Dor pélvica crônica

　　Um, causa de desenvolvimento

　　A dor pélvica crônica é um problema multifatorial, ainda não há uma causa simples que possa explicar isso, portanto, o diagnóstico claro não é fácil, embora as pessoas tenham um conhecimento sobre a dor causada por lesões viscerais, mas sobre a relação entre a lesão pélvica feminina e a dor, eles sabem muito pouco, pelo menos os pacientes CPP têm1/3Os exames腹腔镜 também não podem encontrar uma causa clara, além disso, a tortura dos órgãos pélvicos causada por adesão e endometriose não一定会 causar dor, mesmo que cause dor, a localização e a gravidade da dor não têm necessariamente relação com a localização e gravidade da lesão, e, em comparação com a dor aguda, a CPP pode ter diferentes sensações, reações emocionais e comportamentais.

　　1Além disso, a dor pélvica crônica (CPP) é um sintoma, alguns pacientes podem encontrar a causa, como pélvica crônica, endometriose, mioma uterino, adesão pélvica e outras lesões orgânicas, mas muitos pacientes apenas têm mudanças patológicas leves ou sem mudanças orgânicas, para esses pacientes, pode-se partir de uma perspectiva social-A explicação psicológica obteve, os médicos frequentemente diagnosticam dor pélvica crônica funcional, mas de acordo com o modelo biológico moderno-Teoria do modelo médico psicológico social, deve ser chamada de dor pélvica crônica psicológica (psicológica), alguns estudiosos chineses fizeram uma pesquisa, a causa da CPP pertence a fatores psicológicos sociais em uma parte significativa do total5a %25%.

　　2Além disso, Stout et al. estudaram294Pacientes CPP usaram a escala de avaliação de sintomas depressivos de inquérito (CES-D) avaliação descobriu que59% das mulheres têm pontuação dentro do limite de depressão (pontuação total ≥16Pontos), Scloulmb et al. aplicaram a escala de sintomas de Hopkins para descobrir que os pacientes CPP têm ansiedade, depressão, raiva/As pontuações de hostilidade e sintomas físicos são altas, no entanto56% das mulheres têm pontuação dentro do limite normal, portanto, é incerto se a anomalia psicológica é a causa da doença ou o resultado da dor.

　　3Além disso, alguns CPP ocorrem ainda com experiência traumática sexual, Reiter et al. estudaram106Pacientes CPP研究发现，48% dos pacientes têm experiência traumática sexual, incluindo assédio sexual, incesto ou estupro, enquanto o grupo controle92Apenas6.5% possui essa experiência (P < 0.01), a taxa de trauma sexual no grupo CPP da infância também é maior que o grupo controle (64%/23%), e esses dois grupos de exames腹腔镜 não apresentaram diferenças qualitativas e quantitativas.

　　4Além disso, alguns estudos acreditam que a ocorrência de CPP está relacionada ao sofrimento conjugal e disfunção sexual, Stout já estudou220 pacientes CPP casados aplicaram Locke-Wallace Marital Status Rating Scale, descobriu56% pontos100 pontos, ou seja, tem sofrimento conjugal.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　Até agora, há muitas controvérsias sobre a neurofisiologia e farmacologia da dor pélvica, isso também é um campo de estudo quente, apesar de que o mecanismo de condução neural da dor pélvica aguda já foi determinado, mas o mecanismo de condução sensorial da dor pélvica crônica ainda não tem consenso.

　　Neuroanatomia, neurofisiologia e neurofarmacologia da dor pélvica aguda:

　　1Neurofisiologia da dor visceral e dor somática: a dor visceral se reflete na sensação dolorosa causada por órgãos internos como o intestino, bexiga, reto, útero, ovário e trompa de Falópio, a que corresponde é a dor somática, que se reflete na pele, fáscia e músculos como os genitais externos, ânus, uretra e peritônio parietal, diferente da dor somática, a dor visceral é difícil de localizar, geralmente manifestada como dor cortante, compressiva ou ardente, embora apresentada como dor somática, geralmente não está na localização do órgão afetado, estudos clínicos provaram que as causas que podem causar dor visceral incluem:

　　(1Expansão ou contração anormal dos músculos dos órgãos cavitários, como a contração uterina durante o parto;

　　(2Tirão súbito da cápsula visceral sólida, como a ruptura de cisto ovariano hemorrágico;

　　(3Isquemia ou necrose visceral repentina, como a torsão dos apêndices ou a degeneração de mioma uterino;

　　(4Secreção de substâncias causadoras de dor, como a secreção de prostaglandinas durante a dor menstrual e a displasia endométrica;

　　(5Estímulo químico no nervo terminal visceral devido a ruptura de conteúdo oleoso de um tumor cístico ectópico;

　　(6Pressão repentina sobre o ligamento ou o vaso sanguíneo;

　　(7Inflamação, como a adnexitis, além disso, a sensibilidade à dor dos órgãos viscerais varia muito, o limiar de dor é o menor na serosa, o músculo é o segundo, e o órgão sólido é o maior, os genitais externos são ricos em nervos do corpo, sensíveis à dor, a dor é fácil de localizar.

　　A condução neural do sistema sensorial visceral é diferente da do sistema sensorial do corpo, comparado ao nervo do corpo, o mieloma dos nervos viscerais é extremamente baixo ou ausente, a velocidade de condução é mais lenta, os nervos viscerais são fibros nervosos αδ e C, diferentes dos nervos do corpo, esses nervos传入 podem não ter receptores sensoriais de lesão ou falta de terminações nervosas específicas de alta threshold, então não sentem dor específica após a estimulação, em vez disso, eles terminam nos receptores sensoriais mecânicos, com a capacidade de responder gradualmente à intensidade do estímulo, portanto, a informação transmitida ao sistema nervoso central pelos nervos viscerais não é um estímulo específico de lesão (dor), mas ele reflete definitivamente um estímulo doloroso, reconhecendo estímulos lesivos pela intensidade da secreção dos nervos periféricos, a medula espinhal e o sistema nervoso central também participam do processamento do sinal, portanto, a dor visceral é o resultado de uma série de reflexos neurológicos complexos causados por estímulos mecânicos ou químicos nos órgãos viscerais, a densidade dos nervos viscerais é significativamente menor que a dos nervos do corpo, portanto, a faixa sensorial é grande, a localização é imprecisa, alguns estudiosos estudaram a distribuição nervosa do gato, estimando que nos nervos传入 da medula espinhal, os nervos viscerais são apenas uma parte dos nervos传入 do corpo1.5a %2.5%.

