慢性盆腔疼痛

　　一、发病原因

　　慢性盆腔痛是一个多因素问题，尚没有一个简单的病因学可以解释它，故明确的诊断亦非易事，虽然人们对许多内脏损伤引起的疼痛已有所了解，但对妇女盆腔脏器损伤与疼痛的关系却知之甚少，CPP患者至少有1/3腹腔镜检查也找不到明显原因，此外，粘连及子宫内膜异位症所导致的盆腔脏器扭曲并不一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性，而且，与急性疼痛比较，CPP可能有着不同的感受，情感和行为反应。

　　1、慢性盆腔痛（CPP）是一种症状，一些病人可以找到原因如慢性盆腔炎，子宫内膜异位症，子宫腺肌病，盆腔粘连等器质性病变，但也有许多病人仅有轻微的病理变化或无器质性改变，对这类病人可以从社会-心理方面得到一些解释，医生常诊断为功能性慢性盆腔痛，但按照现代生物-社会心理医学模式的理论，应称为心理（精神）性慢性盆腔痛，中国某些学者做过调查，CPP的病因属于社会心理因素所致者占总数的5％～25％。

　　2、Stout等对294名CPP患者用流调抑郁症状自评量表（CES-D）评定发现，59％的妇女得分在抑郁范围（总分≥16分），Scloulmb等应用Hopkins症状量表检查发现CPP患者在焦虑，抑郁，愤怒/敌对及躯体症状方面得分较高，然而56％的妇女得分在正常范围内，因此，心理异常到底是疾病的原因还是疼痛的结果尚不清楚。

　　3、有些CPP的发生还与创伤性性经历有关，Reiter等对106名CPP患者研究发现，48％的病人有创伤性性经历，包括性骚扰，乱伦或强奸等，而对照组92人中仅有6.5％具有该经历（P《0.01），童年期CPP组性创伤发生率也高于对照组（64％/23％），并且这两组腹腔镜检查没有质和量的差别。

　　4、还有研究认为CPP的发生与婚姻不幸及性功能障碍有关，Stout曾对220名已婚CPP患者应用Locke-Wallace婚姻状况评定量表测试，发现56％得分《100分，即有婚姻苦恼。

　　二、发病机制

　　至今人们对盆腔痛的神经生理及药理还有许多争议，这也是人们研究的热门，尽管急性盆腔痛的神经传导机制已经确定，但对CPP的感觉传导机制尚无定论。

　　Неврологическая анатомия, неврологическая и фармакологическая природа острой боли в малом тазу:

　　1Неврологическая и физиологическая боль内脏 и躯体ная боль: боль内脏 refers к боли, вызываемой внутренними органами, такими как кишечник, мочевой пузырь, прямая кишка, матка, яичники и маточные трубы и т.д., и相对应ая ей躯体ная боль refers к боли, вызываемой кожей, фасцией и мышцами, такими как наружные половые органы, анальное отверстие, мочевой канал и висцеральная брюшина, в отличие от躯体ной боли, боль内脏 трудно локализовать, обычно проявляется в виде резкой, сжатой или жгучей боли, хотя и проявляется как躯体ная боль, но обычно не в месте пораженного органа, клинические исследования показали, что причинами, вызывающими боль内脏, могут быть:

　　(1Расширение или аномальная сокращение мышц полых внутренних органов, например, сокращение матки во время родов;

　　(2Резкое растяжение капсулы实质性 внутренних органов, например, разрыв кисты яичника с кровотечением;

　　(3Гипоксия или некроз внутренних органов, например, перекручивание придатков или дегенерация миомы матки;

　　(4Секреция болевых веществ, например, секреция простагландинов при менструальной боли и эндометриозе;

　　(5Химическое стимулирование нервных окончаний внутренних органов, например, разрыв капсулы畸胎瘤 с вытеканием жирового содержимого;

　　(6Резкое сжатие связок или сосудов;

　　(7Инфекции, такие как аднексит, кроме того, чувствительность к боли внутренних органов очень различается, порог боли минимален для серозных оболочек, следующим по величине является мышечная ткань, а максимальным для вещественных органов, наружные половые органы богаты躯体 нервами и очень чувствительны к боли, легко определить местоположение боли.

　　Механизм нервной проводимости для восприятия内脏 чувствительности differs от системы восприятия躯体 нервов, по сравнению с躯体 нервами, миелиновое покрытие нервов внутренних органов очень низкое или отсутствует, скорость проводимости медленнее, нервные волокна внутренних органов тонкие aδ и C классов, в отличие от躯体 нервов, эти传入ные нервы могут не иметь рецепторов к боли и не обладать высокими порогами специальных нервных окончаний, поэтому после стимуляции они не чувствуют специфической боли, вместо этого они заканчиваются на механических рецепторах, способных реагировать на силу стимула, поэтому информация,传入шаяся из нервных окончаний внутренних органов в центральный нервной системы, не является специфической болевой стимул, но она действительно отражает болевой стимул, который можно идентифицировать по силе стимула, выделенного периферическими нервами, спинной и центральной нервной системами также участвуют в обработке сигнала, поэтому боль内脏 является результатом сложной серии нервных рефлексов, вызываемых механическим или химическим стимулом внутренних органов и регулируется центральным нервной системой, плотность нервов внутренних органов значительно ниже, чем躯体 нервов, поэтому диапазон восприятия чувствительности велик, местоположение не точно, некоторые исследователи изучали нервное распределение кошек, оценивая, что в传入ных нервах спинного мозга, нервные нервы внутренних органов составляют только1.5％～2.5％。

　　Традиционно内脏痛被分为真性内脏痛和反射性内脏痛两类，真性内脏痛， например, при перекручивании яичника, начинается с боли, охватывающей широкий диапазон и глубокие участки, обычно сопровождающейся другими рефлекторными рефлексами自主ной нервной системы, такими как тошнота, потоотделение и страх, она не подобна рефлекторной内脏ной боли, которая не вызывает прогрессирующее увеличение чувствительности кожной боли (аллодиния), рефлекторная内脏ная боль refers к боли, возникающей на коже, удаленной от внутренних органов, после вредного стимула, местоположение которой обычно четко определено, поверхностно и может быть推测ировано по распределению чувствительных нервных сегментов спинного мозга, кожная область, контролируемая одним спинномозговым нервом, называется сегментом, каждый участок тела содержит не менее по крайней мере от5различные спинномозговые корешки, распределение нервных аксон в различных спинномозговых корешках, поэтому размер кожной зоны зависит от взаимодействия между первичными传入ными нервными волокнами и вторичными нейронами спинного мозга в спинномозговом углу, реальный болевой участок органов малого таза зависит от脊髓段的传入的内脏传入神经。

　　механизмы рефлекторной боли внутренних органов по-прежнему являются спорными, чувствительные нервные волокна внутренних и соматических органов заканчиваются на вторичных нейронах спинного мозга в одинаковом спинномозговом углу, кроме того,传入 нервные волокна внутренних и соматических органов собраны в одном спинномозговом отделе, это «феномен конвергенции внутри и снаружи» (visceralsomatic convergence) может быть основой для возникновения рефлекторной боли внутренних органов, гипералгезия кожной чувствительности, сопровождающая рефлекторную боль внутренних органов, может относиться к-кожные рефлексы или внутренние-мышечные рефлексы, этот нервный рефлекс стимулирует мышцы, фиброзные ткани и подкожные ткани под кожей в этой кожной зоне, и возникает истинная соматическая боль, причиной мышечной боли может быть сокращение мышц, подкожная боль может быть вторичной по отношению к обратной передаче болевых химических веществ через периферические传入ные нервы, поэтому, рефлекторная боль внутренних органов имеет два значения, одно из которых - боль возникает в远离该内脏的明显正常的部位, а также из-за гипералгезии кожи в этой области, даже поверхностные стимулы, которые явно не вредны, могут вызвать боль в этой области и даже в этой кожной зоне.

