膜性腎小球腫瘍

　　一、原因学

　　本疾患は多原因で引き起こされます。特発性膜性腎炎は成人の腎症候群の約50％を占めます。本節では特発性膜性腎炎について紹介し、他の原因による膜性腎炎を除外する必要があります：

　　薬物：ニフュラシン、金、メチルスルホニルピルプロキサムなど。

　　結合組織病：乾癬性関節炎、系統性赤斑狼瘡など。

　　混合性結合組織病など。

　　マラリア、血吸虫など、感染抗原および一部の寄生虫。

　　B型肝炎ウイルスによるB型肝炎関連の腎炎（HBV-ASGN）、C型肝炎ウイルス性の膜性腎炎。

　　60歳以上の膜性腎炎患者のうち約22％が悪性腫瘍があり、癌性関連の腎炎では、最も一般的なのは膜性腎炎で60％～70％を占めます。一般的な腫瘍としては、肺、乳腺、消化管、卵巣、腎細胞癌、リンパ腫、白血病および肉腫などがあります。

　　7、他に伴うものとしては、糖尿病、結節性硬化症、甲状腺炎、重症筋無力症、鋳型赤血球貧血、特発性血小板減少性紫斑病、多発性節状多動脈炎、壊疽性膚炎、大疱性天疱疮などがあります。

　　二、発病機序

　　1、この病気は免疫複合体が長期にわたって上皮細胞下に沈着する（慢性免疫複合体沈着病とも呼ばれます）。一般的には炎症細胞反応を引き起こしませんが、補体の最終成分C3b～C9が補体の攻膜系であるため、基底膜に損傷を引き起こします。免疫荧光は顆粒状のIgG、C3が糸球体基底膜に沈着していることを示します。Dixonらは動物実験で、毎日2mgの低用量の異性蛋白質を家兔に注入し、慢性血清病を引き起こし、循環免疫複合体の沈着が膜性腎炎を引き起こすことを示しました。

　　2、この病気の基底膜上皮側の免疫複合体は主に原位で形成され、抗原は事前に「移植」されることもありますし、上皮細胞表面の糖タンパク質と対応する抗体が上皮細胞表面で免疫複合体を形成し、基底膜に脱落することもあります。

　　3、細胞介導の免疫機能障害もこの病気の免疫学的特徴の一つです。資料によると、特に腎病综合症の発作期には、Tリンパ球亜群の異常、例えばCD4、CD8細胞の百分率と絶対値の異常が見られます。前者が高値、後者が低下します。

　　4、原発性膜性腎炎は免疫遺伝学の証拠と明らかに関連しています；英国、ドイツ、スペイン、フィンランドなどヨーロッパの国々の原発性膜性腎炎患者のHLA-DR3の検出率が顕著に高くなり、アメリカの原発性膜性腎炎患者はＢ細胞抗原MT2を示し、日本の原発性膜性腎炎患者のHLA-DR2の検出率が明らかに高いです。アメリカ、イギリスの患者でB18-BfF1-DR3のモノタイプが陽性のものは、他のタイプよりも予後が悪いです。

　　一、原因

　　感染した腎病综合症の患者が感染に対する抵抗力が低下する原因の最も主要なのは：

　　1、尿中に大量のIgGが失われます。

　　2、B因子（補体の代替経路成分）の欠如が細菌に対する免疫調理作用の欠如を引き起こします。

　　3、栄養不良時には、機体の非特異的免疫反応能力が弱まり、機体の免疫機能が損傷します。

　　4、鉄輸送タンパク質と亜鉛が大量に尿中に失われます。鉄輸送タンパク質は正常なリンパ球機能を維持するために必要であり、亜鉛イオンの濃度は胸腺ホルモンの合成に関連しています。

　　5、局部的要因。胸腔の液、腹水、皮膚の重度の浮腫による皮膚の破裂と重度の浮腫が局部的体液因子を希釈し、防御機能を弱めるため、腎病综合症の患者にとっての感度因子となります。抗生物質が登場する前に、細菌感染が腎病综合症の患者の主な死因の一つであった。重篤な感染は主に子供や老人に起こり、成人では稀です。臨床的に一般的な感染には、原発性腹膜炎、蜂窝織炎、呼吸器感染、尿路感染があります。一旦感染が診断されると、すぐに治療を開始します。

　　二、症状

　　高凝固状態と静脈血栓症肾病症候群では高凝固状態があり、これは血液中の凝固因子の変化による。第Ⅸ、第Ⅺ因子の低下、第Ⅴ、第Ⅷ、第Ⅹ因子、フィブリノーゲン、β-血栓球蛋白および血小板レベルの上昇が含まれる。血小板の粘着力と凝集力が強化される。抗凝固酵素Ⅲと抗凝固酵素の活性が低下する。したがって、凝固促進因子と凝固因子の増加、凝固抑制因子と凝固抑制因子の低下およびフィブリノリズムの機構の損傷が肾病症候群で高凝固状態を引き起こす原因である。抗生物質、ステロイドおよび利尿剤の使用は静脈血栓症の悪化要因であり、ステロイドは凝固タンパク質を通じて作用し、利尿剤は血液を濃縮させ、血液の粘稠度を増加させる。

