マラリア腎炎

　　一、発病原因

　　人間はいくつかの人間マラリア原虫に対して一般的に易感です。マラリア原虫感染はこの病気の唯一の原因です。同時期のマラリア流行地域での腎臓病の発病率は非流行地域よりもはるかに高いことが発見されています。近年の臨床および組織学的調査では、患者の糸球体内の免疫複合体にマラリア原虫抗原物質があることが確認され、マラリアが腎臓病を引き起こす重要な原因であることがさらに証明されました。

　　二、発病機構

　　マラリアが引き起こす腎損傷は、急性腎機能不全、急性可逆性腎損傷、慢性進行性腎損傷の三つの種類に分けられます。急性腎機能不全は悪性マラリアの重篤な合併症の1つであり、その発生率は約0.45％です。その発病は急性血管内溶血、血容量減少、血液粘稠度の増加、拡散性血管内凝血などの要因に関連しています。後者は免疫反応と密接に関連しています。

　　1、急性腎機能不全：マラリアが引き起こす急性腎機能不全は、主に遠端腎小管の変性および壊死、管腔内にヘモグロビン管型および粒状管型、腎間質浮腫が見られます。悪性マラリアの急性腎機能不全は通常非少尿型であり、そのため临床上は見過ごされやすいです。一般的な原因は急性血管内溶血（ブラックウォーターフィーバー）であり、マラリアに多く見られ、先天性グリコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ（G-6-PD）欠乏が重要な要因です。マラリア原虫の毒素が放出され、抗マラリア薬（クイニンやバルクスイリンなど）や解熱鎮痛薬などが原因となります。重症の場合、患者は急性腎機能不全を発症することがあります。

　　2、急性可逆性腎損傷：免疫蛍光法では、主にIgM（主成分）、IgG及びC3が基質下と糸球体周囲に沈着することが見られます。電子顕微鏡では、電子密度の高い沈着物が見られ、一部では疟原虫抗原が見つかります。悪性疟抗原が植え付けられた後、循環抗体がそれに結合し、原位で免疫複合体を形成することが報告されています。これにより、人間や実験動物の腎損傷は免疫複合体によって引き起こされることが示されています。多くの疟疾患者では、このタイプの腎損傷（蛋白尿、腎小球腎炎、腎症候群など）は抗疟治療に効果があります。

　　腎生検では、腎小球糸球体増厚、内皮細胞の増殖と肥大、基質の不規則な増厚が見られます。

　　3、慢性進行性腎損傷：三日疟疾による慢性進行性腎損傷は、腎組織から疟原虫抗原が検出されることもあります。20世紀60年代には、その腎損傷は疟原虫感染が引き起こす免疫異常反応によるものであり、免疫複合体性腎炎を引き起こすと証明されました。近年、三日疟腎病は自己免疫反応が原因と考えられており、初期は三日疟抗原が循環中に免疫複合体を形成し、または抗原が腎小管毛細血管壁に植え付けられ、抗体と結合して原位で免疫複合体を形成し、腎の初期損傷を引き起こします。さらに破壊された腎組織のタンパク質は自己抗原として作用し、自己抗体の生成を促進し、再び免疫複合体腎炎を引き起こします。三日疟流行地域の住民の血清抗核抗体と三日疟原虫抗核抗体には交差免疫反応があります。

　　黒尿熱は、悪性疟疾患者が突然急性溶血を起こし、血红蛋白尿と高熱を伴う重篤な合併症であり、特にクイニンを不規則に服用する悪性疟疾の再発例に多いです。

　　三日疟疾による腎病は、高血圧、蛋白尿、血尿、浮腫が主な症状であり、4種類の疟疾がこの病気を合併することがありますが、特に三日疟が多いです。

　　脾臓や肝臓の肥大、血球の変化、仮性急腹症なども一般的な合併症です。

　　三日疟疾による腎病は、主に高血圧、蛋白尿、血尿、浮腫の4つの症状を示します。4種類の疟疾がこの病気を合併することがありますが、特に三日疟が多いです。

　　三日疟疾による急性腎機能不全患者は、高熱や大量の汗をかき、摂取水量が不足して血容量が低下し、それに伴って代償的に交感神経活性が高まり、カフェインが分泌され、腎血管が強く収縮し、腎血流量が明らかに低下します。これにより腎機能不全が引き起こされたり悪化することがあります。

