Nefrite glomerulonefritis membranosa

　　Primeiro, etiologia

　　A doença é causada por várias causas. A nefrite membranosa idiopática representa aproximadamente50％ aproximadamente. Este capítulo introduce principalmente a nefrite membranosa idiopática, na qual é necessário excluir a nefrite membranosa associada a outras várias causas:

　　1de medicamentos: penicilamina, ouro, tiopurina, entre outros.

　　2de doenças conectivas: como síndrome da tireoidite seca, lúpus eritematoso sistêmico.

　　3de doenças conectivas mistas, entre outras.

　　4de antígenos infecciosos e certos parasitas: como malária, esquistossomose, entre outros.

　　5de vírus da hepatite: nefrite renal associada ao vírus da hepatite B (HBV-ASGN), nefrite membranosa viral hepática causada pelo vírus da hepatite C.

　　6de tumores malignos: em pacientes com mais de60 anos de pacientes com nefrite membranosa, aproximadamente22％ de pessoas têm tumores malignos, e na nefrite renal associada ao câncer, a nefrite membranosa é a mais comum, representando60％ ~70％。Tumores comuns como: pulmão, mama, trato gastrointestinal, ovário, câncer de células renais, linfoma, leucemia e sarcoma, entre outros.

　　7Outras condições associadas podem incluir: diabetes, espondilite anquilosante, tireoidite, miastenia grave, anemia falciforme, trombocitopenia idiopática, púrpura trombocitopênica multifocal, erisipela gangrenosa e eritema multiforme bolhoso, entre outros.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento da doença

　　1e a doença é a deposição lenta e prolongada de complexos imunológicos sob as células epiteliais (também conhecida como doença de deposição crônica de complexos imunológicos). Geralmente não causa reação de células inflamatórias, mas através do componente terminal do complemento C3b ~ C9é o sistema de ataque da complemento, causando lesão na membrana basal. A imunofluorescência mostra IgG granular e C3Deposados na membrana basal dos glomérulos renais. Em experimentos animais, Dixon e outros, diariamente2A injeção de proteínas heterólogas em baixas doses em coelhos de laboratório pode causar doença sérica crônica, e a deposição de complexos imunológicos circulantes pode levar a nefrite membranosa.

　　2A imunocomplexo na superfície da membrana basal da doença se forma principalmente in situ, o antígeno pode ser 'implantado' previamente, também pode ser a glicoproteína na superfície das células epiteliais da membrana basal e os anticorpos correspondentes formam imunocomplexos na superfície das células epiteliais, e se desprendem na membrana basal.}

　　3A disfunção imunológica mediada por células é uma das características imunológicas da doença. Alguns dados sugerem: especialmente durante a crise da síndrome nefrótica, a anormalidade das subpopulações de linfócitos T, como CD4，CD8A porcentagem de células e valores absolutos são anormais, os primeiros são altos e os segundos baixos.

　　4A doença nefrótica primária está significativamente relacionada à imunogenética; na Europa, como no Reino Unido, Alemanha, Espanha e Finlândia, os pacientes com doença nefrótica primária têm HLA-DR3é significativamente alta, os pacientes com doença nefrótica primária nos Estados Unidos mostram anticorpos B célula MT2，a taxa de detecção de doença nefrótica primária em pacientes japoneses com HLA-DR2A taxa de detecção é significativamente alta, os pacientes com doença nefrótica primária nos Estados Unidos e no Reino Unido têm B18-BfF1-DR3Os indivíduos monopositivos geralmente têm um prognóstico pior do que outros tipos.

　　um, etiologia

　　A principal razão pela qual a resistência à infecção dos pacientes com síndrome nefrótica diminui é:

　　1perda em grande quantidade de IgG na urina.

　　2a deficiência da Fator B (componente da via de substituição do complemento) leva a uma deficiência no efeito调理作用 de imunidade bacteriana.

　　3quando há desnutrição, a capacidade de resposta imunológica não específica do corpo diminui, causando danos à função imunológica do corpo.

　　4perda em grande quantidade de transferrina e zinco na urina. A transferrina é necessária para manter a função normal dos linfócitos T, e a concentração de íons de zinco está relacionada à síntese de timoproteína.