　　Os dores viscerais são tradicionalmente divididas em dor visceral verdadeira e dor visceral reflexa em dois tipos, a dor visceral verdadeira, por exemplo, a dor inicial da torsão ovariana é ampla na faixa de dor, profunda na localização, geralmente associada a reflexos autonômicos como náusea, suor e medo, ela não é como dor visceral reflexa, sem aumento progressivo da sensibilidade da dor na pele (hiperalgesia cutânea), a dor visceral reflexa se reflete na dor que ocorre na pele distante do órgão visceral após estímulo lesivo, a localização geralmente é clara, superficial, e pode ser deduzida do mapa de distribuição dos nervos sensoriais da medula espinhal, a área de pele dominada por um nervo raquidiano é chamada de um ganglio, em cada ponto do corpo, há pelo menos uma densidade de nervos sensoriais viscerais provenientes5个不同脊神经背束的神经轴突分布，因此，皮节的大小取决于初级传入神经纤维与脊髓背角次级神经元之间的相互作用，盆腔器官实际的疼痛部位取决于相应内脏传入神经传入的脊髓段。

　　对反射性内脏痛的机制目前仍有争议，内脏与躯体器官的感觉神经纤维均终止于脊髓背角相同的次级神经元，此外，内脏与躯体器官广泛区域的传入神经又聚集在一个脊髓段内，这种“内外趋同现象”（visceralsomaticconvergence）很可能是内脏反射痛的发生基础，伴随内脏反射痛的皮肤痛觉过敏可能属于内脏-皮肤反射或内脏-肌肉反射，这种神经反射会激发在该皮节内皮下的肌肉、筋膜及皮下组织等产生真性躯体痛，肌肉痛的原因可能系肌肉收缩，皮下疼痛可能是继发于外周传入神经逆向传递致痛化学物质，所以，内脏反射痛有两层含义，一是疼痛发生在远离该内脏的明显正常的部位，另外由于该部位皮肤痛觉过敏，即使明显无伤害的表浅刺激也会导致该部位甚至该皮节的疼痛。

　　2、神经解剖盆腔脏器的感觉神经支配来自自主神经干，其交感神经纤维的胞体分布在胸、腰髓脊髓，而副交感神经纤维的胞体在骶背神经节，这两种内脏传入神经系统均参与内脏的感觉及神经反射，女性盆腔器官疼痛感受神经主要是交感神经，具体某一个盆腔器官的感觉神经支配取决于它的胚胎来源，从胚胎发育学角度可以将生殖器官分为3类，即来自泌尿生殖嵴的性腺，来自米勒管的子宫、卵巢、输卵管及阴道上段和来自泌尿生殖窦的阴道下段及外阴。

　　下腹部壁和包括阴蒂及尿道在内的外阴前部是由躯体神经混合性支配的（感觉神经及运动神经），来自于第1～2腰椎脊髓段的腹侧支，背侧支神经发自腰1～2支配腰骶部，通常是妇科疼痛的反射痛区域，会阴、肛门及阴道下段受阴部神经的躯体支支配，来源于第2～4A dor刺激性传入胸、腰髓交感神经，来自阴道上段、宫颈、宫体、输卵管内侧部、阔韧带、膀胱上部、盲肠、阑尾及末端结肠，阴道、子宫及下腹部神经丛传入下腹部神经，再通过上腹部下丛传入腰髓及下胸髓的交感神经干，神经冲动通过白支与胸11～12及腰1汇合然后通过这些神经的背根进入胸11～12及腰1se reunem e passam por esses nervos de raiz dorsal para o tórax.

　　e lombar2～4espinhal.2～4vem do segmento superior da vagina, do colo do útero e do segmento inferior do útero, as correntes nervosas anteriormente consideradas como entrando no nervo pélvico parasimpático para o nervo espinal sacro.1mas ainda há controvérsia sobre isso, a primeira fase do trabalho de parto da mulher é a dilatação cervical, tração e rachadura, a pesquisa de Bonica sobre a anestesia neural de bloqueio para alívio da dor em todas as fases do parto sugere que, embora a dor reflexa inicial seja para o nervo sacro2o transmissão da dor do trabalho de parto ocorre através do plexo uterino, o plexo subperitoneal inferior para o nervo subperitoneal inferior, e então entra no tronco nervoso simpático lombar e sacro e inferior torácico, como mencionado anteriormente, a dor reflexa visceral regional que surge na região lombar e sacra é regulada pelas ramificações cutâneas do nervo inferior do medula espinhal inferior e superior do nervo lombar, eles se distribuem na região lombar inferior e sacra, quando4quando o trabalho de parto está prestes a terminar, a dor é principalmente proveniente da estensão, tração e rachadura do perineio, a injeção de bloqueio do nervo perineal (nervo espinhal sacro) pode eliminar a dor, no entanto, considerando a origem embrionária, pelo menos parte da vagina é proveniente do sinus urogenital, a bexiga e o cólon também são assim, portanto, os nervos传入 da vagina além dos mencionados que entram no tronco espinhal lombar e torácico, também podem ser transmitidos para o medula espinhal sacra, a experiência de excisão de nervos pélvicos em ratos confirmou isso, assim, parece que os nervos传入 dos troncos espinhais lombar e sacro são duplamente dominados, os nervos传入 da ovário acompanham a artéria ovariana, desde9～10nível horizontalmente na medula espinhal, o nervo simpático lombar entra no tronco nervoso simpático, e então accompany o tronco nervoso simpático ascendente, no2/3A inervação neural do segmento superior da ureter é semelhante à da ovário, o plexo subperitoneal superior e o plexo submesentérico não contêm nervos传入卵巢和外侧输卵管的传入神经， isso pode explicar por que a excisão do nervo sacro (plexo subperitoneal superior) pode aliviar apenas a dor no meio pélvico (útero), mas não eliminar a dor proveniente dos anexos (ovários), portanto, a condução do estímulo da dor dos órgãos pélvicos depende de um sistema nervoso simpático completo, e, além disso, o sistema nervoso传入 e传出完整的骶神经是生殖器官，结肠 e bexiga desempenham um papel crucial na função normal, a excisão pélvica dos nervos afeta a função normal de urinar e defecar, mas se apenas a excisão do nervo simpático pélvico não afeta o intestino, bexiga e função reprodutiva, não tem um impacto significativo no sentimento visceral do intestino e da bexiga, essa estrutura neural faz com que as neurônios sensoriais se tornem o primeiro ponto de transição de muitos sinais, a partir disso, os sinais da dor dos órgãos pélvicos são transmitidos ao cérebro, o corpo celular dos axônios dos nervos传入位于脊髓感受（dorsal）根节， os axônios são em forma de ramificação, se reunindo para entrar na medula espinhal, o extremo dos axônios novamente ramifica em ramos ascendentes e descendentes, que se estendem para dentro da medula espinhal superior e inferior, muitos ramos ascendentes e descendentes se tornam parte do trato de Lissaure (Lissaure Tract), também conhecido como o trato lateral dorsal, localizado na margem dorsal da substância cinzenta da medula espinhal, de acordo com a aparência da substância cinzenta da medula espinhal e a densidade dos neurônios, o ângulo dorsal da substância cinzenta da medula espinhal forma uma placa neural, de traseiro para central, a placa neural é ordenada, começando pelo trato de Lissaure, os axônios de nervos传入 viscerais passam pelo ângulo dorsal,1,5～8,10A placa neural entra na substância cinzenta da medula espinal, enquanto os nervos que dominam o corpo passam pelo2～4A placa neural entra na substância cinzenta da medula espinal.