　　三日疟疾による慢性進行性腎損傷は、主に腎症候群を呈示し、多くの患者が1年以内に死亡し、死亡率が高い（約13％）です。通常は三日疟と腎症候群が合併しており、特に子供に多いです。三日疟の病状が制御された後の3週間以内に典型的な腎性浮腫が現れ、胸水や腹水が生じることがあります。肝臓や脾臓が肥大し、貧血も伴い、浮腫が消え去った後も持続的に蛋白尿が見られ、腎機能障害や高血圧が生じます。少数の患者は急進性腎機能不全となります。

　　1、伝染源を制御するためには、健全な疫情報告を行い、疟疾の現症患者および疟原虫保有者を根本的に治療することが重要です。

　　2、伝染経路を断ち切るためには、蚊を完全に滅びさせ、蚊に刺されるのを防ぐことが主です。蚊の幼虫の生息場所を取り除き、殺虫剤を使用します。個人の防護として、避蚊剤や蚊帳などを使用し、蚊に刺されるのを避けます。

　　3、集団の抵抗力を高めるためのワクチン接種は、本疾患の発病率と死亡率を低下させる可能性がありますが、疟原虫の抗原の多様性により、ワクチンの開発が大きな困難を伴います。現在、主に子孫蛋白および遺伝子ワクチンが開発されていますが、現場での使用にはまだ供給されていません。

　　疟疾ワクチン、エイズワクチンおよび結核ワクチンは、グローバルで最も優先される3つのワクチンです。中国独自に開発された「リコンストラクション疟疾ワクチン」は、国家薬品監督局および世界保健機関の承認を受け、臨床試験に入りました。化学薬物の予防は、現在、一般的に使用される措置です。高疟原病地域の健康な人々や外来者に対しては、適宜選択することができます。各種疟疾の効果的な予防と治療により、疟疾による腎損傷は制御されます。

　　1、血液中の病原体の検査

　　人体の四種類の疟原虫の中で、悪性疟は環状体と配子体のみが周囲の血液中に見られ、発作期には検出機会が多いです。発作の間歇期には多くの原虫が内臓の毛細血管に移動します。その時、配子体がまだ出現していない場合、血液検査は一時的に陰性になる可能性があります。したがって、悪性疟の場合、発作期に血液検査を行うのが最も適しています。他の3種類の疟疾の血液検査は時間に制限されず、発作期と間歇期どちらでも原虫が見つかるため、症状が疟疾に酷似し、血液検査で原虫が陰性である場合、数日間連続して検査を行い、一日に2回血液検査を行い、厚血膜を丁寧に検査することが重要です。その効果は薄血膜よりも数倍高いです。疟疾であるかどうかは、最終的には周囲の血液中で原虫が見つかることができます。患者の耳垂や指先から血液を採取し、染色し、顕微鏡で検査を行うのが、今でも最も信頼できる診断方法です。紅内期の疟原虫が見つかれば、診断が確定されます。

　　鏡検法の精度が血液中の原虫の濃度、製片および染色技術、投薬後の原虫の変形または濃度低下、および鏡検経験などの要因に影響されるため、近年は伝統的な血液検査法に対していくつかの改良がなされてきました。その一つは、抗凝固剤およびアクリンオレンジを含む微細管を使用して、患者から60μlの血液を取り、浮遊器を用いて沈殿後、疟原虫が赤血球の上層と白血球の下層に濃集します。管の中央には浮遊器があるため、上記の二層の細胞と疟原虫を管壁に押し当てることができ、直接蛍光顕微鏡で蛍光を持つ疟原虫を検出することができます。この方法は濃縮作用があり、感度を向上させます。もう一つは、0.5％から1.0％のソープソルションを使用して通常の水で溶血すること代わりに、ジーン液で染色後、顕微鏡で検査を行うことで、ソープで処理された厚血膜の底板が明瞭で、赤血球の残骸や血小板の干渉がなく、疟原虫の検出に役立ちます。

