Viêm thận màng thận màng

　　一、Nguyên nhân gây bệnh

　　Bệnh này do nhiều nguyên nhân gây ra. Bệnh thận màng nguyên phát chiếm50％左右. Phần này chủ yếu giới thiệu bệnh thận màng nguyên phát, trong việc chẩn đoán cần loại trừ bệnh thận màng kèm theo do nhiều nguyên nhân khác nhau:

　　1và thuốc: penicillamine, vàng, thiocyanate...

　　2và bệnh kết缔 tổ chức: như bệnh liệt khớp干燥, bệnh lupus ban đỏ hệ thống...

　　3và bệnh kết缔组织 bệnh kết缔 tổ chức hỗn hợp...

　　4và kháng nguyên nhiễm trùng và một số ký sinh trùng: như sốt rét, sán血吸虫...

　　5và virus viêm gan: bệnh viêm thận liên quan đến virus viêm gan B (HBV-ASGN), bệnh thận màng do virus viêm gan C.

　　6và ung thư thực thể ác tính: ở trên60 tuổi của bệnh nhân bệnh thận màng, khoảng22％ có ung thư ác tính, trong đó bệnh thận viêm liên quan đến ung thư phổ biến nhất là bệnh thận màng chiếm60％～70％. Các u bướu phổ biến như: phổi, vú, đường tiêu hóa, buồng trứng, ung thư tế bào thận, ung thư hạch, bệnh bạch cầu và bệnh u mô mềm...

　　7và các bệnh kèm theo khác có thể có: bệnh tiểu đường, bệnh granulomatosis, viêm tuyến giáp, bệnh teo cơ liệt, bệnh thiếu máu hồng cầu bẩm sinh, bệnh thiếu máu bạch cầu ác tính, bệnh u màng bọc và bệnh vảy nến bọng nước...

　　二、Cơ chế bệnh sinh

　　1và bệnh này là sự lắng đọng mạn tính và chậm rãi của kháng nguyên miễn dịch dưới tế bào biểu mô (còn gọi là bệnh lắng đọng kháng nguyên miễn dịch mạn tính). Thường không gây phản ứng của tế bào viêm, mà thông qua thành phần cuối cùng của bổ thể C3b ~ C9là hệ thống tấn công màng của bổ thể, gây tổn thương màng đáy. Quang huỳnh phát quang miễn dịch cho thấy có hạt IgG, C3Lắng đọng ở màng đáy của thể trụ thận. Dixon và các cộng sự trong thí nghiệm trên động vật, mỗi ngày2Tiêm liều lượng thấp của protein dị tính vào chuột thỏ gây bệnh mạn tính ở máu, sự lắng đọng của kháng nguyên miễn dịch tạo thành bệnh thận màng.

　　2、 immunity complex của lớp基底膜上皮 của bệnh này chủ yếu hình thành nguyên địa, nguyên liệu có thể là trước đó “cấy ghép”, cũng có thể là glycoprotein trên bề mặt tế bào biểu mô màng ngoài và kháng thể tương ứng trên bề mặt tế bào biểu mô hình thành immunity complex trên bề mặt tế bào biểu mô, sau đó rơi xuống lớp基底膜.

　　3、 rối loạn của nhóm tế bào T lympho là một trong những đặc điểm miễn dịch học của bệnh này. Có tài liệu cho thấy: đặc biệt trong giai đoạn bùng phát của bệnh综合征 thận, tế bào T lympho bất thường, như CD4，CD8tỷ lệ và giá trị tuyệt đối của tế bào bất thường, trước đó cao hơn, sau đó giảm.

　　4、 bệnh综合征 màng nguyên phát có mối liên quan rõ ràng với di truyền miễn dịch; ở châu Âu, như Anh, Đức, Tây Ban Nha và Phần Lan, bệnh nhân bệnh综合征 màng nguyên phát ở các quốc gia này có HLA-DR3tăng lên rõ ràng, bệnh nhân bệnh综合征 màng nguyên phát ở Mỹ có biểu hiện bào ngọc MT của tế bào B2， tỷ lệ phát hiện HLA của bệnh nhân bệnh综合征 màng nguyên phát ở Nhật Bản-DR2Tỷ lệ phát hiện rõ ràng cao, bệnh nhân bệnh综合征 màng ở Mỹ, Anh có B18-BfF1-DR3Những người dương tính đơn hình thường có tiên lượng kém hơn các loại khác.

