Dolor pélvico crónico

　　Primero: Causas de aparición

　　El dolor pélvico crónico es un problema multifactorial, no hay una etiología simple que lo explique, por lo que el diagnóstico claro no es fácil, aunque la gente ya tiene alguna comprensión de los dolores provocados por lesiones viscerales, pero sobre la relación entre el daño a los órganos pélvicos femeninos y el dolor es poco conocido, los pacientes con CPP al menos tienen1/3La laparoscopia también no puede encontrar una causa clara, además, la torsión de los órganos pélvicos causada por la adhesión y la endometriosis no一定会引起疼痛，即使引起疼痛，其部位及程度不一定与病变的部位及严重程度有相关性，而且，与急性疼痛相比，CPP puede tener diferentes sensaciones, reacciones emocionales y conductuales.

　　1El dolor pélvico crónico (CPP) es un síntoma, algunos pacientes pueden encontrar la causa, como la inflamación crónica de la pelvis, endometriosis, miomatosis uterina, adhesiones pélvicas y otras lesiones orgánicas, pero también hay muchos pacientes que solo tienen cambios patológicos leves o sin cambios orgánicos, para estos pacientes se puede proceder desde la sociedad-En el aspecto psicológico se obtienen algunas explicaciones, los médicos a menudo diagnostican dolor pélvico crónico funcional, pero según la biología moderna-Teoría del modelo médico psicosocial, debería llamarse dolor pélvico crónico (psicológico) crónico, algunos académicos chinos han hecho investigaciones, la etiología del CPP que pertenece a los factores psicosociales es el número total de5De25por ciento.

　　2Stout y otros294Paciente CPP utiliza la escala de autoevaluación de síntomas depresivos de encuesta (CES-D) evaluación encontró59% de las mujeres tienen puntuaciones en el rango de depresión (puntuación total≥16Puntos), Scloulmb y otros aplicaron la escala de síntomas de Hopkins para encontrar que los pacientes con CPP tienen ansiedad, depresión, ira/Las puntuaciones en los aspectos hostiles y somáticos son altas, sin embargo56% de las mujeres tienen puntuaciones dentro del rango normal, por lo que, ¿es la anormalidad psicológica la causa de la enfermedad o el resultado del dolor es poco claro?

　　3Algunos CPP también están relacionados con experiencias sexuales traumáticas, Reiter y otros106Un estudio de pacientes con CPP encontró48% de los pacientes tienen experiencias sexuales traumáticas, incluyendo acoso sexual, incesto o violación, mientras que el grupo de control92Entre ellos solo6.5% tienen esta experiencia (P<0.01), el porcentaje de pacientes con CPP en la etapa de la infancia también es mayor que el grupo de control (64%/23%), y estos dos grupos de laparoscopia no tienen diferencias en calidad y cantidad.

　　4Estudios también creen que la aparición del CPP tiene relación con el desdén del matrimonio y la disfunción sexual, Stout ha investigado220 paciente CPP casado utiliza Locke-La prueba de la escala de estado civil de Wallace, descubrió56% puntuación100 puntos, es decir, que tiene problemas de matrimonio.

　　Dos: Mecanismo de aparición

　　Hasta la fecha, hay muchas discrepancias en las neurofisiológicas y farmacológicas de la dolor pélvico, esto también es un tema de investigación popular, aunque el mecanismo de conducción neural del dolor pélvico agudo ya se ha determinado, pero el mecanismo de conducción sensorial del CPP aún no tiene una conclusión definitiva.

　　Neuroanatomía, neurofisiología y neurofarmacología del dolor pélvico agudo:

　　1Neuropsicología del dolor visceral y dolor somático: el dolor visceral se refiere al sentimiento de dolor causado por órganos internos como el intestino, vejiga, recto, útero, ovarios y trompas de Falopio, etc. El dolor somático correspondiente se refiere a la piel, el fascia y los músculos como los genitales externos, el ano, la uretra y la pared peritoneal visceral. A diferencia del dolor somático, el dolor visceral es difícil de localizar y generalmente se manifiesta como dolor cortante, estrangulante o ardiente, aunque se manifiesta como dolor somático, generalmente no está en el órgano visceral afectado. Las investigaciones clínicas han demostrado que las causas que pueden causar dolor visceral son:

　　(1）expansión o contracción anormal de los músculos de los órganos viscerales huecos como la contracción uterina durante el parto;

　　(2）derrame de la cápsula visceral sólida debido a la dilatación o contracción anormal de los músculos viscerales huecos como la contracción uterina durante el parto;

　　(3）anoxia o necrosis visceral como la torsión de los apéndices o la degeneración de miomas uterinos;

　　(4）secreción de sustancias dolorosas como la prostaglandina durante la menstruación y la enfermedad de endometriosis;

　　(5）estímulo químico de los nervios terminales viscerales como la ruptura de un teratoma quístico con contenido graso que se derrama;

　　(6）presión repentina sobre el ligamento o el vaso;

　　(7）inflamación, como la inflamación de los apéndices, además, la sensibilidad al dolor de los órganos viscerales varía mucho. El umbral del dolor es el más bajo en la serosa, seguido de los músculos y el órgano sólido el más alto. Los órganos genitales externos están ricamente inervados somáticamente y son muy sensibles al dolor, por lo que el dolor es fácil de localizar.

　　La vía de conducción neural de la sensación visceral es diferente de la del sistema sensorial del sistema nervioso somático. Comparado con el sistema nervioso somático, la mielina de los nervios viscerales es extremadamente baja o carece de ella, y la velocidad de conducción es más lenta. Los nervios viscerales son fibras nerviosas aδ y C finas, diferentes del sistema nervioso somático, estas neuronas aferentes pueden carecer de receptores de dolor y de terminaciones nerviosas específicas de alto umbral, por lo que no sienten dolor específico al ser estimulados, en su lugar, terminan en receptores mecánicos que tienen la capacidad de responder gradualmente según la intensidad del estímulo. Por lo tanto, la información transmitida al sistema nervioso central desde las terminaciones nerviosas viscerales no es un estímulo específico de dolor, pero refleja ciertamente un estímulo de dolor, que se reconoce como estímulo dañino mediante la intensidad de la secreción de neurotransmisores periféricos. La médula espinal y el sistema nervioso central también participan en el procesamiento de la señal, por lo que el dolor visceral es el resultado de una serie de complejos reflejos neurológicos desencadenados por la estimulación mecánica o química del órgano visceral, y está regulado por el sistema nervioso central. La densidad de los nervios viscerales es mucho menor que la de los nervios somáticos, por lo que el rango de sensación es amplio y la localización inexacta. Algunos estudios sobre la distribución nerviosa del gato estiman que en los nervios传入 de la médula espinal, los nervios viscerales son solo1.5De2.5por ciento.

　　Tradicionalmente, el dolor visceral se divide en dos tipos: dolor visceral verdadero y dolor visceral reflejo. El dolor visceral verdadero, por ejemplo, como el dolor al principio de la torsión ovárica, tiene un rango amplio y profundo, y generalmente se acompaña de reflejos autonómicos como náuseas, sudoración y miedo. A diferencia del dolor visceral reflejo, no hay un aumento progresivo de la sensibilidad al dolor de la piel (hiperalgesia cutánea). El dolor visceral reflejo se refiere al dolor que aparece en la piel alejada del órgano visceral después de que este es estimulado por estímulos dañinos, generalmente claro y superficial, que se puede inferir del mapa de distribución de los ganglios sensoriales de la médula espinal. La región de piel dominada por un nervio espinal se llama ganglio. Cada punto del cuerpo tiene al menos un ganglio que viene5Diferentes axones nerviosos del ramo dorsal del nervio espinal distribuidos en diferentes ramas nerviosas dorsales, por lo tanto, el tamaño de la piel de la piel depende de la interacción entre las fibras nerviosas de entrada primarias y las neuronas secundarias de la cápsula dorsal del medulobrachial, la ubicación real del dolor del órgano pélvico depende del segmento espinal de entrada del nervio visceral correspondiente.