　　2、免疫学検出

　　マラリア原虫の抗原と抗体を検出するためには、アガロゲン拡散試験、対流免疫電泳、エンシム連接免疫吸着試験、直接蛍光またはエンシム免疫染色法などが主な方法です。原虫血症を検出し、臨床診断、流行病学調査、伝染源の追跡、効果の評価、流行地域の人々の抗体レベルの測定によりマラリアの流行傾向を推測することができます。献血者を筛分してマラリアの輸血感染を予防し、抗マラリア措置の効果を評価するためにも、また原因が不明な再発患者の診断に役立ちます。抗体検出方法としては、間接蛍光抗体試験、間接血凝試験、エンシム連接免疫吸着試験などが一般的です。

　　3、核酸プローブ検出

　　中国国外では、マラリア原虫の検出にいくつかの核酸プローブが使用されています。その独特の高特異度により、鏡検よりも高い感度が得られ、核酸プローブ技術が従来の顕微鏡検査を置き換える可能性が高いとされています。また、短時間で大量のサンプルを処理できるため、マラリアの流行病学調査や抗マラリア措置の効果評価に非常に有望な診断ツールとされています。定量およびマラリア血症レベルの推定が可能であり、マラリアの流行動向の推測に役立ちます。

　　4、PCR検出

　　マラリアの検出方法の中で、PCR方法の感度と特異度が最も高く、PCR技術の感度と特異度をさらに向上させ、実際の業務で普及させるために、ネスト型PCR（nestedPCR）、PCR-ELISAなどの方法の研究が進められました。これにより、抗凝固血液サンプルから直接マラリア原虫を検出することができるだけでなく、フィルタ紙の乾燥血液滴からマラリア原虫を検出する技術も成熟しました。これにより、PCR技術を用いて辺境地域のマラリアを監視することが容易になりました。ただし、実験技術と条件に対する要求が高いため、現場での使用には制限があります。現在の多くのマラリア地域では、現場での採血後も、より良い条件を備えた実験室に戻って分析処理を行う必要があります。

　　5、Dipstick方法

　　この方法はマラリアの診断感度（84.2％～93.9％）と特異度（81.1％～99.5％）が高く、操作が簡単で、迅速で安定しており、学習が容易です。しかし、Dipstick方法を使用しても限界があります。この方法では潜伏期にまだ存在するマラリア原虫や血液中に成熟配子体のみを含む悪性マラリア原虫を検出することが難しいです。

　　6、急性腎損傷

　　遠端肾小管の変性と壊死により、検査では管腔内にヘモグロビン管型や粒状管型が見られ、間質浮腫も見られ、患者には大量の蛋白尿や赤血球、白血球尿と管型尿が見られます。多くは非選択的蛋白尿で、血清アルブミンが低下し、α2球蛋白が上昇し、コレステロールが上昇し、C3が低下するなど、糸球体腎炎や肾病综合征などの症状が見られます。患者には血液粘稠度の上昇などの症状も見られます。これはマラリア原虫を含む赤血球の表面にフィブリノーゲンが沈着し、それが互いに結びついて塊状になるため、微循環障害が引き起こされ、最終的には腎機能不全や拡散性血管内凝血（DIC）が発生します。

　　急性可逆性腎損傷の腎生検では、糸球体の系膜が肥厚し、内皮細胞が増殖および肥大し、基質が不規則に肥厚しています。免疫荧光下では、主にIgMが見られ、IgGおよびC3が基質の下皮および系膜に沈着しています。電子顕微鏡で見た場合、電子濃度の高い沈着物があり、一部ではマラリア原虫の抗原が見つかります。

　　三日疟の腎臓の病理学的変化は、糸球体の毛細血管壁の局所的な（約30％）または広範囲の肥厚が主で、毛細血管の周囲や糸球体の周囲の細胞内に節段性の硬化が見られます（30％～75％）、基質が肥厚し、一部の症例では少量の新月体が形成されます。病変は進行し、全体の糸球体が硬化する（約75％）ことがあり、それに続いて腎管の萎縮が起こります。特徴は毛細血管壁の肥厚、管腔の狭隘および閉塞、腎管の萎縮および顕著な間質浸潤です。

　　免疫荧光顕微鏡検査では、糸球体にIgMが沈着していることが主で、また少しだけのIgG、C3が見られ、時にはIgAが見られることがあります。免疫globulinは発病後1週間に多く見られ、半年間も持続することがあります。近年、沈着物の粒の大きさはIgG亜型に関連していると考えられており、粗い粒はしばしばIgG3を含んでおり、細い粒はしばしばIgG2を含んでいます。電子顕微鏡で見た場合、糸球体の内皮細胞下に基質様物が沈着していることが見られ、基質内に電子濃度の高い沈着物があります（電子濃度沈着物）。