　　I. Nguyên nhân

　　Nguyên nhân chính gây giảm khả năng kháng nhiễm trùng ở bệnh nhân bệnh综合征 thận nhiễm trùng là:

　　1、 mất đi lượng lớn IgG trong nước tiểu.

　　2、 thiếu hụt yếu tố B (thành phần của con đường thay thế của complement) dẫn đến khuyết điểm trong tác dụng điều chỉnh miễn dịch đối với vi khuẩn.

　　3、 khi không đủ dinh dưỡng, khả năng phản ứng miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể yếu đi, gây tổn thương chức năng miễn dịch của cơ thể.

　　4、 mất đi lượng lớn transferrin và kẽm từ nước tiểu. Transferrin là cần thiết để duy trì chức năng lymphocyte bình thường, nồng độ ion kẽm liên quan đến sự tổng hợp thymosin.

　　5、 các yếu tố cục bộ. Tích dịch màng phổi, dịch bụng, phù da nghiêm trọng gây vỡ da và phù nặng làm loãng yếu tố dịch体 cục bộ, giảm chức năng bảo vệ, đều là yếu tố dễ bị nhiễm trùng của bệnh nhân bệnh综合征 thận. Trước khi kháng sinh ra đời, nhiễm trùng vi khuẩn từng là một trong những nguyên nhân tử vong chính của bệnh nhân bệnh综合征 thận, nhiễm trùng nghiêm trọng chủ yếu xảy ra ở trẻ em và người cao tuổi, người lớn ít gặp hơn. Các nhiễm trùng phổ biến trong lâm sàng bao gồm: viêm màng bụng nguyên phát, viêm mô bọc, nhiễm trùng đường hô hấp và nhiễm trùng đường tiết niệu. Khi chẩn đoán nhiễm trùng được xác lập, nên điều trị ngay lập tức.

　　II. Triệu chứng

　　Tình trạng cao máu và sự hình thành tắc mạch tĩnh mạch Bệnh综合征 thận có tình trạng cao máu, chủ yếu do sự thay đổi của yếu tố đông máu trong máu. bao gồm giảm các yếu tố IX, XI, giảm các yếu tố V, VIII, X, fibrinogen, β-Mức độ globulin và tiểu cầu trong máu tăng lên. Cường độ dính và kết tập của tiểu cầu tăng lên. Năng lực của antithrombin III và antifibrinolysis giảm. Do đó, sự tăng của促凝集和促凝血因子，抗凝集和抗凝血因子的下降以及纤维蛋白溶解机制的损害， là nguyên nhân gây ra tình trạng cao máu của bệnh综合征 thận. Sử dụng kháng sinh, corticosteroid và thuốc lợi tiểu là yếu tố làm nặng thêm sự hình thành tắc mạch tĩnh mạch, corticosteroid hoạt động thông qua protein đông máu, trong khi thuốc lợi tiểu làm cho máu đặc hơn, độ nhớt của máu tăng lên.

　　Nếu người lớn có biểu hiện số lượng protein niệu lớn, đặc biệt là bệnh nhân bệnh综合征 thận, nên suy nghĩ về khả năng của bệnh này, và xác định bệnh này chủ yếu dựa trên bệnh lý của sinh thiết thận, sau khi chẩn đoán, vẫn cần phân biệt nguyên phát hay thứ phát.

　　1phân biệt sớm bệnh viêm cầu thận màng với bệnh thay đổi nhẹ hoặc bệnh硬化 cầu thận phân lập:thỉnh thoảng không thể phân biệt được dưới kính hiển vi, chủ yếu dựa vào kiểm tra điện tử của tổ chức thận.

