membranöse Glomerulonephritis

　　Eins, Pathogenese

　　Diese Krankheit ist durch Multiple Ursachen bedingt. Die idiopathische membranöse Nephritis macht etwa50％左右. Dieses Kapitel beschreibt hauptsächlich die idiopathische membranöse Nephritis, bei der in der Diagnose ausgeschlossen werden muss, dass es sich um membranöse Nephropathie handelt, die mit anderen Ursachen zusammenhängt:

　　1und Medikamente: Penicillamin, Gold, Thiopropionsäure.

　　2und Kollagenosen: wie Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes.

　　3und gemischt-kollagenöse Erkrankungen.

　　4und Infektionsantigene sowie bestimmte Parasiten: wie Malaria, Schistosomiasis.

　　5und Hepatitisviren: Hepatitis B-Virus verursachte Hepatitis-B-assoziierte Nephritis (HBV-ASGN), virale membranöse Nephropathie durch Hepatitis C-Virus.

　　6und bösartige solide Tumoren: Bei mehr als60 Jahren erkrankten Patienten mit membranöser Nephropathie beträgt约22％ haben bösartige Tumoren, und in der Nephritis, die mit Krebs in Verbindung steht, ist die membranöse Nephropathie am häufigsten, was einen Anteil von60％～70％. Häufige Tumoren wie: Lungenkrebs, Brustkrebs, gastrointestinaler Krebs, Ovarialkarzinom, Nierenzellkarzinom, Lymphom, Leukämie und Sarkom.

　　7und andere Begleiterkrankungen können sein: Diabetes mellitus, Sarcoidose, Thyreoiditis, Myasthenia gravis, Sichelzellenanämie, idiopathische Thrombozytopenische Purpura, multipel knotige Polyarteriitis, gangrenöse Erysipel und bullöse Pemphigus.

　　Zwei, Pathogenese

　　1und die Krankheit ist durch langfristige, langsame Ablagerung von Immunkomplexen unter den Epithelzellen (auch als chronische Immunkomplexablagerungskrankheit bezeichnet) gekennzeichnet. Sie verursacht in der Regel keine Entzündungsreaktion der Entzündungszellen, sondern führt durch den terminalen Komponenten des Komplements C3b bis C9es sich um das Membranangreifungssystem des Komplements handelt, das zu Schäden an der Basalmembran führt. Immunfluoreszenz zeigt partikelförmige IgG, C3Ablagerungen auf der Basalmembran der Glomeruli. In Tierexperimenten fanden Dixon und Kollegen heraus, dass täglich2Die Injektion von mg-niedrig dosierten fremden Proteinen in Kaninchen führt zu einer chronischen Serumkrankheit, bei der Ablagerungen von zirkulierenden Immunkomplexen zu membranöser Nephropathie führen.

　　2、die Immunkomplexe an der Basalmembran der Krankheit werden hauptsächlich in situ gebildet, die Antigene können zuvor "implantiert" werden, können auch die Glykoproteine auf der Oberfläche der visceralen Epithelzellen und die entsprechenden Antikörper auf der Oberfläche der Epithelzellen zu Immunkomplexen zusammenführen, die auf der Basalmembran abgelöst werden.

　　3、die Dysfunktion der zellulären Immunmodulation ist ebenfalls eine der immunologischen Merkmale dieser Krankheit. Es gibt Hinweise darauf, dass insbesondere während der Exazerbation des Nephrotischen Syndroms, die Abnormalität der Subpopulationen der T-Lymphozyten, wie CD4，CD8Prozentzahl und Absolute Werte sind abnormal, die ersten sind erhöht, die letzteren sind verringert.

　　4、primäre membranöse Nephritis ist stark mit immunologischen Genetikssymptomen verbunden; in Europa wie Großbritannien, Deutschland, Spanien und Finnland sind die HLA der Patienten mit primärer membranöser Nephritis-DR3Die Erkennungsraten sind erheblich erhöht, und Patienten mit primärer membranöser Nephritis in den USA zeigen B-Zell-Antigen MT2，Japanische Patienten mit primärer membranöser Nephritis HLA-DR2Die Erkennungsraten sind erheblich erhöht, und Patienten mit der Krankheit in den USA und Großbritannien haben B18-BfF1-DR3Einzelne positive Fälle haben in der Regel schlechtere Prognosen als andere Typen.

