Dolore pelvico cronico

　　Primo: causa di insorgenza

　　Il dolore pelvico cronico è un problema multifattoriale, non esiste una causa eziologica semplice che lo spieghi, quindi una diagnosi chiara non è facile, anche se la gente conosce molto sui dolori causati da lesioni degli organi interni, ma sa molto poco sulla relazione tra lesioni degli organi pelvici femminili e dolore, i pazienti CPP almeno hanno1/3La laparoscopia non può trovare una causa chiara, inoltre, la distorsione degli organi pelvici causata da aderenze e endometriosi non一定会 causare dolore, anche se causa dolore, la posizione e la gravità del dolore non sono necessariamente correlate alla posizione e alla gravità delle lesioni, e, rispetto al dolore acuto, il CPP potrebbe avere sensazioni, reazioni emotive e comportamentali diverse.

　　1、Il dolore pelvico cronico (CPP) è un sintomo, alcuni pazienti possono trovare cause come infiammazione pelvica cronica, endometriosi, mioma uterino, aderenze pelviche e altre lesioni organiche, ma molti pazienti hanno solo lievi cambiamenti patologici o nessuna alterazione organica, per questi pazienti si può considerare la società-L'aspetto psicologico riceve alcune spiegazioni, i medici spesso lo diagnosticano come dolore pelvico cronico funzionale, ma secondo la moderna biologia-Il modello teorico di medicina psicosociale, dovrebbe essere chiamato dolore pelvico cronico (psichico) cronico, alcuni studiosi cinesi hanno condotto indagini, il numero di cause di CPP attribuibili a fattori psicosociali rappresenta la maggior parte del totale5％～25％.

　　2、Stout e altri hanno studiato294Pazienti CPP utilizzano il questionario di autovalutazione dei sintomi depressivi di epidemiologia (CES-D) valutazione trovata,59％ delle donne hanno punteggi nel range di depressione (punteggio totale≥16punti），Scloulmb ha applicato la scala dei sintomi di Hopkins per scoprire che i pazienti CPP presentano ansia, depressione, rabbia/I punteggi di ostilità e sintomi fisici sono piuttosto alti, tuttavia56％ delle donne hanno punteggi nel range normale, quindi, è incerto se l'anomalia psicologica è la causa della malattia o il risultato del dolore.

　　3Alcuni casi di CPP sono anche correlati a esperienze sessuali traumatiche, Reiter ha studiato106Studi sui pazienti CPP hanno scoperto che48％ dei pazienti hanno esperienze sessuali traumatiche, inclusi molestie sessuali, incesto o stupro, mentre nel gruppo di controllo92Solo6.5％ hanno avuto questa esperienza（P《0.01），il tasso di trauma sessuale nel gruppo CPP dell'infanzia è anche più alto del gruppo di controllo（64％/23％），e non ci sono differenze qualitative e quantitative tra questi due gruppi di laparoscopia.

　　4Altri studi ritengono che l'insorgenza del CPP sia correlata a sfortuna coniugale e disfunzione sessuale, Stout ha studiato220 pazienti CPP sposati hanno applicato Locke-Il test della scala di valutazione del stato coniugale di Wallace ha rivelato56％ punteggio《100 punti, significa che ci sono problemi coniugali.

　　Due: meccanismo di insorgenza

　　Fino ad oggi, ci sono molte controversie riguardo alla neurofisiologia e alla farmacologia del dolore pelvico, che è anche un argomento di studio popolare. Anche se il meccanismo di trasmissione nervosa del dolore pelvico acuto è stato determinato, il meccanismo di trasmissione sensoriale del dolore CPP non è ancora chiaro.

　　Anatomia, neurofisiologia e neurofarmacologia del dolore pelvico acuto:

　　1、dolore viscerale e dolore somatico dal punto di vista neurofisiologico: il dolore viscerale si riferisce al dolore percepito dagli organi interni come l'intestino, la vescica, il retto, l'utero, le ovaie e le tube di Falloppio, ecc. Il dolore somatico corrisponde a questo, che si riferisce alla pelle, ai tessuti molli e ai muscoli come i genitali esterni, l'ano, l'uretra e la parete peritoneale. A differenza del dolore somatico, il dolore viscerale è difficile da localizzare e si manifesta spesso come tagliante, compressivo o bruciante. Anche se si manifesta come dolore somatico, di solito non si trova nella posizione dell'organo colpito. Le ricerche cliniche hanno dimostrato che le cause che possono causare il dolore viscerale sono:

　　(1）espansione o contrazione anormale dei muscoli degli organi cavi come la contrazione uterina durante il parto;

　　(2）strappo improvviso della capsula viscerale solida come la rottura di una cisti ovarica emorragica;

　　(3）ipossia o necrosi viscerale, come la torsione ovarica o la degenerazione del fibroma uterino;

　　(4）secernimento di sostanze dolorose, come la prostaglandina durante il dolore mestruale e l'endometriosi uterina;

　　(5）stimolo chimico ai termini nervosi viscerali, come la fuoriuscita di contenuti grassi da un teratoma cistico rotto;

　　(6）sudditanza improvvisa dei legamenti o dei vasi sanguigni;

　　(7）infiammazione, come l'infiammazione delle appendici, inoltre, la sensibilità al dolore dei visceri varia notevolmente. Il valore del soglia del dolore è più basso per la mucosa, inferiore per i muscoli e più alto per gli organi solidi. Gli organi genitali esterni sono ricchi di nervi del corpo e sono molto sensibili al dolore, con una localizzazione del dolore facile da determinare.

　　Il meccanismo di trasmissione del dolore viscerale è diverso dal sistema sensoriale del corpo. Confrontato con i nervi del corpo, i nervi viscerali hanno una bassa o assente quantità di mielina, con una velocità di trasmissione più lenta. I nervi viscerali sono nervi a fibre αδ e C sottili, diversi dai nervi del corpo. Questi nervi afferenti possono mancare sia i recettori sensoriali dannosi che i nervi terminali specializzati ad alta soglia, quindi non si sente un dolore specifico dopo essere stati stimolati. Invece, si terminano nei recettori meccanici, che hanno la capacità di rispondere gradualmente in base alla forza dello stimolo. Pertanto, le informazioni trasmesse dal terminale nervoso viscerale al sistema nervoso centrale non sono stimoli nocivi specifici (dolore), ma riflettono certamente stimoli nocivi. Attraverso l'intensità delle secrezioni nervose periferiche, riconoscono stimoli nocivi. La spina dorsale e il sistema nervoso centrale sono coinvolti anche nel trattamento dei segnali, quindi il dolore viscerale è il risultato di una serie di riflessi nervosi complessi indotti da stimoli meccanici o chimici ai visceri e regolati dal sistema nervoso centrale. La densità dei nervi viscerali è significativamente inferiore a quella dei nervi del corpo, quindi la sensibilità è ampia e la localizzazione imprecisa. Alcuni studi sui recettori nervosi dei gatti hanno stimato che, tra i nervi afferenti spinali, i nervi viscerali sono solo una parte dei nervi afferenti del corpo1.5％～2.5％.

　　La tradizione medica divide il dolore viscerale in dolore viscerale primario e dolore viscerale riflessivo in due categorie. Il dolore viscerale primario, come il dolore iniziale della torsione ovarica, è ampio nell'ampiezza e profondo nella posizione, spesso accompagnato da riflessi autonomici come nausea, sudorazione e paura. Non è come il dolore viscerale riflessivo, che non presenta un aumento progressivo della sensibilità cutanea al dolore (iperalgesia cutanea). Il dolore viscerale riflessivo si riferisce al dolore che si verifica sulla pelle lontana dall'organo viscerale a seguito di stimoli nocivi, spesso ben localizzato, superficiale e può essere dedotto dalla distribuzione del ganglio sensoriale del sistema nervoso spinale. La regione cutanea dominata da un nervo spinale si chiama ganglio cutaneo. Ogni posizione del corpo ha almeno una parte proveniente da5delle radici nervose dorsali spinali diverse, quindi, la dimensione della regione cutanea dipende dall'interazione tra i nervi di trasmissione primari e i neuroni secondari dell'angolo posteriore del midollo spinale, la posizione reale del dolore degli organi pelvici dipende dalla sezione del midollo spinale di trasmissione dell'input nervoso viscerale corrispondente.