　　El mecanismo del dolor visceral reflejo es aún controvertido, las fibras nerviosas sensoriales de los órganos viscerales y corporales terminan en neuronas secundarias en la cápsula dorsal del medulobrachial, además, las fibras nerviosas sensoriales de los órganos viscerales y corporales se concentran en un segmento espinal, este fenómeno de 'convergencia visceral-corporal' (visceralsomaticconvergence) es probablemente la base del dolor visceral reflejo, la hiperestesia de dolor de la piel asociada con el dolor visceral reflejo puede pertenecer a-El reflejo de la piel o el reflejo visceral-El reflejo muscular, este reflejo nervioso desencadena la producción de dolor verdadero en los músculos, los fascículos y los tejidos subcutáneos debajo de la piel de la piel, la causa del dolor muscular puede ser la contracción muscular, y el dolor subcutáneo puede ser secundario a la transmisión inversa de sustancias irritantes periféricas a través de los nervios de entrada periféricos, por lo tanto, el dolor reflejo visceral tiene dos capas de significado, una es que el dolor ocurre en una parte claramente normal lejana del órgano visceral, y debido a la hiperestesia de la piel en esta parte, incluso las estimulaciones superficiales aparentemente no dañinas pueden causar dolor en esta parte e incluso en la piel de la piel.

　　2La sensación de los órganos pélvicos viscerales se domina por el tronco autónomo, las células madre de las fibras simpáticas se distribuyen en el medulobrachial y el medulobrachial lumbar, y las células madre de las fibras parasimpáticas están en el ganglio dorsal del sacro, ambos sistemas nerviosos viscerales participan en la sensación y reflejos nerviosos viscerales, el nervio sensorial de dolor de los órganos pélvicos femeninos es principalmente el nervio simpático, el nervio sensorial específico de un órgano pélvico depende de su origen embrionario, desde el punto de vista de la embriología, los órganos reproductivos pueden dividirse en3La clasificación, es decir, los órganos sexuales proceden del plexo urogenital, el útero, los ovarios, las trompas de Falopio y el segmento superior de la vagina proceden del seno urogenital, y el segmento inferior de la vagina y la vulva proceden del seno urogenital.

　　La pared abdominal inferior y la parte anterior externa de la vulva, que incluye el clítoris y el uretra, están bajo el control mixto de nervios corporales (nervios sensoriales y nervios motores), que proceden del segmento espinal lumbar.1～2Las ramas laterales dorsales del nervio lumbar nacen en el lumbosacro.1～2Dominan la región lumbosacra, que es generalmente una región de dolor reflejo de la ginecología, el perineo, el ano y el segmento inferior de la vagina están bajo el control del ramo corporal del nervio pudendo, que procede del ramo lateral ventral del segmento espinal lumbar.2～4La estimulación del dolor de la raíz del nervio sacro, que proviene del segmento superior de la vagina, el cuello uterino, el cuerpo uterino, el lado interno de las trompas de Falopio, el ligamento redondo, la parte superior de la vejiga, el apéndice y el extremo del colon, se transmite al tracto simpático del medulobrachial y lumbosacral, la vagina, el útero y el plexo nervoso pélvico inferior se transmite al nervio pélvico inferior, y luego se transmite al tronco simpático del medulobrachial y el medulobrachial inferior a través del plexo pélvico superior, las corrientes nerviosas pasan a través de la rama blanca al tórax.11～12se juntan y luego pasan a través de estos nervios de raíz dorsal a la médula espinal torácica.1汇合然后通过这些神经的背根进入胸11～12se juntan y luego pasan a través de estos nervios de raíz dorsal a la médula espinal torácica.1y lumbar

　　espinal.2～4proviene del segmento superior de la vagina, los impulsos nerviosos del cuello uterino y el segmento inferior del útero se creía que entraban en el sacro2～4pero el, pero hay controversia sobre esto, el primer período de parto de la madre es la dilatación del cuello uterino, el proceso de tracción y desgarro, el estudio de Bonica sobre la anestesia nerviosa para aliviar el dolor en todas las etapas del parto sugiere que aunque el reflejo del dolor en el período inicial de parto se refleja al sacro1la conducción del dolor del parto se realiza a través del plexo uterino, el plexo submesogástrico hasta el nervio submesogástrico, luego entra en el tronco simpático de la espalda lumbar y lumbar inferior, como se mencionó anteriormente, el dolor reflejo visceral en la región lumbar y lumbar superior debido a la regulación de la rama cutánea del nervio inferior del tracto espinal y del tracto lumbar superior, se distribuyen en la región lumbar inferior y sacra, cuando el2cuando el parto está a punto de terminar, el dolor principalmente proviene de la estiramiento, tracción y desgarro del perineo, la obstrucción del nervio perineal (nervio sacro somático) puede eliminar el dolor, sin embargo, considerando la origen embrionario, al menos parte de la vagina es de origen urinario y reproductivo, también lo es para la vejiga y el intestino, por lo tanto, los nervios de entrada de la vagina además de lo mencionado anteriormente que entran en el tracto de la columna lumbar y lumbar, también pueden entrar en el tracto sacro, el experimento de resección pélvica nerviosa en ratones ha confirmado esto, por lo tanto, parece que los nervios de entrada del tracto lumbar y lumbar son controlados de manera dual, los nervios de entrada del ovario van acompañados del vaso sanguíneo del ovario, desde el4nervio simpático de la columna lumbar entra en el tronco simpático, luego acompaña al tronco simpático para subir, en el9～10niveles horizontales para entrar en la médula espinal, el nervio ovárico externo2/3La inervación neural del tramo superior de la uretera es similar a la de los ovarios, las pliegues submesentéricos y submesogástricos no contienen nervios传入神经 del ovario y del ovario lateral, lo que puede explicar por qué la resección de la neuritis sacra (pliegue submesogástrico) solo puede aliviar el dolor en la mitad media pélvica (útero), pero no puede eliminar el dolor originado en los apéndices (ovarios), por lo tanto, la conducción de la estimulación del dolor de los órganos pélvicos depende de un sistema inervación simpática completo, y además, el sistema de entrada y salida del nervio sacro completo es la clave para que los órganos reproductivos, el colon y la vejiga funcionen normalmente, la resección pélvica de los nervios afecta la función normal de la micción y defecación, pero si solo se resecciona la neuritis simpática pélvica, no afecta la función del intestino, vejiga y órganos reproductivos, y también no tiene un impacto grave en los sentimientos viscerales del intestino y vejiga, la estructura nerviosa mencionada hace que las neuronas sensoriales sean el primer punto de transferencia de muchos señales, por lo tanto, las señales del dolor de los órganos pélvicos se transfieren al cerebro, el cuerpo celular de los axones de entrada nerviosa está ubicado en el ganglio de raíz sensorial de la neuritis espinal (raíz dorsal), los axones son en forma de ramificación, se reúnen y entran en la médula espinal, el extremo de los axones se ramifica nuevamente en ramas ascendentes y descendentes, que se extienden respectivamente en la médula espinal superior e inferior de este segmento, muchas ramas ascendentes y descendentes se convierten en parte del tracto de Lissaure (Lissaure Tract), es decir, el tracto lateral dorsal, ubicado en el borde dorsal de la sustancia gris de la médula espinal, según la apariencia de la sustancia gris de la médula espinal y la densidad de las neuronas, la cápsula dorsal de la sustancia gris de la médula espinal se forma en una placa nerviosa, desde el lado dorsal al centro de la placa nerviosa se ordenan en secuencia, desde el tracto de Lissaure, los axones de entrada nerviosa de los órganos viscerales pasan por el ángulo dorsal del1，5～8，10El placa neural entra en la sustancia gris de la médula espinal, mientras que los nervios que controlan el cuerpo pasan a través del2～4El placa neural entra en la sustancia gris de la médula espinal.