　　一、適切な食事

　　食事は軽くて口当たりが良く、消化しやすい高タンパク質の食事を選ぶことをお勧めします。栄養素が豊富で水分も十分に含まれる食事で、ミルク、肝スープ、卵スープ、ジュース、野菜スープなどを使用できます。

　　高熱の間は、米粥、麺、野菜スープ、ジュース、ミルク、卵スープなどの軽くて素朴な半流質の食事を取ることをお勧めします。

　　壮熱で口が乾き舌が渇いている場合は、新鮮な果物を多く食べることをお勧めします。例えば、西瓜、梨、茨菰、甘蔗など。

　　1、馬蘭頭汁：鮮馬蘭頭適量を絞り汁を取り、発疟前二時間に一服飲む、数日間連続して飲む；または独頭蒜七个、砕いて少しだけの燗酒を加えて服用、二日間連続して服用。または大根を焦げ黄色く、疟疾発作前二時間に燗酒を飲んで大根を食べ、一服で飲み終える。

　　2、酢炒卵：鶏卵三個を殻を剥き、200gの米酢と一緒に鍋に入れ沸騰させ、一度温めて飲む。

　　3、生姜椒葉湯：生姜椒葉100g、生姜一個、水で500mlの湯を作り、飲む。疟疾で冷気が多い熱が少ない人に適用。

　　4、白胡椒：白胡椒20粒を粉砕し、焼いた後100gの酒を加えて飲む。

　　5、赤小豆鯉魚湯：赤小豆150g、鯉魚一匹、红枣一枚、陈皮一枚、生姜50g、水で煮もちもちにし、油塩で味付け、毎日一服。または黄犬肉250g、黑豆150g、生姜100g、陈皮一枚、红枣10個、水で煮熟、肉を食べ、湯を飲む。間日疟、三日疟、または長期間続く疟疾に適用。

　　6、田鼠黑豆汤：田鼠二匹、黑豆1508、红枣10個、陈皮一枚，田鼠去皮及内臓，洗净用水煮熟，肉を食べ、湯を飲む、毎日一服。

　　7、鯰の湯：バジルエイ、または塘魚または塘角魚200g、黒豆50g、大棗10個、陈皮3gを水で煮込み、残渣と魚を一緒に食べます。

　　8、羊の角湯：羊の角300gを砕いて、1000mlの水で500mlに煎じ、マラリアの発作が起こる3時間前に服用します。

　　9、亀の湯：500g程の亀1羽を殺して、適量の水で煮込み、塩で味付けして、肉と湯を食べます。1日1回、治癒するまで続けます。この方薬は三日疟や労働後にマラリアが再発する場合に適しています。

　　10、生姜茶：生姜を適量潰し、マラリアの発作が起こる前に4時間に分けて両膝に敷き、数日間続けることでマラリアを予防できます。皮膚がかゆくなったら取り除いてください。

　　11、野鴨大棗湯：野鴨1羽、生姜10g、大棗15g、酒、塩、油を適量使って、野鴨を殺して毛を剥き、肉と生姜を切り、大棗と少しの油、塩、酒を一緒に煮込みます。数回に分けて食べ、数日ごとに1羽を食べます。この方薬は長期にわたってマラリアが治らない場合に適しています。

