膜性肾小球肾炎

　　一、病因学

　　本病为多病因所致。特发性膜性肾病约占成人肾病综合征的50％左右。本节主要介绍特发性膜性肾炎，在诊断上需除外，伴发于其他各种原因的膜性肾病：

　　1、药物：青霉胺、金、巯甲丙脯酸等。

　　2、结缔组织病：如干燥综合征、系统性红斑狼疮。

　　3、混合性结缔组织病等。

　　4、感染抗原及某些寄生虫：如疟疾、血吸虫等。

　　5、肝炎病毒：乙肝病毒所致乙肝相关性肾炎（HBV-ASGN）、丙肝病毒性膜性肾病。

　　6、恶性实体肿瘤：在大于60岁的膜性肾病患者中，约22％的人存在恶性肿瘤，而癌性相关性肾炎中，最常见为膜性肾病占60％～70％。常见的肿瘤如：肺、乳腺、胃肠道、卵巢、肾细胞癌、淋巴瘤、白血病及类肉瘤等。

　　7、其他伴随的可有：糖尿病、结节病、甲状腺炎、重症肌无力、镰状红细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜、多发性结节性多动脉炎、坏疽性脓皮病及大疱性天疱疮等。

　　二、发病机理

　　1、本病为免疫复合物长期、缓慢沉积于上皮细胞下（又称慢性免疫复合物沉积病）。一般不引起炎症细胞反应，而通过补体的终末成分C3b～C9是补体的攻膜系统，导致基底膜损伤。免疫荧光显示有颗粒状IgG、C3沉积于肾小球基底膜。Dixon等在动物实验中，以每日2mg低剂量异性蛋白注入家兔产生慢性血清病，循环免疫复合物沉积导致膜性肾病。

　　2、本病基底膜上皮侧免疫复合物主要原位形成，抗原可为事先“植入”，也可是脏层上皮细胞表面糖蛋白与相应的抗体在上皮细胞表面形成免疫复合物，而脱落于基底膜上。

　　3、细胞介导的免疫功能障碍亦是本病的免疫学特征之一。有资料提示：尤其在肾病综合征发作期，T淋巴细胞亚群的异常，如CD4，CD8细胞的百分数和绝对值异常，前者偏高，后者减少。

　　4、原发性膜性肾病与免疫遗传学标证明显相关；欧洲如英国、德国、西班牙及芬兰等国原发性膜性肾病病人HLA-DR3检出率显著增高，美国原发性膜性肾病病人显示Ｂ细胞抗原MT2，日本原发性膜性肾病患者HLA-DR2检出率明显高，美国、英国本病患者有B18-BfF1-DR3单型阳性者往往较其它类型预后差。

　　一、病因

　　感染肾病综合征患者对感染抵抗力下降的原因最主要是由于：

　　1、尿中丢失大量IgG。

　　2、B因子（补体的替代途径成分）的缺乏导致对细菌免疫调理作用缺陷。

　　3、营养不良时，机体非特异性免疫应答能力减弱，造成机体免疫功能受损。

　　4、转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。转铁蛋白为维持正常淋巴细胞功能所必需，锌离子浓度与胸腺素合成有关。

　　5、局部因素。胸腔积液、腹水、皮肤高度水肿引起的皮肤破裂和严重水肿使局部体液因子稀释、防御功能减弱，均为肾病综合征患者的易感因素。在抗生素问世以前，细菌感染曾是肾病综合征患者的主要死因之一，严重的感染主要发生在儿童和老年，成年人较少见。临床上常见的感染有：原发性腹膜炎、蜂窝织炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染诊断成立，应立即予以治疗。

　　二、症状

　　高凝状态和静脉血栓形成肾病综合征存在高凝状态，主要是由于血中凝血因子的改变。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降，V、Ⅷ、X因子、纤维蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增强。抗凝血酶Ⅲ和抗纤溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纤维蛋白溶解机制的损害，是肾病综合征产生高凝状态原因。抗生素、激素和利尿剂的应用为静脉血栓形成的加重因素，激素经凝血蛋白发挥作用，而利尿剂则使血液浓缩，血液粘滞度增加。

　　หากมีผู้ใหญ่ที่มีอาการหลักเป็นปัสสาวะโปรตีนสูงในปริมาณมาก โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันที่มีภาวะภูมิคุ้มกันอ่อนแอ ควรคิดถึงโอกาสที่อาจเป็นโรคนี้ และการยืนยันโรคนี้หลักของโรคนี้คือการทำบริษัททางมดลูก ในระหว่างที่มีการวินิจฉัย ยังควรแยกเป็นประเภทหลักและประเภทที่เกิดขึ้นด้วยการสามารถที่จะมีปัญหา

　　1、早期膜性肾病应与轻微病变或局灶性肾小球硬化鉴别：有时在光镜下不能区别，主要靠肾组织的电镜学检查。

　　2、除外其他继发性原因所致的膜性肾病：如自身免疫性疾病系统性红斑狼疮等；可作ANA，抗ds-DNA抗体，Sm抗体，RNP及血清补体等，同时结合临床表现；乙肝相关性膜性肾病：除乙肝病史及血清免疫学标记外，主要靠肾组织中有HBsAg免疫复合物沉积或HBV-DNA方可确诊；在60岁以上的老年表现为难治性肾病综合征，应作各种有关影象学检查，以除外恶性肿瘤相关性膜性肾病。

