la perte de libido ou l'intérêt pour tout, ou une tendance à l'impulsivité, une mauvaise capacité de contrôle de soi, parfois une colère directe envers le médecin. Certains patients transforment tous les émotions en symptômes corporels, ou les négativent et les refoulent, se montrant insensible et satisfait.

　　3、Comportement pathologique anormal :Elles ont une prédisposition corporelle, elles sont convaincues d'avoir une maladie, elles ne réagissent pas aux garanties du médecin, elles persistent dans leurs symptômes de douleur, même si elles cherchent un traitement et que le médecin s'efforce de traiter, elles ont toujours des douleurs.

　　Deuxième examen physique

　　1、Examen psychiatrique

　　Il est souvent accompagné de symptômes névrotiques, donnant à l'expert l'impression que le patient est épuisé, déprimé ou anxieux, nerveux ou excitable, bien que les douleurs soient insupportables, il n'y a pas de signes positifs à l'examen.

　　Une enquête psychologique est plutôt une évaluation complète et précise de la maladie, et une base pour évaluer l'évolution de la maladie ou l'efficacité des mesures de traitement à l'avenir. Il faut expliquer cette signification au patient pour obtenir une pleine coopération.

　　2、Examen physique

　　En guidant le patient à relâcher les muscles de l'abdomen, des cuisses et de l'orifice vaginal pour réduire l'inconfort pendant l'examen, on peut comprendre l'ampleur du contrôle du patient sur la tension musculaire. La palpation rectale du muscle pubococcygien et du muscle ischiococcygien provoque une douleur, ce qui indique une douleur musculaire pelvienne. Les sensations d'inconfort sont généralement des sensations de compression pelvienne et des douleurs irradiées vers le coccyx, près du point d'insertion du muscle pubococcygien. Cette situation est souvent le résultat de certaines douleurs pelviennes, mais elle peut également être une maladie en soi.

　　Doublé et triple examen :

　　Il faut noter s'il y a une augmentation de l'épaisseur dans la zone des annexes, la mobilité, s'il y a une relaxation pelvienne, une douleur à la coccyx et des foyers qui pourraient causer des douleurs pendant les rapports sexuels. Un examen palpatoire doux pourrait détecter des zones sensibles correspondant à une vaginite vestibulaire ou à des points déclencheurs à des endroits plus élevés de la vagina. Un examen palpatoire doux avec les doigts peut découvrir des points de douleur dans les tissus musculaires de la paroi abdominale.

　　盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。

　　3、盆腔检查

　　无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

　　病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

　　积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗，在治疗中，应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，取得预期疗效。

　　必须注意的是：对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长时间观察造成患者不必要的新的心理问题。

　　一、影像学检查

　　1、超声波：作为妇科最常用的无创性影像学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质（囊性或实性），还可通过彩色多普勒辨别血管特征，但并不总能提供CPP的病因信息，无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑，结合详细的病史资料和全面的体格检查，超声波不一定是必查的项目，而对于腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义，近年来，多维超声技术的进展，必将为其开拓更广阔的应用前景。

　　2、X线：包括静脉肾盂造影，钡灌肠，上消化道造影，腹平片和骨盆像等，主要针对常见的造成CPP的非妇科情况，如泌尿系结石，肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用。

　　3、CT和MPI：是更敏感但也更昂贵的检查项目，选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向，需要这样的检查予以证实，如：（1）怀疑恶性肿瘤；（2）怀疑腹膜后病变；（3）直肠阴道隔或阴道穹窿部的可疑子宫内膜异位灶等，不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征。

　　二、内镜检查

　　1、膀胱镜：Lorsque l'on considère que les symptômes proviennent de la partie inférieure des voies urinaires, après avoir écarté l'infection, l'examen cystoscopique est nécessaire, le cystoscopie est généralement pratiqué en consultation externe, mais si la douleur est accompagnée d'une fréquence urinaire, de mictions douloureuses et que les symptômes s'aggravent lorsque la vessie est pleine, on suspecte une cystite interstitielle, il faut alors être hospitalisé pour une évaluation complète sous anesthésie, la cystite interstitielle est visible avec des points ecchymatiques typiques sur la paroi de la vessie lorsqu'elle est pleine, et ce processus est difficilement supportable pour le patient sans anesthésie.

　　2、coloscopie :Les symptômes provenant de l'intestin ne sont pas rares dans la CPP, la diarrhée et la constipation alternent souvent, ce qui pourrait être une syndrome d'intolérance intestinale, mais si le patient est principalement diarrhéique et que des sangs et des mucosités sont présents dans les selles, il est nécessaire de vérifier s'il y a des lésions de la muqueuse colique, la coloscopie est le moyen le plus précis pour examiner le bas intestin, il peut clairement afficher les lésions de la muqueuse et sous-muqueuse intestinale, mais il faut insister sur l'obtention de critères spécifiques.