　　Como mencionado anteriormente, as pesquisas modernas mostram que os axônios dos nervos viscerais e dos nervos do corpo geralmente se reúnem no nível dos neurônios secundários da cápsula dorsal da medula espinal. No entanto, não há neurônios específicos na cápsula dorsal da medula espinal que sejam responsáveis especificamente pelos sinais de entrada viscerais. Existem alguns neurônios corporais na cápsula dorsal que podem ser ativados por estímulo de um tecido cutâneo específico, mas eles não recebem sinais de entrada dos nervos viscerais; também existem células nervosas viscerais-corporais que são responsáveis tanto pelos sinais de condução nervosa viscerais quanto pelos sinais de condução nervosa corporal. A função desses neurônios viscerais-corporais secundários na medula espinal pode ser excitatória ou inibitória, por exemplo, a intensidade da resposta neural ao estímulo simultâneo dos nervos terminais cutâneos e viscerais é maior do que a resposta ao estímulo isolado da pele ou do órgão visceral. Por outro lado, com estímulo prévio da pele, a resposta neuronal do estímulo visceral diminui. Os neurônios viscerais-corporais têm uma sensibilidade mais ampla do que os neurônios corporais, geralmente incluindo3Um ou mais plexos cutâneos, além disso, as vias sensoriais que envolvem os órgãos internos e o corpo geralmente se interseccionam e se sobrepõem na área da cápsula dorsal, por exemplo, os nervos viscerais que dominam a bexiga e o reto e os nervos periféricos pélvicos que dominam a uretra e os músculos esfinterianos anal, se interseccionam na cápsula dorsal da medula espinal. Talvez seja exatamente essa conexão especial e ordenada entre os nervos viscerais e os primários de entrada do sistema nervoso central, e as neurônios secundários da cápsula dorsal da medula espinal que garante a decodificação correta dos sinais de entrada do sistema nervoso central. O mecanismo de decodificação central se refere à identificação de sensações específicas e diferentes, incluindo a ativação de várias reflexões nervosas adequadas, cujo mecanismo ainda não foi elucidado, mas pode estar relacionado à teoria de controle das portas. Pode influenciar o nível de emissão de neurônios de entrada viscerais, sinais de entrada dos tecidos cutâneos e profundos do corpo, sistemas endógenos de opioide e de dor não opioide, bem como os efeitos de excitação ou inibição centrais de diferentes partes do tronco cerebral, hipotálamo e outras partes do cérebro. Os gânglios espinais e os fascículos espinais da cápsula dorsal, localizados no quadrante lateral frontal da medula espinal, são responsáveis por transmitir sinais do corpo e do corpo para o cérebro-A principal via ascendente de informações do sistema nervoso central para o sistema nervoso periférico, a lesão da cápsula espinal pode causar a perda da sensação de dor do lado contralateral abaixo do plano de lesão, a cápsula espinal termina no núcleo do tálamo, e a informação continua a ser transmitida para o centro sensorial corporal da corteza cerebral, a cápsula espinal pequena termina na estrutura reticular do tronco cerebral, a estrutura reticular pode ativar a despertar, e está relacionada às atividades neurológicas emocionais causadas pela dor, aos reflexos motores autônomos e corporais, a projeção reticular entra na espinal medula, pode ser um importante mecanismo de regulação inibitória da estimulação da dor, e pode ser uma parte principal do sistema endógeno de dor, embora muitos sinais pareçam ter entrado no quadrante lateral anterior da medula espinal, em muitos casos, após a completa remoção daquela parte da medula espinal por meses ou anos, a sensação de dor pode ser restaurada, o mecanismo de recuperação da dor pode ser devido à mudança na via de condução da dor, algumas vias com potencial de transmissão de informações de dor começam a funcionar, os receptores sensoriais de dor na parte dorsal da medula espinal podem desempenhar um papel, no ser humano, a compreensão desses terminais de condução é quase um vazio.

　　3e os nervos传入内脏的神经药理内脏传入神经是aδ和C神经元，它们可以合成多种神经递质或肽类，然后被输送到中枢或外周神经末梢释放（逆向性），DeGrout使用猫模型研究发现，多数内脏传入神经元含有神经肽，主要为血管活性肠肽（VIP）占20%～60%, a leucina encefalina ocupa30%, a P-materia ocupa25% e a胆囊收缩素 ocupam29% e a metionina encefalina ocupam20%, enquanto os neurônios somáticos têm apenas uma pequena quantidade desses peptídeos nervosos, um neurônio pode conter2Peptídeos nervosos de um ou mais tipos, portanto, esses peptídeos nervosos podem participar do mecanismo de inibição de feedback, por exemplo, a encefalina reduz a liberação simultânea de neurotransmissores excitatórios como o vasoativo enteroliberina e a P-materia, exercendo uma inibição autônoma, e, os neurotransmissores tradicionais como a catecolamina podem coexistir em um neurônio, portanto, os peptídeos nervosos podem regular a liberação de neurotransmissores tradicionais, até mesmo regulando os receptores de neurotransmissores ou a membrana pós-sináptica, exercendo o efeito de fortalecimento ou inibição de neurotransmissores, no ser humano, por exemplo, a encefalina, a vasoativo enteroliberina e a P-materia e outros peptídeos nervosos estão localizados na camada muscular lisosa dos órgãos internos, conectados aos vasos sanguíneos dos órgãos internos, o colo do útero e a uretra contêm muitos E, a vagina, a bexiga, o colo do útero, o útero, as trompas de Falópio, os ganglios neurais da espinal medula dorsal e os ángulos dorsais contêm a P-materia, os ganglios neurais da espinal medula dorsal também contêm a胆囊收缩素和bombesin-No entanto, pode ser que apenas a substância P e a vasoativo intestinal pudessem ser transmitidos para os nervos periféricos, e o papel dos neuropeptídeos ainda não está claro. É possível que eles promovam a transmissão da dor, por exemplo, a substância P e o VIP podem causar a dilatação dos vasos sanguíneos, e a substância P também pode estimular a secreção de histamina, aumentando a permeabilidade dos capilares. É provável que esses neuropeptídeos desempenhem um papel em interações entre nervos sensoriais, nervos autônomos e vasos sanguíneos. Alguns também especulam que o aumento da intensidade dos estímulos nervosos pode induzir a liberação reversa dos neuropeptídeos, resultando em acumulação de fibras sensoriais periféricas e liberação de mensageiros inflamatórios. Os neuropeptídeos podem desempenhar um papel importante em todos os níveis do mecanismo de transmissão sensorial visceral na medula espinhal e no cérebro, embora a maioria dos neuropeptídeos injetados intratecalmente cause dor. No entanto, ainda não está claro se todos esses neuropeptídeos são fatores reguladores endógenos da dor. A família de opióides, chamada encefalina, é o neuropeptídeo doloroso principal, e é conhecido que existem fibras de encefalina e dinorfina no córtex dorsal da medula espinhal.-A encefalina e a endorfina estão presentes na estrutura marginal e em outras partes do cérebro, e podem desempenhar um papel principal no tratamento da resposta à dor. Alguns acreditam que a substância P, um neurotransmissor excitatório no sistema nervoso central, está amplamente distribuída no脊髓 e no cérebro, mas ainda não há um caminho completo conhecido para ela.

　　4A percepção da dor pelo córtex cerebral e o impacto da ansiedade e da depressão sobre ele podem ser divididos em duas partes: uma é a percepção sensorial, ou seja, a localização do estímulo doloroso; a outra é o aspecto emocional-motor, ou seja, os sentimentos que acompanham a dor, como dor, desprazer ou ansiedade. Anteriormente, foi usada a cirurgia de interrupção da lobe frontal para tratar a dor crônica, e os pacientes apresentaram mudanças individuais significativas após a cirurgia. Antes que a atenção do paciente não estivesse focada na dor, sua expressão era fria, e não conseguia perceber a dor. Após focar a atenção na dor, eles sentiram dor significativa, mas praticamente não tinham reação à dor ou ansiedade, ou seja, não reclamavam nem pediam remédios para dor, mas a barreira à dor desses pacientes não era maior que a dos正常人. Este fenômeno, combinado com outras informações, indica que há um tecido neurológico específico responsável pela percepção e emoção da dor.

　　Talvez a conexão do córtex cerebral pré-frontal com a percepção da dor, a atividade motora e emocional, pois ela recebe informações sensoriais em quase todos os níveis e está conectada de forma destacada ao córtex cerebral e aos principais ramos para a estrutura reticular e a estrutura marginal. Fatores cognitivos e psicológicos, como experiências na infância, condições passadas, outros comportamentos de aprendizado, ansiedade, estresse, atenção e contexto cultural podem influenciar a percepção da dor, o alcance emocional e comportamental, especialmente a ansiedade, que é um forte regulador de tolerância à dor. A motivação também pode influenciar a fisiologia e a emoção da dor. As pessoas especulam que a ansiedade, o estresse e a depressão podem ativar partes do cérebro, bloquear ou acelerar a transmissão de impulsos dolorosos vindos do córtex dorsal da medula espinhal, dos diferentes planos da medula espinhal e da cabeça, mas o mecanismo exato requer mais estudos.