　　2чувствительные нервы органов малого таза управляются автономными нервными стволами, телла симпатических нервных волокон распределены в грудном, поясничном и крестцовом спинном мозге, а тела парасимпатических нервных волокон в крестцовых спинномозговых узлах, оба этих системы внутренних传入 нервных систем участвуют в чувстве и нервных рефлексах внутренних органов, болевые рецепторы органов малого таза у женщин в основном симпатические нервы, конкретный орган малого таза управляется чувствительными нервами зависит от его эмбрионального происхождения, с точки зрения эмбрионального развития репродуктивные органы можно разделить на3типов, то есть половые железы, происходящие из полового спинального зачатка, матка, яичники, маточные трубы и верхняя часть влагалища, и нижняя часть влагалища и внешние половые органы, происходящие из мочеполовой пазухи.

　　нижняя часть живота и передняя часть внешних половых органов, включая клитор и уретру, управляются смешанными соматическими нервами (чувствительными и моторными нервами), которые исходят из1～2боковые ветви спинного мозга поясничного отдела, спинномозговые нервы1～2подчиняет пояснично-крестцовый отдел, обычно является рефлекторной зоной гинекологической боли, перинеум, анус и нижняя часть влагалища подчиняются соматическим ветвям перинеального нерва, которые исходят из2～4Боль и раздражение от корешков седального нерва, которые исходят из верхней части влагалища, шейки матки, тела матки,内侧部输卵管，бедренная связка, верхняя часть мочевого пузыря, слепая кишка, аппендикс и нижний отдел толстой кишки,传入胸髓和腰髓交感ные нервы, влагалище, матка и нижние нервные сплетения нижней брюшной полости, а затем через верхние нервные сплетения нижней брюшной полости传入腰髓和下胸髓的交感神经干， нервные импульсы передаются через белые ветви к груди11～12и поясничный1объединяются, затем через эти нервы enters the thoracic11～12и поясничный1спинной мозг.

　　от верхнего отдела влагалища, шейки матки и нижнего отдела матки нервные импульсы в прошлом считались enters the sacral спинной мозг через парасимпатические нервы малого таза2～4но по этому есть споры, в первом периоде родов шейка матки расширяется, тянет и рвется, Bonica нейроблокада анестезия для исследования止痛分娩各期提示, хотя в начале родов боль рефлекторно передается в седалищный2～4кожных сегментов, но1продукции боли передается через маточные сплетения, нижний забрюшинный сплетение к нижнему забрюшинному нерву, затем через верхний забрюшинный сплетение enters the lumbar и sacral и нижний грудной симпатический нервный узел, как было описано ранее, рефлекторная боль внутренних органов в области поясницы регулируется кожными ветвями нижнего отдела спинного мозга и верхнего отдела поясничного мозга, они распределены в нижней части поясницы и области копчика, когда2продукции приближается к концу, боль в основном исходит от расширения, тяга и разрывы при дефекации, блокада pudendal нерва (somatic sacral nerve) может消除 боль, но с точки зрения эмбрионального происхождения, по крайней мере, часть влагалища来源于 мочеполовой窦, мочевой пузырь и прямая кишка также так, поэтому传入ные нервы влагалища, кроме упомянутых enters the thoracolumbar спинной мозг, также могут enters the sacral мозг, эксперимент по удалению盆腔ных нервов у мышей证实了这个事实, таким образом,看来胸腰髓 и седалищный мозг имеют двойное управление传入ными нервами,传入 яичниковые нервы accompany яичниковую артерию, from4грудной симпатический нервный узел enters the sympathetic trunk, затем accompanying上行, в chest9～10уровень enters the spinal cord, внешняя маточная труба2/3Нейроваскулярное управление верхним отделом мочеточника подобно яичникам, нижний забрюшинный сплетение и подслизистое сплетение не содержат传入ные нервы яичников и внешних маточных труб, что объясняет, почему удаление седалищного нерва (верхнего забрюшинного сплетения) может только смягчить боль в средней части малого таза (матке), но не消除 боли, исходящие от придатков (яичников), поэтому передача стимулов боли органов малого таза зависит от полного симпатического нервного управления системы, кроме того, полный传入 и传出 системы седалищного нерва являются ключом к нормальному функционированию репродуктивных органов, толстой кишки и мочевого пузыря, удаление нервов малого таза влияет на нормальную функцию мочеиспускания и дефекации, но если удалить только симпатические нервы малого таза, это не повлияет на функции кишечника, мочевого пузыря и репродуктивных органов, а также не окажет значительного влияния на内脏 чувствительность кишечника и мочевого пузыря, упомянутая нервная структура делает нервные клетки первыми станциями для передачи множества сигналов, таким образом передавая сигналы боли органов малого таза в мозг, soma аксон传入ного нерва находится в нервном узле спинного мозга (заднем корне), аксон呈分支状，собираясь, enters the spinal cord, terminal аксон again branches into ascending and descending branches, which extend into the upper and lower parts of the spinal cord of this section, many ascending and descending branches become part of the Lissaure tract (Lissaure Tract), то есть части латерального заднего пучка, который расположен на задней кайме спинного мозга, в зависимости от внешнего вида спинного мозга и плотности нейронов, спинной мозг формирует нервную пластинку, от задней до центральной нервной пластинки排列 в порядке, начиная с Lissaure tract,传入内脏神经轴突 через задний угол enters the spinal cord1，5～8，10Нервная плата входит в серое вещество спинного мозга, а нервные支配躯体 через2～4Нервная плата входит в серое вещество спинного мозга.