　　Troisième, laparoscopie

　　La laparoscopie, en tant qu'outil de diagnostic direct et minimalement invasif, est considérée par les gynécologues comme un moyen indispensable pour évaluer la CPP, selon les statistiques,4Plus de 0% des examens laparoscopiques sont utilisés pour évaluer la CPP, la laparoscopie peut obtenir des images claires de la surface des organes pelviens et腹腔, et peut également collecter des échantillons de tissus pathologiques pour des examens pathologiques, ce qui permet de découvrir des situations pathologiques qui ne peuvent pas être découvertes par l'examen physique et les examens d'imagerie, il est noteworthy que la laparoscopie ne peut également confirmer6Les causes de la CPP ne sont pas 0%, même si la laparoscopie découvre une certaine lésion, elle est souvent une cause partielle de la CPP. Par conséquent, avant de décider de réaliser une laparoscopie, il est nécessaire de lister toutes les causes possibles de douleur en fonction de l'histoire médicale, de l'examen physique et des autres résultats de diagnostic d'appui, et de ne procéder à l'opération que lorsque la laparoscopie est confirmée comme pouvant changer réellement le traitement du patient.

　　Ces dernières années, le développement de nouvelles fibres endoscopiques à petit diamètre a permis une广泛应用 de la laparoscopie diagnostique en consultation externe, les fibres fines en forme de 'aiguille' ont des caractéristiques optiques plus parfaites et une traumatisation plus petite de l'abdomen, cette laparoscopie pratiquée sous anesthésie locale a également des avantages uniques, car le patient est conscient pendant l'opération, il peut donc collaborer avec l'opérateur pour trouver les foyers douloureux, par exemple, le tirage des adhésions peut provoquer la douleur habituelle du patient, il est donc raisonnable de procéder à la décomposition des adhésions.

　　Les observations microscopiques courantes de la CPP sont les suivantes :

　　1、endométriose (EM) :Les foyers EM typiques ne sont peut-être pas difficiles à identifier, mais les patients souffrant de CPP ont souvent des EM atypiques, diverses lésions non pigmentées mineures nécessitent des observations à courte distance (à la distance de l'objectif)1~2cm) et des observations à multiples angles pour être détectées, parfois il est nécessaire de faire une biopsie péritonéale pour trouver, les foyers EM sont souvent cachés sous les tissus cicatriciels, il faut être vigilant aux signes d'adhésions, de cicatrices et de déformations anatomiques, en utilisant des instruments et en effectuant une vaginorrectoscopie intraopératoire, une palpation patience peut aider à ne pas manquer de diagnostiquer.

　　2、adhésions :Pas toutes les adhésions découvertes lors des opérations ne sont pas les coupables de la CPP. En règle générale, les adhésions membranaires n'ont pas de rapport avec la CPP, tandis que les adhésions denses peuvent entraîner une torsion anatomique et une destruction de la fonction des organes, ce qui pourrait être une cause de douleur. Le croisement des diagrammes de localisation de la douleur dessinés avant l'opération et ce que l'on voit pendant l'opération est utile pour le diagnostic différentiel.

　　3、Inguinal hernia:The manifestation under laparoscopy is a peritoneal hernia orifice on the round ligament side, an indirect hernia can sometimes be found in the Hessel triangle, if unclear, the peritoneum of the Hessel triangle area can be pulled towards the head side, and wrinkles or hernia sacs can be found, and the exposure of inguinal hernia under laparoscopy is relatively complex.

　　4、Pelvic congestion syndrome:Laparoscopy is not the most reliable method for diagnosing pelvic varicose veins, as venous return increases under Trendelenburg position, varicose veins may disappear. Transvaginal ultrasound and transcervical venography are minimally invasive and more accurate methods, and it is best to complete them before laparoscopy.

　　5、Other:Some conditions are often seen in the laparoscopic examination of CPP, but they are rarely the cause of CPP, such as functional ovarian cyst, Morgagni cyst, peritoneal window (Allen-Masters syndrome), they shift the attention of the operator and ignore the effort to continue searching for the true cause of pain.

　　One, therapeutic diet for chronic pelvic pain

　　1、Lychee kernel honey drink

　　Composition: lychee kernel3grams, honey2grams.

　　Usage: Break the lychee kernel and put it in the pot, add water and soak for a moment, then boil.3minutes, remove the residue and take the juice, then add honey while warm and mix evenly.2times, taken in divided doses.

　　Effect: Regulate qi, drain dampness, and relieve pain.