　　Frequentemente associada a aceleração da respiração, suores, aceleração do ritmo cardíaco, instabilidade da pressão arterial e outros distúrbios da função autônoma. Os fatores psicológicos podem desempenhar um papel importante no processo de desenvolvimento da doença, e os pacientes podem apresentar sintomas neuropsiquiátricos como depressão, suspeita ou ansiedade, esses pacientes também podem apresentar várias disfunções psicológicas, como distúrbios do sono, transtornos de personalidade, etc.

　　A dor pélvica crônica (CPP) é um termo não específico que inclui doenças ginecológicas que podem ser detectadas facilmente por laparoscopia, como endometriose, doenças inflamatórias pélvicas, adesões pélvicas e síndrome de estase venosa pélvica, e também inclui doenças corporais ocultas (geralmente doenças além da ginecologia) como síndrome do intestino irritável, incluindo doenças não corporais (de origem psíquica).

　　Primeiro, sinais e sintomas

　　A dor pélvica, portanto, clinicamente também é chamada de dor pélvica.

　　1Dor pélvica ou dor nas costas posteriores:A dor pélvica pode ser em toda a área pélvica inferior, ou em ambos os lados ou em um lado do sulco ilíaco, ou não ter uma localização clara, frequentemente associada a desconforto vaginal, dor persistente ou intermitente, ou dor sutil; o paciente não pode explicar qual fator está relacionado ao agravamento e alívio da dor;

　　2Depressão:A dor pode ser desencadeada ou agravada pela relação sexual, mas não afeta a vida sexual. Os sintomas de depressão são significativos, como perda de apetite, fadiga, insônia, perda de desejo sexual ou falta de interesse em qualquer coisa, ou impulsividade, falta de controle sobre si mesmo, às vezes se irritam diretamente com o médico. Alguns pacientes expressam todos os sentimentos como sintomas corporais, ou negam e suprimem, mostrando-se indiferentes e satisfeitos;

　　3Comportamento patológico anormal:Elas têm uma predisposição corporal, acreditam profundamente que têm doença, não respondem às garantias do médico, insistem nos seus sintomas de dor, mesmo que busquem tratamento e o médico faça todo o possível para tratá-las, elas continuam a ter dor.

　　Segundo, exame físico

　　1Exame psicológico e psiquiátrico

　　Frequentemente associada a sintomas neuróticos, a impressão do médico é de que o paciente está exausto, deprimido ou ansioso, tenso, emocionalmente agitado, apesar da dor insuportável, não há sinais positivos detectáveis.

　　A investigação psicológica é para obter uma avaliação abrangente e precisa da condição, e serve como base para a avaliação subsequente do progresso da doença ou da eficácia das medidas de tratamento. Deve-se explicar essa camada de significado ao paciente para obter plena colaboração.

　　2Exame físico

　　Enquanto guia o paciente a relaxar os músculos do abdômen, das coxas e da abertura vaginal para aliviar a discomfória durante a inspeção, pode-se entender o grau de controle do paciente sobre a tensão muscular. A palpação rectal do músculo levator ani e do músculo piriforme causa dor, indicando tensão dolorosa dos músculos pélvicos. A sensação de desconforto geralmente se manifesta como compressão pélvica e dor irradiada para a região sacral, próxima ao ponto de inserção do músculo levator ani. Essa condição é frequentemente o resultado de dor pélvica, mas também pode ser uma doença em si mesma.

　　Palpação bimanual e trimanual:

　　Deve ser observado se há espessamento na área do anexo, a mobilidade como está, se há relaxamento pélvico, dor na cocóxia e possíveis lesões que podem causar dor durante a relação sexual. A palpação suave pode detectar áreas sensíveis que correspondem à vulva e ao vestibulo vaginal ou a pontos de gatilho em posições mais altas da vagina. A palpação suave com os dedos pode descobrir pontos de dor no tecido muscular da parede abdominal.

　　盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。

　　3、盆腔检查

　　无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

　　病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

　　积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗，在治疗中，应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，取得预期疗效。

　　必须注意的是：对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长时间观察造成患者不必要的新的心理问题。

　　一、影像学检查

　　1、超声波：作为妇科最常用的无创性影像学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质（囊性或实性），还可通过彩色多普勒辨别血管特征，但并不总能提供CPP的病因信息，无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑，结合详细的病史资料和全面的体格检查，超声波不一定是必查的项目，而对于腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义，近年来，多维超声技术的进展，必将为其开拓更广阔的应用前景。

　　2、X线：包括静脉肾盂造影，钡灌肠，上消化道造影，腹平片和骨盆像等，主要针对常见的造成CPP的非妇科情况，如泌尿系结石，肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用。

　　3、CT和MPI：是更敏感但也更昂贵的检查项目，选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向，需要这样的检查予以证实，如：（1）怀疑恶性肿瘤；（2）怀疑腹膜后病变；（3）直肠阴道隔或阴道穹窿部的可疑子宫内膜异位灶等，不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征。

　　二、内镜检查

　　1、膀胱镜：Quando se considera que os sintomas são originários da bexiga urinária inferior, após excluir a infecção, a cistoscopia é necessária. A cistoscopia geral pode ser realizada em consultório, mas se a dor estiver associada a freqüência urinária, dor urinária e agravamento dos sintomas quando a bexiga está cheia, suspeita-se de cistite intersticial, então é necessário ser hospitalizado para avaliação completa sob anestesia, a cistite intersticial, quando a bexiga está cheia, pode ser vista como pontos hemorrágicos típicos na parede da bexiga, e este processo é difícil de suportar para o paciente sem anestesia.

　　2、cólonoscopia：Os sintomas originários do intestino não são raros em CPP, a alternância de diarreia e constipação é muito provável que seja síndrome de intestino irritável, mas se o paciente estiver principalmente com diarreia e o sangue e o muco nas fezes, deve-se verificar se há lesões na mucosa do cólon, o cólonoscopia é o método mais preciso de exame do trato digestivo inferior, que pode mostrar claramente as lesões da mucosa e submucosa intestinais, mas ainda é necessário enfatizar o critério específico.

　　Três, laparoscopia

　　A laparoscopia, como um instrumento de diagnóstico direto minimamente invasivo, é vista pelos ginecologistas como um meio indispensável para avaliar a CPP. Segundo estatísticas,4Mais de 0％ dos exames de laparoscopia são usados para avaliar a CPP. A laparoscopia pode obter imagens claras da superfície de todos os órgãos pélvico-abdominais e pode coletar amostras de tecidos patológicos para exames patológicos ao mesmo tempo, portanto, pode detectar condições patológicas que não podem ser detectadas por exames físicos e de imagem. É importante notar que a laparoscopia pode confirmar apenas60％ da causa da CPP, mesmo que a laparoscopia encontre某种 lesão, também é frequentemente uma parte da causa da CPP. Portanto, antes de decidir implementar a laparoscopia, deve-se enumerar todos os possíveis fatores dolorosos com base na avaliação preliminar obtida a partir do histórico, exame físico e outros resultados de diagnóstico complementar. Só quando confirmado que o resultado da laparoscopia mudará o tratamento do paciente, a cirurgia deve ser realizada.