　　2loại trừ các nguyên nhân thứ phát khác gây viêm cầu thận màng:như bệnh tự miễn dịch hệ thống红斑狼疮; có thể làm ANA, kháng ds-DNA kháng thể, kháng thể Sm, kháng thể RNP và kháng thể bổ thể máu, đồng thời kết hợp với triệu chứng lâm sàng; bệnh viêm cầu thận màng liên quan đến viêm gan B: ngoài lịch sử viêm gan B và dấu hiệu miễn dịch học máu, chủ yếu dựa vào sự lắng đọng của kháng thể HBsAg và HBV-DNA mới có thể chẩn đoán; trong6người trên 0 tuổi có biểu hiện bệnh综合征 thận khó điều trị, cần làm các xét nghiệm hình ảnh học liên quan để loại trừ bệnh màng viêm liên quan đến ung thư ác tính.

　　3có biến chứng không:nếu xuất hiện các triệu chứng như cục máu đông phổi, đau lưng cấp tính, máu niệu không thể giải thích, protein niệu tăng lên, tổn thương chức năng thận cấp tính kèm theo sự gia tăng thể tích thận đơn hoặc hai bên, cần nghi ngờ cao về sự hình thành cục máu đông tĩnh mạch thận, cần làm các xét nghiệm hình ảnh học, chụp CT, siêu âm hoặc siêu âm Doppler dòng máu, chụp mạch vành thận, hiện nay phương pháp được sử dụng nhiều nhất trong lâm sàng là kỹ thuật chụp mạch vành thận chọn lọc qua đường đốt sống động mạch đùi, nếu phát hiện có thiếu hụt tưới máu mạch hoặc không hiện hình chi nhánh tĩnh mạch thì có thể chẩn đoán, nếu chỉ quan sát thấy một phần nào đó có sự chậm chễ dẫn lưu chất cản quang thì cũng cần nghi ngờ rằng vị trí đó có cục máu đông nhỏ, thể loại mạn tính đặc biệt xảy ra ở thận trái, có khi còn thấy có mạch nhánh phụ.

　　bệnh viêm cầu thận màng tiến triển chậm, thậm chí có thể dừng lại, tỷ lệ hồi phục tự nhiên ở trẻ em30％～50％， người lớn khoảng15％～20％。Nhưng có15％bệnh nhân5～10năm sau phát triển thành suy thận mãn tính, khoảng50% bệnh nhân15～20 năm vào giai đoạn cuối suy thận mạn tính. Tiên lượng của nó liên quan đến nhiều yếu tố:

　　1tuổi: trẻ em tốt hơn.

　　2giới tính: phụ nữ tốt hơn nam giới.

　　3triệu chứng lâm sàng khi đến khám: protein niệu nhiều, đặc biệt >10g/d, những người sớm xuất hiện tăng huyết áp và tổn thương chức năng thận thường tiên lượng xấu.

　　4phân giai đoạn bệnh lý sinh thiết thận: Giai đoạn I nhiều khi có thể缓解, thậm chí hồi phục, giai đoạn II cũng tốt, giai đoạn III-IV và / hoặc có bệnh lý明显 ở tiểu管 gian và mạch máu thì tiên lượng không tốt.

　　5người có biến chứng nghiêm trọng cũng kém. Trong việc cấy ghép thận, bệnh này rất ít khi tái phát.

　　Chẩn đoán chính xác của bệnh này chủ yếu dựa trên bệnh lý của sinh thiết thận.

　　1kiểm tra gương

　　qua việc xác định protein niệu, kiểm tra gương niệu đạo tinh thể, có thể đánh giá sơ bộ xem có sự thay đổi của glomerulonephritis hay không.

　　2xét nghiệm niệu đạo

　　Màu nước tiểu thường không có bất thường, protein niệu thường không nhiều, niệu đạo tinh thể bạch cầu tăng lên (trong giai đoạn cấp tính thường phủ kín tầm nhìn, giai đoạn mạn tính ở5số/tầm nhìn ở cấp độ cao), có thể sinh ra ống hình bạch cầu.

　　3tính số lượng vi khuẩn niệu đạo

　　Khi niệu đạo chứa nhiều vi khuẩn, vì niệu đạo tinh thể bôi làm xét nghiệm nhuộm Gram, khoảng90% có thể tìm thấy vi khuẩn. Phương pháp này đơn giản, tỷ lệ dương tính cao.