　　5de fatores locais. A ascite, a edema abdominal, a的高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为肾病综合征患者的易感因素。Antes do aparecimento dos antibióticos, a infecção bacteriana foi uma das principais causas de morte dos pacientes com síndrome nefrótica, e a infecção grave ocorre principalmente em crianças e idosos, enquanto os adultos são menos comuns. As infecções comuns clinicamente incluem: peritonite primária, celulite, infecção respiratória e infecção urinária. Assim que o diagnóstico de infecção for estabelecido, deve-se tratá-lo imediatamente.

　　Dois, sintomas

　　O estado de coagulação alta e a formação de trombose venosa A síndrome nefrótica existe um estado de coagulação alta devido à mudança dos fatores de coagulação no sangue. Inclui a queda dos fatores IX e XI, V, VIII, X, fibrinogênio, β-O nível de tromboglobulina e plaquetas aumenta. A adesão e a agregação das plaquetas são fortalecidas. A atividade da antitrombina III e da antiprotease plasmática diminui. Portanto, o aumento do coagulador e dos fatores de coagulação, a diminuição dos fatores anticoagulantes e antitrombóticos e a lesão do mecanismo da fibrinólise são as razões pelas quais a síndrome nefrótica produz um estado de coagulação alta. O uso de antibióticos, corticosteroides e diuréticos é um fator agravante da formação de trombose venosa, os corticosteroides agem através da proteína de coagulação, enquanto os diuréticos aumentam a concentração do sangue e a viscosidade.

　　Se a proteinúria em grande quantidade em adultos for o principal sintoma, especialmente em pacientes com síndrome nefrótica, deve-se considerar a possibilidade dessa doença, e o diagnóstico definitivo depende da biópsia renal e da patologia. Após o diagnóstico, deve-se distinguir a primária da secundária.

　　1e a glomerulonefrite membranosa precoce deve ser diferenciada da lesão mínima ou glomeruloesclerose focal:às vezes não pode ser distinguido sob o microscópio, depende principalmente do exame eletrônico do tecido renal.

　　2e excluir outras causas secundárias de glomerulonefrite membranosa:como doenças imunológicas sistêmicas, lúpus eritematoso diseminado; pode fazer ANA, anticorpos anti-ds-DNA anticorpos, anticorpos Sm, RNP e complemento sérico, ao mesmo tempo em que combinam as manifestações clínicas; glomerulonefrite membranosa associada a hepatite B: além do histórico de hepatite B e marcadores imunológicos séricos, depende principalmente da precipitação de imunocomplexos de HBsAg no tecido renal e HBV-DNA pode ser diagnosticado; em6a partir de 0 anos, os idosos apresentam síndrome nefrótica refratária, deve-se fazer vários exames de imagem relevantes, para excluir a glomerulonefrite membranosa associada a tumores malignos.

　　3e se houver complicações concomitantes:Se surgirem sintomas clínicos como embolia pulmonar, dor lombar aguda, hematuria inexplicável, aumento da proteína urinária, lesão renal renal aguda com aumento do volume de um ou ambos os rins, etc., deve-se suspeitar fortemente da formação de trombose venosa renal, deve-se fazer exames de imagem, tomografia computadorizada (TC), ultra-som ou ultra-som Doppler, cintilografia venosa renal, etc., atualmente, o mais amplamente aplicado em clínicas é a cintilografia venosa renal selectiva por punção venosa femoral percutânea, se encontrar deficiência de enchimento vascular ou ramificação venosa não visível, pode ser diagnosticada, se apenas observado o atraso de drenagem de contraste em uma parte local, também deve ser suspeitado de pequenos trombos naquela parte, o tipo crônico, especialmente quando ocorre no rim esquerdo, às vezes ainda pode ser visto o circulação colateral.

　　A glomerulonefrite membranosa progressa lentamente, até mesmo pode estar estática, a taxa de remissão natural das crianças é30％ ~50％， os adultos são aproximadamente15％ ~20％。Mas há15％ dos pacientes começaram5～10anos desenvolveu uremia, cerca de50% dos pacientes15～20 anos entram na insuficiência renal terminal. Seu prognóstico está relacionado a vários fatores:

　　1e idade: crianças são melhores.

　　2e sexo: mulheres são melhores do que homens.

　　3e manifestações clínicas no momento do atendimento: grande quantidade de proteína urinária, especialmente >10g/d, aqueles que aparecem hipertensão e lesão renal renal cedo geralmente têm um prognóstico ruim.