　　Como se mencionó anteriormente, las investigaciones modernas indican que las axones de los nervios viscerales y somáticos se concentran en el nivel de las neuronas secundarias del ángulo dorsal de la médula espinal. Sin embargo, no parece haber neuronas espinales específicas que se encarguen de las señales de entrada viscerales. En el ángulo dorsal de la médula espinal hay algunas neuronas somáticas que se pueden activar mediante la estimulación de un segmento cutáneo específico, pero no reciben señales de entrada de nervios viscerales; también existen células nerviosas viscero-somáticas que son responsables tanto de procesar las señales de conducción de los nervios viscerales como de las señales de conducción de los nervios somáticos. La función de estas neuronas viscero-somáticas secundarias en la médula espinal puede ser excitatoria o inhibitoria, por ejemplo, la intensidad de la respuesta neural inducida por la estimulación simultánea de los ápices nerviosos de la piel y los órganos internos es mayor que la inducida por la estimulación de la piel o los órganos internos de manera individual. Por el contrario, bajo la condición de estimulación preexistente de la piel, la respuesta de las células nerviosas de estimulación visceral se debilitará. Las neuronas viscero-somáticas tienen un rango de sensibilidad más amplio que las neuronas somáticas, generalmente incluyendo3Una o más placas de piel, y, las neuronas aferentes que se relacionan con los órganos internos y el cuerpo a menudo se entrelazan en el ángulo dorsal, por ejemplo, los nervios viscerales que controlan la vejiga y el recto y los nervios somáticos perineales que controlan la uretra y el esfínter anal se entrelazan en el ángulo dorsal de la médula espinal. Tal vez sea esta conexión especial y ordenada entre las neuronas aferentes viscerales y somáticas primarias y las neuronas secundarias del ángulo dorsal de la médula espinal lo que garantiza que el sistema nervioso central decodifique correctamente las señales de entrada. El mecanismo de decodificación central se refiere a la identificación de diferentes sensaciones específicas, y también incluye la activación de varios reflejos nerviosos adecuados, cuyos mecanismos aún no se han elucidado, pero que pueden estar relacionados con la teoría de la puerta, y pueden influir en el nivel de emisión de neuronas aferentes viscerales, las señales de entrada de la piel y los tejidos corporales profundos, el sistema de dolor endógeno y no opioide, y también la influencia de diferentes estímulos centrales excitantes o inhibidores provenientes del tronco cerebral, el hipotálamo y otras partes del cerebro. Las vías espinothalamicas y los fascículos espinoventriculares situados en el cuadrante anterior lateral de la médula espinal son las vías por las que la médula espinal transmite el cuerpo y el cuerpo-La vía ascendente principal de la información visceral en el sistema nervioso espinal, la lesión del haz espinal-lemniscal causará la pérdida de la sensación de dolor en el lado contralateral del plano de lesión inferior, el haz espinal-lemniscal termina en el núcleo del tálamo, después de lo cual la información continua se transmite hacia adelante al centro sensorial corporal de la corteza cerebral, el haz espinal de la red termina en la estructura reticular del tronco cerebral, la estructura reticular puede desencadenar la vigilia, y está relacionada con la actividad neurológica emocional causada por el dolor, las reflecciones motores corporales y autónomas, la proyección de la estructura reticular hacia abajo entra en el sistema nervioso espinal, puede ser un mecanismo importante de regulación inhibidora de la estimulación del dolor, y puede ser una parte principal del sistema endógeno del dolor, aunque muchos signos parecen haber entrado en el cuadrante anterior del sistema nervioso espinal, en muchos casos, después de la extirpación completa de esta parte del sistema nervioso espinal durante varios meses o años, la sensación de dolor vuelve a aparecer, el mecanismo de la recuperación del dolor puede ser debido al cambio de la vía de conducción del dolor, algunas vías con el potencial de transmitir información de dolor comienzan a actuar, los receptores sensoriales del dolor del lado dorsal del sistema nervioso espinal pueden desempeñar un papel, en humanos, el conocimiento de este punto final de conducción es prácticamente un vacío.

　　3y los nervios传入 viscerales farmacológicos los nervios传入 viscerales son neuronas aδ y C, que pueden sintetizar varios neurotransmisores o péptidos, que luego son transportados al sistema nervioso central o al extremo periférico nervioso para liberar (retroalimentación), DeGrout utilizó el modelo de gato para investigar que la mayoría de las neuronas viscerales contienen neuropeptidos, principalmente la vasoactiva intestinal péptido (VIP) que ocupa20％～60％， la encefalina leucina ocupa30％， la sustancia P ocupa25％, la colecistocinina ocupa29％ y la encefalina metionina ocupan20％， mientras que las neuronas del cuerpo solo tienen muy pocas que contienen estos neuropeptidos, una neurona puede contener2Hay o más neuropeptidos, por lo que estos neuropeptidos pueden participar en el mecanismo de inhibición de retroalimentación, por ejemplo, la encefalina reduce la liberación simultánea de neurotransmisores excitatorios como la vasoactiva intestinal péptido y la sustancia P, lo que desempeña un papel de inhibición autónoma, y además, neurotransmisores tradicionales como la catecolamina pueden coexistir en una neurona, por lo que los neuropeptidos pueden regular la liberación de neurotransmisores tradicionales, incluso pueden regular los receptores de neurotransmisores o la membrana postsináptica, desempeñando un papel de fortalecimiento o inhibición de neurotransmisores, en humanos, por ejemplo, la encefalina, la vasoactiva intestinal péptido y la sustancia P, entre otros neuropeptidos, se encuentran en la capa muscular lisa de los órganos viscerales, conectados a los vasos sanguíneos viscerales, el cuello uterino y la uretra contienen muchos E, la vagina, la vejiga, el cuello uterino, el útero, el oviducto, el ganglio espinal dorsal y el ángulo dorsal contienen la sustancia P, el ganglio espinal dorsal también contiene la colecistocinina y bombesin-La gastrina, sin embargo, solo las sustancias P y la vasoactiva intestinal pueden transmitirse a los nervios periféricos, el papel de las neuropeptidas aún no está claro, puede ser promover la transmisión del dolor, por ejemplo, la substance P y la VIP pueden causar la dilatación de los vasos sanguíneos, la substance P también puede estimular la secreción de histamina, aumentando la permeabilidad de los capilares, es muy posible que estas neuropeptidas jueguen un papel en la interacción entre los nervios sensoriales, el sistema nervioso autónomo y los vasos sanguíneos, también se especula que aumentar la intensidad de la estimulación nerviosa puede causar la liberación retrograda de neuropeptidas, llevando a la acumulación de fibras nerviosas periféricas y la liberación de mediadores inflamatorios, las neuropeptidas pueden desempeñar un papel importante en todos los niveles del mecanismo de conducción sensorial visceral en la médula espinal y el cerebro, aunque la mayoría de las neuropeptidas pueden causar dolor con la inyección intratecal, pero no está claro si todos estos neuropeptidos son factores reguladores endógenos del dolor, la familia de los opioides denominados endorfinas es la neuropeptida analgésica principal, se sabe que existen fibras de encefalina y dinorfina en la raíz dorsal de la médula espinal.-La endorfina y la encefalina existen en las estructuras marginales y otras partes del cerebro, pueden desempeñar un papel principal en el manejo de la respuesta al dolor, alguien cree que en el sistema nervioso central, la substance P también es un neurotransmisor excitatorio, la substance P se distribuye ampliamente en la médula espinal y el cerebro, pero aún no se tiene una vía de conducción completa para ella.