　　Recentemente, o desenvolvimento de novos endoscópios de pequeno diâmetro, tornou a laparoscopia diagnóstica amplamente aplicável em consultório. O endoscópio fino "agulha" possui características ópticas mais perfeitas e menos trauma ao invasão abdominal. Este exame de laparoscopia sob anestesia local tem uma vantagem única, pois o paciente está consciente durante a cirurgia, permitindo que o cirurgião encontre os sítios dolorosos, por exemplo, a tração de aderências pode causar dor habitual do paciente, então a descompressão de aderências é razoável.

　　As manifestações clínicas comuns de CPP observadas ao microscópio são as seguintes:

　　1、endometriose (EM)：Os sítios de EM típicos talvez não sejam difíceis de identificar, mas os pacientes com CPP frequentemente apresentam EM atípica, várias lesões minúsculas não pigmentadas precisam de observação próxima (distância da lente)1～2cm) e observação em múltiplos ângulos para detectar, às vezes, é necessário fazer biópsia peritoneal para descobrir, as lesões de EM frequentemente escondem-se abaixo do tecido cicatricial, devendo-se estar atento aos sinais de aderências, cicatrizes e deformações anatômicas, auxiliando com instrumentos e triagem vaginal-retal em cirurgia, palpação paciente, só pode ser possível o diagnóstico de máxima precisão.

　　2、aderências：Não todos os aderências encontradas durante a cirurgia são os responsáveis por CPP. Geralmente, as aderências membranosas não estão relacionadas com o CPP, enquanto as aderências densas que causam a distorção anatômica e a destruição da função dos órgãos são muito provavelmente a causa da dor. De acordo com o painel de localização da dor绘制术前体格检查与术中所见相互印证有助于鉴别诊断。

　　3、疝腹股沟疝：A manifestação laparoscópica é a hérnia peritoneal lateral do ligamento redondo, a hérnia direita às vezes pode ser encontrada na triângulo de Hessel, uma área fraca ou defeito do peritoneo, se a imagem não estiver clara, pode puxar o peritoneo da área do triângulo de Hessel para o lado da cabeça, pode encontrar rugas ou saco de hérnia, a hérnia inguinal é relativamente complexa para ser exposta na laparoscopia.

　　4、盆腔淤血综合征：A laparoscopia não é o método mais confiável para diagnosticar a varizes pélvicas, devido ao aumento do refluxo venoso na posição Trendelenburg, as varizes podem desaparecer, a ecografia vaginal e a angiografia venosa cervical são métodos menos invasivos e mais precisos, melhor realizados antes da laparoscopia.

　　5、其他：Algumas condições são frequentemente vistas no exame laparoscópico de CPP, mas raramente são a causa da CPP, como cistos卵巢功能性，囊肿Morgagni，腹膜窗（Allen-Síndrome de Masters（Masters综合征）等，它们转移术者的注意力而忽视继续寻找真正致痛病因的努力。

　　一、慢性盆腔疼痛食疗方

　　1、Mel de Casca de Licheia

　　Composição: Casca de licheia30g, mel20g.

　　Uso: A casca de licheia é esmagada e colocada no caldeirão, fervida em água por alguns momentos30 minutos, removendo o resíduo, ajustando o mel quente, misturando uniformemente, pronto. De manhã e à noite2Tomadas em várias vezes.

　　Efeito:活血，利湿，止痛。

　　2、Chá de Casca Verde e Cravo

　　Composição: Casca verde10g, cravo10g.

　　Uso: A casca verde seca cortada em fios, colocada no caldeirão com o cravo, fervida em água30 minutos, fervendo30 minutos, filtradas com uma gaze limpa, removendo o resíduo, coletando o líquido. Beber como chá frequentemente, ou de manhã e à noite2Tomadas em várias vezes.

　　Efeito:活血理气。

　　3、Pão de Pimenta-pimenta

　　Composição: Pimenta-pimenta20g, farinha200g, óleo de mostarda30g.

　　Uso: Pimenta-pimenta moída fino com farinha misturada uniformemente, adicionada de água fervente 100ml, amassada e resfriada, esticada em uma tira retangular, coberta com óleo de mostarda, enrolada em forma cilíndrica, cortada em pedaços.30g, amassado em uma torta circular, assado em uma frigideira plana até que esteja pronto. À refeição e ao jantar, tome várias vezes ao dia, cada vez2Bolhas, tomadas com água morna.

　　Efeito:活血理气，散瘀止痛。

　　二、慢性盆腔疼痛吃那些对身体好

　　1、Comer alimentos leves e fáceis de digerir como feijão roxo, feijão verde, melão, feijão branco, amora, etc., devem comer alimentos que tenham o efeito de活血理气散结，如山楂、桃仁、果丹皮、橘核、橘皮、玫瑰花、金橘等。

　　2、Adequada suplementação de proteínas, como carne magra de porco, pato, ganso e coturnice, etc.

　　3、Painel aconselhável para comer polvo, vermelho, lagosta, molusco, tigre, beterraba, feijão verde, cenoura, sangue de galinha, etc.

　　三、慢性盆腔疼痛最好不要吃那些食物

　　1、Proibição de alimentos crus e frios como refrigerantes, frutas, etc.

　　2、Evitar alimentos picantes, quentes e irritantes como pimenta, carne de carneiro, carne de cão, galinha macho, etc.

　　3、Não é aconselhável consumir alimentos gordurosos, frios,黏滞，如肥肉、蟹、田螺、腌腊制品等。

　　4、Proibição do fumo e do álcool.

　　Primeiro, tratamento:

　　Embora a etiologia da dor pélvica crônica ainda não seja elucidada, o ponto de vista básico atual é: a CPP é uma doença complexa que envolve fatores físicos e psicológicos. Mesmo que existam lesões físicas claras que possam causar dor pélvica, não deve ser ignorado o impacto dos fatores psicológicos e sociais na doença. O tratamento requer o uso de métodos integrados de várias disciplinas, incluindo cirurgia, medicamentos, fisioterapia, tratamento psicológico, dieta, etc. O objetivo do tratamento é aliviar a dor, melhorar a função e eliminar barreiras psicológicas, mas os tratamentos em longo prazo geralmente não são eficazes.

　　1Principios gerais:Primeiro, é necessário identificar o maior número possível de fatores patogênicos, a abordagem clínica mais eficaz requer o tratamento simultâneo de todos os possíveis fatores: anatômicos, musculoesqueléticos, funcionais do intestino e bexiga, problemas psicológicos, etc. O tratamento geralmente começa com a combinação de vários medicamentos, embora possa aliviar bem a dor, não deixa de preocupar. Através de follow-up regular e planejado, pode-se ajustar gradualmente a dose dos medicamentos conforme necessário e obter informações rápidas sobre a situação e necessidades do paciente.

　　O processo de tratamento para a CPP não apenas é difícil de alcançar a intenção inicial do paciente de resolver rapidamente com métodos simples, mas também pode levar ao sentimento de fracasso dos médicos. Na verdade, os pacientes e os médicos devem cooperar a longo prazo, estando preparados mentalmente para uma batalha prolongada, e também devem mudar completamente a compreensão tradicional do sucesso do tratamento. O sucesso ou eficácia do tratamento para a CPP não depende necessariamente da completa缓解da dor; desde que a dor não piore ou diminua gradualmente; ou que as mudanças patológicas não piorem ou diminua gradualmente; ou que, mesmo que a dor persista, o estado mental ou a capacidade de trabalho e vida, ou a capacidade de ajuste do relacionamento conjugal e da vida sexual melhorem; ou que possam evitar cirurgias a longo prazo; ou que, mesmo que possam continuar a tomar medicamentos e cooperar plenamente com o tratamento, isso é considerado um sucesso. Os médicos devem ajustar sua atitude e oferecer suporte e ajuda ininterruptos aos pacientes.