　　Il meccanismo del dolore viscerale riflessivo è ancora controverso, le fibre nervose sensitivi degli organi viscerali e somatici terminano nel medesimo neurone secondario dell'angolo posteriore del midollo spinale, inoltre, le fibre nervose sensitive degli organi viscerali e somatici si aggregano in una sezione del midollo spinale, questo fenomeno di 'convergenza interna-esterna' (viscerosomatic convergence) è molto probabile che sia la base per il dolore viscerale riflessivo, l'iperalgesia cutanea associata al dolore viscerale riflessivo potrebbe essere una parte dell'organo viscerale-reflessi cutanei o viscerali-Il riflesso muscolare, questo riflesso nervoso attiverà i muscoli, i tessuti connettivi e le strutture sottocutanee sotto la pelle di questa regione cutanea, causando dolore somatico reale, la causa del dolore muscolare potrebbe essere la contrazione muscolare, il dolore sottocutaneo potrebbe essere secondario alla trasmissione inversa dei物质i algogeni dei nervi sensitivi periferici, quindi, il dolore riflessivo viscerale ha due significati, uno è che il dolore si verifica in una parte normale e lontana dall'organo viscerale, e anche a causa dell'iperalgesia cutanea di questa parte, anche stimoli superficiali apparentemente innocui possono causare dolore in questa parte e persino in questa regione cutanea.

　　2e il sistema nervoso sensitivo dei visceri pelvici proviene dal tronco nervoso autonomo, i corpi cellulari delle fibre nervose simpatiche si distribuiscono nel midollo spinale toracico, lombare e sacrale, mentre i corpi cellulari delle fibre nervose parasimpatiche si trovano nel ganglio dorsale sacrale, entrambi i sistemi nervosi sensitivi viscerali partecipano alla sensibilità e ai riflessi viscerali, i nervi sensitivi di dolore dei visceri pelvici femminili sono principalmente nervi simpatici, la支配 di un singolo viscero pelvico è determinato dalla sua origine embrionale, dal punto di vista dell'embriologia, gli organi riproduttivi possono essere divisi in3di tipo, ossia le ghiandole sessuali derivate dal tubercolo urogenitale, l'utero, l'ovaio, le tube di Falloppio e il tratto superiore della vagina e il tratto inferiore della vagina e la vulva derivati dal sinus urogenitale.

　　La parete anteriore dell'addome inferiore e la parte anteriore esterna della vulva, inclusi il clitoride e l'uretra, sono dominati da nervi somatici misti (nervi sensoriali e nervi motori), provenienti dal ramo laterale ventrale del midollo spinale lombare.1～2I rami laterali ventrali e dorsali del nervo partono dalla regione lombare.1～2Domina la regione lombosacrale, di solito è la regione di dolore riflessivo delle affezioni ginecologiche, il perineo, l'ano e il tratto inferiore della vagina sono dominati dal ramo somatico del nervo perineale, proveniente dal ramo laterale ventrale del midollo spinale lombare.2～4La stimolazione dolorosa dalla radice del nervo sacrale, proveniente dal tratto superiore della vagina, del collo dell'utero, del corpo dell'utero, dell'interno delle tube di Falloppio, del ligamento largo, dell'alto della vescica, del cecum, dell'appendice e dell'ultimo tratto del colon, si trasmette al sistema nervoso simpatico del midollo lombare e sacrale, alla vagina, all'utero e al plesso nervoso inferiore dell'addome, che poi si trasmette attraverso il plesso nervoso inferiore dell'addome superiore al tronco simpatico del midollo lombare e del midollo toracico inferiore, e l'impulso nervoso passa attraverso il ramo bianco al torace.11～12及腰1汇合然后通过这些神经的背根进入胸11～12及腰1convergono poi passano attraverso questi nervi al loro radix dorsale nel torace

　　e lombare2～4medulla.2～4venire dal segmento superiore della vagina, del collo dell'utero e del segmento inferiore dell'utero, i stimoli nervosi sono stati considerati tradizionalmente come entrano nel midollo sacrale attraverso i nervi pelvici parasimpatici,1ma ci sono controversie al riguardo, la prima fase del travaglio del parto delle madri è l'espansione, trazione e lacerazione del collo dell'utero, la ricerca di Bonica sull'anestesia neurale bloccante per alleviare il dolore in tutte le fasi del parto suggerisce che, anche se i riflessi dolorosi iniziali del travaglio si riflettono sul2segmento cutaneo, ma il4Il dolore del travaglio del parto è trasportato attraverso il plexo uterino, il plexo sottomesenterico inferiore al nervo inferiore dell'addome, poi entra nel tronco nervoso simpatico lombosacrale e inferiore del midollo toracico, come menzionato in precedenza, il dolore riflesso viscerale dell'area lombosacrale è regolato dalle ramificazioni cutanee del midollo toracico inferiore e del midollo lombare superiore, si distribuiscono nella regione lombare inferiore e sacrale, quando il9～10Il nervo vago lombare entra nel tronco nervoso simpatico, poi sale con il tronco nervoso simpatico, alla fine del travaglio del parto, il dolore è principalmente derivato dall'estensione, trazione e lacerazione del perineo, bloccare il nervo pudendo (nervo sacrale somatico) può eliminare il dolore, tuttavia, considerando l'origine embrionale, almeno parte della vagina deriva dalla cistifellea urinogenitale, la vescica e l'intestino rettale sono così, quindi, i nervi传入 della vagina oltre a quelli menzionati che entrano nel midollo thoracolombare, potrebbero anche entrare nel midollo sacrale, l'esperimento di resezione dei nervi pelvici nei ratti ha confermato questo punto, sembra che i nervi传入 del midollo thoracolombare e del midollo sacrale siano innervati in modo doppio, i nervi传入 dell'ovaio sono connessi all'arteria ovarica, dal2/3Il nervo vago superiore del rene è simile al nervo ovarico superiore, il plexo sottomesenterico superiore e il plexo sottomesenterico inferiore non contengono nervi传入来自卵巢和输卵管外侧的传入神经， questo può spiegare perché la resezione del nervo sacrale (plexo sottomesenterico superiore) può solo alleviare il dolore medio pelvico (utero), ma non eliminare il dolore derivante dagli appendici (ovari), quindi, la trasmissione dello stimolo doloroso degli organi pelvici dipende da un sistema di innervazione simpatica completo, e, il sistema di ingresso e uscita del nervo sacrale completo è la chiave per il funzionamento normale degli organi riproduttivi, del colon e della vescica, la resezione dei nervi pelvici influisce sul funzionamento normale della minzione e della defecazione, ma se si elimina solo il nervo simpatico pelvico, non influisce sulle funzioni intestinale, vescica e riproduttiva, né ha un impatto significativo sui sensi viscerali dell'intestino e della vescica, questa struttura nervosa rende il neurone sensoriale il primo stadio di molte stazioni di trasmissione di segnali, e da qui trasmette i segnali di dolore degli organi pelvici al cervello, il corpo cellulare dell'assone del nervo传入 si trova nel ganglio sensitivo (radice dorsale) del nervo spinale, l'assone è a forma di ramo, si riunisce e entra nel midollo spinale, l'estremità dell'assone si ramifica di nuovo in rami ascendenti e discendenti, che si estendono rispettivamente nel midollo spinale superiore e inferiore di questo segmento, molti rami ascendenti e discendenti diventano parte del fascicolo di Lissaure (Lissaure Tract), ovvero del fascicolo dorsolaterale, situato sul margine dorsale del nucleo grigio del midollo spinale, in base all'aspetto del nucleo grigio del midollo spinale e alla densità dei neuroni, il nucleo grigio dorsale del midollo spinale forma una placca nervosa, dall'orecchio posteriore al nucleo centrale, la placca nervosa è disposta in ordine, inizia dal fascicolo di Lissaure, gli assi nervosi degli stimoli viscerali entrano nel nucleo dorsale attraverso la radice del nervo spinale,1，5～8，10La lastra nervosa entra nella sostanza grigia del midollo spinale, mentre i nervi che controllano il corpo passano attraverso il2～4La lastra nervosa entra nella sostanza grigia del midollo spinale.