　　成人では大量の蛋白尿が主な症状であり、特に肾病症候群の場合、本疾患の可能性を考慮する必要がある。本疾患の診断は主に腎生検病理学に依存し、診断後も原発性か二次性かを区別する必要がある。

　　1、早期の膜性腎病は軽微変化や局所性腎小球硬化と区別する必要がある：光微鏡下では区別が難しい場合があるが、主に腎組織の電子顕微鏡学的検査に依存する。

　　2、他の二次性原因による膜性腎病を除外する：自己免疫性疾患、系统性红斑狼疮など；ANA、抗ds-DNA抗体、Sm抗体、RNPおよび血清補体などを行い、同時に臨床的表現を結びつけて；乙型肝炎関連の膜性腎病：乙型肝炎の既往歴および血清免疫学的マーカー以外、主にHBsAg免疫複合体が腎組織に沈着しているか、HBV-DNAが確認されることで診断が確定する；60歳以上の高齢者では難治性の肾病症候群を表現し、悪性腫瘍関連の膜性腎病を除外するため、さまざまな関連する画像検査を行うべきである。

　　3、合併症の有無：肺塞栓症、急性腰部痛、説明不能な血尿、蛋白尿の増加、急性腎機能障害と単側または両側の腎臓の大きさの増大などの症状が臨床的に見られた場合、高度に腎静脈血栓症を疑うべきであり、画像検査、コンピュータ断層撮影（CT）、B超またはドップラー血流図、腎静脈造影術などの検査を行うべきである。現在、臨床で最も広く使用されているのは皮膚内股静脈穿刺選択的な腎静脈造影術であり、血管充填欠損や静脈枝の不画像が見られた場合には診断が確定し、特定の部位で造影剤の引流遅延が観察された場合でもその部位に小血栓があると疑われる。慢性型は特に左腎に多く、時には側支循環も見られる。

　　膜性腎病は進行がゆっくりで、静止することがある。子供の自然回復率は30％～50％、成人では約15％～20％。しかし、15％の患者は発病後5～10年以内に尿毒症に進行し、約50％の患者は15～20年以内に末期腎不全に達する。その予後は多くの因子に関連している：

　　1、年龄：儿童较好。

　　1、年齢：子供は良いです。

　　2、性別：女性は男性よりも良いです。

　　3、診察時の症状：大量の蛋白尿、特に＞10g/d、早期に高血圧や腎機能障害が現れる場合、予後が不良です。

　　5、重篤な合併症がある場合も悪化します。腎移植では、この病気はほとんど再発しません。

　　この病気の診断は、主に腎生検病理学に依存しています。

　　1、顕微鏡検査

　　尿蛋白定性、尿沈渣顕微鏡検査を通じて、腎小球の病変が存在するかどうかを初期段階で判断することができます。

　　2、尿常规検査

　　尿の色は一般的に異常はありません、尿蛋白は一般的に少なく、尿沈渣中の白血球が増加しています（急性期では視野全体に満ち、慢性期では5個/高倍視野）、時には白血球管型が生じることがあります。

　　3、尿細菌検査

　　尿に大量の細菌が含まれている場合、尿沈渣のグレイン染色検査を行うと、約90％が細菌が見つかります。この方法は簡単で、陽性率が高いです。

　　4、尿細胞計数

　　近年は1時間計数法が多く用いられ、12時間尿沈渣計数より正確で簡単とされています。標準は、1時間あたりの白血球数が30万個を超えると陽性とされ、20万個未満と考えられる範囲内、20～30万個の場合は臨床判断を結びつけています；1時間あたりの赤血球数が10万個を超えると陽性とされます。

　　膜性腎小球腎炎の治療に加えて、以下の点に注意する必要があります：高栄養、消化しやすい食物。食事のバランスを取ること。また、刺激的な食べ物の摂取を避けるべきです。

　　膜性肾病の経過が長く、進行が緩やかで、臨床経過には大きな差があります。一部の症例では自発的な緩解の可能性があり、効果は予測が難しいです。治療には以下が含まれます：