　　4e estagio de biópsia renal patológica: Estágio I geralmente pode ser aliviado, até mesmo restaurado, Estágio II também é bom, Estágio III ~ IV e / ou com lesões significativas do tubo intersticial ou vascular, a prognosis é ruim.

　　5e os que têm sérias complicações também são ruins. Em transplante renal, a doença raramente recidiva.

　　A确诊主要依靠肾活检病理学。

　　1e inspeção microscópica

　　Através da qualificação da proteína urinária, a inspeção microscópica do sedimento urinário, pode-se julgar preliminarmente se há lesão glomerular renal existente.

　　2e exame de urina normal

　　A cor da urina geralmente não é anormal, a proteína urinária geralmente não é muito, e o número de leucócitos no sedimento urinário aumenta (no estágio agudo, geralmente preenche a visão, no estágio crônico,5unidade/Visão de alta potência), às vezes podem ser gerados tubos de leucócitos.

　　3e exame de bactérias urinárias

　　Quando a urina contém uma grande quantidade de bactérias, devido ao exame de corante Gram do sedimento urinário, aproximadamente90% pode encontrar bactérias. Este método é simples e tem alta taxa de positividade.

　　4e contagem de células urinárias

　　Adotado recentemente1A contagem por hora, acredita-se que seja12A contagem de sedimento urinário por hora é precisa e simples. Seu padrão é que a contagem de leucócitos seja maior que30 milhões/horas são positivos, menores que20 milhões/horas pode ser considerado dentro do intervalo normal, entre2％ solução de glicose30 milhões/horas, deve ser julgado clinicamente; quando os eritrócitos são maiores que10milhões/horas são positivos.

　　Além do tratamento convencional, deve-se prestar atenção aos seguintes aspectos na dieta dos pacientes com nefrite glomerular membranosa: alimentos nutritivos e digestíveis. A dieta deve ser equilibrada. Além disso, deve-se evitar alimentos picantes e irritantes.

　　Devido ao fato de a nefrite glomerular membranosa ter um longo curso, progresso lento e diferenças significativas no processo clínico, alguns casos podem ter a possibilidade de resolução espontânea, e a eficácia do tratamento é difícil de estimar. O tratamento inclui:

　　1. Tratamento sintomático

　　1Descanso: No caso de síndrome nefrótica com edema, é apropriado descansar para melhorar o fluxo renal.

　　2Gestão de dieta (1Calorias: Quando a urina é escassa e a quantidade de plasma é excessiva, deve-se limitar a ingestão de água. (2Calorias: Na presença de edema na síndrome nefrótica, a ingestão diária de calorias deve atingir753％ solução de glicose8370kJ (1800 ~2000kcal), garantir uma ingestão adequada de calorías para evitar a degradação proteica adicional. (3Restrição de sódio: um dos principais motivos do edema é a retenção de água e sódio, portanto, uma dieta baixa em sódio é uma medida básica. Adultos devem consumir sódio diariamente2～3g, crianças devem reduzir a ingestão适当.(4Devido ao fato de muitos relatórios confirmarem que uma dieta alta em proteínas pode causar overload glomerular e hiperfiltração, causando danos. Acreditamos que em casos de hipoproteinemia significativa, sem danos renais, é apropriado suplementar a ingestão de proteínas, para1～1．5g / (kg · d) é apropriado, com proteínas de alta qualidade que contêm aminoácidos essenciais como principal componente. Se necessário, administre适当albumina endovenosa para aumentar a pressão osmótica coloide, aumentar a quantidade de plasma circulante, melhorar o efeito diurético para aliviar os sintomas.

　　3Na presença de edema significativo, sem hipovolemia, a urina diminui, e quando a restrição de sódio é ineficaz, é apropriado aplicar diuréticos como furosemida, spironolactona e outros.