　　Eins, Ursachen

　　Die Hauptursachen für die verringerte Infektionsresistenz von Patienten mit Nephrotischem Syndrom sind:

　　1、große Mengen von IgG gehen mit dem Urin verloren.

　　2、der Mangel an Faktor B (Bestandteil des Komplementsalternativwegs) führt zu einem Defekt der bakteriellen Immunmodulation.

　　3、bei Mangelernährung wird die Fähigkeit des Körpers, eine nicht-spezifische Immunantwort zu leisten, geschwächt, was zu einer Schädigung der Immunfunktion des Körpers führt.

　　4、große Mengen an Transferrin und Zink gehen mit dem Urin verloren. Transferrin ist notwendig, um die normale Funktion von Lymphozyten aufrechtzuerhalten, und die Konzentration des Zinkions ist mit der Synthese von Thymonin verbunden.

　　5、lokale Faktoren. Pleuraerguss, Aszites, starke Ödeme der Haut, die zu Hautrisse und schwerem Ödem führen, verdünnen die lokalen Flüssigkeitsfaktoren, schwächen die Abwehrfunktion ab und sind Anfälligkeitsfaktoren für Patienten mit Nephrotischem Syndrom. Vor der Einführung von Antibiotika war Bakterieninfektion einer der Haupttodesursachen bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom, schwere Infektionen treten hauptsächlich bei Kindern und älteren Menschen auf, bei Erwachsenen ist es seltener. Klinisch häufige Infektionen sind: primäre Peritonitis, Phlegmon, Atemwegsinfektionen und Harnwegsinfektionen. Sobald die Infektionsdiagnose bestätigt ist, sollte sofort behandelt werden.

　　Zwei, Symptome

　　Der Hyperkoagulationszustand und die venöse Thrombose Bei Nephrotischem Syndrom besteht ein Hyperkoagulationszustand, der hauptsächlich durch Veränderungen der Gerinnungsfaktoren im Blut verursacht wird. Dazu gehören die Abnahme der Faktoren IX und XI, die Faktoren V, VIII, X, Fibrinogen und β-Die Thrombozyten- und Thrombozytenkonzentration erhöhen sich. Die Haft- und Aggregationsfähigkeit der Thrombozyten wird gestärkt. Die Aktivität der Antikoagulanz III und der Antifibrinolyse wird verringert. Daher sind die Erhöhung der Koagulations- und Koagulationsfaktoren, der Abfall der Antikoagulations- und Antikoagulationsfaktoren sowie die Schädigung des Fibrinolysemechanismus die Ursachen für den Hyperkoagulationszustand bei Nephrotischem Syndrom. Die Anwendung von Antibiotika, Kortikosteroiden und Diuretika ist ein zusätzlicher Faktor für die Verschlechterung der venösen Thrombose. Kortikosteroide wirken über Thromboprotein, während Diuretika das Blut verdünnen und die Viskosität des Blutes erhöhen.

　　Wenn bei Erwachsenen eine massive Proteinurie das Hauptsymptom ist, insbesondere bei Nephrotischem Syndrom, sollte an diese Krankheit gedacht werden, und die Diagnose dieser Krankheit hängt hauptsächlich von der Nierenspiegelung und Pathologie ab. Nach der Diagnose sollte zwischen primärer und sekundärer Unterscheidung unterschieden werden.

　　1und frühe Membranöse Nephropathie sollte mit leichtem morphologischen oder fokalem Glomerulosklerose unterschieden werden:manchmal können sie unter dem Lichtmikroskop nicht unterschieden werden, hängt hauptsächlich von der elektromikroskopischen Untersuchung des Nierengewebes ab.