　　4La percepción del dolor y el impacto del estrés y la depresión en él pueden dividirse en dos partes: una es la cognición sensorial, es decir, la localización del estímulo doloroso, y la otra es el aspecto emocional y motriz, es decir, los sentimientos asociados con el dolor como el dolor, la desagradabilidad o la preocupación, se ha utilizado previamente la cirugía de amputación de la corteza frontal para tratar el dolor crónico, después de la cirugía, los pacientes mostraron cambios de personalidad claros, antes de que la atención del paciente no se centrara en el dolor, mostraban indiferencia, no detectaban dolor, pero cuando la atención se centraba en el dolor, solo sentían dolor claramente, pero casi no tenían reacciones de dolor o preocupación, es decir, no se quejaban ni pedían medicamentos para el dolor, sin embargo, el umbral del dolor de estos pacientes no era mayor que el de las personas normales, este fenómeno combinado con otros datos sugiere que hay sustancias neurológicas específicas responsables del conocimiento y el aspecto emocional del dolor.

　　Quizás la corteza cerebral frontal conecta el conocimiento del dolor, la actividad motora y emocional, ya que recibe información sensorial de casi todos los niveles y está conectada de manera destacada con la corteza cerebral y las estructuras reticulares y marginales, factores cognitivos y psicológicos como las experiencias infantiles, condiciones pasadas, otros comportamientos de aprendizaje, preocupaciones, estrés, atención y contexto cultural pueden influir en la percepción del dolor, el rango emocional y conductual, especialmente la preocupación es un fuerte regulador de la tolerancia al dolor, también la motivación puede influir en el físico y emocional del dolor, se especula que la preocupación, el estrés y la depresión pueden activar partes del cerebro, detener o acelerar la transmisión de impulsos nocivos desde la raíz dorsal de la médula espinal, diferentes planos de la médula espinal y la parte cerebral, el mecanismo exacto requiere más estudios.

　　A menudo se acompaña de aceleración de la respiración, sudoración excesiva, ritmo cardíaco acelerado, presión arterial inestable y otros síntomas de trastornos de la función autónoma. Los factores psicológicos pueden desempeñar un papel importante en el proceso de desarrollo de la enfermedad, y los pacientes pueden acompañarse de síntomas neuropsicológicos como depresión, sospecha o ansiedad, y estos pacientes también pueden manifestar varios trastornos psicológicos, como trastornos del sueño, trastornos de la personalidad, etc.

　　El dolor pélvico crónico (CPP) es un término no específico que incluye enfermedades ginecológicas que son fáciles de encontrar con laparoscopia, como endometriosis, enfermedades inflamatorias pélvicas, adhesiones pélvicas y síndrome de estasis venosa pélvica, y también incluye algunas enfermedades corporales ocultas (generalmente enfermedades fuera de la ginecología) como el síndrome de intestino irritable, y también incluye enfermedades no corporales (de origen psíquico).

　　Primero, síntomas y signos

　　Dado que el dolor abdominal inferior, clínicamente se conoce como dolor pélvico.

　　1Dolor abdominal inferior o dolor lumbar posterior:El dolor abdominal inferior puede ser en todo el abdomen inferior, o en ambos lados o en un lado del surco ilíaco, o sin localización clara, a menudo acompañado de incomodidad vaginal, como dolor adolorido o dolor sordo persistente o intermitente; el paciente no puede decir cuál es el factor relacionado con el aumento y el alivio del dolor;

　　2Depresión:El dolor puede ser causado o agravado por el coito, pero no afecta la vida sexual. Los síntomas depresivos son significativos, como falta de apetito, cansancio, insomnio, pérdida de libido o falta de interés en cualquier cosa, o propensión a la impulsividad, capacidad de autocontrol deficiente, a veces enojado directamente con el médico. Algunos pacientes someten todos los emocionales a síntomas corporales, o niegan la represión, mostrando una satisfacción indiferente;

　　3Comportamiento patológico anormal:Tienen una predisposición corporal, creen firmemente que padecen una enfermedad, no reaccionan a las garantías del médico, insisten en sus síntomas de dolor, aunque buscan tratamiento y el médico se esfuerza por tratarlos, siempre tienen dolor.

　　Segundo, examen físico

　　1Examen psicológico y psiquiátrico

　　A menudo se acompaña de síntomas neuróticos, dando a los médicos la impresión de que el paciente está agotado, deprimido o ansioso, tenso, emocionalmente inestable, aunque el dolor es insoportable, no se pueden detectar signos positivos.

　　La investigación psicológica no es más que una evaluación integral y precisa de la enfermedad, y se utiliza como base para evaluar el progreso de la enfermedad o la eficacia de las medidas de tratamiento en el futuro. Debe explicarse a los pacientes este punto para obtener su plena cooperación.

　　2Examen físico

　　Mientras se guía al paciente para relajar los músculos del abdomen, las piernas y la abertura vaginal para aliviar la incomodidad durante el examen, se puede entender el grado de tensión muscular controlada por el paciente. La palpación rectal del músculo del suelo pélvico y el músculo piramidal provoca dolor, lo que sugiere dolor en los músculos del suelo pélvico. La sensación de incomodidad generalmente se manifiesta como sensación de presión pélvica y dolor irradiado hacia la región sacra, cerca del punto de inserción del músculo del suelo pélvico. Esta condición a menudo se considera como resultado de ciertos dolores pélvicos, pero también puede ser una enfermedad en sí misma.

　　Palpación bimanual y trimanual:

　　Debería prestarse atención a si hay engrosamiento en la zona adjunta, cómo es la movilidad, si hay laxitud del suelo pélvico, dolor en el coxis y posibles lesiones que puedan causar dolor durante el coito. Un tacto suave puede detectar áreas sensibles que coinciden con la vulvovaginitis o puntos de activación en la parte superior de la vagina. Al tocar suavemente la pared abdominal con la punta de los dedos, se pueden encontrar puntos de dolor en los tejidos musculares.

　　盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。

　　3、盆腔检查

　　无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

　　病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

　　积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗，在治疗中，应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，取得预期疗效。

　　必须注意的是：对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长时间观察造成患者不必要的新的心理问题。

　　一、影像学检查

　　1、超声波：作为妇科最常用的无创性影像学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质（囊性或实性），还可通过彩色多普勒辨别血管特征，但并不总能提供CPP的病因信息，无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑，结合详细的病史资料和全面的体格检查，超声波不一定是必查的项目，而对于腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义，近年来，多维超声技术的进展，必将为其开拓更广阔的应用前景。

　　2、X线：包括静脉肾盂造影，钡灌肠，上消化道造影，腹平片和骨盆像等，主要针对常见的造成CPP的非妇科情况，如泌尿系结石，肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用。

　　3、CT和MPI：是更敏感但也更昂贵的检查项目，选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向，需要这样的检查予以证实，如：（1）怀疑恶性肿瘤；（2）怀疑腹膜后病变；（3）直肠阴道隔或阴道穹隆部的可疑子宫内膜异位灶等，不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征。

　　二、内镜检查

　　1、膀胱镜：Cuando se considera que los síntomas provienen del tracto urinario inferior, después de descartar la infección, es necesario realizar una cistoscopia. La cistoscopia general se puede realizar en la consulta externa, pero si el dolor está acompañado de polaquiuria, disuria y que los síntomas empeoran cuando la vejiga está llena, se sospecha de cistitis intersticial, que requiere hospitalización y evaluación completa bajo anestesia, ya que la cistitis intersticial, cuando la vejiga está llena, muestra puntos de hemorragia típicos en la pared vesical, y este proceso es insoportable para el paciente sin anestesia.

　　2、colonoscopia：Los síntomas de origen intestinal no son raros en la CPP, y la alternancia de diarrea y estreñimiento es muy probable que sea el síndrome de intestino irritado, pero si el paciente es principalmente diarreico y tiene sangre y moco en las heces, es necesario investigar si hay lesiones en la mucosa del colon, ya que el colonoscopio es la forma más precisa de examen del tracto digestivo inferior, que puede mostrar claramente las lesiones de la mucosa y submucosa intestinales, pero aún se debe subrayar la adopción de criterios específicos.