　　2、Green peel and safflower tea

　　Composition: green peel10grams, safflower10grams.

　　Usage: Dry the green peel and cut it into strips, then add it to the pot with safflower, soak in water.3minutes, boil.3minutes, filter with clean gauze, remove the residue, and take the juice.2times, taken in divided doses.

　　Effect: Regulate qi and activate blood circulation.

　　3、Peach kernel cake

　　Composition: peach kernel2grams, flour2grams, sesame oil3grams.

　　Usage: grind peach kernel into a very fine powder and mix it thoroughly with flour, add boiling water 1000 ml to knead thoroughly after cooling, roll into a rectangular thin skin, spread with sesame oil, roll into a cylinder, and cut each section3grams, rolled into a round cake, and roasted in a flat pan until done. Eat at will during breakfast and dinner, several times a day, each time2pieces, taken with warm water.

　　Effect: Regulate qi, activate blood circulation, and relieve pain.

　　Two, chronic pelvic pain eating what is good for the body

　　1、Eat light and easy-to-digest foods such as red beans, mung beans, winter melon, dolichos, and portulaca, and eat foods with the efficacy of promoting blood circulation and resolving blood stasis, such as hawthorn, peach kernel, fruit candy, tangerine kernel, tangerine peel, rose, and tangerine.

　　2、Appropriately supplement protein, such as lean pork, duck, goose, and quail.

　　3、Pain should be eaten with horseshoe crab, red, lobster, sea cucumber, tiger fish, beets, mung beans, radish, chicken blood.

　　Three, it is best not to eat these foods for chronic pelvic pain

　　1、Prohibition of cold and raw foods such as cold drinks and fruits.

　　2、Avoid spicy, warm and stimulating foods such as chili, lamb, dog meat, rooster, etc.

　　3、It is not advisable to eat greasy, cold, sticky and viscous foods. For example, fatty meat, crab,螺蛳, preserved meat products, etc.

　　4、Prohibition of smoking and drinking.

　　Premièrement, le traitement :

　　Bien que les causes de la douleur pelvienne chronique ne soient pas encore éclaircies, le point de vue de base actuel est que la CPP est une maladie complexe impliquant des facteurs physiques et psychologiques, même si il existe des lésions corporelles évidentes qui peuvent entraîner une douleur pelvienne, on ne peut pas ignorer l'impact des facteurs psychologiques et sociaux sur la maladie, le traitement nécessite l'utilisation de méthodes intégrées de plusieurs disciplines, y compris la chirurgie, les médicaments, la physiothérapie, la psychothérapie, la diététique, etc., l'objectif du traitement est de soulager la douleur, d'améliorer les fonctions et de supprimer les troubles psychologiques, mais pour ceux qui ont une longue maladie, l'effet du traitement n'est pas bon.

　　1Principes généraux :Il est nécessaire de trouver le plus possible les facteurs pathogènes, la méthode clinique la plus efficace nécessite un traitement simultané de tous les facteurs possibles: anatomiques, musculo-squelettiques, fonctionnels intestinaux et vésicaux, problèmes psychologiques, etc., le traitement simultané commence généralement avec plusieurs médicaments, bien que cela puisse bien soulager la douleur, mais ne peut éviter de se soucier de réduire progressivement la dose des médicaments par des suivis réguliers et planifiés stricts, et de comprendre en temps opportun les situations et les besoins des patients.

　　Le processus de traitement de la CPP est difficile à réaliser pour que les patients atteignent rapidement leur objectif initial de résolution rapide par des méthodes simples, et il est inévitable que les médecins et les thérapeutes ressentent un sentiment d'échec, en réalité, les patients et les médecins doivent collaborer à long terme, préparer mentalement à la bataille prolongée, et devraient également changer radicalement leur compréhension traditionnelle du succès du traitement, pour le traitement de la CPP, le succès ou l'efficacité n'est pas nécessairement que la douleur soit complètement soulagée, mais que la douleur ne s'aggrave pas ou diminue progressivement; ou que les changements pathologiques ne s'aggravent pas ou diminuent progressivement; ou que bien que la douleur reste, l'état mental ou la capacité de travail ou de vie, ou la capacité de régulation des relations conjugales et de la vie sexuelle s'améliorent; ou que l'on puisse éviter l'opération à long terme; ou que même si l'on peut persévérer dans la prise de médicaments et coopérer activement au traitement, cela est considéré comme un succès, les médecins doivent ajuster leur attitude et fournir aux patients un soutien et une aide ininterrompus.