　　Как уже упоминалось ранее, современные исследования показывают, что аксон内脏 и躯体 нервов собираются в месте второго нейрона в углу спинного мозга, но似乎 нет специфических нейронов спинного мозга,专门负责内脏传入的信号，в спинном мозге есть躯体神经元, которые можно активировать, стимулируя кожу определенного кожного сегмента, но они не принимают сигналы от传入 нервов内脏; также существуют внутрисоматические-соматические нервные клетки, которые отвечают как за обработку сигналов, передаваемых内脏 нервами, так и за обработку сигналов, передаваемых躯体 нервами, функция вторичных внутрисоматических-соматических нейронов в спинном мозге может быть как возбуждающей, так и тормозящей, например, стимуляция нервных окончаний кожи и внутренних органов одновременно вызывает более сильную нейровную реакцию, чем стимуляция кожи или внутренних органов в отдельности, напротив, при наличии стимуляции кожи, реакция нервных клеток на стимуляцию внутренних органов ослабевает, внутрисоматические-соматические神经元 чувствительны в более широком диапазоне, обычно включая3Или более чем один кожный сегмент, кроме того,传入神经，与内脏和躯体有关的，通常在背角处交互重叠，например,支配膀胱和直肠的内脏神经以及支配尿道和肛门括约肌的躯体阴部神经就在脊髓背角处交互重叠，也许正是内脏与躯体神经初级传入以及脊髓背角次级神经元之间这种特殊的有条不紊的连接，才保证了中枢神经系统对传入信号进行正确解码，中枢解码机制指的是对特定以及不同感觉的识别，还包括激发各种适当的神经反射，其机制尚未阐明，但可能与闸门学说有关，可以影响闸门的有内脏传入神经元的发出水平，皮肤及深部躯体组织的传入信号，内源性阿片及非阿片疼痛系统，还有来自脑干，下丘脑及脑部其他部位的其他不同的中枢性兴奋或抑制的影响，位于脊髓的前外侧象限的脊髓丘脑及脊髓小网束是脊髓向脑部传递躯体和躯体-Основной上行ный путь информации в спинномозговом мозге, поражение спинномозгового корково-thalamicus может привести к исчезновению болевых ощущений в нижней части тела по противоположной стороне, спинномозговый корково-thalamicus заканчивается в ядре таламуса, после чего информация продолжает передаваться вперед до躯体но-сенсорного центра коры головного мозга, спинномозговой пучок малых сетей заканчивается в сетчатой структуре продолговатого мозга, сетчатая структура может вызывать пробуждение, связанное с эмоциональной стороной нервной активности, соматическими и автономными рефлексами, проекция сетчатой структуры下行 в спинной мозг, возможно, является важным механизмом подавления болевых стимулов и может быть основным компонентом эндогенной болевой системы, хотя многие сигналы, по-видимому,传入 спинной мозг передней квадранты, но в多く случаев полного удаления этого участка спинного мозга после нескольких месяцев или лет болевые ощущения снова возвращаются, механизмы восстановления боли могут быть связаны с изменением пути передачи боли, некоторые пути с потенциалом передачи болевых сигналов начинают действовать, спинномозговые дорсальные рецепторы боли могут играть определенную роль, у человека, понимание этой конечной точки传导 пути почти полностью отсутствует.

　　3внутренние传入ные нервы нейропсихофизиологии传入神经是aδ и C神经元, они могут синтезировать множество нейромедиаторов или пептидов, которые затем переносятся в центральную или периферическую нервные окончания для высвобождения (ретроградно), DeGrout использовал модель кошек для исследования и обнаружил, что большинство传入ных нейронов внутренних органов содержат нейропептиды,主要为 вазоактивный энтеральный пептид (VIP) занимает20% ~60%, изолейциновая энкефалина занимает30%, P-пептид занимает25%, гепатокинин занимает29% и метилэтиленкарбоновая энкефалина занимают20%, а躯体神经元 только очень немногие содержат эти нейропептиды, один нейрон может содержать2Нейропептиды, или более, могут участвовать в механизме обратной связи подавления, например, энкефалины уменьшают высвобождение одновременно существующих возбуждающих нейромедиаторов, таких как вазоактивный энтеральный пептид и P-пептид, вызывая автономное подавление. Более того, традиционные нейромедиаторы, такие как катехоламины, могут сосуществовать в одном нейроне с нейропептидами, поэтому нейропептиды могут регулировать высвобождение традиционных нейромедиаторов, а также могут регулировать рецепторы нейромедиаторов или постсинаптические мембраны, усиливая или подавляя действие нейромедиаторов. У человека, например, энкефалины, вазоактивный энтеральный пептид и P-пептид и другие нейропептиды расположены в гладкомышечном слое внутренних органов, связанных с сосудами внутренних органов, шейка матки и мочеиспускательный канал содержат много E, влагалище, мочевой пузырь, шейка матки, матка, фаллопиевы трубы, спинномозговые ганглии спинного мозга и дорсальные углы содержат P-пептид, спинномозговые ганглии также содержат гепатокинин и bombesin-Гастрин, однако, возможно, только P-пептид и вазоактивный кишечный пептид могут передаваться в периферические нервы, роль нейропептидов еще не ясна, возможно, они способствуют передаче боли, например, P-пептид и VIP могут вызывать расширение сосудов, а P-пептид может стимулировать секрецию гистамина, что увеличивает проницаемость капилляров. Вероятно, эти нейропептиды играют определенную роль в взаимодействии между чувствительными нервами, вегетативной нервной системой и сосудами. Также有人推测, увеличение интенсивности нервных стимулов может вызвать ретроградное высвобождение нейропептидов,从而导致 накопление и высвобождение медиаторов воспаления в периферических нервных волокнах. Нейропептиды могут играть важную роль на всех уровнях механизма передачи болевых импульсов в спинном и головном мозге. Хотя большинство нейропептидов могут вызывать боль при внутриспинальном введении, неясно, являются ли все эти нейропептиды эндогенными регуляторами боли. Семья опиатов, известных как эндорфины, является主要的 болевыми нейропептидами, известно, что в спинном мозге есть фибры энкефалинов и динорфина в спинном мозге, β-Эндорфины и энкефалины присутствуют в ламinalной структуре и других частях мозга и могут играть главную роль в обработке реакции на боль. Некоторые считают, что P-пептид, также являющийся возбуждающим нейромедиатором в центральной нервной системе, широко распространен в спинном и головном мозге, но пока не существует его полного пути передачи.

　　4Восприятие боли корой головного мозга и влияние на нее стресса и депрессии можно разделить на две части: одна - когнитивное восприятие, то есть локализация болевых стимулов, другая - эмоционально-двигательная сторона, то есть сопровождающие боль чувства, такие как страдание, дискомфорт или тревога. Раньше для лечения хронической боли использовалась операция на лобной доле, после которой пациенты заметно изменились. Пациенты были безразличны до тех пор, пока их внимание не было сосредоточено на боли, они не замечали боли, но как только внимание было сосредоточено на боли, они почувствовали ее явно, но почти не было реакции на боль или тревоги, то есть они не жаловались и не просили обезболивающие. Однако болевой порог этих пациентов не был выше, чем у обычных людей, и это явление, вместе с другими данными, указывает на то, что у боли есть специфические нервные анатомические структуры, ответственные за когнитивное и эмоциональное восприятие.

　　Возможно, передняя петля коры головного мозга связана с когнитивным восприятием боли, двигательной и эмоциональной активностью, так как она принимает почти все уровни сенсорной информации и соединена с корой головного мозга и с проекциями к ретикулярной и ламinalной структурам. Когнитивные и психические факторы, такие как опыт детства,既往状况, другие учебные поведения, тревога, стресс, внимание и культурный контекст могут влиять на восприятие боли, эмоциональный и поведенческий диапазон, особенно тревога является сильным регулятором снижения толерантности к боли. Мотивация также влияет на физиологическую и эмоциональную сторону боли. Люди предполагают, что тревога, стресс и депрессия могут активировать часть мозга, предотвращать или ускорять передачу патологических импульсов из спинного мозга, различных его плоскостей и мозга, но точный механизм требует дальнейшего исследования.