　　2andere sekundäre Ursachen verursachte Membranöse Nephropathie:wie Autoimmunerkrankungen, systemischer Lupus erythematodes; ANA, Antids-DNA-Antikörper, Sm-Antikörper, RNP und Serumkomplement usw., gleichzeitig mit klinischen Manifestationen; Membranöse Nephropathie in Verbindung mit Hepatitis B: Neben der Krankengeschichte und den serologischen Markern von Hepatitis B hängt die Hauptdiagnose von der Deposition von HBsAg-Immunkomplexen im Nierengewebe oder HBV ab-DNA kann diagnostiziert werden; In6Über 0 Jahren alter ältere Menschen sind resistent gegen Nephrotisches Syndrom, verschiedene bildgebende Untersuchungen sollten durchgeführt werden, um maligne Membranöse Nephropathie zu vermeiden.

　　3und ob es Komplikationen gibt:Wenn klinisch Lungenembolie, akute Lumbal- und Bauchschmerzen, unklare Hämaturie, erhöhte Proteинуrin, akute Nierenfunktionsschäden mit einer oder beiden Nierenvergrößerungen auftreten, sollte eine hochgradige Verdachtsmeldung für die Bildung von Nierenvenenthrombosen gegeben werden, eine bildgebende Untersuchung, Computertomografie (CT), Ultraschall oder Doppler-Flussdiagramm, Nierenvenenangiografie und andere Untersuchungen sollten durchgeführt werden, zurzeit am häufigsten in der Klinik angewendet ist die percutane femorale Venenpunktion zur selektiven Nierenvenenangiografie, wenn Gefäßfüllungsdefekte oder venöse Ast-Unterlichtung beobachtet werden, kann eine Diagnose gestellt werden, wenn nur ein bestimmter Bereich der Kontrastmittellaufverzögerung beobachtet wird, sollte auch verdächtigt werden, dass sich in diesem Bereich kleine Thromben befinden, die chronische Form, insbesondere wenn die linke Niere betroffen ist, kann manchmal auch eine laterale Zirkulation beobachtet werden.

　　Membranöse Nephropathie entwickelt sich langsam, kann sogar stehenbleiben, die natürliche Remissionsrate der Kinder30％～50％， bei Erwachsenen约15％～20％. Aber15％ der Patienten5bis10Jahre später entwickeln sich in die Niereninsuffizienz,约50% der Patienten15bis20 Jahre in das terminale Nierenversagen übergehen. Die Prognose hängt von vielen Faktoren ab:

　　1und Alter: Kinder sind besser.

　　2und Geschlecht: Frauen sind besser als Männer.

　　3und klinische Manifestationen beim Besuch: eine große Menge an Proteинуrin, insbesondere >10g/d, Patienten mit frühzeitiger Bluthochdruck und Nierenfunktionsschäden haben oft eine schlechte Prognose.

　　4und pathologische Staging der Nier Biopsie: Stadium I kann in der Regel gelindert werden, sogar vollständig geheilt, Stadium II ist auch gut, Stadium III bis IV und / oder mit明显的 tubulointerstitiellen oder vasculären Läsionen haben eine schlechte Prognose.

　　5und Patienten mit schweren Komplikationen sind schlecht. Bei der Nierentransplantation tritt diese Krankheit selten wieder auf.

　　Die Diagnose dieser Krankheit hängt hauptsächlich von der pathologischen Biopsie der Niere ab.

　　1und Mikroskopie

　　Durch die Bestimmung des Urinproteins und die mikroskopische Untersuchung des Urinabsatzes kann eine erste Bewertung darüber gegeben werden, ob eine Glomerulopathie vorliegt.

　　2und Urinuntersuchung

　　Die Urinfarbe ist in der Regel normal, die Menge des Urinproteins ist in der Regel nicht hoch, die Anzahl der Leukozyten im Urinabsatz nimmt zu (im akuten Stadium oft über den gesamten Bildbereich verteilt, im chronischen Stadium5Stück/beim hochfachen Bild), manchmal können Leukozytenträgerkörper gebildet werden.

　　3und Urinbakterienuntersuchung

　　Wenn im Urin eine große Anzahl von Bakterien vorhanden ist, aufgrund der Gram-Färbung der Urinabsatzzellen, ca.90% können Bakterien gefunden werden. Diese Methode ist einfach und hat eine hohe Positivitätsrate.