　　2. Hormônios e outros imunossupressores

　　Devido ao progresso lento da doença,25％dos casos podem se resolver espontaneamente, e a eficácia do tratamento hormonal e dos imunossupressores é difícil de avaliar, sua aplicação ainda é controversa. Donadio e outros analisaram retrospectivamente140 casos de nefrite glomerular membranosa primária, dos quais116casos tinham síndrome nefrótica51casos foram tratados com prednisona60mg/D, contínuo2mês, o outro grupo aplicou imunossupressores em conjunto, e os grupos não apresentaram diferenças significativas na taxa de缓解 da proteинурия, função renal, taxa de mortalidade e taxa de insuficiência renal terminal. Ponticelli e outros relataram a nefrite glomerular membranosa primária, no grupo de tratamento43casos, alternando diariamente a aplicação de hormônios e busulfan6meses, grupo de controle40 casos, acompanhamento5ano, a taxa de缓解 da proteинурия no grupo de tratamento70％, grupo de controle28％existem diferenças significativas, a concentração sérica de creatinina no grupo de tratamento é melhor do que no grupo de controle. Wehrmann e outros também acreditam que a aplicação alternada de hormônios e busulfan para o tratamento da nefrite glomerular membranosa primária é eficaz. Cattran e outros revisaram2Ao longo dos anos, os estudos sobre o tratamento da nefrite glomerular membranosa primária com hormônios, analisaram cuidadosamente os efeitos do tratamento hormonal no função renal e na proteинурия, descobrindo que os resultados relatados pelos diferentes autores variaram significativamente. Além disso, West e outros trataram a nefrite glomerular membranosa primária comCTX. Wehrmann e outros também acreditam que a aplicação alternada de hormônios e busulfan para o tratamento da nefrite glomerular membranosa primária é eficaz. Cattran e outros revisaram20 casos, tratamento23meses, grupo de controle17casos, o grupo de tratamento melhorou significativamente a melhoria da função renal e a redução da proteína urinária em comparação com o grupo de controle. Nos últimos anos, foi relatado que a ciclosporina A é eficaz, mas a taxa de recorrência pode atingir8acima de 0％. Segundo a nossa experiência própria, para pacientes com síndrome nefrótica primária de nefrite membranosa, a utilização de hormônios moderados 0.5～10mg / (kg·d), observando6～8semanas, reduzindo rapidamente a dose até a interrupção no caso de falha. No caso de eficácia, a dose deve ser reduzida lentamente para a terapia de um dia entre os dias, mantendo um longo período de manutenção. Nos pacientes com lesão renal, deve ser adotado um plano mais forte, como combinação de hormônios e CTX. Além disso, é melhor projetar um plano de tratamento prospectivo, com um grupo de controle, para observação a longo prazo, para obter dados significativos e razoáveis.

　　Tratamento de baixa massa molecular de heparina por injeção subcutânea

　　A tratamento de pacientes com nefrite membranosa para a trombose venosa renal alta e trombose venosa renal, além da trombose venosa renal alta, a coagulação intrarrenal desempenha um papel em desenvolvimento da doença. A maioria prefere a profilaxia convencional para a síndrome nefrótica da doença. Nossos pacientes de tal tipo geralmente usam heparina1～2mg/ao adicionar5（kg·d）25％ solução de glicose50～2～4com uma dose de 00ml, infundir lentamente por via intravenosa2．5mg/d, dipyridamole25～50mg, uma vez por dia3vezes, pode ser tomado por um período mais longo. Recentemente, também tem sido usado a injeção subcutânea de heparina de baixa massa molecular.

　　Além do tratamento anticoagulante mencionado acima, também pode reduzir a proteína urinária e melhorar a função renal. Devido ao risco potencial de sangramento do tratamento anticoagulante, deve-se fortalecer o monitoramento. Alguns não concordam com a indicação de tratamento anticoagulante em todos os pacientes com síndrome nefrótica de nefrite membranosa, realizando o tratamento anticoagulante apenas após a confirmação da formação da trombose renal venosa. Nos pacientes com trombose renal venosa, além do tratamento mencionado acima, pode-se iniciar o tratamento precocemente (após a doença de início)3A aplicação local de fármacos trombolíticos, como a urinase, por via renal arterial durante o período de internação. Nossos resultados clínicos também são bons. No caso de trombose renal venosa aguda, onde o tratamento conservador falha, especialmente em pacientes com trombose bilateral renal, rim único ou grande trombose renal direita (a trombose renal direita é difícil de estabelecer circulação colateral, pode considerar a remoção cirúrgica da trombose). Após a formação da trombose renal venosa, além do tratamento anticoagulante, deve-se tratar ativamente a síndrome nefrótica renal, prevenindo e tratando fatores que aumentam a coagulação, como: uso racional de hormônios e diuréticos, tratamento da hiperlipidemia, etc. Prestar atenção à ocorrência de complicações tromboembólicas, como: trombose pulmonar, etc.