　　Come già menzionato, la ricerca moderna ha dimostrato che gli assoni dei nervi viscerali e somatici si riuniscono nella porzione dorsale del secondo neurone del midollo spinale. Tuttavia, sembra non ci siano neuroni spinali specifici responsabili dei segnali di entrata viscerali. Nella porzione dorsale del midollo spinale ci sono alcuni neuroni somatici che possono essere attivati stimolando un'area cutanea specifica, ma non ricevono segnali di entrata dai nervi viscerali; esistono anche cellule nervose viscerali-somatiche che sono responsabili sia della elaborazione dei segnali trasmessi dai nervi viscerali che di quelli trasmessi dai nervi somatici. La funzione di questi neuroni secondari viscerali-somatici nel midollo spinale può essere eccitatoria o inibitoria, ad esempio, la reazione nervosa indotta dalla stimolazione contemporanea dei nervi terminali cutanei e viscerali è più intensa rispetto a quella indotta dalla stimolazione isolata di cute o visceri. Al contrario, con la stimolazione cutanea esistente, la reazione cellulare alla stimolazione viscerale sarà debole. I neuroni viscerali-somatici hanno una gamma di sensibilità più ampia rispetto ai neuroni somatici e includono solitamente3Una o più sezioni di pelle, e, i nervi sensitivi associati agli organi interni e al corpo solitamente si incrociano e si sovrappongono nella porzione dorsale del midollo spinale, ad esempio, i nervi viscerali che controllano la vescica e il retto e i nervi somatici che controllano l'uretra e i muscoli sfinterici anali si incrociano e si sovrappongono nella porzione dorsale del midollo spinale. Forse è proprio questa connessione speciale e ordinata tra i nervi primari viscerali e somatici e i neuroni secondari della porzione dorsale del midollo spinale che garantisce che il sistema nervoso centrale decodifichi correttamente i segnali di entrata. Il meccanismo di decodifica centrale si riferisce all'identificazione di sensazioni specifiche e diverse, inclusi l'attivazione di vari riflessi nervosi appropriati, il cui meccanismo non è ancora chiaro, ma potrebbe essere correlato alla teoria del gate. Può influenzare il livello di emissione dei nervi viscerali di entrata, i segnali di entrata dai tessuti cutanei e profondi del corpo, i sistemi endogeni di oppioidi e non oppioidi, e anche gli effetti di eccitazione o inibizione centrali provenienti dal tronco encefalico, l'ipotalamo e altre parti del cervello. I nuclei spinothalamici e le fibre reticolari spinali, situati nella porzione anteriore e laterale del midollo spinale, trasmettono informazioni somatiche e somatiche al cervello-

　　3le vie ascendenti principali delle informazioni viscerali nel midollo spinale, la lesione della spina bifida thalamica può causare la scomparsa del senso di dolore del corpo sulla parte contralaterale del piano di lesione, la spina bifida thalamica termina nel nucleo thalámico, dopo di che le informazioni continuano a trasmettersi anteriormente al centro sensoriale del corpo della corteccia cerebrale, la spina bifida minore termina nella struttura reticolare del tronco encefalico, la struttura reticolare può attivare l'awakening, e ha a che fare con le attività neurologiche emotive causate dal dolore, le riflessi motori somatici e autonomi, la proiezione della struttura reticolare scende nel midollo spinale, potrebbe essere un importante meccanismo di regolazione inibitoria dello stimolo doloroso, e potrebbe essere una parte principale del sistema endogeno del dolore, anche se molti segnali sembrano essere trasmessi nella quadrante anteriore del midollo spinale, in molti casi, dopo che la parte di questo tratto del midollo spinale è stata completamente rimossa per mesi o anni, il senso di dolore può tornare, il meccanismo di recupero del dolore potrebbe essere dovuto al cambiamento della via di trasmissione del dolore, alcune vie con il potenziale di trasmissione delle informazioni dolorose iniziano a funzionare, i recettori del dolore dorsali del midollo spinale potrebbero avere un ruolo, negli esseri umani, la comprensione di questa stazione finale di trasmissione è quasi un vuoto.20% ~60%, lisina endorfina occupa30%, sostanza P occupa25% e colecistochinina occupano29% e metionina endorfina occupano20%, mentre i neuroni somatici contengono solo pochi di questi neuropeptidi, un neurone può contenere2Sono o più neuropeptidi, quindi questi neuropeptidi possono partecipare al meccanismo di inibizione di feedback, ad esempio, l'endorfina riduce la liberazione contemporanea di neurotrasmettitori eccitatori come la vasoattiva enteropina e la sostanza P, esercitando un'azione di inibizione autonoma, e, i neurotrasmettitori tradizionali come le catecolamine possono coesistere in un neurone, quindi i neuropeptidi possono regolare la liberazione dei neurotrasmettitori tradizionali, persino possono regolare i recettori dei neurotrasmettitori o la membrana postsinaptica, esercitando un'azione di rafforzamento o inibizione dei neurotrasmettitori, negli esseri umani, ad esempio l'endorfina, la vasoattiva enteropina e la sostanza P e altri neuropeptidi si trovano nella muscolatura liscia degli organi viscerali, connessi ai vasi sanguigni degli organi viscerali, il collo dell'utero e l'uretra contengono molti E, la vagina, la vescica, il collo dell'utero, l'utero, le tube di Falloppio, il ganglio nervoso dorsale della spina e il raggio dorsale contengono sostanza P, il ganglio nervoso dorsale della spina contiene anche la colecistochinina e bombesina-La gastrina, tuttavia, forse solo il substance P e il vasoattivo enterico peptide possono essere trasmesse ai nervi periferici, l'azione dei neuropeptidi non è chiara, potrebbe essere promuovere la trasmissione del dolore, ad esempio, il substance P e il VIP possono causare la dilatazione dei vasi sanguigni, il substance P può anche stimolare la secrezione di istamina aumentando la permeabilità dei capillari. È molto probabile che questi neuropeptidi giochino un ruolo nel campo dell'interazione tra nervi sensoriali, nervi autonomi e vasi sanguigni. Alcuni pensano che aumentare l'intensità dello stimolo nervoso possa indurre la rilascio retrogrado dei neuropeptidi, portando alla accumulazione dei nervi sensoriali periferici e alla liberazione dei mediatori infiammatori. I neuropeptidi potrebbero avere un ruolo importante a tutti i livelli del meccanismo di trasmissione sensoriale del midollo spinale e del cervello. Anche se la maggior parte dei neuropeptidi può causare dolore quando vengono iniettati intratecalmente, non è chiaro se tutti questi neuropeptidi sono fattori di regolazione del dolore endogeni. La famiglia degli oppioidi chiamati endorfine è il neuropeptide che causa dolore principale, è noto che ci sono fibre di encefalina e dinorfina nel raggio dorsale del midollo spinale, β-Le endorfine e le encefaline sono presenti nelle strutture marginali e in altre parti del cervello, potrebbero svolgere un ruolo principale nel trattamento della reazione al dolore. Alcuni pensano che il substance P sia anche un neurotrasmettitore eccitatorio nel sistema nervoso centrale, il substance P è distribuito ampiamente nel midollo spinale e nel cervello, ma non esiste un percorso di trasmissione completo per esso.

　　4Il senso e l'influenza del dolore e dello stress e della depressione sul dolore possono essere divisi in due parti: una parte è la conoscenza sensoriale, ovvero la localizzazione dello stimolo doloroso, l'altra parte è il lato affettivo e motorio, ovvero le sensazioni associate al dolore come il dolore, l'infelicità o l'ansia. In passato, la circoncisione frontale è stata utilizzata per trattare il dolore cronico, e i pazienti hanno mostrato cambiamenti significativi nella personalità dopo l'operazione. Prima che l'attenzione del paziente si concentri sul dolore, il loro espressione è fredda e non percepiscono il dolore. Dopo che l'attenzione si concentra sul dolore, sentono un dolore significativo, ma quasi senza reazione al dolore o ansia, ossia non si lamentano né richiedono farmaci antidolorifici. Tuttavia, il loro soglia del dolore non è superiore a quella degli esseri umani normali, questo fenomeno combinato con altre informazioni indica che ci sono sostanze neuroanatomiche specifiche responsabili della conoscenza e dell'aspetto affettivo del dolore.