　　2Éducation des patients :Pour que les patients comprennent et acceptent le plan de traitement du médecin, il est nécessaire de leur expliquer certaines connaissances sur la douleur et le sens des diverses examinations, afin que les patients sachent que le médecin a fait le diagnostic après une enquête détaillée et une argumentation scientifique, seul avec la pleine confiance des patients, peuvent-ils exprimer pleinement leurs sentiments intérieurs et les conflits internes cachés, et accepter psychologiquement le médecin et son plan de traitement, en utilisant la liste des facteurs pathogènes courants, le médecin doit analyser conjointement la maladie avec le patient et élaborer un plan de traitement idéal et économique.

　　En contact avec les patients et leurs familles, il est nécessaire de bien expliquer la relation étroite entre l'pression émotionnelle et la CPP, afin que les patients comprennent que le niveau de cognition individuelle sur la maladie peut entraîner des différences significatives dans la perception de la douleur, en plus de ne pas ignorer les effets néfastes potentiels de la CPP sur la famille et l'énorme aide du rôle familial dans la lutte contre les maux, il est recommandé que les membres de la famille aident les patients à organiser leur vie quotidienne de manière raisonnable, à progressivement恢复正常家庭地位, dans de nombreux cas, cette modification peut极大提高患者自身的信心和勇气.

　　Certains patients atteints de CPP consultent pour des troubles de la fonction sexuelle, ils mettent souvent leur espoir dans les médicaments, mais l'aide à réduire les conflits, à augmenter les stimulations sexuelles et à changer les positions sexuelles pour obtenir une amélioration est la méthode la plus réaliste.

　　3La médication :Le principe de l'utilisation minimale ou de l'absence de médicaments ne s'applique pas à la CPP, l'utilisation unique de médicaments est souvent difficile à obtenir des résultats idéaux, une fois que le patient en a perdu la confiance, cela augmente les difficultés pour l'utilisation combinée ultérieure, l'utilisation combinée de médicaments pour la CPP doit faire attention à l'interaction des médicaments, vérifier régulièrement les réactions des médicaments, réduire au maximum le type et la dose des médicaments, pour réduire les effets secondaires et les coûts.

　　Voici une présentation des médicaments courants :

　　(1Les analgésiques : incluent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (NSAIDs), des composés de NSAIDs et d'anesthésiques plus doux ainsi que des anesthésiques purs, les NSAIDs ont des effets secondaires de lésion de la muqueuse gastrique et de lésion rénale, et l'addiction aux anesthésiques est plus préoccupante, mais lorsque la tolérance est bonne, les trois médicaments peuvent obtenir un bon effet chez les patients appropriés (qui peuvent contrôler l'utilisation de médicaments de manière consciente, sans historique d'abus de médicaments).

　　(2Les antidépresseurs : environ la moitié des patients souffrant de douleurs chroniques souffrent également de dépression, les antidépresseurs peuvent non seulement combattre l'état dépressif, mais aussi avoir un effet analgésique dont le mécanisme n'est pas connu, l'efficacité des antidépresseurs dans le traitement des douleurs chroniques n'est pas très fiable, mais en raison de son avantage d'être un substitut aux anesthésiques et de ne pas être facilement滥用, avec une faible dépendance, il est largement utilisé.

　　Les antidépresseurs tricycliques ont été utilisés pour traiter les douleurs chroniques depuis des décennies, l'amitriptyline (amitriptyline) en tant que médicament représentatif, a été confirmé par une grande quantité de pratique clinique de son efficacité, la dose est50 ~75mg/d, ne représente que1/3~1/2Le plus grand effet secondaire est la constipation et l'endormissement le matin, pour les patients souffrant de syndrome de l'intestin irritable ou de symptômes de sensibilité vésicale évidents, les effets secondaires anticholinergiques peuvent avoir un effet bénéfique.

　　Sélectif5-Les inhibiteurs de la reprise de la sérotonine (SSRIs) sont un nouveau type d'antidépresseur, plus efficace que les tricycliques et avec moins d'effets secondaires de constipation, en raison de l'excitation excessive des muscles lisses, cela peut entraîner des diarrhées légères et des spasmes intestinaux, les SSRIs cliniquement appliqués actuellement incluent la fluoxétine (fluoxetine), la paroxétine (paroxetine) et la sertraline (sertraline) et d'autres.

　　(3Des médicaments spécifiques aux organes : pendant le traitement de la CPP, pour les symptômes gastro-intestinaux, les symptômes de stimulation vésicale et les douleurs musculo-squelettiques, etc., il est nécessaire de熟悉 les méthodes d'utilisation des antispasmodiques, des myorelaxants, etc., mais il est également possible de consulter un spécialiste pour des conseils sur l'utilisation des médicaments, pour les patients souffrant de dysfonction sexuelle, il est nécessaire de guider l'utilisation de lubrifiants vaginaux externes et autres méthodes.