　　Tercero, laparoscopia

　　La laparoscopia, como una herramienta diagnóstica mínimamente invasiva, es considerada por los ginecólogos como un medio indispensable para evaluar la CPP. Según las estadísticas,4Más del 0% de las exploraciones laparoscópicas se utilizan para evaluar la CPP. La laparoscopia puede obtener imágenes claras de la superficie de los órganos pélvicos y abdominales, y al mismo tiempo puede recoger muestras de tejido patológico para su examen patológico, por lo que puede descubrir condiciones patológicas que no se detectaron en el examen físico y las pruebas de imagen. Es importante destacar que la laparoscopia solo puede confirmar6La causa del 0% de la CPP, incluso si se encuentra alguna lesión en la laparoscopia, es más bien una parte de la causa de la CPP. Por lo tanto, antes de decidir realizar una laparoscopia,应根据病史、体检和其他辅助诊断结果得出的初步评估列出所有可能的 factores dolorosos. Solo cuando se confirme que los resultados de la laparoscopia cambiarán efectivamente el tratamiento del paciente, se llevará a cabo la cirugía.

　　En los últimos años, el desarrollo de nuevos endoscopios de pequeño diámetro ha permitido que la laparoscopia diagnóstica se extienda ampliamente en las consultas externas. Los endoscopios delgados y en forma de aguja tienen características ópticas más perfectas y causan menos trauma al abdomen, y esta laparoscopia bajo anestesia local también tiene una ventaja única, ya que el paciente está consciente durante la cirugía y puede cooperar con el cirujano para encontrar los focos dolorosos, como el estiramiento de adherencias que desencadena el dolor habitual del paciente, lo que hace que la descomposición de adherencias sea racional.

　　Las observaciones bajo el microscopio comunes de la CPP recientemente son las siguientes:

　　1、endometriosis (EM)：Los focos de EM típicos tal vez no sean difíciles de identificar, pero los pacientes con CPP a menudo tienen EM atípica, y se necesitan observaciones a corta distancia (a distancia del lente) para detectar varios focos no pigmentados minúsculos.1～2cm) y observación desde múltiples ángulos para detectar, a veces incluso se necesita hacer una biopsia peritoneal para descubrirlas. Los focos de EM a menudo se esconden debajo de los tejidos de cicatrización, por lo que hay que estar atento a las señales de adherencias, cicatrices y deformaciones anatómicas, y solo con la ayuda de instrumental y el examen vaginal-rectal tríplice durante la cirugía, un tacto paciente, es posible no dejar pasar diagnósticos.

　　2、adherencias：No todas las adherencias encontradas durante la cirugía son el culpable principal de la CPP. En términos generales, las adherencias membranosas no tienen relación con la CPP, mientras que las adherencias densas, que causan la distorsión anatómica y la destrucción de la función de los órganos, son muy probablemente la causa del dolor. La coincidencia entre el mapa de localización del dolor dibujado antes de la cirugía y lo observado durante la cirugía es útil para la diferenciación diagnóstica.

　　3Hernia inguinal:La表现出来 en la laparoscopia es la hernia peritoneal lateral del ligamento redondo, en algunos casos, se puede encontrar una área débil o defecto del peritoneo en el triángulo de Hessel, si no está claro, se puede tirar del peritoneo del área del triángulo de Hessel hacia el lado de la cabeza, se puede encontrar pliegue o hernia, la hernia inguinal es relativamente compleja en la laparoscopia.

　　4Síndrome de estasis pélvica:La laparoscopia no es el método más confiable para diagnosticar la varicocelía pélvica, ya que bajo la posición de Trendelenburg, el retorno venoso aumenta y las varices pueden desaparecer. La ecografía vaginal y la angiografía venosa cervical trans cervical son métodos mínimamente invasivos y más precisos, y es mejor perfeccionarlos antes de la laparoscopia.

　　5Otros:Algunas condiciones se observan con frecuencia en la laparoscopia de CPP, pero rara vez son la causa de CPP, como la quiste funcional ovárico, el quiste de Morgagni, la ventana peritoneal (Allen-Síndrome de Masters (y otros), que desvían la atención del cirujano y hacen que ignore la búsqueda continua de la verdadera causa del dolor.

　　Primero, recetas de食疗 para el dolor crónico pélvico

　　1、荔枝核蜜饮

　　Composición: semillas de longan30 gramos, miel20 gramos.

　　Uso: las semillas de longan se rompen y se introducen en el cazo, se remojan en agua durante un momento, se hierven.30 minutos, quitar los restos, añadir miel caliente, mezclar bien, lista para servir. Puede beberla por la mañana y por la noche2Tomar porciones.

　　Efecto: regularizar la circulación de la sangre, beneficios para la humedad, aliviar el dolor.

　　2、青皮红花茶

　　Composición: cuero10gramos, flores de clavo10gramos.

　　Uso: el cuero se seca y se corta en tiras, se introduce en el cazo con las flores de clavo, se remoja en agua.30 minutos, hervir30 minutos, filtrar con un paño limpio, quitar los restos, obtener el jugo.2Tomar porciones.

　　Efecto: regularizar la circulación de la sangre.

　　3、桃仁饼

　　Composición: semillas de higuera20 gramos, harina200 gramos, aceite de mostaza30 gramos.

　　Uso: las semillas de higuera se muelen en polvo fino y se mezclan bien con harina, se amasa con agua hirviendo 1000 ml, se enfría, se extiende en una hoja rectangular delgada, se pinta con aceite de mostaza, se enrolla en forma cilíndrica y se corta en porciones.30 gramos, extender en un plato redondo, hornear en una sartén plana hasta que esté listo. Puede comerlo en cualquier momento entre las comidas, varias veces al día, cada vez2Piedras, tomadas con agua tibia.

　　Efecto: regularizar la circulación de la sangre, dispersar la estasis y aliviar el dolor.

　　Segundo, qué alimentos son beneficiosos para el dolor crónico pélvico

　　1Se debe consumir alimentos ligeros y fáciles de digerir, como las judías rojas, las judías verdes, el melón, las judías blancas, el ylang-ylang, etc., y se deben consumir alimentos con propiedades de activar la circulación de la sangre y disolver los coágulos, como las higos, las semillas de higuera, la fruta seca, las semillas de naranja, la cáscara de naranja, la rosa, la naranja agria, etc.

　　2Se debe suplementar con proteínas adecuadas, como la carne de cerdo magra, el pato, el ganso y la quail.

　　3Es recomendable comer escargots, langostinos, almejas, piernas de mar, peces tigre, remolachas, judías verdes, rabanitos, sangre de pollo.

　　Tercero, mejor evitar ciertos alimentos para la dolor crónico pélvico

　　1Se debe evitar el consumo de alimentos fríos y crudos, como las bebidas frías y las frutas.

　　2Se debe evitar el consumo de alimentos picantes, calientes y estimulantes, como el pimiento, la carne de cordero, la carne de perro, el pollo macho, etc.

　　3No es recomendable consumir alimentos grasos, fríos, pegajosos y estancados, como la carne grasa, los cangrejos, las caracolas de campo, los productos curados y ahumados, etc.

　　4Prohibir el tabaco y el alcohol.

　　Primero, tratamiento:

　　A pesar de que la etiología de la dolor pélvico crónico no se ha aclarado, la opinión básica actual es que el CPP es una enfermedad compleja que involucra factores físicos y psicológicos. Incluso si hay lesiones corporales claras que pueden causar dolor pélvico, no se puede ignorar el impacto de los factores psicológicos y sociales en la enfermedad. El tratamiento requiere utilizar métodos integrados de varias disciplinas, incluyendo cirugía, medicamentos, fisioterapia, tratamiento psicológico, dieta, etc. El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor, mejorar la función y eliminar las barreras psicológicas, pero los tratamientos en pacientes con un curso prolongado no son efectivos.