　　Forse la联络疼痛的认知，运动和情感活动在大脑皮质的前回，因为它接受几乎各个水平的感觉信息，并且与大脑皮质及通向网状结构和缘状结构的突出连接在一起，认知及精神因素例如儿童期的经历，以往状况，与其他学习行为，忧虑，应激，注意以及文化背景可以影响疼痛的感受，情绪及行为范围，尤其是忧虑是削弱疼痛耐受性的强烈调节因素，动机也会影响疼痛的生理及情感，人们推测忧虑，应激和抑郁可以激活部分大脑，阻止或加速来自脊髓背角，脊髓不同平面及脑部有害冲动的传递，但确切机制有待于进一步研究。

　　È spesso accompagnato da accelerazione della respirazione, sudorazione eccessiva, tachicardia, instabilità della pressione sanguigna e altri sintomi di disordine delle funzioni autonomiche. I fattori psicologici possono giocare un ruolo importante nel processo di insorgenza della malattia, i pazienti possono avere sintomi neurologici e psichici come depressione, sospetto o ansia, e questi pazienti possono anche manifestare vari disturbi psicologici, come disturbi del sonno, disturbi della personalità, ecc.

　　Il dolore pelvico cronico (CPP) è un termine non specifico che include malattie ginecologiche come l'endometriosi, le malattie infiammatorie pelviche, le aderenze pelviche e la sindrome della congestione venosa pelvica che possono essere facilmente rilevate con la laparoscopia, ma anche alcune malattie corporee nascoste (solitamente malattie al di fuori della ginecologia) come il sindrome dell'intestino irritabile, inclusi anche le malattie non corporee (psichiche) come le malattie mentali.

　　Primo, sintomi e segni:

　　Il dolore addominale inferiore, quindi clinicamente il dolore pelvico è anche noto come dolore addominale inferiore.

　　1、Dolore addominale inferiore o dolore lombare posteriore:Il dolore addominale inferiore può essere in tutto l'addome inferiore, o bilaterale o unilaterale nella regione iliaca, o senza localizzazione chiara, spesso accompagnato da disagio vaginale, dolore persistente o intermittente acuto o sordo; il paziente non può determinare quale fattore è correlato all'aggravamento e alla remissione del dolore;

　　2、Depressione:Il dolore può essere causato o aggravato dal coito, ma non influisce sulla vita sessuale. I sintomi depressivi del paziente sono significativi, come mancanza di appetito, affaticamento, insonnia, perdita di desiderio sessuale o interesse per qualsiasi cosa, o impulsività, scarsa capacità di autocontrollo, a volte anche arrabbiarsi direttamente con il medico. Alcuni pazienti trasformano tutti i sentimenti in sintomi corporei, o negano sopprimere, manifestando soddisfazione indifferente;

　　3、Comportamento patologico anormale:Hanno una sorta di pregiudizio corporeo, sono fermamente convinti di avere una malattia, non rispondono alle garanzie del medico, insistono sui loro sintomi di dolore, anche se cercano trattamento, il medico fa tutto il possibile per trattare, ma loro hanno sempre dolore.

　　Secondo l'esame fisico

　　1、Esame psichico

　　È spesso accompagnato da sintomi nevrotici, lasciando l'impresione al medico che il paziente è stanco, depresso o ansioso, teso, nervoso, anche se il dolore è insopportabile, non si possono trovare segni positivi durante l'esame.

　　L'indagine psicologica è piuttosto una valutazione completa e accurata della situazione clinica, che serve come base per valutare la progressione della malattia o l'efficacia delle misure terapeutiche in futuro. È necessario spiegare questa层面 al paziente per ottenere la loro piena collaborazione.

　　2、Esame fisico

　　Mentre si guida il paziente a rilassare i muscoli dell'addome, delle cosce e dell'apertura vaginale per ridurre l'inconveniente durante l'esame, è possibile valutare la gravità della tensione muscolare del paziente. La palpazione anale del muscolo levator ani e del muscolo piriforme può causare dolore, indicando una tensione dolorosa del pavimento pelvico. La sensazione di disagio è solitamente manifestata come senso di compressione pelvica e dolore irradiante verso la regione sacrale, vicino al punto di attaccamento del muscolo levator ani. Questo stato è spesso il risultato di certi dolori pelvici, ma può anche essere una malattia in sé.

　　Doula e troula:

　　Occorre prestare attenzione alla presenza di ispessimenti nell'area degli allegati, alla mobilità, alla presenza di rilassamento del pavimento pelvico, dolore alla coccyx e possibili lesioni che possono causare dolore durante il coito. Un tocco delicato può rilevare aree sensibili che corrispondono a infiammazione vestibolare vaginale o punti di trigger nella parte superiore della vagina. Toccare delicatamente con le punte delle dita la parete addominale può rivelare punti di dolore nel tessuto muscolare.

　　盆腔检查有时需要与局部神经阻滞相结合，以去除干扰，利于鉴别诊断。比如在腹壁或盆壁的痛点注射局麻药，使局部肌肉痛缓解后在重复盆腔检查，医生可区分是真性的脏器疼痛还是周围的肌肉痛。再如经阴道阻滞宫骶神经后，若盆检触痛缓解或消失，则估计疼痛来源于子宫；而如若疼痛不缓解，除疼痛系非子宫来源外，难以区分阻滞失败的可能性。

　　3、盆腔检查

　　无阳性发现，但盆腔过度敏感，即使轻微触诊亦感剧烈疼痛。

　　病史询问与体格检查应仔细全面系统地进行，以做必要的辅助检查，找出器质性疾病。现代医学技术的发展为临床医生提供了多种多样的诊疗工具，但有时仍难以透析CPP这样的复杂病变。在找不到引起盆腔痛的明显器质性原因时，医生不应轻易诊断为心理性盆腔疼痛，而应与精神科医师共同讨论，进行理智的分析和判断，作出最后的诊断。还应注意避免重复或不必要的检查或诊断性试验。

　　积极治疗慢性盆腔疾病和积极进行心理治疗，在治疗中，应注意让妇女的丈夫或其他家庭成员在合适的场合参与治疗，以增加家庭成员对治疗的支持，取得预期疗效。

　　必须注意的是：对于体检及心理测定均阴性的患者应立即停止观察，以避免长时间观察造成患者不必要的新的心理问题。

　　一、影像学检查

　　1、超声波：作为妇科最常用的无创性影像学检测手段，超声波可发现盆腔的异常解剖，区分包块的性质（囊性或实性），还可通过彩色多普勒辨别血管特征，但并不总能提供CPP的病因信息，无论经腹部或阴道超声，可初步排除盆腔器质性病变，有利于解除患者的思想疑虑，结合详细的病史资料和全面的体格检查，超声波不一定是必查的项目，而对于腹壁紧张，不能配合或不接受盆腔检查的患者，则具有重要的诊断意义，近年来，多维超声技术的进展，必将为其开拓更广阔的应用前景。

　　2、X线：包括静脉肾盂造影，钡灌肠，上消化道造影，腹平片和骨盆像等，主要针对常见的造成CPP的非妇科情况，如泌尿系结石，肠道病变和骨骼病变等有目的地选择性应用。

　　3、CT和MPI：是更敏感但也更昂贵的检查项目，选用之前医生应明确有无明显的疑诊倾向，需要这样的检查予以证实，如：（1）怀疑恶性肿瘤；（2）怀疑腹膜后病变；（3）直肠阴道隔或阴道穹窿部的可疑子宫内膜异位灶等，不宜使用上述两种检查印证体格检查已经发现的阳性体征。

　　二、内镜检查

　　1、膀胱镜：Quando si considera che i sintomi possono avere origine dalla parte inferiore del sistema urinario, in assenza di infezione, è necessario eseguire una cistoscopia, la cistoscopia generale può essere eseguita in ambulatorio, ma se il dolore è accompagnato da aumento della sete di urina, dolore all'urina e i sintomi si aggravano quando la vescica è piena, sospettare la cistite interstiziale, allora è necessario essere ricoverati in ospedale sotto anestesia per una valutazione completa, la cistite interstiziale, quando la vescica è piena, può vedere punti emorragici tipici sulla parete vescicale, e questo processo è difficile da sopportare per il paziente senza anestesia.