　　Часто сопровождаются ускоренным дыханием, обильным потоотделением, учащенным пульсом, нестабильным артериальным давлением и другими проявлениями дисфункции вегетативной нервной системы. Психологические факторы могут играть важную роль в развитии заболевания, пациенты могут сопровождаться депрессией, подозрительностью или тревогой и другими неврологическими и психическими симптомами, такие пациенты могут также проявлять различные психические расстройства, такие как нарушения сна, расстройства личности и т.д.

　　Хронические盆腔ные боли (CPP) - это неспецифическое название, которое включает гинекологические заболевания, такие как эндометриоз, воспалительные заболевания малого таза, спаечные процессы и синдромы венозного застоя малого таза, а также некоторые скрытые соматические заболевания (обычно за пределами гинекологии) такие как синдром раздраженного кишечника, включая также невропатические (психогенные) заболевания.

　　Первые симптомы и признаки

　　Боль в нижней части живота, поэтому клинически盆腔ные боли называют нижней腹痛.

　　1Боль в нижней части живота или в пояснице:Боль в нижней части живота может быть во всем нижнем животе, или с обеих или одной стороны ямки бедра, или без明显的 локализации, часто сопровождающаяся不舒服ом во влагалище, продолжительным или прерывистым тупым или скрытым болевым синдромом; пациент не может определить, какие факторы связаны с усилением или ослаблением боли;

　　2Депрессия:Боль может быть вызвана или усугублена половым актом, но не влияет на половую жизнь. Симптомы депрессии выражены, такие как потеря аппетита, утомляемость, бессонница, потеря полового влечения или интереса к любому делу, или импульсивность, низкая способность к самоконтролю, иногда прямая ярость на врача. Некоторые пациенты приписывают все эмоции телесным симптомам или отрицают подавление, проявляя безразличие и удовлетворение;

　　3Аномальное поведение при заболеваниях:Они имеют телесное предубеждение, верят, что у них есть болезнь, не реагируют на заверения врача, настаивают на своих болевых симптомах, несмотря на то, что они ищут лечение, врач делает все возможное для лечения, но они все равно имеют боль.

　　Второе исследование физического состояния

　　1Психиатрическое исследование

　　Часто сопровождаются нервно-трепетными симптомами, производя впечатление, что пациент устал, подавлен или тревожен, нервозен, хотя боль невыносима, но нет阳性 признаков.

　　Психологическое исследование позволяет получить полное и точное представление о состоянии пациента и служит основой для оценки прогресса заболевания или эффективности мер лечения в будущем. Пациенту следует объяснить это значение, чтобы получить полное сотрудничество.

　　2Обследование физического состояния

　　В то время как пациенту рекомендуется расслабить мышцы живота, бедер и половой губы, чтобы уменьшить дискомфорт во время исследования, можно оценить степень контроля пациента над напряжением мышц. Пальпация тазового дна и седалищного сплетения вызывает боль, что указывает на напряжение мышц тазового дна. Неприятные ощущения обычно проявляются как ощущение сжатия в малом тазу и рентгеновские лучи в сторону копчика, близко к точке прикрепления тазового дна. Это состояние часто является результатом некоторых盆腔ных болей, но само по себе может быть болезненным.

　　Дуоденальное и триаденальное исследование:

　　Следует обратить внимание на наличие утолщения в области прилагательных, степень подвижности, наличие松弛盆底、тянущие боли в копчике и возможные очаги, вызывающие боль во время полового акта. Гладкое обследование может выявить чувствительные области, соответствующие вагинальному vestibулиту или триггерным точкам в более высоких отделах влагалища. Легкое касание живота кончиками пальцев может выявить точки болезненности в мышечной ткани.

　　Проверка малого таза иногда требует сочетания с местной блокадой нервов, чтобы удалить干扰, что способствует дифференциальной диагностике. Например, инъекция местной анестезии в точки боли брюшной или тазовой стенки, чтобы уменьшить боль в мышцах после местной анестезии, повторить проверку малого таза, и врач может отличить истинную боль органов от боли мышц. Например, после блокады маточно-крестцового нерва, если боль в малом тазу уменьшается или исчезает, то можно предположить, что боль исходит от матки; если боль не уменьшается, кроме боли, не связанной с маткой, трудно отличить вероятность неудачи блокады.

　　3Проверка малого таза

　　Отсутствие положительных результатов, но чрезмерная чувствительность малого таза, даже легкое прикосновение вызывает сильную боль.

　　Консультация и физикальное обследование должны быть тщательными, полными и систематическими, чтобы сделать необходимые дополнительные исследования и выявить органические заболевания. Развитие современных методов диагностики предоставляет клиницистам различные инструменты для диагностики и лечения, но иногда трудно диагностировать такие сложные изменения, как CPP. При отсутствии明显 органических причин тазовой боли врач не должен轻易诊断为 психологическую тазовую боль, а должен обсудить это с психиатром, провести разумный анализ и сделать окончательный диагноз. Также следует избегать повторных или избыточных исследований и диагностических тестов.

　　Активное лечение хронической тазовой боли и активное психотерапевтическое лечение. В процессе лечения следует привлекать husbands или других членов семьи пациентки к участию в лечении в подходящих случаях, чтобы увеличить поддержку семьи и достичь ожидаемого эффекта.

　　Необходимо помнить: для пациентов с отрицательными результатами физического обследования и психологических тестов следует немедленно прекратить наблюдение, чтобы избежать длительного наблюдения, что может привести к новым психологическим проблемам.

　　I. Рентгенологические исследования

　　1Ультразвук:Как наиболее часто используемый неинвазивный метод визуализации в гинекологии, ультразвук может обнаружить аномалии в малом тазу, отличить природу образования (кистозное или солидное), а также с помощью цветного допплеровского исследования определить характеристики сосудов, но не всегда он может предоставить информацию о этиологии CPP, как при трансабдоминальном, так и при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, можно初步 исключить органические изменения в малом тазу, что полезно для устранения психологических опасений пациентов, при этом ультразвуковое исследование не всегда необходимо, а для пациентов с напряженной брюшной стенкой, не合作的 или не согласных на исследование малого таза, имеет важное диагностическое значение. В последние годы прогресс в многоэлементном ультразвуковом исследовании必将为其开辟更广阔的应用前景。

　　2Рентген:Включает静脉ную пиелографию, бариевое исследование кишечника, рентгенографию верхних отделов пищеварительного тракта, рентгенограмму живота и изображение таза, и направлен на часто встречающиеся состояния, не связанные с гинекологическими проблемами, такие как камни в мочевыводящих путях, патологии кишечника и костные патологии, и применяется целенаправленно.