　　1Principios generales:Primero, es necesario encontrar lo más posible los factores causales, y el método clínico más efectivo requiere tratar todos los factores posibles simultáneamente: anatómicos, musculoesqueléticos, funcionales de intestino y vejiga, problemas psicológicos, etc. El tratamiento simultáneo generalmente comienza con múltiples medicamentos, aunque generalmente pueden aliviar bien el dolor, pero no es inevitable preocuparse. A través de un seguimiento estricto y planificado regular, se puede reducir gradualmente la dosis de medicamentos según sea necesario y obtener una comprensión oportuna de la condición y las necesidades de los pacientes.

　　El proceso de tratamiento del CPP no solo es difícil de lograr el objetivo inicial de los pacientes de combatir rápidamente con métodos simples, sino que también es inevitable que los médicos que tratan sientan una sensación de derrota. De hecho, los pacientes y los médicos deben cooperar a largo plazo, prepararse mentalmente para una larga batalla, y cambiar completamente la comprensión tradicional del éxito del tratamiento. El éxito o la eficacia del tratamiento del CPP no se considera necesariamente que el dolor se alivie completamente, sino que el dolor no se agrave o disminuya gradualmente; o que no se agrave ni disminuya gradualmente la的改变; o que, aunque el dolor persista, se mejore la condición psicológica o la capacidad de trabajar y vivir; o que se pueda evitar la cirugía a largo plazo; o que, incluso si se puede persistir en tomar medicamentos y cooperar activamente con el tratamiento, se considera un éxito. Los médicos deben ajustar su actitud y proporcionar apoyo y ayuda ininterrumpidos a los pacientes.

　　2Educación del paciente:Para que los pacientes entiendan y acepten el plan de tratamiento del médico, es necesario explicarles algunos conocimientos sobre el dolor y el significado de los exámenes, para que sepan que el médico ha realizado un examen minucioso y una argumentación científica antes de hacer el diagnóstico. Solo con la confianza completa del paciente, se puede permitirles expresar plenamente sus sentimientos internos y los conflictos ocultos, y aceptar psicológicamente al médico y su plan de tratamiento. Utilizando la forma de lista, se pueden mencionar los factores causales comunes, y el médico debe analizar conjuntamente la condición de los pacientes y diseñar un plan de tratamiento ideal y económico.

　　En el contacto con los pacientes y sus familiares, es necesario explicar claramente la estrecha relación entre la depresión emocional y el CPP, para que los pacientes entiendan que la diferencia en el nivel de cognición de la enfermedad puede causar una gran diferencia en la percepción de su propio dolor. Además, no se debe ignorar el impacto perjudicial que el CPP puede tener en la familia y la enorme ayuda que puede proporcionar el rol familiar en la lucha contra el dolor. Se puede sugerir que los miembros de la familia ayuden a los pacientes a planificar adecuadamente su vida diaria y gradualmente恢复正常地位, lo que en muchas circunstancias puede aumentar enormemente la confianza y el coraje de los pacientes.

　　Algunos pacientes con CPP buscan ayuda médica debido a disfunción sexual, y a menudo depositan sus esperanzas en los medicamentos. Sin embargo, la mejora más tangible es ayudarles a reducir los conflictos, aumentar la estimulación sexual y cambiar las posturas sexuales.

　　3Medicación:}}El principio de usar medicamentos lo menos posible o no es inaplicable para la CPP, el uso de medicamentos solos a menudo es difícil de lograr un efecto ideal, una vez que el paciente pierde la confianza por esto, aumenta la dificultad para la combinación de medicamentos en el futuro, la combinación de medicamentos para la CPP debe prestar atención especialmente a la interacción de los medicamentos, verificar regularmente las reacciones de los medicamentos, reducir al mínimo la variedad y la dosis de los medicamentos, para reducir los efectos secundarios y los costos.

　　Se presentan a continuación las drogas más comunes:

　　(1Analgésicos: incluyen fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs), formulaciones combinadas de NSAIDs y anestésicos más suaves y anestésicos puros, los NSAIDs tienen efectos secundarios como lesiones de la mucosa gástrica y lesiones renales, y la adicción de los anestésicos es más preocupante, pero cuando la tolerancia es buena, los tres medicamentos pueden obtener un buen efecto en los pacientes adecuados (pueden controlar conscientemente la medicación, sin historia de abuso de medicamentos).

　　(2Drogas antidepresivas: aproximadamente la mitad de los pacientes con dolor crónico tienen depresión, los antidepresivos no solo pueden combatir la depresión, sino que también tienen un efecto analgésico no explicado por el mecanismo, la eficacia de los antidepresivos para el dolor crónico no es muy confiable, pero debido a que pueden actuar como sustituto de los anestésicos y ser difíciles de abusar, las ventajas de bajo riesgo de dependencia se utilizan ampliamente.

　　Los antidepresivos tricíclicos se han utilizado para tratar el dolor crónico durante varias décadas, amitriptyline (amitriptyline) como medicamento representativo, ha sido confirmado por una gran cantidad de prácticas clínicas que su eficacia, la dosis es50～75mg/d, solo representa una parte de la dosis estándar de tratamiento de la depresión1/3～1/2La reacción adversa más grave es el estreñimiento y la somnolencia matutina, para los pacientes con síndrome de intestino irritable o con síntomas de sensibilidad vesical significativos, los efectos secundarios anticolinérgicos pueden tener un efecto beneficioso.

　　Selectivo5-Los inhibidores de la recaptación de serotonina (SSRIs) son un nuevo tipo de antidepresivo, más efectivo que los tricíclicos y con menos efectos secundarios como el estreñimiento, debido al efecto de sobreexcitación de los músculos lisos, pueden causar diarrea leve y espasmos intestinales, actualmente se utilizan en la clínica SSRIs como fluoxetina (fluoxetine), paroxetina (paroxetine) y sertralina (sertraline) y otros.

　　(3Drogas específicas de órganos: durante el tratamiento de la CPP, para los síntomas gastrointestinales, los síntomas de irritación vesical y el dolor muscular esquelético, etc., también es necesario familiarizarse con los métodos de uso de las drogas antiespasmódicas, relajantes musculares, etc., pero también se puede consultar a un especialista para obtener una guía en el uso de medicamentos, y para los pacientes con disfunción sexual, también se necesita una guía en el uso de lubricantes vaginales tópicos y otros métodos.

　　(4Otras drogas: el acetato de medroxiprogesterona (medroxiprogesterona) puede reducir la congestión pélvica inhibiendo la función ovárica para aliviar el dolor relacionado, GnRH-a se ha sugerido para distinguir entre el dolor de origen ginecológico y no ginecológico, es importante destacar que también tiene un efecto de alivio en el síndrome de intestino irritable, que puede deberse a la disminución de la relajina sérica.

　　4Métodos quirúrgicos:Básicamente hay3Un método quirúrgico básico se utiliza para tratar la CPP:1La extirpación de los focos visibles, la recuperación de la anatomía, especialmente la cirugía laparoscópica;2La extirpación de órganos pélvicos;3La neuroablatión, la situación general es que falta una investigación amplia y estandarizada para todos los métodos quirúrgicos, los médicos clínicos deben aceptar con cautela las conclusiones relacionadas.

　　La cirugía laparoscópica conservadora se representa por el tratamiento de EM, bajo la condición de conservar la función reproductiva, se puede realizar la escisión de quistes ováricos, la descomposición de adherencias y la extirpación o incisión de lesiones, los estudios prospectivos han demostrado,2/3los pacientes pueden obtener un alivio a largo plazo, pero el problema de la recurrencia a largo plazo no debe subestimarse.

　　algunos estudios han demostrado que, sobre la base de la cirugía conservadora, la resección neurológica prevertebral (PSN),75De95por ciento de los pacientes tienen alivio significativo de dolores menstruales y dolor durante el coito, significativamente mejor que los que realizan cirugía conservadora sola (25por ciento), pero también hay resultados de estudios que no son muy optimistas, PSN requiere un alto nivel de habilidad del operador y existe el riesgo de empeorar el estreñimiento (37por ciento) y urgencia urinaria (8por ciento) y otras complicaciones, su indicación principal es el dolor pélvico crónico refractario a la terapia médica sistémica, el dolor crónico de la pelvis lateral u otros tejidos es difícil de aliviar con este procedimiento, por lo tanto, se debe realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva, preparación técnica y comunicación con el paciente antes de considerar este procedimiento.