　　2、colonscopia:I sintomi di origine intestinale nel CPP non sono rari, il transito intestinale alternato di diarrea e stitichezza è molto probabile che sia una sindrome dell'intestino irritabile, ma se il paziente è principalmente depresso e ci sono sangue e muco nelle feci, è necessario controllare la presenza di lesioni mucose del colon, il colonscopio è il metodo di esame più accurato per il basso apparato digerente, può mostrare chiaramente le lesioni mucose e sottomucose, ma è necessario enfatizzare di avere indicazioni specifiche.

　　Terza sezione: laparoscopia

　　La laparoscopia come strumento di diagnosi diretta minimamente invasiva è considerata un metodo importante per valutare il CPP dalla ginecologa, secondo le statistiche,4Più del 0％ delle indagini laparoscopiche sono utilizzate per valutare il CPP, la laparoscopia può ottenere immagini chiare delle superfici degli organi pelvici e addominali, e può anche raccogliere campioni di tessuto patologico per l'esame istologico, quindi può rilevare condizioni patologiche che non possono essere rilevate dalla visita medica e dalle indagini di imaging, è importante notare che la laparoscopia può solo confermare6La causa del 0％ di CPP, anche se la laparoscopia ha scoperto una certa lesione, è spesso solo una parte della causa del CPP, quindi prima di decidere di eseguire una laparoscopia,应根据病史，体格检查到其他辅助诊断结果得出的初步评估列举出所有可能的致痛因素，只有当确认腹腔镜检查的结果将切实改变对患者的治疗时，再实施手术。

　　Negli ultimi anni, lo sviluppo di nuovi endoscopi a piccolo diametro ha reso la laparoscopia diagnostica ampiamente utilizzata in ambulatorio, il microscopio sottile 'a ago' ha caratteristiche ottiche più complete e un trauma più piccolo durante l'ingresso nell'addome, questa laparoscopia eseguita sotto anestesia locale ha un'unico vantaggio, poiché il paziente è cosciente durante l'intervento, può collaborare con il chirurgo per trovare i focolai dolorosi, ad esempio, il trascinamento delle aderenze può causare dolore familiare al paziente, quindi è ragionevole procedere con la degradazione delle aderenze.

　　Le lesioni microscopiche comuni osservate con il CPP sono le seguenti:

　　1、endometriosi (EM):I focolai EM tipici forse non sono difficili da riconoscere, ma i pazienti con CPP spesso hanno un EM atipico, vari focolai microscopici non pigmentati necessitano di osservazione ravvicinata (a distanza dallo schermo)1～2cm) e osservazione da più angolazioni per essere rilevate, a volte è necessario eseguire una biopsia peritoneale per scoprire, i focolai EM spesso si nascondono sotto i tessuti di cicatrice, è necessario essere vigili sugli indicatori di aderenze, cicatrici e deformazioni anatomiche, con l'aiuto di strumenti e la triprossiezione vaginale-retto durante l'intervento, la palpazione paziente può massimizzare la non diagnosi.

　　2、aderenze:Non tutte le aderenze scoperte durante l'intervento sono colpevoli di CPP, in generale, le aderenze membranose non sono correlate con il CPP, mentre le aderenze dense possono causare una deformazione anatomica e una distruzione della funzione degli organi, che possono essere la causa del dolore. La verifica reciproca tra la mappa di localizzazione del dolore disegnata prima dell'intervento e ciò che si vede durante l'intervento può aiutare nella diagnosi differenziale.

　　3, hernia inguinale:La manifestazione sotto la laparoscopia è una fistola peritoneale laterale del ligamento redondo, il hernia inguinale a volte può essere trovata nella debole area o difetto del triangolo di Hessel, se non è chiaro, trascinare la membrana peritoneale dell'area triangolo di Hessel verso l'alto, quindi trovare pieghe o sacco, la hernia inguinale è relativamente complessa da mostrare sotto la laparoscopia.

　　4, sindrome di congestione pelvica:La laparoscopia non è il metodo più affidabile per diagnosticare la varici pelvica, poiché la venosa ritorno aumenta nella posizione di Trendelenburg, la varici può scomparire, l'ecografia vaginale e la angiografia vagonale transcervicale sono metodi minimamente invasivi e più precisi, è meglio perfezionare prima della laparoscopia.

　　5, altri:Alcuni casi sono spesso visti durante la laparoscopia del CPP, ma sono raramente la causa del CPP, come cisti ovariche funzionali, cisti di Morgagni, finestra peritoneale (Allen)-Sindrome di Masters (e altri), che distraggono l'attenzione del medico e ignorano lo sforzo di trovare la vera causa del dolore.

　　Primo, ricette dietetiche per il dolore pelvico cronico

　　1, bevanda di miele di semi di litchi

　　Composizione: semi di litchi30 grammi, miele20 grammi.

　　Modo d'uso: Frantumare i semi di litchi e metterli nella pentola a pressione, immergere nell'acqua per un momento, cucinare30 minuti, filtrare e raccogliere il succo, mescolare con miele caldo, mescolare bene.2Pieghe. Prendere in dose divisa.

　　Effetti: Regolare il qi, favorire l'eliminazione dell'umidità, alleviare il dolore.

　　2, tè di buccia di cedro e lilla

　　Composizione: buccia di cedro10克，红花10克。

　　Modo d'uso: Seccare la buccia di cedro e tagliarla a strisce, metterla nella pentola a pressione insieme a lilla, immergere nell'acqua.30 minuti, cucinare30 minuti, filtrare con una tovaglia pulita, rimuovere i residui, raccogliere il succo.2Pieghe. Prendere in dose divisa.

　　Effetti: Regolare il qi, promuovere la circolazione del sangue.

　　3, dolci di semi di pesco

　　Composizione: semi di pesco20 grammi, farina200 grammi, olio di sesamo30 grammi.

　　Modo d'uso: Macinare i semi di pesco in polvere finissima e mescolare bene con la farina, poi aggiungere acqua bollente 100 ml e impastare bene, lasciare raffreddare, stendere in una fettuccia rettangolare, spalmare con olio di sesamo, arrotolare in un cilindro, tagliare a pezzi.30 grammi, stendere in un disco, cuocere in una padella piatta.2Pezzi, bevuti con acqua tiepida.

　　Effetti: Regolare il qi, promuovere la circolazione del sangue, dissolvere i coaguli e alleviare il dolore.

　　Secondo, quali cibi sono buoni per le persone con dolore pelvico cronico

　　1Mangiare cibi leggeri e facili da digerire come fagioli rossi, lenticchie, cetrioli, dolichi, borse di cipolla, ecc., preferibilmente cibi con effetti di promuovere la circolazione del sangue e dissipare le tossine, come frutti di bosco, amandole, frutta secca, semi di mandorlo, fiori di rosa, agrumi, ecc.

　　2Integrare adeguatamente le proteine, come carne magra, anatre, oche e quaglie, ecc.

　　3Mangiare cibi come granchi, arance, gamberi, molluschi, pesce tigre, betulla, lenticchie, rafano, sangue di gallina, ecc.

　　Terzo, è meglio evitare alcuni cibi per le persone con dolore pelvico cronico

　　1Evitare cibi freddi e crudi come bevande fredde, frutta e verdura, ecc.

　　2Evitare cibi piccanti, caldi e irritanti come peperoni, agnello, cane, galli, ecc.

　　3Evitare cibi grassi, freddi, viscosi e lenti. Ad esempio, carne grassa, granchi, lumache di campagna, prodotti affumicati e salati, ecc.

　　4Di non fumare e bere alcolici.

　　Primo: trattamento

　　Nonostante le cause della dolore pelvico cronico non siano state chiarite, l'opinione di base attuale è che il CPP è una malattia complessa che coinvolge fattori fisici e psicologici. Anche se ci sono lesioni corporee chiare che possono causare dolore pelvico, non si dovrebbe trascurare l'impatto dei fattori psicologici e sociali sulla malattia. Il trattamento richiede un approccio multidisciplinare, inclusi interventi chirurgici, farmaci, fisioterapia, trattamento psicologico, dieta, ecc. L'obiettivo del trattamento è alleviare il dolore, migliorare la funzione e eliminare i disturbi psicologici, ma i pazienti con una lunga storia di malattia hanno un trattamento meno efficace.