　　4tính số lượng tế bào niệu đạo

　　năm gần đây thường sử dụng1phương pháp đếm giờ, cho rằng12Số lượng tinh thể niệu đạo trong giờ chính xác và dễ dàng. Tiêu chuẩn là số lượng bạch cầu trên3triệu/giờ là dương tính, nhỏ hơn2triệu/giờ có thể coi là trong phạm vi bình thường, giữa20～3triệu/giờ nên kết hợp với phán đoán lâm sàng; hồng cầu lớn hơn10triệu/giờ là dương tính.

　　Ngoài việc điều trị truyền thống, bệnh nhân viêm cầu thận màng cần chú ý đến các khía cạnh sau trong chế độ ăn uống: thức ăn giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa. Đảm bảo sự kết hợp hợp lý của thực đơn. Đồng thời, tránh ăn các thực phẩm cay nóng và kích thích.

　　Do病程 dài, tiến triển chậm, sự khác biệt trong quá trình lâm sàng rất lớn, một số trường hợp có khả năng tự khỏi, hiệu quả khó ước tính. Điều trị bao gồm:

　　I. Điều trị triệu chứng

　　1、Ngủ nghỉ trong trường hợp phù bệnh综合征 thận, nên nghỉ ngơi để cải thiện lưu lượng máu thận.

　　2、Quản lý ăn uống1）Khi lượng nước tiểu ít và lượng máu lưu thông nhiều, nên hạn chế hấp thu lượng nước.2）Calo: Trong trường hợp phù của bệnh综合征 thận, lượng calo hấp thu hàng ngày nên đạt7530～8370kJ（1800～2000kcal), đảm bảo lượng calo hấp thu đủ để ngăn ngừa sự phân hủy protein.3giảm natri: một trong những nguyên nhân chính gây phù là tích tụ nước và natri, vì vậy chế độ ăn giảm natri là một trong những biện pháp cơ bản, người lớn mỗi ngày hấp thu natri2～3g, trẻ em giảm một chút.4do nhiều báo cáo gần đây xác nhận rằng chế độ ăn giàu protein có thể gây tổn thương thận cầu do gánh nặng và lọc cao. Chúng tôi cho rằng trong trường hợp thiếu máu albumin rõ ràng mà chức năng thận không bị tổn thương, có thể bổ sung lượng protein摄入1～1．5g/(kg·d) là tốt nhất, protein chất lượng cao chứa amino axit cần thiết là chính. Khi cần thiết, nên truyền tĩnh mạch albumin để tăng áp suất渗透 colloid, tăng lượng máu tuần hoàn, tăng tác dụng lợi tiểu, để giảm triệu chứng.

　　3nếu có phù rõ ràng mà không có thiếu máu kháng lực, giảm lượng nước tiểu, trong trường hợp hạn chế natri không hiệu quả, nên sử dụng các thuốc lợi tiểu như furosemide, spironolactone, v.v.