　　(4D'autres médicaments : l'acétate de médroxyprogesterone (Anagon) peut réduire la congestion pelvienne en inhibant la fonction ovarienne, pour soulager les douleurs pertinentes, GnRH-a a été recommandé pour distinguer les causes gynécologiques et non gynécologiques de la douleur, il est noteworthy que cela a également un effet apaisant sur le syndrome de l'intestin irritable, ce qui pourrait être dû à la réduction des relaxines sériques.

　　4Méthodes chirurgicales :Il y a environ3Des méthodes chirurgicales de base sont utilisées pour traiter la CPP :1La résection des lésions visibles, la restauration de l'anatomie, en particulier les opérations laparoscopiques ;2La résection des organes pelviens ;3La neuroablation, l'état actuel est que pour toutes les techniques, il manque des recherches larges et normalisées, les médecins cliniques doivent être prudents dans l'acceptation des conclusions pertinentes.

　　La chirurgie laparoscopique conservatrice, représentée par le traitement de l'EM, permet la conservation de la fonction de reproduction, la cystectomie ovarienne, la décomposition des adhésions et l'ablation ou le cautérisation des foyers pathologiques peuvent être effectuées, les études prospectives montrent,2/3les patients peuvent obtenir un soulagement à long terme, mais le problème de la récidive à long terme ne doit pas être négligé.

　　Des études montrent que sur la base de la chirurgie conservatrice, l'ablation des nerfs sacrés antérieurs (PSN) en même temps,75Pourcent ~95％ des patients voient leur douleur menstruelle et le dysparounie significativement soulagés, nettement supérieurs aux patients qui subissent une chirurgie conservatrice simple (25％), mais certains résultats de recherches ne sont pas optimistes, la PSN nécessite une technique élevée de l'opérateur, et il existe un risque d'aggravation de la constipation (37％) et l'urgence urinaire (8％) et d'autres complications, l'indication principale est les douleurs pelviennes chroniques résistantes au traitement médical systématique, les douleurs chroniques provenant de la partie latérale pelvienne ou d'autres tissus ne peuvent pas être soulagées par cette technique, par conséquent, une évaluation préopératoire approfondie, une préparation technique et une communication avec le patient doivent être bien faites avant de considérer cette technique.

　　LUNA est une névrectomie sacro-utérine sous laparoscopie, et elle est principalement indiquée pour les douleurs provenant du milieu pelvien, on pense généralement que cette technique n'a pas un taux de soulagement de la douleur élevé pour les douleurs pelviennes (33％), le taux de récidive après la chirurgie>5％, comparé à la PSN, l'efficacité est nettement inférieure à celle de la dernière (taux de soulagement de la douleur82％), les opérations de LUNA sont relativement simples, mais elles comportent également des risques d'endommagement de l'utérus, des vaisseaux sanguins et des uretères, en plus, des complications telles que la prolapsie utérine et l'urination difficile après l'opération sont également courantes, donc elle ne doit pas être considérée comme la technique chirurgicale de choix pour traiter la CPP.

　　En ce qui concerne le traitement des lésions adhésives, l'efficacité de la laparoscopie est supérieure à celle de la chirurgie ouverte, bien que le manque de confirmation par une exploration secondaire, les résultats des études cliniques par le traitement des adhésions pelviennes pour soulager la douleur sont encourageants, le taux de soulagement de la douleur est65Pourcent ~84％.

　　％.18des patients après la chirurgie), d'abord, l'ablation de l'utérus est une indication courante pour la CPP aux États-Unis (comptant pour78Pourcent ~95des patients après la chirurgie) est nettement supérieure à celle du traitement médicamenteux, mais il reste environ22des patients après la chirurgie1ans souffrant de douleurs persistantes, ce type de situation se produit chez les patients de moins de3La probabilité de survenue est plus grande chez les patients de 0 ans, ou sans lésion pelvienne claire, ou manquant de soutien social et humain, ou ayant une histoire de PID, les causes communes de douleurs persistantes après l'ablation de l'utérus incluent la conservation des ovaires (qu'il y ait ou non des varices veineuses), les ovaires résiduels, les hernies, les adhésions et les points de douleur de la paroi abdominale ou de l'apex vaginal, certains de ces facteurs existent avant l'opération, d'autres sont causés par l'opération, en résumé, l'ablation de l'utérus reste l'une des options de traitement importantes pour la CPP, mais elle doit être envisagée après l'échec du traitement conservateur complet et une évaluation détaillée, en même temps, il faut exclure les problèmes du système urinaire, gastro-intestinal, musculo-squelettique et psychologique.