　　1Principi generali:Prima di tutto, è necessario trovare il maggior numero possibile di fattori patogeni, il metodo clinico più efficace richiede di trattare contemporaneamente tutti i possibili fattori: anatomici, muscoloscheletrici, funzionali intestinali e vescicali, problemi psicologici, ecc. Il trattamento simultaneo di solito inizia con diversi farmaci insieme, anche se possono alleviare efficacemente il dolore, ma non evitare di preoccuparsi. Attraverso la follow-up regolare e pianificata, è possibile ridurre gradualmente la dose dei farmaci in base alle circostanze, e anche ottenere informazioni tempestive sulla situazione e le esigenze dei pazienti.

　　Il processo di trattamento del CPP è difficile da realizzare con metodi semplici e rapidi, e inevitabilmente può causare un senso di sconfitta ai medici diagnostici e terapeutici. In realtà, i pazienti e i medici devono collaborare a lungo termine, prepararsi mentalmente a una lunga battaglia, e cambiare radicalmente la comprensione tradizionale del successo del trattamento. Per il trattamento del CPP, il successo o l'efficacia non dipende necessariamente dalla completa remissione del dolore; è sufficiente che il dolore non peggiori o si riduca gradualmente; o che le modifiche patologiche non peggiorino o si riducano gradualmente; o che, anche se il dolore persiste, ci sia un miglioramento dello stato mentale o della capacità di lavoro e vita, o della capacità di regolazione delle relazioni coniugali e della vita sessuale; o che sia possibile evitare l'intervento chirurgico a lungo termine; o che anche se sia possibile continuare a prendere medicine e collaborare attivamente con il trattamento, sono criteri di successo, i medici devono adattare il loro atteggiamento e fornire supporto e aiuto ininterrotto ai pazienti.

　　2Educazione del paziente:Perché i pazienti possano comprendere e accettare il piano di trattamento del medico, è necessario spiegare loro alcune conoscenze sulla dolore e il significato delle varie indagini, far sapere ai pazienti che il medico ha fatto la diagnosi dopo un esame accurato e una dimostrazione scientifica, solo con la completa fiducia dei pazienti, possono esprimere liberamente i loro sentimenti e le contraddizioni nascoste, e accettare psicologicamente il medico e il suo piano di trattamento. Utilizzando la forma della lista, è possibile menzionare i fattori patogeni comuni, il medico dovrebbe analizzare la situazione della malattia con il paziente e insieme sviluppare un piano di trattamento ideale ed economico.

　　Nel contatto con i pazienti e i loro familiari, è necessario spiegare chiaramente la stretta relazione tra l'oppressione emotiva e il CPP, in modo che i pazienti comprendano che il livello di consapevolezza individuale della malattia può causare una grande differenza nella percezione della propria sofferenza. Inoltre, non si dovrebbe trascurare l'impatto negativo che il CPP può avere sulla famiglia e l'importanza enorme del ruolo familiare nel superamento del dolore. È possibile suggerire ai membri della famiglia di aiutare i pazienti a pianificare la loro vita quotidiana in modo ragionevole, gradualmente ripristinando la loro posizione familiare, e spesso questa trasformazione può aumentare enormemente la fiducia e il coraggio dei pazienti.

　　Alcuni pazienti con CPP si rivolgono ai medici per problemi di disfunzione sessuale, spesso affidandosi alle medicine, ma il metodo più pratico è aiutarle a migliorare attraverso la riduzione dei conflitti, l'aumento della stimolazione sessuale e la modifica delle posizioni sessuali.

　　3Farmaci:}Il principio di usare farmaci il meno possibile o di non usarli non si applica alla CPP, l'uso di singoli farmaci è spesso difficile da ottenere risultati ideali, una volta che i pazienti perdono la fiducia a causa di questo, aggiunge difficoltà alla combinazione di farmaci in seguito, l'uso combinato di farmaci nella CPP dovrebbe prestare particolare attenzione all'interazione tra farmaci, controllare regolarmente le reazioni dei farmaci, cercare di ridurre il numero e la dose dei farmaci, per ridurre gli effetti collaterali e i costi.

　　Di seguito è riportata una presentazione dei farmaci più comuni:

　　(1Farmaci analgesici: includono farmaci antiinfiammatori non steroidei (NSAIDs), composti di anestetici più deboli e anestetici puri, gli NSAIDs hanno effetti collaterali come lesioni alla mucosa gastrica e danni renali, mentre la dipendenza degli anestetici è più preoccupante, ma quando la tolleranza è buona, i tre farmaci possono ottenere un buon effetto nei pazienti appropriati (che possono controllare autonomamente l'uso dei farmaci, senza storia di abuso di droga).

　　(2Farmaci antidepressivi: circa la metà dei pazienti con dolore cronico hanno la depressione, i farmaci antidepressivi possono non solo combattere l'umore depresso, ma hanno anche un effetto analgesico non noto, l'efficacia dei farmaci antidepressivi nel trattamento del dolore cronico non è particolarmente affidabile, ma a causa della loro capacità di fungere da sostituto degli anestetici e di essere difficili da abuso, con bassa dipendenza, sono ampiamente utilizzati.

　　I farmaci antidepressivi triciclici sono stati utilizzati per trattare il dolore cronico da decenni, amitriptyline (amitriptyline) come farmaco rappresentativo, ha avuto una grande pratica clinica che ha confermato l'efficacia, la dose è50～75mg/d, rappresenta solo una parte della dose di trattamento regolare della depressione1/3～1/2, la reazione avversa più grave è la stitichezza e l'affaticamento al risveglio, per i pazienti con sindrome dell'intestino irritabile o con sintomi di sensibilità vescicale significativi, l'effetto collaterale anticolinergico può avere un impatto benefico.

　　Selettivo5-Inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRIs) sono un nuovo tipo di farmaco antidepressivo, più efficace degli antidepressivi triciclici e con meno effetti collaterali come la stitichezza, a causa dell'effetto di eccitazione eccessiva dei muscoli lisci, può causare diarrea leggera e spasmi intestinali, i SSRIs attualmente utilizzati clinicamente includono fluoxetina (fluoxetine), paroxetina (paroxetine) e sertralina (sertraline) e altri.

　　(3Farmaci specifici per l'organo: durante il trattamento della CPP, per i sintomi gastrointestinali, i sintomi di stimolazione vescicale e il dolore muscoloscheletrico, ecc., è necessario familiarizzare con l'uso di farmaci antispasmodici, miorilassanti, ecc., ma può anche consultare un medico specialista per ricevere istruzioni sull'uso dei farmaci, per i pazienti con disfunzione sessuale, è necessario fornire istruzioni per l'uso di lubrificanti vaginali esterni e altri metodi.

　　(4Altri farmaci: il medroxicortone acetato (progesterone anagonico) può ridurre la congestione pelvica inibendo la funzione ovarica per alleviare il dolore correlato, GnRH-a è stato suggerito per distinguere il dolore di origine ginecologica da quello non ginecologico, è importante notare che ha anche un effetto di alleviamento del sintomo della sindrome dell'intestino irritabile, forse a causa della riduzione del relaxina sierica.

　　4Metodi chirurgici:Circa3Un metodo chirurgico di base utilizzato per trattare la CPP:1La rimozione dei focolai visibili, il ripristino dell'anatomia, in particolare le operazioni laparoscopiche;2La rimozione degli organi pelvici;3La neurotomia, la situazione generale è che per vari tipi di tecniche manca una ricerca ampia e standardizzata, i medici clinici devono accettare cautelativamente le conclusioni correlate.

　　La chirurgia laparoscopica conservativa rappresenta il trattamento di EM, è possibile eseguire la stripping delle cisti ovariche, la decomposizione delle aderenze e la rimozione o la carbonizzazione delle lesioni in presenza di funzione riproduttiva conservata, studi prospettici hanno dimostrato che2/3i pazienti possono ottenere un sollievo a lungo termine, ma il problema di ricomparsa a lungo termine non dovrebbe essere trascurato.