　　2Educação do paciente:Para que os pacientes compreendam e aceitem o plano de tratamento do médico, é necessário lhes explicar algumas informações sobre a dor e o significado de diferentes exames, para que saibam que o médico fez uma avaliação minuciosa e论证 científica antes de fazer o diagnóstico, apenas com a confiança completa do paciente, elas poderão expressar plenamente seus sentimentos internos e conflitos ocultos, e aceitar psicologicamente o médico e seu plano de tratamento. Utilizando a forma de lista, apresentar os fatores patogênicos comuns, o médico deve analisar a situação da paciente conjuntamente, e desenvolver um plano de tratamento ideal e econômico.

　　Durante o contato com os pacientes e suas famílias, é necessário explicar claramente a estreita relação entre a depressão emocional e a CPP, para que os pacientes compreendam que diferentes níveis de conhecimento sobre a doença podem causar diferenças significativas na percepção da dor, além disso, não deve ser ignorado o impacto potencialmente prejudicial da CPP na família e o grande apoio que o papel familiar pode oferecer na luta contra a dor. Pode-se sugerir que os membros da família ajudem a organizar a vida diária do paciente de maneira razoável, gradualmente restabelecendo sua posição na família, e muitas vezes, essa mudança pode aumentar significativamente a confiança e a coragem do paciente.

　　Alguns pacientes com CPP buscam ajuda médica devido a disfunção sexual, frequentemente depositando suas esperanças nos medicamentos, mas a verdadeira abordagem mais eficaz é ajudar-as a melhorar através da redução de conflitos, aumento da estimulação sexual e mudança de posições sexuais.

　　3Tratamento medicamentoso:}}O princípio de usar o mínimo possível ou não usar medicamentos não se aplica ao CPP, o uso de medicamentos individuais geralmente é difícil de alcançar o efeito desejado, uma vez que os pacientes perdem a confiança por isso, aumenta a dificuldade para o uso combinado de medicamentos posteriormente, o uso combinado de medicamentos no CPP deve prestar atenção especial aos efeitos da interação dos medicamentos, verificar regularmente as reações dos medicamentos, tentar reduzir o número e a dose dos medicamentos, para reduzir os efeitos colaterais e custos.

　　Aqui está uma introdução aos medicamentos comuns:

　　(1Analgésicos: incluem medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (NSAIDs), compostos de anestésicos mais suaves e anestésicos, e anestésicos puros, os NSAIDs têm efeitos colaterais de lesão da mucosa gástrica e lesão renal, enquanto a dependência dos anestésicos é mais preocupante, mas quando a tolerância é boa, os três medicamentos podem obter um efeito benéfico em pacientes apropriados (que podem controlar conscientemente o uso de medicamentos, sem histórico de abuso de drogas).

　　(2Antidepressivos: cerca de metade dos pacientes com dor crônica têm depressão, os antidepressivos não só podem combater o humor depressivo, mas também têm um efeito analgésico de mecanismo não conhecido, a eficácia dos antidepressivos para a dor crônica não é muito confiável, mas devido aos seus pontos fortes de serem substitutos de anestésicos e serem menos fácilmente abusados, com baixa dependência, são amplamente utilizados.

　　Os antidepressivos tricíclicos têm sido usados para tratar dor crônica há várias décadas, amitriptyline (amitriptyline) como medicamento representativo, já foram confirmados clinicamente em grande número de práticas, a dose é50～75mg/d, representa apenas uma parte da dose convencional de tratamento de depressão1/3～1/2A maior reação adversa é a constipação e a sonolência matinal, para pacientes com síndrome de intestino irritável ou com sintomas de sensibilidade vesical significativos, os efeitos colaterais anticolinérgicos podem ter um efeito benéfico.

　　Seletivo5-Inibidores da reabsorção de serotonina (SSRIs) são um novo tipo de antidepressivo, mais eficaz que os tricíclicos com menos efeitos colaterais de constipação, devido ao efeito de excitação excessiva dos músculos lisos, pode causar diarreia e cólicas intestinais leves, atualmente os SSRIs aplicados clinicamente incluem fluoxetina (fluoxetine), paroxetina (paroxetine) e sertralina (sertraline) e outros.

　　(3Medicamentos específicos para órgãos: durante o tratamento da CPP, para sintomas gastrointestinais, sintomas de estímulo da bexiga e dor musculoesquelética, etc., é necessário familiarizar-se com o uso de medicamentos antiespasmódicos, relaxantes musculares e outros, mas também pode consultar médicos especializados para aconselhamento sobre o uso de medicamentos, para pacientes com disfunção sexual, é necessário aconselhar métodos tópicos de lubrificação vaginal, etc.

　　(4Outros medicamentos: a hidroxiprogesterona acetato (medrogestona) pode reduzir a congestão pélvica inibindo a função ovariana para aliviar a dor relacionada, GnRH-a foi sugerida para distinguir a dor de origem ginecológica da dor de origem não ginecológica, é importante notar que também pode ter um efeito alívio na síndrome de intestino irritável, que pode ser devido à redução da relaxina sérica.

　　4Métodos cirúrgicos:Mais ou menos3Um método básico de cirurgia é usado para tratar a CPP:1Remoção de lesões visíveis, recuperação da anatomia, especialmente cirurgia laparoscópica;2Remoção de órgãos pélvicos;3A cirurgia de remoção neural, a situação geral é que falta um estudo amplo e padronizado para todos os tipos de cirurgias, os médicos clínicos precisam ser cautelosos ao aceitar as conclusões relacionadas.

　　A cirurgia laparoscópica conservadora, representada pelo tratamento de EM, pode realizar cirurgia de remoção de cisto ovariano, descompressão de aderências e excisão ou incisão de lesões, etc., estudos prospectivos mostram,2/3os pacientes podem obter alívio prolongado, mas o problema de recorrência a longo prazo não deve ser ignorado.

　　Estudos mostram que, com base na cirurgia conservadora, a reseção neural pré-sacral (PSN) pode ser feita ao mesmo tempo,75a %95% dos pacientes tiveram alívio significativo da dor menstrual e dor sexual, significativamente melhor do que os pacientes que realizaram cirurgia conservadora simples (25%), mas alguns resultados de estudos não são otimistas, PSN requer um alto nível de técnica do cirurgião e pode agravar a constipação (37%) e urgência urinária (8%) e outras complicações, a principal indicação é a dor pélvica crônica refratária após o tratamento sistêmico de medicina interna, a dor crônica proveniente da lateral pélvica ou de outros tecidos é difícil de aliviar por este método, portanto, deve-se fazer uma avaliação prévia detalhada, preparação técnica e comunicação com o paciente antes de considerar essa técnica.

　　LUNA é a cirurgia de reseção nervosa uterina e sacral laparoscópica, também é principalmente aplicável a dores provenientes do meio pélvico, geralmente acredita-se que essa técnica não é eficaz no alívio da dor pélvica (33%), a taxa de recorrência após a cirurgia>50%, comparado com PSN randomizado, a eficácia é significativamente menor do que a última (taxa de alívio da dor82%), as operações de LUNA são relativamente simples, mas também existem riscos de lesão do útero, vasos sanguíneos e ureteres, além disso, a prolapse uterino e a retenção urinária pós-cirúrgica também são comuns, portanto, não deve ser a escolha preferida de cirurgia para o tratamento de CPP.