　　Pour les patients qui conservent les ovaires mais pour lesquels la CPP persiste, après des tentatives raisonnées, après avoir essayé tous les médicaments, il est impossible de devenir physiologiquement ménopausé à court terme, les ovaires doivent être enlevés, et GnRH peut être utilisé avant l'opération.-L'alpha aide à faire le diagnostic différentiel.

　　La discussion principale portée ici est sur les traitements chirurgicaux de la CPP dans le domaine gynécologique, d'autres méthodes chirurgicales incluent la technique de blocage nerveux, la stimulation nerveuse et la neurolyse percutanée (thérapie par radiofréquence ou cryothérapie) et autres.

　　5、CPP的心理治疗：Le CPP est le résultat de l'interaction des facteurs organiques, psychologiques et sociaux, par conséquent, il est possible de créer un groupe de traitement de la douleur pelvienne composé de professionnels de diverses spécialités, ce groupe devrait inclure des gynécologues-obstétriciens, des psychologues et des infirmières, etc., pour évaluer les facteurs de tous les aspects et élaborer un plan de traitement approprié.

　　Pour les cas de première consultation, il faut d'abord éliminer l'anxiété des patients, établir une relation de confiance avec les patients, puis effectuer une évaluation complète et détaillée de l'examen physique et de l'évaluation psychosociale des patients pour déterminer si les patients ont des causes organiques, l'évaluation psychosociale inclut un historique complet de maladies corporelles et mentales, en particulier l'historique de la vie sexuelle, la compréhension des patients de la maladie, et les mesures des échelles psychologiques et comportementales nécessaires pour comprendre la personnalité et l'humeur des patients, chercher les causes psychologiques du CPP. Pour les patients sans lésions organiques évidentes mais avec des troubles psychologiques, une thérapie psychologique doit être effectuée, qui peut commencer par des méthodes simples, telles que l'éducation et l'élimination des doutes, puis progressivement procéder à des techniques spécifiques de thérapie psychologique, telles que la thérapie de relaxation, la thérapie cognitive, la thérapie de soutien, l'hypnose, etc.

　　La thérapie cognitive se concentre principalement sur les problèmes de reconnaissance subjective des patients, en changeant la perception et l'attitude des patients à l'égard d'eux-mêmes, des autres ou des choses, pour améliorer les problèmes psychologiques qui se produisent. La mise en œuvre de la thérapie cognitive consiste d'abord à expliquer au patient pourquoi les perceptions et les attitudes d'une personne peuvent influencer son humeur et son comportement, puis à aider le patient à vérifier les perceptions et les attitudes qu'il持有 à l'égard de lui-même, des autres ou de l'environnement, à aider le patient à découvrir la差距 entre ces perceptions et attitudes et la réalité générale, à indiquer leur pathologie, puis à encourager le patient à pratiquer le changement de ces perceptions et attitudes, à établir des perceptions et des attitudes plus objectives et saines, et à utiliser ces nouvelles perceptions et attitudes pour produire un bon état d'esprit et des comportements adaptatifs. En même temps, des techniques telles que l'entraînement en confiance, le jeu de rôle, la prévision cognitive peuvent être combinées pour assister la thérapie cognitive. La thérapie cognitive est applicable cliniquement aux patients CPP causés par la dépression.

　　La thérapie de relaxation est assez appropriée pour faire face aux émotions et aux états d'esprit de tension, d'anxiété, d'inquiétude et d'irritabilité, et peut aider les patients à se redresser, à récupérer leur force physique, à éliminer la fatigue, à stabiliser leur état émotionnel, y compris les entraînements de relaxation musculaire, la relaxation imaginaire et la méthode de relaxation par respiration profonde.

　　Pendant le processus de traitement, il est recommandé de faire participer le mari ou d'autres membres de la famille des femmes, à des occasions appropriées, pour augmenter le soutien de la famille au traitement. Il est noteworthy que pour les patients dont les résultats des examens médicaux et des tests psychologiques sont tous négatifs, l'observation immédiate doit être arrêtée pour éviter que l'observation sans résultat à long terme ne cause des problèmes psychologiques inutiles aux patients.