　　Studi hanno dimostrato che sulla base della chirurgia conservativa, eseguire contemporaneamente la resezione del nervo pre-sacrale (PSN),75％～95％ dei pazienti ha un sollievo significativo dalla sindrome mestruale e dal dolore sessuale, significativamente migliore rispetto a quelli che eseguono solo chirurgia conservativa (25％), ma ci sono anche risultati di studi non ottimistici, PSN richiede una alta tecnica dell'operatore e può aggravare la stitichezza (37％) e la minzione urgente (8％) e altre complicazioni, la principale indicazione è il dolore pelvico cronico refrattario dopo il trattamento sistemico medico, il dolore cronico proveniente da lati pelvici o altre strutture è difficile da alleviare, quindi è necessario fare una valutazione preoperatoria adeguata, preparazione tecnica e comunicazione con il paziente prima di considerare questo tipo di intervento.

　　LUNA è la resezione neurochirurgica del nervo sacrale dell'utero sotto laparoscopia, è anche principalmente indicata per il dolore di origine centrale nel pavimento pelvico, si ritiene che questo tipo di intervento non abbia una alta percentuale di alleviamento del dolore pelvico (33％), il tasso di ricomparsa post-operatorio è>50％, rispetto a PSN in studio randomizzato, l'efficacia è significativamente inferiore a quella dell'ultimo (il tasso di alleviamento del dolore è82％), le operazioni di LUNA sono relativamente semplici, ma esistono rischi di lesioni all'utero, vasi sanguigni e uretere, in aggiunta, sono abbastanza comuni complicazioni come la caduta dell'utero e la ritenzione urinaria post-operatoria, quindi non dovrebbe essere considerata come la tecnica di trattamento preferita per il CPP.

　　Nel trattamento delle lesioni adesive, l'efficacia della laparoscopia è migliore di quella della chirurgia laparotomica, nonostante la mancanza di conferma di ricerche di revisione secondaria, alcuni risultati degli studi clinici che trattano le aderenze pelviche per alleviare il dolore sono incoraggianti, il tasso di alleviamento del dolore è65％～84％.

　　％).18％), in primo luogo, la salpingectomia è una delle indicazioni comuni per la salpingectomia negli Stati Uniti (costituisce il78％～95％) è significativamente migliore della terapia medica, ma rimane circa22％ dei pazienti dopo l'operazione1Anno di dolore persistente, questa situazione è più comune negli anziani30 anni, o senza lesioni pelviche chiare, o senza supporto sociale, interpersonale o con storia di PID, la possibilità è maggiore. Le cause comuni di dolore persistente dopo la salpingectomia includono la conservazione dell'ovaio (indipendentemente dalla varicosità venosa), ovaio residuo, ernia, aderenze e punti di dolore sulla parete addominale o sulla vault vaginale, alcuni di questi esistevano prima dell'operazione, altri sono stati causati dall'operazione, in breve, la salpingectomia rimane una delle opzioni di trattamento importanti per il CPP, ma dovrebbe essere considerata dopo il fallimento del trattamento conservativo completo e dopo una valutazione dettagliata e completa, contemporaneamente, dovrebbe essere esclusa la questione del sistema urinario, gastrointestinale, muscolare-scheletrico e psicologico.

　　Per i pazienti che conservano l'ovaio ma hanno CPP persistente, dopo tentativi ragionevoli, dopo aver provato tutti i farmaci, è impossibile avere la menopausa fisiologica in breve tempo, dovrebbe essere rimossa l'ovaia, è possibile utilizzare GnRH prima dell'operazione.-α aiuta nella diagnosi differenziale.

　　La discussione enfatizzata qui riguarda principalmente le tecniche chirurgiche per il CPP nel campo ginecologico, altre terapie chirurgiche includono tecniche di blocco nervoso, stimolazione nervosa e neuroablazione percutanea (terapia a radiofrequenza o crioterapia).

　　5Il CPP è il risultato dell'azione congiunta di fattori fisici, psicologici e sociali, quindi può essere stabilito un gruppo di trattamento ambulatoriale per il dolore pelvico composto da medici di ginecologia, psicologi e infermieri, che valutano vari fattori e formulano piani di trattamento appropriati.

　　Per i casi di prima visita, è necessario prima eliminare la paura del paziente, stabilire una relazione di fiducia con il paziente, quindi effettuare un esame completo e dettagliato del paziente e una valutazione psicologica e sociale per chiarire se il paziente ha cause patologiche organiche, la valutazione psicologica e sociale include una storia clinica completa di malattie psicosomatiche, in particolare la storia sessuale, la comprensione del paziente della malattia e misurazioni di scale psicologico-comportamentali necessarie per comprendere la personalità e l'umore del paziente, cercare le cause psicologiche del CPP, per i pazienti senza lesioni organiche significative ma con problemi psicologici, è necessario effettuare la psicoterapia, può iniziare con metodi semplici, come l'educazione e la rimozione delle incertezze, e procedere gradualmente a tecniche psicologiche speciali come la terapia di rilassamento, la terapia cognitiva, la terapia di supporto, la ipnosi e così via.

　　La terapia cognitiva si concentra principalmente sui problemi di consapevolezza soggettiva del paziente, attraverso il cambiamento delle viste e delle attitudini del paziente verso se stesso, gli altri o le cose, migliora i problemi psicologici che si verificano, l'esecuzione della terapia cognitiva richiede prima che il terapista spieghi al paziente perché le viste e le attitudini di una persona influenzano il suo umore e comportamento, poi aiuta il paziente a esaminare le viste e le attitudini che possiede verso se stesso, gli altri o l'ambiente circostante, assiste il paziente a scoprire la differenza tra queste viste e attitudini e la realtà generale, indica la patologia, e poi incoraggia il paziente a cambiare queste viste e attitudini, a stabilire viste e attitudini più obiettive e salutari, e utilizzare queste nuove viste e attitudini per produrre un umore salutare e comportamenti adattivi, contemporaneamente può utilizzare tecniche come addestramento della fiducia in se stessi, ruolo di gioco, previsione cognitiva per assistere la terapia cognitiva, la terapia cognitiva è applicabile clinicamente ai pazienti con CPP causati da depressione.

　　La terapia di rilassamento è adatta per affrontare emozioni e stati d'animo come ansia, inquietudine, irritabilità e rabbia, può aiutare i pazienti a rianimarsi, riprendersi fisicamente, eliminare la fatica, stabilizzare l'umore, inclusi l'esercizio di rilassamento muscolare, il rilassamento immaginativo e il metodo di rilassamento respiratorio profondo.

　　Nel processo di trattamento, si può suggerire che il marito della donna o altri membri della famiglia partecipino al trattamento in occasioni appropriati per aumentare il supporto della famiglia al trattamento, è importante notare che per i pazienti con esami fisici e test psicologici negativi, è necessario interrompere immediatamente l'osservazione per evitare che l'osservazione a lungo termine senza risultati causi problemi psicologici inutili ai pazienti.

　　6La riabilitazione è un metodo di alleviamento del dolore abbastanza efficace, tra cui l'efficacia del stimolo nervoso elettro-neurotransmissivo transcutaneo (TENS) e della biofeedback è piuttosto significativa, il TENS è adatto ai dolori somatici diffusi e incerti, il TENS vaginale potrebbe produrre una stimolazione benefica delle muscolature pelviche e degli organi interni e ottenere un effetto di alleviamento del dolore promettente, la biofeedback è efficace per il trattamento della cefalea, l'effetto diretto del CPP è ancora carente di dati, ma durante il trattamento della biofeedback, è più facile stabilire una relazione di fiducia tra medico e paziente, il che spesso ha più significato del trattamento stesso.

　　Il massaggio può produrre un buon effetto terapeutico nei pazienti con malattie ossee e muscolari, qualcuno utilizza il metodo di massaggio vaginale, che può avere un certo effetto nella riduzione del CPP.

　　La terapia di agopuntura cinese ha un effetto analgesico confermato, ma la differenza individuale dell'efficacia è maggiore per il CPP, inoltre, le erbe medicinali, la terapia ortopedica, la terapia di digitopressione e lo yoga, ecc., hanno anche avuto esperienze di trattamento di successo.

　　Inoltre, l'esercizio fisico ragionevole può stimolare la liberazione di endorfine e rilassare mente e corpo, dovrebbe essere considerato con la stessa importanza della farmacoterapia, al contempo, è necessario discutere con i pazienti l'impatto del cibo, dello stile di vita e delle abitudini personali sulla salute, guidarli a mangiare in modo ragionevole, esercitarsi scientificamente e riposarsi.