　　3CT и MPI:Это более чувствительный, но и более дорогой метод исследования, перед его использованием врач должен четко определить是否存在明显的可疑倾向, для подтверждения которых необходимо провести такое исследование, например:1Подозрение на злокачественную опухоль;2Подозрение на патологию забрюшинного пространства;3Неприменимо использовать данные два метода для印证体格检查已经发现的阳性体征， в том числе подозрительные очаги эндометриоза в直肠阴道隔或阴道穹窿部。

　　Второе: гастроскопия

　　1Бронхоскопия:Если предполагается, что симптомы происходят из нижних мочевых путей, и после исключения инфекции, необходимо провести цистоскопию. Обычная цистоскопия может быть выполнена в амбулаторных условиях, но если боль伴随 частым мочеиспусканием, болью при мочеиспускании и усилением симптомов при наполнении мочевого пузыря, подозревается интерстициальный цистит, который требует госпитализации и оценки под анестезией, интерстициальный цистит виден на бледных точках на стенке мочевого пузыря при его наполнении, и этот процесс без анестезии пациент не может вытерпеть.

　　2Колоноскопия:Симптомы, происходящие из кишечника, не редки в CPP, чередование диареи и запора может быть связано с синдромом раздраженного кишечника, но если пациент в основном страдает диареей и кровью и слизью в кале, необходимо проверить, есть ли изменения в слизистой оболочке толстой кишки. Колоноскопия - это наиболее точный метод исследования нижнего отдела пищеварительного тракта, который может ясно показывать изменения слизистой оболочки и подслизистого слоя, но все же необходимо подчеркивать, что необходимо учитывать специфические показания.

　　Третий раздел: лапароскопия

　　Лапароскопия, как инструмент микроинвазивной визуальной диагностики, считается важным средством, используемым гинекологами для оценки CPP. По статистике4Более 0% лапароскопических проверок используются для оценки CPP. Лапароскопия позволяет получить четкие изображения всех органов малого таза и брюшной полости, а также одновременно采集 образцы тканей для патологического исследования, что позволяет выявить патологические состояния, которые не удалось обнаружить при физикальном обследовании и визуализации.值得注意的是, лапароскопия может подтвердить только60% причин CPP, даже если лапароскопия выявляет某种 патологию, это, скорее всего, является только частью причин CPP. Поэтому перед тем как решить провести лапароскопическую проверку,应根据 предварительную оценку, основанную на анамнезе, физикальном обследовании и других результатов вспомогательных диагностических процедур, перечислить все возможные факторы, вызывающие боль. Лапароскопическую проверку следует проводить только после того, как подтверждено, что результаты будут действительно изменять лечение пациента.

　　В последние годы разработка новых малогабаритных фиброэндоскопов позволила широко использовать диагностическую лапароскопию в амбулаторных условиях. Тонкие "игольчатые" эндоскопы имеют более完善的 оптические свойства и причиняют меньший травматизм при доступе в брюшную полость. Эта лапароскопическая проверка, выполняемая под местной анестезией, имеет уникальные преимущества, так как пациенты清醒 во время операции, что позволяет им координировать с хирургом по поиску болезненных очагов, например, тяга спаечных процессов вызывает у пациентов熟悉的 боль, поэтому дальнейшее их разложение является разумным.

　　Обычные находки CPP при镜ном исследовании таковы:

　　1Эндометриоз (EM):Типичные очаги EM могут быть легко идентифицированы, но у пациентов с CPP часто встречаются атипичные EM, различные минимальные непигментированные очаги требуют близкого наблюдения (на расстоянии от объектива1～2см) и наблюдение с различных углов, иногда для их обнаружения необходимо провести биопсию брюшины. Зоны EM часто скрываются под рубцовой тканью, необходимо быть внимательным к признакам спаечных процессов, рубцов и анатомических изменений, с помощью инструментов и ректовагинального исследования в условиях операции, терпеливого исследования, можно максимально избежать пропусков.

　　2Спаечные процессы:Не все спаечные процессы, выявленные во время операций, являются причиной CPP. В общем, спаечные процессы мембранного типа не связаны с CPP, а плотные спаечные процессы, вызывающие деформацию анатомии и разрушение функции органов, очень вероятно являются причиной боли. Взаимное подтверждение между картой локализации боли, нарисованной до операции, и所见ами во время операции помогает в дифференциальной диагностике.

　　3Грыжа бедренная:При лапароскопии проявляется в виде грыжевых дефектов в области латерального связки, прямая грыжа иногда может быть обнаружена в области Hessel's угла, если изображение неясно, можно потянуть брюшину в сторону головы, чтобы обнаружить складки или грыжевые мешки, грыжа в области бедра при лапароскопии проявляется относительно сложно.

　　4Синдром застойной венозной крови в малом тазу:Лапароскопия не является наиболее надежным методом диагностики варикозного расширения вен малого таза, так как при Trendelenburg положении приток вен усиливается, варикозное расширение вен может исчезнуть, трансвагинальное ультразвуковое исследование и венография через цервикальный канал являются минимально инвазивными и более точными методами, лучше провести их перед лапароскопией.

　　5Другое:Некоторые состояния часто встречаются при лапароскопии CPP, но极少是CPP的原因，например, функциональные яичниковые кисты, Morgagni кисты, брюшная窗 (Allen)-Синдром Masters (Masters syndrome) и т.д., они отвлекают внимание врача и忽视继续寻找真正致痛病因的努力。

　　Первый раздел: Лечебные блюда при хронической тазовой боли

　　1Лепешки с косточками荔枝

　　Состав: косточки荔枝30 граммов, мед20 граммов.

　　Способ применения: Разбить косточки荔枝, положить в кастрюлю, залить водой для замачивания, варить30 минут, процедить, добавить мед, перемешать均匀, можно. Утром и вечером2Разделить на порции.

　　Эффект: Регулирование энергии, выведение влаги, уменьшение боли.

　　2Кожура цитрусовых с красными корнями

　　Состав: кожура цитрусовых10граммов, красные корни10граммов.

　　Способ применения: Сушить кожуру цитрусовых, нарезать на полоски, положить в кастрюлю, залить водой для замачивания30 минут, варить30 минут, процедить через чистую марлю, удалить осадок, получить сок. Пить как чай, или утром и вечером2Разделить на порции.

　　Эффект: Регулирование энергии, кровообращение.

　　3Кедровые ореховые лепешки

　　Состав: кедровые орехи20 граммов, мука200 граммов, масло30 граммов.

　　Способ применения: Молоть кедровые орехи в очень мелкий порошок, хорошо перемешать с мукой, добавить кипяток 1000 мл, замесить и охладить, раскатать в квадратную тонкую лепешку, намазать маслом, свернуть в виде рулона, нарезать на части30 граммов, раскатать в圆形 лепешку, запечь на сковороде, готово. Вечерний и утренний прием пищи, несколько раз в день, каждый раз2Кусочки, принимаемые с теплой водой.

　　Эффект: Регулирование энергии, кровообращение, рассасывание кровяных сгустков и уменьшение боли.

　　Второй раздел: Какие продукты можно есть при хронической тазовой боли, чтобы улучшить здоровье

　　1Следует есть легкие и легко перевариваемые продукты, такие как красная фасоль, мунг bean, дунг, фасоль, щавель и т.д., следует есть продукты, обладающие свойствами活血化瘀，например, шиповник, кедровые орехи, фруктовый джем, цитрусовые ядра, кожура цитрусовых, розы, золотые цитрусовые и т.д.