　　6、其他疗法：La thérapie physique est une méthode de soulagement de la douleur relativement efficace, parmi lesquelles, l'effet de la stimulation neuro-vasculaire transcutanée (TENS) et de la biofeedback est assez significatif. La TENS est applicable aux douleurs corporelles diffuses et incertaines, et la TENS vaginale pourrait produire une stimulation bénéfique pour les muscles pelviens et les organes internes, et obtenir un effet analgésique encourageant. La biofeedback est efficace pour les maux de tête, et il manque de données sur l'effet direct sur le CPP, mais pendant la période de traitement par biofeedback, il est le plus facile de建立互相信任的医患关系，这往往比治疗本身更有意义。

　　按摩对合并骨骼，肌肉疾病的患者常能产生较好的疗效，有人采用阴道内按摩法，对缓解CPP有一定疗效。

　　中医针灸疗法亦有肯定的止痛效果，但对于CPP的疗效个体差异性较大，此外，中草药，正骨疗法，指压疗法和瑜珈等也都有成功的治疗经验。

　　另外，合理的体育锻炼可刺激内啡肽的释放而使身心放松，应将体育锻炼与服药置于同等重要的地位，同时还要与患者讨论饮食，生活方式和个人习惯对于健康的影响，指导她们合理的饮食，科学的锻炼和休息。

　　7、腹腔镜治疗

　　慢性盆腔痛的腹腔镜手术治疗应根据其具体情况来定，常见以下手术方式：

　　(1）粘连松懈术：腹腔镜下粘连松解是治疗慢性盆腔痛的一种有效方法，它可以在直观下用电凝，电切，激光，氩气等方法将粘连分离，绝大多数粘连均能成功分离，但该手术的治疗效果仍有争议，据Steege报道，轻，中度的粘连分离后对盆腔痛的缓解不明显，只是某些重度的粘连尤其是肠管粘连分离后疼痛缓解明显，schietroma报道41例盆腔粘连松懈术后，有59.4%（22例）腹痛消失，24.3%（9例）明显缓解，16.2%（6例）症状无改善，说明腹腔镜粘连松解术能使80％以上的慢性盆腔痛症状消失或缓解。

　　腹腔镜分离粘连时应注意：

　　A、腹壁穿刺点应尽量避开可疑粘连部位，对有多次手术史或疑有广泛粘连的病人可行开放式腹腔镜检查及手术。

　　B、在分离肠管周围的粘连时，尽可能用锐性剥离方法而不用电能或激光等。

　　C、特殊类型的粘连如薄膜状或胶冻状粘连可用水剥离法。

　　D、致密的粘连分离时一定要注意周围的解剖关系，血管及重要脏器的走行，变异等，最好分层分离，避免损伤，出血。

　　E、广泛性盆腹腔粘连分离术后应采取预防再粘连的措施，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白胶，透明质酸酶等。

　　(2）子宫内膜异位症手术：盆部子宫内膜异位症是CPP的常见原因，病变多位于卵巢，子宫直肠陷凹，子宫骶骨韧带，阔韧带后叶等部位，在腹腔镜下可见病变呈典型的蓝黑色，棕黑色，棕色，红色斑点或斑块或卵巢形成巧克力囊肿，有时病变为不典型的膜状或絮状粘连带，一般肉眼可确诊，可疑者需取活检行组织学诊断。

　　Le mode de traitement de l'endométriose pelvienne sous laparoscopie dépend de la localisation et de la taille des lésions, l'endométriose ovarienne, si les lésions sont <5mm, il est possible de faire une biopsie, la coagulation et la vaporisation;5mm à2cm, il est possible de choisir la vaporisation ou l'ablation;2~5cm, il est nécessaire de percer l'ovaire, drainer et inspecter l'intérieur, déterminer la pseudo-capsule, puis enlever la paroi de la cyste de l'ovaire; si le diamètre de la cyste de chocolat de l'ovaire dépasse5cm, en fonction de l'âge du patient, de l'autre appendice, etc., des différentes situations, la cystectomie ou l'ablation unilatérale de l'appendice peut être choisie.

　　L'endométriose péritonéale abdominale, si la taille est petite (le diamètre maximal ≤2mm peuvent être traités par diverses méthodes, mais pour ceux dont le diagnostic n'est pas clair, il est nécessaire de prélever un échantillon de biopsie d'abord, pour les lésions plus grandes, la vaporisation ou l'ablation peuvent être utiles, mais le diamètre5mm ou plus, il est préférable de retirer l'endométriose envahissante qui atteint la vessie ou l'intestin, comme les lésions sont volumineuses ou profondes, il est nécessaire de demander l'aide d'un chirurgien, parfois les lésions de ces sites semblent petites, mais la plupart des lésions pénètrent dans la cavité, pour les lésions profondes dans la cavité recto-utérine, une prudence particulière doit être exercée lors du traitement, les limites des lésions sous le microscope sont souvent floues, en particulier la profondeur de l'invasion de la couche musculaire rectale est difficile à distinguer, les médecins inexpérimentés peuvent causer une perforation intestinale ou une perforation intestinale différée, dans ce cas, il est préférable de traiter avec un chirurgien.