　　一、对症治疗

　　1、休息 肾病综合征の浮腫時、休息を取り入れ、腎血流を改善することが望ましいです。

　　2、飲食管理（1）尿量が少なく血容量が多くなった場合、水分の摂取を制限する必要があります。（2）カロリー：肾病综合征の浮腫患者では、1日に摂取するカロリーは7530～8370kJ（1800～2000kcal）に達することが望ましいです。十分なカロリー摂取は、タンパク質分解の増加を防ぐために重要です。（3）ナトリウムの制限：浮腫の原因の1つは水分とナトリウムの溜まりです。したがって、低塩食は基本の措置の1つです。成人では1日あたり2～3g、子供では適宜減らします。（4）タンパク質：近年の多くの報告では、高タンパク質食は腎小球の高負荷、高濾過が損傷を引き起こすとされています。明らかに低アルブミン血症で腎機能に損傷がない場合、適切なタンパク質摂取を追加することができます。1～1．5g／（kg・d）が適切で、必須アミノ酸を含む高品質なタンパク質が主です。必要に応じて、アルブミンを静脈投与して、コルロイド渗透圧を高め、循環血量を増加させ、利尿作用を促進し、症状を緩和するために投与します。

　　3、明らかな浮腫と低血容量が無い場合、尿量が減少し、ナトリウム塩を制限しても効果が無い場合、適切に利尿剤（速尿、アンセットロンなど）を使用します。

　　二、ステロイドおよび他の免疫抑制剤

　　病の進行がゆっくりとしたため、25％の症例では自発的に軽減することができ、ステロイドや他の免疫抑制剤の効果を評価するのが難しいです。Donadioらは140例の原発性膜性腎炎患者を回顾性に分析し、そのうち116例が腎症候群を有し、51例がピロスピロン60mg/Dを2ヶ月連続で投与されました。もう一つのグループは免疫抑制剤を併用して治療されました。両グループの尿蛋白軽減率、腎機能、死亡率、末期腎不全の発生率には著しい差は見られませんでした。Ponticelliらは原発性膜性腎炎について報告し、治療グループ43例はステロイドとベンジルアミドを6ヶ月にわたって隔日交替投与されました。対照グループ40例では、5年間の随访で蛋白尿軽減率が治療グループでは70％、対照グループでは28％と著しい違いがありました。血清クレアチニン濃度も治療グループが対照グループよりも優れていました。Wehrmannらもステロイドとベンジルアミドを交互に投与することで原発性膜性腎炎を治療することは効果的であると考えています。Cattranらは20年以上にわたってステロイドで治療される原発性膜性腎炎の文献をレビューし、ステロイド治療が腎機能や蛋白尿に与える効果の二つの面から詳細に分析し、各著者が報告した結果には大きな違いがあることを発見しました。また、WestらはCTXで原発性膜性腎炎の腎症候群を20例治療し、23ヶ月間続けました。対照グループ17例では、治療グループは腎機能の改善や蛋白尿の減少が対照グループよりも著しく優れていました。近年、中国を含む多くの国でシクロスポリンAの治療が報告されていますが、短期間の効果はありますが、中止後の再発率は80％以上に達することがあります。私たちの病院の経験によれば、原発性膜性腎炎の症患者に対して、中等量のステロイド0．5～1．0mg／（kg·d）を6～8週間観察し、効果が無い場合は迅速に減量して中止します。効果がある場合は、徐々に減量して隔日療法に移行し、長期間維持します。腎機能障害がある場合は、ステロイドとCTXを組み合わせた強力な治療法を用います。さらに、前瞻的で対照グループがある治療計画を設計し、長期的な随访を観察して合理的で有意なデータを得ることを最善と考えます。

　　3. 低分子量肝素の皮下注射

　　高凝固血症および腎静脈血栓形成の治療膜性腎病患者は、高凝固血症だけでなく、腎内凝固が疾病の発生や進行に一定の役割を果たしていることがあります。ほとんどの人が、この病気の腎病濾過症候群に対して、予防的な治療を行うことを推奨しています。当院では、このような患者に対して、肝素を1～2mg/（kg・d）を5％葡萄糖液250～500mlに加えて、2～4週間の治療周期で静脈内静注します。治療周期が終了すると、華弗リンを2．5mg/d、パンシリンを25～50mg、一日3回、長期間服用することができます。最近では、低分子量肝素の皮下注射も使用されています。

　　上記の治療は抗凝固剤以外に、蛋白尿を減少させ、腎機能を改善することができます。抗凝固療法には出血のリスクがあるため、監視を強化する必要があります。また、膜性腎病および腎病濾過症候群の患者に対して抗凝固療法をすべての患者に推奨するのには異論もあります。腎静脈血栓が確認された場合に抗凝固療法を行います。腎静脈血栓が形成された場合、上記の治療に加えて、早期に（発病後3日以内に）尿腎エキソキナーゼなどの溶栓薬を局所的に静脈内投与します。当院でも良い効果が得られています。急性腎静脈大血栓で保存療法が効果がない場合、特に両腎、孤立腎または右腎大血栓（右腎血栓は側支循環が難しいため、血栓摘出術を考慮する場合があります。腎静脈血栓が形成された後、抗凝固療法の間に腎病濾過症候群を積極的に治療し、高凝固因子の増加を防ぐため、ホルモンや利尿剤の適切な使用、高脂血症の治療などを行います。肺塞栓症などの塞栓症候群の発生に注意してください。