　　4und Urinzytensuszeptionszählung

　　In den letzten Jahren wird1Die stündliche Zählungsmethode wird als12Die genaue und einfache Zählung der Urinabsatzzellen. Der Standard ist eine höhere Anzahl von Leukozyten.3Zehntausend/Stunden sind positiv, weniger2Zehntausend/Stunden als normal betrachtet werden kann, liegt zwischen20～3Zehntausend/Stunden sollte mit der klinischen Beurteilung kombiniert werden; wenn die Erythrozyten größer als10Zehntausend/Stunden sind positiv.

　　Neben der Routinebehandlung sollte bei der membranösen Glomerulonephritis auch auf die folgenden Aspekte in der Ernährung geachtet werden: hochwertige, leicht verdauliche Lebensmittel. Eine vernünftige Ernährungsplanung. Es sollte auch vermieden werden, scharfe und reizende Lebensmittel zu essen.

　　Da die Krankheit der membranösen Nephritis lang ist, sich langsam entwickelt und die klinischen Verläufe stark variieren, besteht bei einigen Fällen die Möglichkeit einer spontanen Linderung, die Wirksamkeit ist schwer zu schätzen. Die Behandlung umfasst:

　　Erste Hilfe

　　1, Ruhe Bei Ödemen in der Nephrotischen Syndrome sollte zur Verbesserung des Nierendurchblutung Ruhe gehalten werden.

　　2, Ernährungsmanagement (1Die Wasserzufuhr sollte begrenzt werden, wenn die Wasserretention und der Blutzirkulationsvolumen erhöht sind.2Die Kalorienaufnahme bei Patienten mit Nephrotischem Syndrom sollte täglich7530～8370kJ (1800 bis2000kcal), ausreichend Kalorienaufnahme, um die Zersetzung von Proteinen zu verhindern. (3Die Einschränkung des Salzintakts: Eine der Hauptursachen für Ödeme ist die Wasser- und Salzretention, daher ist eine niedrigsalzige Ernährung eine der grundlegenden Maßnahmen. Erwachsene sollten täglich2bis3g, bei Kindern angemessen reduziert. (4g, bei Kindern sollte angemessen reduziert werden. (1bis1．5g/(kg·d) bevorzugt, hochwertiges Protein, das notwendige Aminosäuren enthält. Bei Bedarf sollte eine angemessene parenterale Infusion von Albumin durchgeführt werden, um die osmotische Permeabilität zu erhöhen, den zirkulierenden Plasmaumfang zu erhöhen, die Diuretika zu verbessern und die Symptome zu lindern.

　　3Die Anwendung von Diuretika ist bei erheblichem Ödem und fehlendem Hypovolemie angezeigt. Wenn die Einschränkung des Salzintakts nicht wirksam ist, sollte angemessen Diuretika wie Furosemid, Spironolacton und andere angewendet werden.