　　Emmertc et al. ont rapporté que le taux de détection de l'endométriose laparoscopique est35.2%（37/105），les cas où les lésions sont limitées à la cavité recto-utérine représentent64.8%, les cas où les ligaments utéro-sacrés sont envahis37.8%, les cas où l'ovaire est atteint24.3%, le taux de biopsie des lésions positif est seulement42.8%,91.9% des cas où les symptômes sont soulagés ou partiellement soulagés après la laparoscopie.

　　(3）La résection neurolytique sacro-utérine, la résection neurolytique antérieure du sacrum : la résection neurolytique sacro-utérine est une opération relativement simple, pendant l'opération, l'utérus est poussé vers la paroi abdominale antérieure à l'aide d'un manipulateur utérin, reconnaître le chemin complet du ligament sacro-utérin et de l'uretère dans la cavité pelvienne, à l'intérieur du ligament où il est connecté à l'utérus, brûler le ligament à l'aide d'un laser jusqu'à ce que tout ou partie du ligament soit coupée, la portée de vaporisation traversant le ligament nécessite généralement1.5~2.0 cm, profond1.0 cm, en même temps, en arrière de la jonction du puits rectovesical utérin, une zone de vaporisation superficielle en forme de 'U' est faite pour connecter les deux extrémités des ligaments sacro-utérins, de sorte que les fibres nerveuses interconnectées puissent être coupées, sinon elles pourraient être laissées de côté, la réussite de la résection neurolytique sacro-utérine pour soulager la douleur dysménorragique primaire est suivie,1ans est49Pourcent ~70% de libération des douleurs dysménorragiques secondaires causées par l'endométriose, après71% environ.

　　La résection neurolytique antérieure du sacrum sous laparoscopie est couramment utilisée pour les douleurs dysménorragiques sévères ou les douleurs chroniques associées à l'endométriose, cette opération nécessite une certaine habileté, et il est nécessaire d'être bien familiarisé avec l'anatomie postérieure pour effectuer cette opération. Pendant l'opération, il est nécessaire de réaliser une décapitation remarquablement délicate, la limite de résection est la même que pour la césarienne : du côté supérieur, à partir de la bifurcation de l'aorte; du côté droit, l'artère iliaque interne et l'uretère droit; du côté gauche, l'artère péritonéale inférieure et l'artère anale; du côté inférieur, juste en dessous de la jonction des plexus splanchniques inférieurs; en profondeur, jusqu'à la membrane osseuse du cône, cette région est l'endroit où se trouve le nerf antérieur du sacrum, le nerf antérieur du sacrum est en fait le plexus splanchnique inférieur abdominal, pour23un des ganglions splanchniques sympathiques, transmettent des stimulations aux organes, sa partie supérieure est dans la paroi pelvienne postérieure, elle part de la bifurcation de l'aorte et se dirige vers la colonne lombaire5et le sacrum1le point de jonction des cônes, où se forme le plexus périnéoabdominal, la plupart des fibres nerveuses sensitives de l'utérus et du col passent par ce plexus.

　　Chen et al. ont étudié655exemples de patients CPP ont subi une névrectomie pré-sacrée laparoscopique, les résultats montrent que62Pourcent des patients ont une diminution significative des symptômes postopératoires, Carrcia a comparé les effets de la névrotomie lombosacré laparoscopique et de la névrectomie pré-sacrée, les résultats montrent que la névrectomie pré-sacrée est une méthode de traitement sécurisée et efficace pour la douleur pelvienne chronique.

　　(4) Hystérectomie laparoscopique : bien que de nombreuses méthodes de traitement de la douleur pelvienne chronique (CPP) soient disponibles, il reste10Pourcent ~12Pourcent des patients doivent finalement subir une hystérectomie, pour les patients résistants et difficiles à traiter, la hystérectomie avec excision des deux appendices utérins peut toujours rendre77.8Pourcent des patients ont amélioré leurs symptômes, la plupart de ces patients souffrent de myomectomie adénomateuse ou de syndrome de congestion pelvienne.

　　L'hystérectomie laparoscopique est devenue une procédure chirurgicale courante, les exigences techniques ne sont pas complexes et l'hystérectomie laparoscopique totale (LTH), l'hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie (LAVH), l'hystérectomie intraperitoneale (LIH), l'hystérectomie laparoscopique subtotale (LSH) peuvent être réalisées en fonction de la situation spécifique du patient.

　　Deuxième partie : Pronostic

　　La douleur pelvienne chronique est une maladie complexe si mystérieuse et difficile à traiter, et pour la surmonter, il faut de la confiance, de la patience et de la persévérance. Pendant le processus de lutte contre la douleur, il est nécessaire que les médecins de plusieurs spécialités, tels que la gynécologie, la chirurgie, la médecine interne, la réadaptation et la psychiatrie, collaborent inlassablement avec les patients.