　　二、避けた方が良い食品

　　マングローブの生湿の食品は少なく食べましょう。

　　1、温性マラリアで高熱、口渇、尿が赤くなり便秘する場合、刺激的な食品は避けましょう。例えば、煙草、酒、にんにく、唐辛子、胡椒、アスパラガス。

　　2、寒性マラリアで胸が詰まった感じ、食欲がなく、舌苔が厚く濃い場合、脂質や甘い食品は避けましょう。例えば、揚げ物、脂質の高い肉、イモ、饴糖、粘米の甘い食品。

　　3、マラリアが再発する場合、海産物や魚介類、アスカルビン、酢、塩辛い食品などは避けましょう。例えば、ゴムの魚、黄色い魚、帯魚、海老、塩辛い魚、酸辣菜、カボチャ。

　　一、治療

　　マラリア性腎炎はほとんど予防可能です。治療では、原発性疾患を主に治療します。

　　1、クロキン：クロキンを使用することでマラリアの発作を制御できます。初回投与は口服で1.0g、第2～3日目にはそれぞれ0.75gを投与し、合計2.5gです。長期治療が必要な場合、維持量は0.25/d以下が適しています。静脈注射での初回投与は1.5g、第2～3日目にはそれぞれ0.5gを投与します。悪性マラリアに急性腎機能不全を合併する場合、抗マラリア治療の同時に行い、低分子右旋糖酐、ダブルプロスタグランジン（パンサディン）または少量化膠原質を使用して血液の粘度を低下させ、血栓の形成を防ぎます。急性腎機能不全が発生した場合、早期に腹腔透析を行います。

　　2、アートメシニン（青蒿素）：中国独自開発された抗マラリア薬で、漢方薬の青蒿（菊科の植物、黄花蒿）から抽出された半萜内酯薬です。効果的で速効性のある抗マラリア薬に分類されます。各型のマラリア原虫の無性生殖裂殖体に対して迅速かつ強力な殺灭作用があります。クロキンとの交叉耐性はありません。作用機序は原虫の表膜-ミトコンドリア機能を乱すことに関連しています。毒性が低く安全性が高いため、クロキン耐性の悪い悪性マラリア患者に主に使用されます。最大の欠点は高い再発率です。初回投与は口服で1.0g、6～8時間後に0.5gを再投与し、第2日目と第3日目にはそれぞれ0.5gを投与します。また、その誘導体である蒿甲醚を使用する場合、初回投与は筋肉注射で0.2g、第2～4日目には半量、合計0.6gです。青蒿琥酯（青蒿酯）を使用する場合、初回投与は0.2g、静脈持続注射で第2～3日目にはそれぞれ0.1gを投与します。

　　3、バルクスアミドはマラリアの再発と伝播を防ぐことができます。26.4mg/d（塩基15mgに相当）を服用し、14日間連続して服用するか、39.6mg/d（塩基22.5mgに相当）を服用し、8日間連続して服用します。この薬を服用する前に3日間はクロキンを服用します。G-6-PD欠乏症の患者はバルクスアミドなどの薬を服用することができず、黒尿熱が発生し重篤な腎損傷を引き起こすことがあります。一旦黒尿熱が発生した場合、クロキンや青蒿素、アートメチルを服用することになります。

　　4、マラリアによる急性腎損傷は増殖性腎炎ですが、抗マラリア治療に対して良い反応を示します。抗マラリア治療後の1ヶ月以内に、糸球体腎炎が退行し、尿が正常に戻ることが一般的です。

　　しかし、抗マラリア治療は腎損傷を完全に除去することはできません。高度に選択的な蛋白尿患者に対してコルチコステロイドは効果的であり、したがって、選択的な蛋白尿患者に対してコルチコステロイド治療が適用され、一部の患者では病状が軽減することがあります。また、環ホスファミドや硫黄酸エチルメチルプリンを用いて軽減する方法もあります。非選択的な蛋白尿患者はコルチコステロイドに対して効果が悪いです。

　　二、予後

　　1、一般的な症例（単純急性感染）の予後は、マラリア原虫の種類や患者の免疫状態、合併症の有無などによって非常に異なりますが、重篤な合併症がない単純急性感染では、間日疟や悪性マラリアの症例に関わらず、抗マラリア薬の治療を受けると、発作を安全かつ迅速に制御することが一般的です。

　　2、危険型の症例の予後：危険型のマラリア発作は免疫力のない悪性マラリア症例に多く見られ、特に疫区域に移住した外国人や高マラリア地域の子供が多いです。悪性マラリアの流行時には、地域のすべての年齢層の住民が発症することがあります。これらの症例は、治療の遅れが原因で症例が悪化することが多いです。医学の発展と危険型マラリアの認識および治療レベルの向上に伴い、一部の元々危険型マラリアの範囲に属する臨床症状は実際には危険ではありません。例えば、腸型マラリアは危険型マラリアで最も一般的なものであり、予後のほとんどが良好です。脳型マラリアは危険型マラリアで最も一般的な臨床症状であり、国外の報告では治療を受けた患者の死亡率は22％です。マラリアによる急性腎損傷は、原発性病変の変化に応じて異なる経過をとることができます。