　　LUNA es una cirugía de resección de nervios sacro uterinos bajo laparoscopia, también se aplica principalmente a los dolores que se originan en la mitad del pelvis, se considera que este procedimiento no es muy efectivo en la tasa de alivio del dolor de la dolor pélvico (33por ciento), la tasa de recurrencia postoperatoria>5por ciento, comparado con PSN, la eficacia es significativamente menor que la última (tasa de alivio del dolor82por ciento), las operaciones de LUNA son relativamente sencillas, pero también existen riesgos como lesiones del útero, vasos sanguíneos y uréteres, además, también son comunes complicaciones como prolapso uterino y retención urinaria postoperatoria, por lo que no debe considerarse como el procedimiento quirúrgico de elección para tratar CPP.

　　En cuanto al tratamiento de lesiones adhesivas, la eficacia de la laparoscopia es superior a la cirugía abdominal, aunque falta la confirmación de exploración secundaria, los resultados de varios estudios clínicos que tratan las adherencias pélvicas para aliviar el dolor son alentadores, la tasa de alivio del dolor es65De84por ciento.

　　por ciento).18por ciento), en los Estados Unidos, CPP también es un indicador común de histerectomía (representa78De95por ciento) es significativamente mejor que la terapia farmacológica, pero aún así, hay aproximadamente22por ciento de los pacientes después de la cirugía1Años de dolor persistente, esta condición en la edad3La posibilidad de aparición es mayor en pacientes de 0 años, o sin lesiones pélvicas claras, o sin apoyo social e interpersonal o con historia de PID. Las causas comunes de dolor persistente después de la histerectomía incluyen ovarios conservados (independientemente de la varices), ovarios restantes, hernia, adherencias y puntos de dolor en la pared abdominal o la cavidad vaginal, algunos de los cuales existen antes de la cirugía y otros se causan por la cirugía. En resumen, la histerectomía sigue siendo una de las opciones de tratamiento importantes para CPP, pero debe considerarse después de fallar completamente el tratamiento conservador, después de una evaluación detallada y completa, y al mismo tiempo, debe descartarse problemas como el sistema urinario, el sistema gastrointestinal, el sistema musculoesquelético y los factores psicológicos.

　　Para los pacientes que desean conservar los ovarios pero tienen CPP persistente, después de intentos razonables, después de probar todos los medicamentos y que no es posible la menopausia física en un corto período de tiempo, se debe realizar una histerectomía, se puede usar GnRH antes de la cirugía.-α ayuda en el diagnóstico diferencial.

　　Se enfoca principalmente en la cirugía de tratamiento de CPP en el campo ginecológico, otras terapias quirúrgicas incluyen técnicas de bloqueo neurológico, estimulación neurológica y desactivación neurológica percutánea (terapia de radiofrecuencia o crioterapia).

　　5El CPP es el resultado de la acción conjunta de factores orgánicos, psicológicos y sociales, por lo que se puede establecer un grupo de tratamiento de dolor pélvico multidisciplinario, que debe incluir ginecólogos, psicólogos y enfermeras, entre otros, para evaluar todos los factores y establecer un plan de tratamiento adecuado.

　　Para los casos de primera consulta, primero se debe eliminar el miedo psicológico del paciente, establecer una relación de confianza mutua con el paciente, luego realizar una evaluación completa y detallada del paciente en términos de examen físico y evaluación psicosocial para determinar si el paciente tiene una causa orgánica, la evaluación psicosocial incluye un historial completo de enfermedades físicas y psicológicas, especialmente el historial de vida sexual, la comprensión del paciente de la enfermedad, y la medición de escalas psicológicas y conductuales necesarias para entender la personalidad y el estado de ánimo del paciente, buscar las causas psicológicas del CPP. Para los pacientes sin lesiones orgánicas significativas pero con trastornos psicológicos, se debe realizar tratamiento psicológico, que puede comenzar con métodos simples, como la educación y la eliminación de dudas, y luego proceder gradualmente a técnicas de tratamiento psicológico especializadas, como la terapia de relajación, la terapia cognitiva, la terapia de apoyo, la hipnosis, etc.

　　La terapia cognitiva se enfoca principalmente en los problemas de percepción subjetiva del paciente, a través del cambio de la percepción y la actitud del paciente hacia sí mismo, los demás o las cosas, se mejora el problema psicológico que surge. La implementación de la terapia cognitiva primero es que el terapeuta explique al paciente por qué la percepción y la actitud de una persona afectan su estado de ánimo y comportamiento, luego ayuda al paciente a revisar las percepciones y actitudes que tiene hacia sí mismo, los demás o el entorno, asiste al paciente a descubrir la brecha entre estas percepciones y actitudes y la realidad general, señala su patología, y luego urge al paciente a practicar cambiar estas percepciones y actitudes, establecer una percepción y actitud más objetiva y saludable, y utilizar esta nueva percepción y actitud para generar un estado de ánimo saludable y comportamientos adaptativos. Al mismo tiempo, se pueden utilizar técnicas como el entrenamiento de la confianza, el roles-playing, la previsión cognitiva para asistir en la terapia cognitiva, y la terapia cognitiva es aplicable en临床上因抑郁症引起的CPP的患者。

　　La terapia de relajación es adecuada para manejar emociones y estados de ánimo como la tensión, la ansiedad, la inquietud y la ira, y puede ayudar a los pacientes a recuperarse, restaurar la energía, eliminar la fatiga, estabilizar el estado de ánimo, incluyendo el entrenamiento de relajación muscular, la relajación imaginativa y la técnica de respiración profunda.

　　Durante el proceso de tratamiento, se puede sugerir que el esposo de la mujer u otros miembros de la familia participen en el tratamiento en el momento adecuado para aumentar el apoyo de la familia al tratamiento. Es importante destacar que para los pacientes con resultados negativos tanto en el examen físico como en las pruebas psicológicas, debe detenerse inmediatamente la observación para evitar que la observación sin resultados a largo plazo cause problemas psicológicos innecesarios al paciente.

　　6La fisioterapia es un método de alivio del dolor bastante efectivo, entre los cuales, la estimulación neuromuscular transcutánea (TENS) y la biofeedback tienen un efecto notable. La TENS es adecuada para el dolor corporal difuso e inespecífico, y la TENS vaginal puede proporcionar una estimulación beneficiosa para los tejidos musculares pélvicos y los órganos internos, obteniendo un efecto aliviador del dolor alentador. El biofeedback es efectivo para el dolor de cabeza, y falta información sobre el efecto directo en el CPP, pero durante el tratamiento de biofeedback, es más fácil establecer una relación de confianza entre el médico y el paciente, lo que a menudo es más significativo que el tratamiento en sí mismo.

　　El masaje puede producir un buen efecto terapéutico en los pacientes con enfermedades óseas y musculares, algunas personas utilizan el método de masaje vaginal, que tiene un efecto significativo en la alivio del CPP.

　　La terapia de acupuntura también tiene un efecto analgésico confirmado, pero la eficacia del CPP varía considerablemente de persona a persona, además, las hierbas chinas, la terapéutica ortopédica, la terapia de presión, el yoga y otros también tienen experiencias de tratamiento exitosas.

　　Además, el ejercicio físico razonable puede estimular la liberación de endorfinas y relajar el cuerpo y la mente, debe colocarse en la misma posición de importancia que el medicamento, al mismo tiempo, también se debe discutir con el paciente el impacto de la dieta, el estilo de vida y los hábitos personales en la salud, guiarlas en una dieta racional, ejercicio científico y descanso.