　　Em termos de tratamento de lesões adesivas, a eficácia da laparoscopia é melhor que a cirurgia aberta, embora falta a confirmação de exame de revisão, alguns estudos clínicos que tratam a adesão pélvica para aliviar a dor são encorajadores, a taxa de alívio da dor é65a %84%.

　　%).18%), primeiramente, a histerectomia é uma indicação comum para a cirurgia de CPP nos Estados Unidos (representa78a %95%), é significativamente melhor que a medicação, mas ainda há cerca de22% dos pacientes após a cirurgia1de idade com dor persistente, essa situação é mais comum em idades3A possibilidade é maior em pacientes de 0 anos, ou sem lesões pélvicas claras, ou sem apoio social ou interpessoal ou com história de PID. As causas comuns de dor persistente após a histerectomia incluem preservação dos ovários (independentemente da variz), ovários remanescentes, hérnias, aderências e pontos de dor na parede abdominal ou na vulva vaginal, alguns desses fatores existem antes da cirurgia e outros são causados pela cirurgia, em resumo, a histerectomia continua a ser uma das opções importantes para o tratamento de CPP, mas deve ser considerada após o fracasso de tratamentos conservadores completos, após uma avaliação detalhada e completa, e deve-se excluir problemas de sistema urinário, gastrointestinal, musculoesquelético e psicológico.

　　Para pacientes que desejam manter os ovários e ainda assim têm CPP persistente, após tentativas razoáveis, tentaram todos os medicamentos e não podem engravidar fisicamente em curto prazo, deve-se remover os ovários, e pode-se usar GnRH antes da cirurgia.-α ajuda no diagnóstico diferencial.

　　A discussão enfatizada acima é sobre o tratamento cirúrgico de CPP na área de ginecologia, outras terapias cirúrgicas incluem técnicas de bloqueio nervoso, estimulação nervosa e desativação nervosa percutânea (terapia de radiofrequência ou crioterapia).

　　5Terapia psicológica para CPP:O CPP é o resultado da ação conjunta de fatores orgânicos, psicológicos e sociais, portanto, pode ser estabelecida uma equipe de tratamento de dor pélvica composta por várias especialidades, esta equipe deve incluir médicos de ginecologia e obstetrícia, médicos psicológicos e enfermeiros, etc., avaliar os fatores de todos os lados e desenvolver um plano de tratamento apropriado.

　　Para os casos de primeira consulta, é necessário primeiro eliminar o medo psicológico, estabelecer uma relação de confiança entre o médico e o paciente, então realizar uma avaliação completa e detalhada do paciente em termos de exame físico e avaliação psicológica e social para determinar se o paciente tem uma causa orgânica, a avaliação psicológica e social inclui um histórico completo de doenças psicosomáticas, especialmente o histórico de vida sexual, a compreensão do paciente sobre a doença e a medição de escalas psicológicas e comportamentais necessárias para entender a personalidade e o estado emocional do paciente, procurar as causas psicológicas do CPP, para pacientes que não têm lesões orgânicas obvias, mas têm transtornos psicológicos, deve ser realizada a terapia psicológica, pode começar com métodos simples, como educação e eliminação de dúvidas, gradualmente realizando técnicas de tratamento psicológico especializadas, como terapia de relaxamento, terapia cognitiva, terapia de suporte, hipnose, etc.

　　A terapia cognitiva foca principalmente no problema de percepção subjetiva do paciente, através da mudança de percepção e atitude do paciente em relação a si mesmo, aos outros ou às coisas, para melhorar o problema psicológico que surge, a implementação da terapia cognitiva primeiro é que o terapeuta explique ao paciente por que a percepção e a atitude de uma pessoa afetam seu estado de espírito e comportamento, em seguida, ajudar o paciente a verificar suas percepções e atitudes em relação a si mesmo, aos outros ou ao ambiente ao redor, ajudar o paciente a descobrir a diferença entre essas percepções e atitudes e a realidade geral, apontar sua patologia, em seguida, encorajar o paciente a praticar a mudança dessas percepções e atitudes, estabelecer percepções e atitudes mais objetivas e saudáveis, usando essas novas percepções e atitudes para gerar um estado de espírito saudável e comportamento adaptativo, ao mesmo tempo, pode usar técnicas como treinamento de confiança, role-playing, previsão cognitiva para辅助认知疗法，认知疗法在临床上适用于因抑郁症引起CPP的患者。

　　A terapia de relaxamento é apropriada para lidar com sentimentos e atitudes de tensão, ansiedade, inquietude e raiva, pode ajudar os pacientes a se reerguerem, recuperação de força, eliminação da fadiga, estabilidade emocional, incluindo treinamento de relaxamento muscular, relaxamento imaginativo e método de relaxamento respiratório profundo.

　　Durante o processo de tratamento, pode-se sugerir que o marido da mulher ou outros membros da família participem do tratamento em ocasiões apropriadas para aumentar o apoio da família ao tratamento, é importante notar que para pacientes que têm resultados negativos tanto em exames físicos quanto em testes psicológicos, deve ser encerrado o observação imediatamente para evitar que a observação sem resultado a longo prazo cause problemas psicológicos desnecessários aos pacientes.

　　6Outras terapias:A fisioterapia é um método de alívio da dor relativamente eficaz, entre eles, a eficácia do estímulo nervoso transcutâneo (TENS) e a biofeedback é significativa, o TENS é aplicável à dor corporal difusa e incerta, o TENS vaginal pode ter um estímulo benéfico para os tecidos musculares pélvicos e os órgãos internos e obter um efeito alívio da dor encorajador, a biofeedback é eficaz para a dor de cabeça, mas falta material sobre o efeito direto no CPP, mas durante o tratamento de biofeedback, é mais fácil estabelecer uma relação de confiança entre médico e paciente, o que muitas vezes é mais significativo do que o tratamento em si.

　　A massagem pode produzir um efeito terapêutico bom em pacientes com doenças ósseas e musculares, algumas pessoas usam a massagem vaginal para aliviar a CPP.

　　A terapêutica de acupuntura da medicina chinesa também tem um efeito analgésico positivo, mas a eficácia da CPP varia muito de pessoa para pessoa, além disso, ervas chinesas, terapêutica ortopédica, massagem, acupressão e ioga também têm experiência de tratamento bem-sucedida.

　　Além disso, exercícios físicos razoáveis podem estimular a liberação de endorfinas, relaxando corpo e mente, deve-se dar a mesma importância ao exercício físico e ao uso de medicamentos, ao mesmo tempo,还应 discutir com os pacientes o impacto das dietas, estilos de vida e hábitos pessoais sobre a saúde, orientá-los a ter uma dieta razoável, exercícios científicos e descanso.

　　7Laparoscopia de tratamento

　　O tratamento cirúrgico laparoscópico da dor pélvica crônica deve ser determinado com base na situação específica, os métodos cirúrgicos comuns incluem:

　　(1A liberação de aderências laparoscópica é um método eficaz de tratamento para a dor pélvica crônica, que pode separar as aderências sob a visão direta usando métodos como coagulação elétrica, cirurgia elétrica, laser, argônio, etc., a maioria das aderências pode ser separada com sucesso, mas o efeito terapêutico da cirurgia ainda é controverso, de acordo com Steege, a separação de aderências leves a moderadas não melhora significativamente a dor pélvica, apenas a separação de aderências graves, especialmente as aderências intestinais, melhora significativamente a dor, schietroma relatou41Exemplo) Após a liberação de aderências pélvicas, há59.4％（22Exemplo) A dor abdominal desaparece,24.3％（9Exemplo) A melhoria significativa,16.2％（6Exemplo) A ausência de melhoria dos sintomas indica que a cirurgia de liberação de aderências laparoscópica pode8Acima de 0% dos sintomas de dor pélvica crônica desaparecem ou melhoram.