　　Zwei, Hormone und andere Immunsuppressiva

　　Wegen der langsamen Progression der Krankheit25％ der Fälle können sich spontan lindern, die Wirksamkeit von Hormonen und anderen Immunsuppressiva ist schwer zu bewerten, es gibt noch Kontroversen über ihre Anwendung. Donadio und Kollegen haben retrospektiv analysiert14Fällen mit primärer membranöser Nephropathie, davon116Fällen mit Nephrotischem Syndrom51Fällen wurde Prednisolon verabreicht60mg/D, kontinuierlich2Monat, die andere Gruppe kombinierte die Behandlung mit Immunsuppressiva, die Rate der Linderung der Proteинурии, die Nierenfunktion, die Mortalität und die Rate der Endstadiumnephropathie zeigen keine signifikanten Unterschiede. Ponticelli und Kollegen berichten über die primäre membranöse Nephropathie, die Therapiegruppe43Fällen, die alle zwei Tage Hormone und Busulfan wechselweise anwenden6Monate, Kontrollgruppe40 Fällen, die Nachverfolgung5Jahr, die Rate der Linderung der Proteинурии in der Therapiegruppe70%28Es gibt eine signifikante Unterschiede, die Serumkreatininkonzentration in der Therapiegruppe ist besser als in der Kontrollgruppe. Wehrmann und Kollegen glauben auch, dass die Wechselbehandlung von Hormonen und Busulfan bei der primären membranösen Nephropathie wirksam ist. Cattran und Kollegen haben überprüft2In den letzten 0 Jahren wurden viele Studien über die Behandlung der primären membranösen Nephropathie mit Hormonen veröffentlicht. Eine sorgfältige Analyse der Effekte der Hormontherapie auf die Nierenfunktion und die Proteинурии hat gezeigt, dass die Ergebnisse der verschiedenen Autoren stark variieren. Außerdem haben West und Kollegen die Behandlung der primären membranösen Nephropathie mit CTX untersucht.20Fälle, Behandlung23Monate, Kontrollgruppe17Beispiel, die Gruppe der Therapie verbesserte die Nierenfunktion und reduzierte die Proteinurie erheblich besser als die Kontrollgruppe. In den letzten Jahren wurde berichtet, dass China und andere Länder Cyclosporin A verwendet haben, das eine kurzfristige Wirkung hat, aber die Rezidivrate nach Absetzen der Medikation kann hoch sein80％über5bis1．0mg／（kg·d），beobachten6bis8Wochen, bei denen die Behandlung schnell reduziert wird, bis zur Absetzung der Medikation. Bei Patienten mit Nierenfunktionsschäden wird eine stärkere Therapie angewendet, wie z.B. Kombination von Glukokortikoiden und CTX. Außerdem sollte der beste vorläufige, kontrollierte Behandlungsplan entworfen werden, um eine langfristige Follow-up-Überwachung durchzuführen, um vernünftige und relevante Daten zu erhalten.

　　Drei, niedermolekulare Heparinsubkutane Injektion

　　Die Behandlung von Membran nephritis-Patienten mit hohem Koagulationsrisiko und Thrombose der Nierenvene spielt eine bestimmte Rolle bei der Entstehung und Entwicklung der Krankheit. Die meisten Menschen schlagen vor, dass bei dieser Krankheit eine prophylaktische Behandlung durchgeführt wird. Unsere Klinik behandelt diese Patienten oft mit Heparin1bis2mg/（kg·d）hinzugefügt5％Glucoselösung250～500ml langsam intravenös verabreicht2bis4Wochen als Therapiezyklus, nach Abschluss des Therapiezyklus oral Warfarin2．5mg/d, Dipyridamol25bis50mg, täglich3mal, kann über einen längeren Zeitraum eingenommen werden. Kürzlich wurde auch die subkutane Injektion von niedermolekularem Heparin verwendet.

　　Die obige Behandlung kann neben der Antikoagulation auch die Proteinurie reduzieren und die Nierenfunktion verbessern. Da die Antikoagulation potenzielle Blutungsgefahren hat, sollte eine intensive Überwachung erfolgen. Einige Leute sind nicht der Meinung, dass alle Patienten mit membranöser Nephritis und Nephrotischen Syndrome Antikoagulation erhalten sollten, und Antikoagulation sollte erst nach der Bestätigung der Thrombose der Nierenvene durchgeführt werden. Bei Patienten mit Thrombose der Nierenvene kann, neben der obigen Behandlung, eine frühe (unmittelbar nach dem Auftreten der Krankheit) Therapie durchgeführt werden.3Lokal mit Thrombolytika wie Urokinase gegeben, die intravenös in das Nierenarterienkateter injiziert werden. Unsere Klinik hat auch gute Behandlungserfolge erzielt. Bei unzureichender konservativer Behandlung bei akuter Nierenvenenthrombose, insbesondere bei Bilateralen, isolierten Nieren oder großen Thrombosen der rechten Niere (es ist schwierig, eine laterale Zirkulation für die rechte Niere zu etablieren, daher kann über die chirurgische Entfernung des Thrombus nachgedacht werden. Nach der Bildung von Nierenvenenthrombosen sollte während der Antikoagulation gleichzeitig eine aktive Behandlung der Nephrotischen Syndrome erfolgen, um die Faktoren zu verhindern, die die Thrombose verschlimmern, wie z.B. die angemessene Anwendung von Glukokortikoiden und Diuretika, die Behandlung von Hyperlipidämie. Achten Sie genau darauf, die Auftreten von Thromboembolien zu verhindern, wie z.B. Lungenembolie.