　　2При необходимости supplementation белка, таких как瘦ое мясо, утка, гусь и павлины и т.д.

　　3При боли рекомендуется есть омары, красные крабы, лобстеры, морские гребешки, тунец, свекла, мung bean, редька, куриный血 и т.д.

　　Третий раздел: Лучше не есть те продукты, которые могут усугубить хроническую тазовую боль

　　1Запрещается употреблять холодные продукты, такие как холодные напитки, фрукты и т.д.

　　2Запрещается употреблять острые, горячие и раздражающие продукты, такие как перец, баранина, собачье мясо, петухи и т.д.

　　3Не рекомендуется употреблять жирные, холодные, липкие и застойные продукты, такие как свинина, крабы, улитки, соленые продукты и т.д.

　　4Запрещается курение и употребление алкоголя.

　　1. Лечение

　　Хотя причины хронической тазовой боли еще не установлены,目前的 основные观点 таковы: CPP - это сложное заболевание, связанное с физическими и психическими факторами. Даже если есть明显的 анатомические изменения, вызывающие тазовую боль, нельзя игнорировать влияние психических и социальных факторов на болезнь. Лечение требует использования многофакторного подхода, включая хирургию,药物治疗, физиотерапию, психотерапию, диету и т.д. Цель лечения -缓解疼痛, улучшение функции и消除 психические барьеры, но у пациентов с длительным病程ом лечение может быть неэффективным.

　　1Общий принцип:Сначала необходимо как можно больше выявить факторы, вызывающие заболевание, наиболее эффективный клинический метод требует лечения всех возможных факторов: анатомических, мышечно-скелетных, функциональных проблем с кишечником и мочевым пузырем, психологических проблем и т.д. Обычно лечение начинается с нескольких препаратов одновременно, хотя они обычно хорошо缓解 боль, но не избежать беспокойства. Через регулярное и планомерное тщательное наблюдение можно постепенно уменьшать количество лекарств, а также своевременно понимать состояние и потребности пациентов.

　　Процесс лечения CPP не только трудно реализовать初衷, чтобы пациенты быстро и легко справились с проблемой, но и неизбежно вызывает чувство неудачи у врачей. На самом деле, пациенты и врачи должны долгосрочно сотрудничать, быть готовыми к длительной борьбе, и полностью изменить традиционное понимание успеха лечения. Успех или эффективность лечения CPP не зависит от полного исчезновения боли; достаточно, чтобы боль не усиливалась или постепенно уменьшалась; или патологические изменения не усиливались или постепенно уменьшались; или, несмотря на сохранение боли, улучшение психического состояния или способности к работе и жизни, или улучшение способности к регулированию супружеских отношений и性生活; или возможность долгосрочного избежания операции; или даже если пациент может продолжать принимать лекарства и активно сотрудничать в лечении, это также является стандартом успеха. Врачам необходимо корректировать свое отношение и предоставлять пациентам постоянную поддержку и помощь.

　　2Образование пациентов:Для того чтобы пациенты понимали и принимали план лечения врача, необходимо объяснить им некоторые знания о боли и значение различных исследований, чтобы пациенты знали, что врач делает диагноз после тщательного обследования и научного论证. Только получив полное доверие пациента, можно заставить их полностью выразить свои чувства и скрытые конфликты, и психически принять врача и его治疗方案. С помощью списка можно привести примеры общих факторов, вызывающих заболевание, врач должен совместно анализировать病情 с пациентом и совместно разрабатывать идеальное и экономичное лечение.

　　Во время контакта с пациентами и их семьями необходимо充分 объяснить密切关系 между эмоциональным подавлением и CPP, чтобы пациенты понимали, что различия в уровне индивидуального осознания болезни могут вызывать значительные различия в восприятии боли, и не следует игнорировать вредное влияние CPP на семью и огромную помощь, которую могут оказать семейные роли в борьбе с болью. Рекомендуется членам семьи помочь пациентам合理安排日常生活， постепенно возвращаться к нормальной семейной жизни, в多く случаев это может大大提高患者的自信心和勇气.

　　Некоторые пациенты с CPP обращаются за помощью из-за сексуальных расстройств, часто надеются на лекарства, но наиболее реальным способом улучшения является помощь им через уменьшение конфликтов, увеличение сексуального стимулирования и изменение поз для полового акта.

　　3、药物治疗：尽量少或不用药的原则不适用于CPP，单一用药往往难以取得理想效果，一旦患者为此失去了信心，则为以后的联合用药增加了困难，CPP的联合用药应特别注意药物的相互作用，经常检查药物的反应，尽量减少药物的种类和剂量，以减少副反应和费用。

　　常用的药物介绍如下：

　　(1）止痛药：包括非甾体抗炎药（NSAIDs），NSAIDs和作用较温和的麻醉剂的复合剂以及纯麻醉剂，NSAlDs具有胃黏膜损伤和肾损害的副作用，而麻醉剂的成瘾性更令人担忧，但当耐受性比较好时，三种药物对合适的患者（可自觉控制用药，无药物滥用史者）均可获得良好的疗效。

　　(2）抗抑郁药：约半数的慢性疼痛患者合并抑郁，抗抑郁药不仅可对抗抑郁情绪，还有机制未明的镇痛作用，抗抑郁药用于慢性疼痛的疗效并不十分可靠，但由于可作为麻醉药的替代品且不易被滥用，依赖性低的优点而被广泛应用。

　　三环类抗抑郁药用于治疗慢性疼痛已有数十年的历史，阿米替林（amitriptyline）作为其代表性药物，已有大量临床实践证实了其疗效，其用量为50～75mg/d，只占抑郁症常规治疗量的1/3～1/2，最大的副反应是便秘和晨起困倦，对于有肠激惹综合征或有明显膀胱敏感症的患者，其抗胆碱的副作用可起有益的影响。

　　选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是一种新型的抗抑郁药，比三环类疗效高而便秘的副反应小，由于过度兴奋平滑肌的作用，可造成轻微的腹泻和肠痉挛，目前临床应用的SSRls有氟西汀（fluoxetine），帕罗西汀（paroxetine）和舍曲林（sertraline）等。

　　(3）器官特异性药物：治疗CPP的过程中，针对胃肠症状，膀胱刺激症状和骨骼肌肉痛等，还需熟悉解痉药，肌松药等的使用方法，但也可请专科医生会诊，指导用药，对于性功能障碍的患者，还需要指导外用阴道润滑剂等方法。

　　(4）其他药物：醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）可通过抑制卵巢功能减少盆腔充血，以缓解相关疼痛，GnRH-a已被建议用于鉴别妇科原因和非妇科原因的疼痛，值得注意的是，它对肠激惹综合征也有缓解作用，可能是降低血清松弛素的缘故。

　　4、手术方法：大致有3种基本的手术方法用于治疗CPP：（1）切除可见的病灶，恢复解剖，尤其是腹腔镜手术；（2）切除盆腔脏器；（3）神经去除术，总的现状是针对各种术式均缺乏广泛的，规范化的研究，临床医生需谨慎接纳相关结论。