　　7Laparo-scienza di trattamento

　　Il trattamento chirurgico laparoscopico del dolore pelvico cronico dovrebbe essere determinato in base alla situazione specifica, i metodi chirurgici comuni sono i seguenti:

　　(1La dissezione delle aderenze laparoscopiche è un metodo efficace per trattare il dolore pelvico cronico, può essere separata visivamente con elettrocoagulazione, taglio elettrochirurgico, laser, argon, ecc., la maggior parte delle aderenze può essere separata con successo, ma l'efficacia della chirurgia è controversa, secondo Steege, la separazione delle aderenze lievi e moderate non migliora significativamente il dolore pelvico, ma la separazione delle aderenze gravi, in particolare le aderenze intestinali, migliora significativamente il dolore, secondo Schietroma.41Esempio) Dopo la dissezione delle aderenze pelviche, ci sono:59.4％（22Esempio) Scomparsa del dolore addominale,24.3％（9Esempio) Miglioramento significativo,16.2％（6Esempio) I sintomi non migliorano, il che significa che la dissezione delle aderenze laparoscopiche può:8Scomparsa o miglioramento di più del 0% dei sintomi di dolore pelvico cronico.

　　Quando si separano le aderenze con la laparoscopia, è necessario prestare attenzione a:

　　Il punto di punzone della parete addominale dovrebbe evitare di essere localizzato nelle aree di aderenze sospette, per i pazienti con storia di più di una operazione o con sospetta aderenza diffusa, è possibile eseguire una laparoscopia aperta e chirurgia.

　　Quando si separano le aderenze intorno agli intestini, è preferibile utilizzare metodi di dissezione affilati invece di energia e laser.

　　Per le aderenze di tipo speciale come le aderenze in forma di film o gelatinose, è possibile utilizzare il metodo di dissezione idraulica.

　　Quando si separano le aderenze dense, è necessario prestare attenzione alle relazioni anatomiche circostanti, alla direzione dei vasi sanguigni e degli organi vitali, alle variazioni, ecc., meglio separare in strati per evitare lesioni e emorragie.

　　Dopo la dissezione delle aderenze pelvico-abdominali diffuse, è necessario adottare misure preventive per evitare la riadesione, come l'uso di destran a bassa massa molecolare o gel di proteine biologiche, enzima dell'acido ialuronico, ecc.

　　(2La chirurgia dell'endometriosi pelvica: l'endometriosi pelvica è una causa comune del CPP, le lesioni sono spesso localizzate nelle ovaie, nella fossa retto-uterina, nei legamenti sacro-uterini, nella parte posteriore del legamento largo, ecc., che possono essere viste laparoscopicamente come lesioni di colore blu scuro, marrone scuro, marrone, rosso, macchie o placche o la formazione di cisti di cioccolato nelle ovaie. A volte le lesioni sono atipiche, come membrane o catene di muco, che possono essere diagnostiche a occhio nudo, mentre i sospetti richiedono una biopsia per diagnosi istologica.

　　腹腔镜对盆腔子宫内膜异位症的治疗方式取决于病灶的部位和大小，卵巢子宫内膜异位症如病灶《5mm，可予以活检，凝固和汽化；病灶介于5mm～2cm，可选择汽化或切除；如体积在2～5cm者，则应切开卵巢，引流并检查内壁，确定假包膜，然后将囊壁从卵巢内剥出；卵巢巧克力囊肿直径超过5cm时，可根据病人的年龄，对侧附件等不同情况采取囊肿摘除或单侧附件切除。

　　腹膜的子宫内膜异位症如体积较小（最大径线≤2mm）可用各种方法进行治疗，但诊断不明者一定先取活检，对于较大的病变，汽化或切除均有帮助，但直径5mm以上者最好还是切除更为彻底侵及膀胱或肠管的子宫内膜异位症，如病变体积较大或浸润较深时，应请外科医生协助解决，这些部位的病灶有时表面看起来很小，但大部分的病灶突入腔内，对于子宫直肠陷凹处的深部浸润病灶，处理时要格外小心，镜下病灶边界往往不清楚，特别是直肠肌层的浸润深度不易辨别，没有经验的医生容易造成肠穿孔或迟发性肠穿孔，这种情况最好与外科医生一道处理。

　　Emmertc等报道，腹腔镜子宫内膜异位症检出率为35.2％（37/105），病灶局限于子宫直肠窝者占64.8％，侵犯宫骶韧带者37.8％，卵巢受累者24.3％，病灶活检阳性率仅42.8％，91.9％的病例行腹腔镜手术后症状得以缓解或部分缓解。

　　(3）子宫骶骨神经切除术，骶前神经切除术：子宫骶骨神经切除术是比较容易的手术，操作时用子宫操纵器将子宫推向前腹壁方向，认出子宫骶骨韧带及输尿管在盆腔的全部走行，在韧带与子宫连接处韧带的内侧用激光烧灼，直至将其全部或部分切断，穿通韧带的汽化范围一般需要1.5～2.0cm，深1.0cm，同时沿子宫直肠陷凹连接处后面做一连接两条子宫骶骨韧带断端的表浅“U”形汽化区，这样可切断互相联系的神经纤维，否则会漏掉，子宫骶骨神经切除术解除原发性痛经的成功率在随访1年以后为49％～70％，解除内异症所造成的继发性痛经率为71％ circa.

　　La resezione neurochirurgica pre-sacrale laparoscopica viene spesso utilizzata per il dolore mestruale severo o la sindrome dolorosa cronica associata alla metropatia endometriale, questa operazione richiede una certa abilità, e solo chi è ben familiarizzato con l'anatomia retroperitoneale può eseguire questa operazione, durante l'operazione, è necessario un'eccellente, dettagliata dissezione, i limiti di rimozione sono gli stessi dell'operazione cesarea: in alto, dalla biforcazione dell'aorta; a destra, l'arteria iliaca interna e il dotto renale destro; a sinistra, l'arteria mesenterica inferiore e l'arteria emorroidaria superiore; in basso, proprio sotto la separazione del plesso nervoso inferiore addominale destra e sinistra; la profondità fino alla membrana ossea del cono, questa regione è la posizione del nervo pre-sacrale, il nervo pre-sacrale è实际上是上腹下神经丛，为23uno dei plessi collaterali simpatici, trasmette stimoli agli organi, la sua parte superiore è retroperitoneale, parte da biforcazione aortica, corre fino alla regione lombare5e il sacro1il congiunzione conica, dove si forma il plesso nervoso infra-ombelicale, la maggior parte delle fibre nervose sensoriali dell'utero e del collo dell'utero passano attraverso questo plesso.

　　Chen et al. hanno studiato655Casi di CPP sono stati trattati con resezione del nervo pre-sacrale laparoscopica, i risultati sono stati62％ dei pazienti ha avuto un miglioramento significativo dei sintomi post-operatori, Carrcia ha confrontato l'efficacia dell'isterectomia laparoscopica del nervo sacrale e della resezione del nervo pre-sacrale, i risultati hanno dimostrato che la resezione del nervo pre-sacrale è un metodo sicuro ed efficace per trattare il dolore pelvico cronico.

　　(4）Laparoscopia dell'isterectomia: nonostante ci siano molte tecniche di trattamento per il CPP, ancora10％～12％ dei pazienti deve alla fine sottoporsi a isterectomia, per quei pazienti refrattari e difficili da trattare, la isterectomia con rimozione delle ovaie può ancora77.8％ dei pazienti ha migliorato i sintomi, la maggior parte di questi pazienti soffre di adenomiosi uterina o sindrome di congestione pelvica.

　　L'isterectomia laparoscopica è diventata una procedura chirurgica standard, la tecnica non è complessa e può essere eseguita in base alla situazione specifica del paziente, come l'isterectomia laparoscopica totale (LTH), l'isterectomia vaginale assistita laparoscopica (LAVH), l'isterectomia intraperitoneale (LIH), l'isterectomia subtotale laparoscopica (LSH) e altri.

　　Secondo, prognosi

　　La dolore pelvico cronico è una malattia complessa e confusa che è difficile da trattare, affrontare la sfida richiede fede, pazienza e perseveranza, nel processo di superamento del dolore, è necessario che i medici di ginecologia, chirurgia, medicina interna, riabilitazione e psichiatria lavorino strettamente insieme con i pazienti con perseveranza.