　　II. Hormone và các chất ức chế miễn dịch khác

　　do sự tiến triển chậm của bệnh trình,25％ trường hợp có thể tự khỏi, hiệu quả của hormone và các chất ức chế miễn dịch khác khó đánh giá, việc sử dụng chúng vẫn còn tranh cãi. Donadio và đồng nghiệp đã phân tích lại140 trường hợp bệnh nhân thận màng原发性, trong đó116trường hợp có bệnh综合征51trường hợp được điều trị bằng prednisone60mg/D, liên tục2tháng, nhóm còn lại kết hợp điều trị bằng các chất ức chế miễn dịch, tỷ lệ giảm protein niệu, chức năng thận, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy thận cuối cùng không có sự khác biệt đáng kể. Ponticelli và đồng nghiệp đã báo cáo bệnh thận màng原发性, nhóm điều trị43trường hợp sử dụng hormone và benzbutoynitrat cách ngày6tháng, nhóm kiểm soát40 trường hợp, theo dõi5năm, tỷ lệ giảm protein niệu của nhóm điều trị70％, nhóm đối chứng28％ có sự khác biệt rõ ràng, nồng độ creatinin trong máu của nhóm điều trị cũng tốt hơn so với nhóm đối chứng. Wehrmann và đồng nghiệp cũng cho rằng việc sử dụng交替 hormone và benzbutoynitrat để điều trị bệnh thận màng原发性 là hiệu quả. Cattran và đồng nghiệp đã复习2Trong nhiều năm qua, các tài liệu về việc điều trị bệnh thận màng原发性 bằng hormone đã được phân tích kỹ lưỡng từ hai khía cạnh hiệu quả của điều trị hormone đối với chức năng thận và protein niệu, phát hiện rằng kết quả mà các tác giả báo cáo rất khác nhau. Ngoài ra, West và đồng nghiệp đã sử dụng CTX để điều trị bệnh thận màng原发性 và bệnh综合征.20 trường hợp, điều trị23tháng, nhóm kiểm soát17ví dụ, nhóm điều trị cải thiện chức năng thận, giảm protein niệu rõ rệt hơn so với nhóm kiểm soát. Trong những năm gần đây, cả Trung Quốc và nước ngoài đều có báo cáo sử dụng cyclosporin A điều trị, có hiệu quả ngắn hạn, nhưng tỷ lệ tái phát sau khi ngừng thuốc có thể lên đến80％trên. Dựa trên kinh nghiệm của bệnh viện chúng tôi, đối với bệnh nhân bị hội chứng suy thận màng nguyên phát, sử dụng liều corticosteroid vừa phải 0.5～1．0mg／（kg·d），ghi nhận6～8tuần, những người không có hiệu quả giảm liều nhanh chóng đến ngừng thuốc. Những người có hiệu quả giảm liều chậm rãi đến liều cách ngày, duy trì trong thời gian dài. Với những người bị tổn thương chức năng thận, cần sử dụng liệu trình mạnh mẽ hơn, chẳng hạn như corticosteroid kết hợp với CTX, v.v. Ngoài ra, tốt nhất nên thiết kế các liệu trình điều trị tiền瞻, có nhóm kiểm soát, để theo dõi lâu dài, để thu thập các dữ liệu hợp lý và có ý nghĩa.

　　Ba, tiêm heparin dưới da với hàm lượng phân tử thấp

　　Bệnh nhân bị bệnh thận màng, ngoài việc điều trị hội chứng đông máu cao và血栓 tĩnh mạch thận, nội tiết tố trong thận cũng đóng vai trò nhất định trong sự phát triển của bệnh. Hầu hết đều ủng hộ việc điều trị phòng ngừa đối với bệnh nhân bị hội chứng suy thận màng. Bệnh viện của chúng tôi thường sử dụng heparin1～2mg/（kg·d）thêm vào5％ dung dịch glucose250～500ml chảy chậm qua tĩnh mạch2～4tuần là một liệu trình, sau khi kết thúc liệu trình, uống warfarin2．5mg/d, pantoprazole25～50mg, một ngày3lần, có thể uống kéo dài. Gần đây cũng có sử dụng heparin dưới da với hàm lượng phân tử thấp.

　　Bên cạnh điều trị chống đông, có thể giảm protein niệu, cải thiện chức năng thận. Do nguy cơ chảy máu tiềm ẩn của điều trị chống đông, cần tăng cường giám sát. Cũng có người không ủng hộ việc điều trị chống đông cho tất cả bệnh nhân suy thận màng, chỉ điều trị chống đông khi xác định có血栓 tĩnh mạch thận. Với bệnh nhân bị血栓 tĩnh mạch thận, ngoài điều trị trên, có thể điều trị sớm (sau khi bệnh khởi phát)3（ngày trong tuần）Đối với bệnh nhân bị hội chứng血栓 tĩnh mạch thận cấp tính, điều trị bảo tồn không có hiệu quả, đặc biệt là khi hai thận, thận đơn hoặc thận phải bị血栓 lớn (thận phải khó tạo thành mạch phụ, có thể xem xét phẫu thuật gỡ bỏ血栓). Sau khi血栓 tĩnh mạch thận hình thành, ngoài việc điều trị chống đông, cần tích cực điều trị hội chứng suy thận, ngăn ngừa và điều trị các yếu tố làm tăng nguy cơ đông máu như: sử dụng hợp lý corticosteroid và thuốc lợi niệu, điều trị bệnh máu nhiễm mỡ, v.v. Chú ý chặt chẽ các biến chứng của tắc mạch như: tắc mạch phổi, v.v.