　　7、Tratamiento laparoscópico

　　El tratamiento quirúrgico laparoscópico del dolor pélvico crónico debe determinarse según su situación específica, las siguientes formas de cirugía son comunes:

　　(1）Deshierbe de adhesiones: La deshierbe de adhesiones bajo laparoscopia es un método eficaz para tratar el dolor pélvico crónico, que puede separar las adhesiones bajo visualización directa utilizando métodos como coagulación eléctrica, escisión eléctrica, láser, argón, etc., la mayoría de las adhesiones pueden separarse con éxito, pero el efecto terapéutico de esta cirugía sigue siendo controversial, según Steege, la separación de adhesiones leves y moderadas no alivia significativamente el dolor pélvico, solo ciertas adhesiones graves, especialmente las adhesiones intestinales, que al separarse, alivian significativamente el dolor, schietroma reporta41Ejemplo) Después de la deshierbe de adhesiones pélvicas, hay59.422Ejemplo) Disminución del dolor abdominal,24.39Ejemplo) Alivio significativo,16.26Ejemplo) Sin mejora de los síntomas, lo que indica que la cirugía de deshierbe de adhesiones laparoscópicas puede8Por encima del 0% de los síntomas de dolor pélvico crónico desaparecen o se alivian.

　　Al separar las adhesiones con laparoscopia, se debe prestar atención a lo siguiente:

　　A, el punto de punción de la pared abdominal debe evitarse lo más posible en la posición de adhesión sospechosa, para los pacientes con historia de múltiples cirugías o sospecha de adhesión generalizada, se puede realizar una laparoscopia abierta y cirugía.

　　B, al separar la adhesión alrededor del intestino, se debe utilizar el método de despegue agudo en la medida de lo posible, en lugar de electricidad o láser.

　　C, las adhesiones de tipos especiales como las adhesiones en forma de membrana o gel pueden utilizarse métodos de despegue con agua.

　　D, al separar la adhesión densa, se debe prestar atención a las relaciones anatómicas circundantes, el curso de los vasos sanguíneos y los órganos importantes, las variaciones, etc., es mejor separar en capas, evitar lesiones y hemorragias.

　　E, después de la separación de la adhesión pélvico-abdominal generalizada, se deben tomar medidas preventivas para evitar la re-adhesión, como la colocación de dextran sódico de bajo peso molecular o gel de proteína biológica, enzima de ácido hialurónico, etc.

　　(2La cirugía de endometriosis ectópica: La endometriosis pélvica es una causa común de CPP, la lesión se encuentra principalmente en los ovarios, el fosa rectouterina, el ligamento uterosacro, la hoja posterior del ligamento broad, etc., que se puede ver en la laparoscopia como lesiones típicas de azul oscuro, marrón oscuro, marrón, manchas o placas rojas o la formación de quistes de chocolate en los ovarios, a veces las lesiones son atípicas en forma de membrana o hebras de mucina, generalmente se puede diagnosticar con los ojos desnudos, los sospechosos necesitan biopsia para el diagnóstico histológico.

　　腹腔镜对盆腔子宫内膜异位症的治疗方式取决于病灶的部位和大小，卵巢子宫内膜异位症如病灶《5mm，可予以活检，凝固和汽化；病灶介于5mm～2cm，可选择汽化或切除；如体积在2～5cm者，则应切开卵巢，引流并检查内壁，确定假包膜，然后将囊壁从卵巢内剥出；卵巢巧克力囊肿直径超过5cm时，可根据病人的年龄，对侧附件等不同情况采取囊肿摘除或单侧附件切除。

　　腹膜的子宫内膜异位症如体积较小（最大径线≤2mm）可用各种方法进行治疗，但诊断不明者一定先取活检，对于较大的病变，汽化或切除均有帮助，但直径5mm以上者最好还是切除更为彻底侵及膀胱或肠管的子宫内膜异位症，如病变体积较大或浸润较深时，应请外科医生协助解决，这些部位的病灶有时表面看起来很小，但大部分的病灶突入腔内，对于子宫直肠陷凹处的深部浸润病灶，处理时要格外小心，镜下病灶边界往往不清楚，特别是直肠肌层的浸润深度不易辨别，没有经验的医生容易造成肠穿孔或迟发性肠穿孔，这种情况最好与外科医生一道处理。

　　Emmertc等报道，腹腔镜子宫内膜异位症检出率为35.237/105,64.8％，侵犯宫骶韧带者37.8％，卵巢受累者24.3％，病灶活检阳性率仅42.8％，91.9％的病例行腹腔镜手术后症状得以缓解或部分缓解。

　　(3）子宫骶骨神经切除术，骶前神经切除术：子宫骶骨神经切除术是比较容易的手术，操作时用子宫操纵器将子宫推向前腹壁方向，认出子宫骶骨韧带及输尿管在盆腔的全部走行，在韧带与子宫连接处韧带的内侧用激光烧灼，直至将其全部或部分切断，穿通韧带的汽化范围一般需要1.5～2.0cm，深1.0cm，同时沿子宫直肠陷凹连接处后面做一连接两条子宫骶骨韧带断端的表浅“U”形汽化区，这样可切断互相联系的神经纤维，否则会漏掉，子宫骶骨神经切除术解除原发性痛经的成功率在随访1年以后为49De70％，解除内异症所造成的继发性痛经率为71％左右。

　　La resección neuroquirúrgica pre-sacral bajo laparoscopia se utiliza comúnmente para el dolor menstrual severo o la dismenorrea crónica asociada con la endometriosis, esta cirugía requiere cierta habilidad, solo los médicos que están muy familiarizados con la anatomía retroperitoneal pueden realizar esta cirugía, durante la cirugía, se requiere una剥离细致，切除的边界与剖腹手术相同：上方，从主动脉分叉处；右侧，右侧髂内动脉及右侧输尿管；左侧，肠系膜下动脉及痔上动脉；下方，刚好在左右下腹下神经丛分开处下方；深度至锥体骨膜，这个区域即是骶前神经所在的部位，骶前神经实际上是上腹下神经丛，为23Un de los ganglios simpáticos laterales, emite estímulos a los órganos, su parte superior está en la parte posterior de la membrana serosa, parte desde la bifurcación de la aorta hasta la región lumbar5Y1Conexión espinosa, donde se forma el plexo pélvico medio, la mayoría de los fibra nerviosa sensorial del útero y el cuello uterino pasan a través de este plexo.

　　Chen y otros655Los pacientes con CPP se sometieron a una neurotómia prevertebral laparoscópica, los resultados62De los pacientes experimentaron una disminución significativa de los síntomas postoperatorios, Carrcia comparó la efectividad de la neurotómia pélvica y la neurotómia prevertebral, y el resultado de la neurotómia prevertebral fue significativamente mejor que el primero, considerando que la neurotómia prevertebral es un método seguro y efectivo para tratar el dolor pélvico crónico.

　　(4) Cirugía laparoscópica de histerectomía: a pesar de que hay muchos métodos para tratar el CPP, aún10De12De los pacientes finalmente tuvieron que someterse a una histerectomía, para aquellos pacientes resistentes y difíciles de tratar, la histerectomía con extirpación de ovarios bilaterales aún puede77.8De los pacientes obtuvieron una mejora en los síntomas, la mayoría de ellos padecían adenomiosis uterina o síndrome de estasis pélvica.

　　La histerectomía laparoscópica ya se ha convertido en una cirugía común, la técnica no es compleja y se puede realizar la histerectomía laparoscópica total (LTH), la histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (LAVH), la histerectomía intrafascial laparoscópica (LIH) y la histerectomía subtotal laparoscópica (LSH) según la situación específica del paciente.

　　2. Pronóstico

　　La dolor pélvico crónico es una enfermedad tan confusa, tan difícil de tratar, que para enfrentar su desafío, se necesita confianza, paciencia y determinación. En el proceso de superar el dolor, se requiere la cooperación坚持不懈 de múltiples especialidades como ginecología, cirugía, medicina interna, rehabilitación y psiquiatría.