　　保守性腹腔镜手术以针对EM的治疗为代表，保留生育功能的情况下，可行卵巢囊肿剥除术，粘连分解术和病灶切除或烧灼术等，前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可获得较长时间的缓解，但远期复发的问题尚不容忽视。

　　有研究表明，保守性手术的基础上，同时行骶前神经切除术（PSN），75％～95％患者的痛经和性交痛得以明显缓解，显著优于单纯行保守性手术者（25％），但也有研究的结果并不乐观，PSN对术者的技术要求较高，且存在加重便秘（37％）和尿急（8％）等并发症，其主要适应证是经系统的内科治疗无效的顽固性盆腔中部疼痛，来自盆腔侧方或其他组织的慢性疼痛难以由此获得缓解，因此应做好充分的术前评估，技能准备和患者的交流，再考虑行此术式。

　　LUNA是腹腔镜下子宫骶骨神经切除术，也主要适用于来源于盆腔中部的疼痛，一般认为，此术式对于盆腔痛的缓解率不高（33％），术后复发率》50％，与PSN随机对照，疗效明显不及后者（疼痛缓解率82％），LUNA的手术操作相对简单，但也存在损伤子宫，血管和输尿管等的风险，另外，子宫脱垂和术后尿潴留等并发症亦不少见，所以不做为手术治疗CPP的首选术式。

　　就治疗粘连性病变而言，腹腔镜的疗效要优于开腹手术，尽管缺乏二次探查的证实，几项通过治疗盆腔粘连来缓解疼痛的临床研究结果还是鼓舞人心的，疼痛缓解率为65％～84％。

　　在美国，CPP也是子宫切除术的常见指征（占18％），首先，子宫切除术对于缓解CPP的疗效（缓解率78％～95％）明显优于药物治疗，但仍有约22％的患者在术后1年持续疼痛，这种情况在年龄《30岁，或无明确盆腔病变，或缺乏社会，人际支持或有PID病史的患者中出现的可能性更大，子宫切除术后持续疼痛的常见原因包括保留卵巢（无论有无静脉曲张），残存卵巢，疝，粘连和存在腹壁或阴道穹隆触痛点，这些因素有些是术前即存在的，有些则是手术造成的，总之，子宫切除术仍不失为治疗CPP的重要备选方案之一，但应在彻底的保守治疗失败后，经过全面细致地评估再考虑实施，同时应除外泌尿系统，胃肠道系统，骨骼肌肉系统和心理因素等问题。

　　对于保留卵巢而CPP持续存在，经过合理尝试，试过所有药物，短期内不可能生理性绝经的患者，应切除卵巢，术前可使用GnRH。-α有助于鉴别诊断。

　　В этой статье着重讨论的是妇科领域内对CPP的手术治疗，其他外科疗法包括神经阻滞技术，神经刺激术和经皮神经失活术（射频或冷冻疗法）等。

　　5Психологическое лечение CPP:CPP является результатом взаимодействия органических, психологических и социальных факторов, поэтому можно создать группу для лечения盆腔痛的多专业门诊治疗小组，в которую должны входить гинекологи, психологи и медсестры и т.д., чтобы оценить все аспекты и制定合适的治疗方案.

　　Для первых посещений необходимо消除患者的恐惧心理，建立相互信任的关系，然后对患者进行全面、细致的体检和心理-социальной оценки, чтобы определить, есть ли у пациента органические причины, включая полный анамнез психосоматических заболеваний, особенно историю половой жизни, понимание пациента заболевания, а также необходимые психологические-поведенческие тесты, чтобы понять индивидуальность и эмоции пациента, искать психологические причины CPP. Пациентам без明显organic изменений, но с психологическими проблемами, следует проводить психологическое лечение, можно начинать с простых методов, таких как образование и消除 сомнений, постепенно переходя к специфическим психологическим методам лечения, таким как релаксация, когнитивная терапия, поддержка, гипноз и т.д.

　　Когнитивная терапия в основном сосредоточена на субъективных проблемах пациента, через изменение看法 и отношения пациента к себе, другим или事物ам, улучшается出现的心理问题。Реализация когнитивной терапии в первую очередь требует от терапевта объяснить пациенту, почему看法 и态度会影响其心情和行为，а затем помочь пациенту проверить свои взгляды и态度 к себе, другим или окружающему миру, помочь пациенту обнаружить разницу между этими看法ми и общественной реальностью, указать на их патологичность, а затем督促 пациент练习改变这些看法 и attitudes, чтобы создать более объективные и здоровые взгляды и attitudes, чтобы через новые взгляды и attitudes создать здоровое настроение и адаптивное поведение, а также можно использовать такие техники, как тренировка уверенности, роль扮演, когнитивное предварение, чтобы помочь когнитивной терапии. Когнитивная терапия применяется в клинической практике для пациентов с CPP, вызванным депрессией.

　　Методы релаксации подходят для борьбы с紧张, тревогой, беспокойством, гневом и другими эмоциями и настроениями, могут помочь пациентам подняться на ноги, восстановить силы,消除疲劳, стабилизировать эмоции, включая тренировку мышечной релаксации, воображаемую релаксацию и метод глубокого дыхания.

　　В процессе лечения можно предложить мужу женщины или другим членам семьи участвовать в лечении в подходящих случаях, чтобы повысить поддержку семьи в лечении. Важно отметить, что пациентам с отрицательными результатами медицинского осмотра и психологических тестов следует немедленно прекратить наблюдение, чтобы избежать долгосрочного наблюдения без результатов, что может вызвать不必要的 психологические проблемы у пациентов.

　　6Другие методы лечения:Лечебная физкультура является одним из эффективных методов止痛，в том числе терапия транскутанного электрофореза нервов (TENS) и биологической обратной связи обладает значительным эффектом. TENS подходит для диффузных, неопределенных躯体性疼痛，вагинальный TENS может стимулировать мышечные ткани малого таза и внутренние органы,从而达到令人鼓舞的止痛效果。Метод биологической обратной связи эффективен для лечения головных болей, но прямого эффекта на CPP пока нет данных. Однако, в процессе биологической обратной связи最容易建立医患之间的相互信任关系，这往往比治疗本身更有意义。

　　按摩对合并骨骼，肌肉疾病的患者常能产生较好的疗效，有人采用阴道内按摩法，对缓解CPP有一定疗效。

　　中医针灸疗法亦有肯定的止痛效果，但对于CPP的疗效个体差异性较大，此外，中草药，正骨疗法，指压疗法和瑜珈等也都有成功的治疗经验。

　　另外，合理的体育锻炼可刺激内啡肽的释放而使身心放松，应将体育锻炼与服药置于同等重要的地位，同时还要与患者讨论饮食，生活方式和个人习惯对于健康的影响，指导她们合理的饮食，科学的锻炼和休息。