　　Ao separar aderências com腹腔镜, deve-se prestar atenção:

　　A, o ponto de punção da parede abdominal deve ser evitado o mais possível nas áreas suspeitas de aderências, para pacientes com história de múltiplas cirurgias ou suspeita de aderências generalizadas, pode-se realizar exame腹腔镜 aberto e cirurgia.

　　B, ao separar as aderências ao redor do intestino, deve-se usar métodos de desbridamento agudo o mais possível, em vez de energia elétrica ou laser, etc.

　　C, para aderências de tipos especiais, como aderências de filme ou de gelo, pode-se usar a técnica de desbridamento com água.

　　D, ao separar aderências densas, deve-se prestar atenção às relações anatômicas ao redor, ao curso dos vasos sanguíneos e dos órgãos importantes, às variações, etc., é melhor separar em camadas, evitar lesões e hemorragias.

　　E, após a separação de aderências pélvico-abdominais generalizadas, devem ser tomadas medidas preventivas para evitar a re-aderência, como a colocação de dextranose de baixa molecular, gélu biológico, enzima de ácido hialurônico, etc.

　　(2A histerectomia de endometriose ectópica: a endometriose pélvica é uma causa comum da CPP, as lesões estão frequentemente localizadas nos ovários, fosa retossigmoide, ligamento lombossacral, folha posterior do ligamento broad, etc., que podem ser vistas no腹腔镜下呈典型的 azul escuro, marrom escuro, marrom, pontos ou manchas vermelhas ou formação de cisternas de xarope de chocolate, às vezes as lesões são não típicos, membranosa ou corrente de cola, geralmente pode ser diagnosticada por exame direto, os suspeitos precisam de biópsia para diagnóstico histológico.

　　A maneira de tratar a endometriose pélvica com laparoscopia depende da localização e do tamanho do foco, se a endometriose ovariana como o foco《5mm, pode ser feito biópsia, coagulação e vaporização; os focos entre5mm e2cm, pode ser escolhido vaporização ou excisão; se o volume estiver entre2～5cm, deve-se abrir o ovario, drenar e examinar a parede interna, determinar a cápsula falso, e depois descolar a parede da cistida do ovario; se o diâmetro da cistida de chocolate do ovario for maior que5cm), pode ser realizada a ressecção da cistida ou a excisão unilateral do apêndice adjacente com base na idade do paciente, no outro lado do apêndice, etc.

　　da endometriose peritoneal, se o volume for pequeno (o diâmetro máximo ≤2mm) podem ser tratados por várias métodos, mas para aqueles cuja diagnóstico não está claro, é necessário primeiro fazer uma biópsia, para lesões grandes, a vaporização ou a excisão são úteis, mas o diâmetro5mm ou mais, é melhor remover completamente a endometriose que afeta a bexiga ou o intestino, como as lesões grandes ou profundas, deve-se pedir assistência ao cirurgião, essas lesões às vezes parecem pequenas na superfície, mas a maioria delas projeta para o interior, para os focos de invasão profunda no sulco rectouterino, deve-se ter especial cuidado no tratamento, as bordas dos focos oftentimes não são claras, especialmente a profundidade da invasão da camada muscular do reto é difícil de identificar, os médicos inexperientes são propensos a causar perfuração intestinal ou perfuração intestinal tardia, neste caso, é melhor lidar com ele juntamente com o cirurgião.

　　Emmertc et al. relataram que a taxa de detecção de endometriose laparoscópica é35.2％（37/105），os focos que estão limitados ao sulco rectouterino representam64.8％, os tecidos que invadem a ligamento uterino-sacro37.8％, os ovarios são afetados24.3％, a taxa de biópsia positiva do foco é apenas42.8％,91.9％ dos casos, a sintomatologia é aliviada ou parcialmente aliviada após a cirurgia laparoscópica.

　　(3）A cirurgia de resecção do nervo uterino-sacro é uma cirurgia relativamente simples, durante a qual é usado um manipulador uterino para empurrar a útero para a direção da parede abdominal anterior, identificar a trajetória completa da ligamento uterino-sacro e do ureter na pelve, incender a parte interna da ligamento onde ele se conecta à útero com um laser até cortar completamente ou parcialmente, a área de vaporização através da ligamento geralmente requer1.5～2.0cm, profundo1.0cm, ao mesmo tempo, faça uma área de vaporização superficial em forma de 'U' na parte traseira da junção do sulco rectouterino com a útero, para cortar as fibras nervosas interligadas, senão haverá perda, a taxa de sucesso da cirurgia de resecção do nervo uterino-sacro no alívio da dor menstrual primária é de1anos.49a %70％， a taxa de alívio da dor menstrual secundária causada pela endometriose é71％.

　　A cirurgia de resecção do nervo pré-sacro laparoscópico é frequentemente usada para alívio da dor menstrual severa ou da dor crônica associada à endometriose, que requer habilidades específicas e um conhecimento profundo da anatomia retroperitoneal para ser executada. Durante a cirurgia, é necessário um descolamento excelente e detalhado, com limites de remoção idênticos aos da cirurgia cesárea: acima, a partir da bifurcação da aorta; à direita, da artéria ilíaca interna e do ureter direito; à esquerda, da artéria mesentérica inferior e da artéria superior ao ânus; abaixo, exatamente abaixo da junção dos plexos nervosos pélvicos inferiores; a profundidade até a membrana óssea do cóccix, esta área é onde está localizado o nervo pré-sacro, que é na verdade o plexo nervoso pélvico superior, por23um dos plexos simpáticos laterais, que transmite estimulação para os órgãos, a parte superior está na cavidade retroperitoneal, parte dela corre da bifurcação da aorta até a coluna lombar.5e sacral1a junção da espinha, onde se forma o plexo pélvico inferior, a maioria dos nervos sensoriais da útero e do colo uterino passa por este plexo.

　　Chen e outros655pacientes com CPP receberam a cirurgia de remoção da neurorréia pré-sacral laparoscópica, os resultados62de pacientes tiveram sintomas significativamente reduzidos após a cirurgia, Carricia comparou os efeitos da ligation neurológica pélvica laparoscópica e a cirurgia de remoção da neurorréia pré-sacral, e o último mostrou eficácia significativamente melhor do que o primeiro, considerando a cirurgia de remoção da neurorréia pré-sacral como um método seguro e eficaz para o tratamento da dor pélvica crônica.

　　(4Laparocectomia uterina: apesar de existirem muitos métodos de tratamento para CPP, ainda há10a %12de pacientes teve que submeter-se finalmente à histerectomia, para pacientes resistentes e difíceis de tratar, a histerectomia com remoção de ambos os ovarios ainda pode77.8de pacientes obteve melhoria nos sintomas, esses pacientes geralmente têm adenomiose uterina ou síndrome de estase pélvica.

　　A histerectomia laparoscópica já se tornou uma cirurgia convencional, com requisitos técnicos não complexos e pode ser realizada de acordo com a condição específica do paciente, como a histerectomia total laparoscópica (LTH), a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (LAVH), a histerectomia intraperitoneal (LIH) e a histerectomia subtotal laparoscópica (LSH).

　　Dois, prognóstico

　　A dor pélvica crônica é uma doença tão confusa e difícil de tratar, que enfrenta desafios que exigem confiança, paciência e determinação. No processo de superação das dores, é necessário que médicos de várias especialidades, como ginecologia, cirurgia, medicina interna, fisioterapia e psiquiatria, trabalhem incansavelmente em equipe com os pacientes.