　　7、腹腔镜治疗

　　慢性盆腔痛的腹腔镜手术治疗应根据其具体情况来定，常见以下手术方式：

　　(1）粘连松懈术：腹腔镜下粘连松解是治疗慢性盆腔痛的一种有效方法，它可以在直观下用电凝，电切，激光，氩气等方法将粘连分离，绝大多数粘连均能成功分离，但该手术的治疗效果仍有争议，据Steege报道，轻，中度的粘连分离后对盆腔痛的缓解不明显，只是某些重度的粘连尤其是肠管粘连分离后疼痛缓解明显，schietroma报道41例盆腔粘连松懈术后，有59.4％（22例）腹痛消失，24.3％（9例）明显缓解，16.2％（6例）症状无改善，说明腹腔镜粘连松解术能使80％以上的慢性盆腔痛症状消失或缓解。

　　腹腔镜分离粘连时应注意：

　　A、腹壁穿刺点应尽量避开可疑粘连部位，对有多次手术史或疑有广泛粘连的病人可行开放式腹腔镜检查及手术。

　　B、在分离肠管周围的粘连时，尽可能用锐性剥离方法而不用电能或激光等。

　　C、特殊类型的粘连如薄膜状或胶冻状粘连可用水剥离法。

　　D、致密的粘连分离时一定要注意周围的解剖关系，血管及重要脏器的走行，变异等，最好分层分离，避免损伤，出血。

　　E、广泛性盆腹腔粘连分离术后宜采取预防再粘连的措施，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白胶，透明质酸酶等。

　　(2）子宫内膜异位症手术：盆腔子宫内膜异位症是CPP的常见原因，病变多位于卵巢，子宫直肠陷凹，子宫骶骨韧带，阔韧带后叶等部位，在腹腔镜可看到病变呈典型的蓝黑色，棕黑色，棕色，红色斑点或斑块或卵巢形成巧克力囊肿，有时病变为不典型的膜状或絮状粘连带，一般肉眼可确诊，可疑者需取活检行组织学诊断。

　　Лапароскопическое лечение эндометриоза малого таза зависит от местоположения и размера очага, эндометриоз яичников, если очаг <5мм, можно провести биопсию, коагуляцию и испарение;5мм～2см, можно выбрать испарение или резекцию;2～5см, необходимо разрезать яичник, дренировать и проверить внутреннюю стенку, определить ложную капсулу, затем удалить стенку кисты из яичника;直径超过5см), в зависимости от возраста пациента, состояния других附件 и других факторов можно удалить кисту или удалить一侧附件.

　　гематомы эндометриоза, если объем较小 (наибольший размер ≤2мм) можно лечить различными методами, но при неясной диагностике обязательно сначала взять биопсию, для больших изменений помогает как испарение, так и резекция, но диаметр5мм и более, лучше удалить более полные очаги эндометриоза, которые проникают в мочевой пузырь или кишечник, если объем поражения большой или глубина инфильтрации значительная, следует привлечь хирурга, так как в этих областях очаги могут казаться очень маленькими, но большинство из них проникают в полость, для глубоких инфильтративных очагов в области впадины матки и прямой кишки необходимо особенно小心处理, граница очага под микроскопом часто неясна, особенно глубина инфильтрации в мышечном слое прямой кишки трудно определить, неопытные врачи могут легко вызвать перфорацию кишечника или отложенную перфорацию кишечника, в таких случаях лучше всего обращаться за помощью к хирургу.

　　Emmertc и другие сообщают, что частота обнаружения эндометриоза при лапароскопии составляет35.2％（37/105），очаг ограничивается в полости вокруг прямой кишки64.8％,侵犯宫骶韧带者37.8％, поражение яичников24.3％, положительная биопсия очага составляет42.8％,91.9％ случаев после лапароскопической операции симптомы улучшаются или частично улучшаются.

　　(3）Резекция нервов матки и седалищного нерва: Резекция нервов матки и седалищного нерва является относительно простой операцией, во время которой используется маточный манипулятор, чтобы推进子宫 к передней брюшной стенке, определить полный путь прохождения связок матки и мочеточника в малом тазу, внутри связки в месте её соединения с маткой использовать лазер для прижигания, до полного или частичного разреза, для проникновения в связку обычно требуется1.5～2.0 см, глубина1.0 см, одновременно делая на задней поверхности соединения между гребнем матки и直肠 углублением неглубокую «U»-образную область для испарения, чтобы прервать взаимосвязанные нервные волокна, иначе можно пропустить, успех резекции нервов матки и седалищного нерва в лечении первичной боли в период менструации при наблюдении1年以后为49％～70％，解除内异症所造成的继发性痛经率为71％左右。

　　Лапароскопическая резекция предверстия седалищного нерва часто используется при тяжелых болях в период менструации или хронической боли, связанной с эндометриозом, требующая определённых навыков, только если человек хорошо знаком с анатомией задней брюшной стенки, при операции необходимо выполнять отличное,细致кое отделение, граница резекции такая же, как и при лапаротомии: сверху, от места разветвления аорты; справа, от правой внутренней подвздошной артерии и правой мочеточника; слева, от подкорковой артерии и артерии над геморроидальным сплетением; снизу,刚好在左右下腹下神经丛分开处下方；深度至椎体骨膜，这个区域即是骶前神经所在的部位，骶前神经实际上是上腹下神经丛，为23один из симпатических боковых сплетений, передающие стимулы к органам, его верхняя часть находится за брюшиной, проходит от места bifurкации аорты до поясничного отдела5и копчик1место соединения позвоночных, где формируется срединный нижний тазовый нервный сплетение, большая часть чувствительных нервных волокон матки и шейки матки проходит через это нервное сплетение.

　　Chen et al.研究了655пациентов с CPP underwent лапароскопическую денервацию переднего седалищного нерва, результаты62％ пациентов значительно улучшают свои симптомы после операции, Carricia сравнила эффективность лапароскопической денервации седалищного нерва и术前 денервации переднего седалищного нерва,结果表明后者明显优于前者, и считает, что денервация переднего седалищного нерва является безопасным и эффективным методом лечения хронической тазовой боли.

　　(4）Лапароскопическая гистерэктомия: несмотря на множество методов лечения CPP, все еще10％～12％ пациентов в конечном итоге вынуждены пройти гистерэктомию, и для пациентов с устойчивыми и трудноизлечимыми состояниями, гистерэктомия с удалением обоих яичников по-прежнему может77.8％ пациентов улучшают свои симптомы, большинство из которых страдают от миомы матки или синдрома застойной венозной крови в малом тазу.

　　Лапароскопическая гистерэктомия已成为常规手术， технические требования не сложные и могут быть выполнены в зависимости от конкретного состояния пациента, включая лапароскопическую гистерэктомию (LTH), лапароскопическую вульварную гистерэктомию (LAVH), лапароскопическую гистерэктомию в тазовом футляре (LIH) и лапароскопическую subtotal гистерэктомию (LSH).

　　II. Прогноз

　　Хроническая тазовая боль — это такая сложная и запутанная болезнь, которая требует много усилий для лечения, и чтобы справиться с ее вызовами, необходимы уверенность, терпение и настойчивость. В процессе борьбы с болезнью необходимы врачи из гинекологии, хирургии, терапии, реабилитации и психиатрии, которые должны неуклонно работать в тесном сотрудничестве с пациентами.