　　3、有否合并症：如在临床上出现肺栓塞，急性腰腹痛，难以解释的血尿，蛋白尿增加，急性肾功能损害伴单或双侧肾体积增大等应高度怀疑肾静脉血栓形成，应作影像学检查，计算机断层扫描（CT），B超或多普勒超声血流图，肾静脉造影术等检查，目前临床上应用最广的是经皮股静脉穿刺选择性肾静脉造影术，若发现血管充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊，若仅观察到某一局部造影剂引流延迟也应怀疑该部位有小血栓存在，慢性型尤其发生在左肾时，有时还能见到侧支循环。

　　膜性肾病进展缓慢，甚至可静止，儿童自然缓解率30％～50％，成人约15％～20％。但有15％患者起病5～10年后发展为尿毒症，约50％病人15～20年进入终末期肾衰。其预后与多种因素有关：

　　1、年龄：儿童较好。

　　2、性别：女性比男性好。

　　3、就诊时的临床表现：大量蛋白尿，尤其＞10g/d，早期出现高血压及肾功能损害者往往预后不良。

　　4ระยะทางเจาะทางเจาะ: ระยะทางเจาะที่สามารถระงับได้มาก และบางทียังสามารถกลับคืนได้ ระยะทางเจาะที่ดี ระยะทางเจาะที่ยาก และระยะทางเจาะที่มีการเปลี่ยนแปลงที่มีความดีและระยะทางเจาะที่มีการเปลี่ยนแปลงที่มีความดี หรือมีการเปลี่ยนแปลงที่มีความดีที่มีความดี การดูแลที่ดีที่ดี

　　5มีการประกอบกับโรคร่วมที่รุนแรงเช่นนี้ที่ระบบทางเจาะที่มีความดีและระบบทางเจาะที่มีความดี อย่างไรก็ตาม ในการแทนที่ตับหลังทางเจาะ โรคนี้น่าจะมีความทางเจาะน้อย

　　การตรวจวินิจฉัยของโรคนี้หลักคือการตรวจเจาะตับเนื้อระบบทางเจาะ

　　1、การตรวจสอบด้วยกล้องจุลทรรศน์

　　ผ่านการตรวจสอบโปรตีนในปัสสาวะแบบทางฟิสิกส์ และการตรวจสอบสารตกที่ปัสสาวะด้วยกล้องจุลทรรศน์ สามารถตัดสินได้เบื้องต้นว่ามีการเปลี่ยนแปลงในเซลล์ที่ปัสสาวะหรือไม่

　　2、การตรวจสอบปัสสาวะ

　　สีปัสสาวะทั่วไปไม่มีอาการผิดปกติ ปริมาณโปรตีนในปัสสาวะทั่วไปไม่มาก และเซลล์ของเซลล์ที่มีเลือดในสารตกที่ปัสสาวะเพิ่มมาก (ในช่วงอาการเจ็บปวดปัสสาวะปกติมักเต็มเพราะเซลล์ที่มีเลือด ในช่วงอาการเจ็บปวดปัสสาวะทางยิ่งนัก)5ตัว/ในช่องที่มีจุดเห็นที่สูง บางทีจะมีเซลล์ที่มีเลือดที่มีเซลล์ของเซลล์ที่มีเลือด

　　3、การตรวจสอบแบคทีเรียที่ปัสสาวะ

　　เมื่อมีเบื้องต้นของแบคทีเรียในปัสสาวะมาก ต้องทำการสวนทางเจลลินที่เป็นแบคทีเรียแก้ว ประมาณ90% สามารถหาธุรกิจธรรมชาติได้ วิธีนี้ง่ายและมีอัตราส่วนบวกสูง

　　4、การนับเซลล์ที่ปัสสาวะ

　　ในช่วงปีที่ผ่านมา หลายๆคนใช้วิธีนี้1วิธีนับชั่วโมง คิดว่าเป็นประโยชน์มากกว่า12ชั่วโมงสารตกที่ปัสสาวะที่มีความเหมาะสมและง่ายต่อการนับ มาตรฐานคือจำนวนเซลล์ของเซลล์ที่สูงกว่า3หมื่น/小时为阳性，小于2หมื่น/小时可认为属于正常范围，介于20～3หมื่น/ชั่วโมง ควรประเมินร่วมกับความเห็นทางคลีนิก หากเลือดเม็ดแดงมากกว่า10หมื่น/ชั่วโมงเป็นผลลัพธ์ที่บวม

　　นอกจากการรักษาทั่วไป โรคเนโปรลีฟ ไตสมองยังควรปรับปรุงอาหารด้านดังนี้ อาหารที่มีสารอาหารสูง ง่ายต่อการยับยั้ง และการรวมกันอาหารด้วยวิธีที่เหมาะสม และควรหลีกเลี่ยงอาหารที่เป็นสารเคมีหรือมีรสชาติดังงาน

　　เนื่องจากโรคเนโปรลีฟ ไตสมองมีระยะการและการเจริญเติบโตที่แตกต่างกันมาก บางรายอาจมีการระงับการปล่อยโปรตีนโดยตัวเอง และผลลัพธ์ยากที่จะประเมิน การรักษารวมถึง

　　1. การรักษาตามอาการประกอบ

　　1การปรับปรุงร่างกายในโรคหลักฐานน้ำเหลือง ควรปรับปรุงการไหลเวียนเลือดของไต

　　2การจัดการด้านอาหาร1การจำกัดน้ำที่บริโภคเมื่อมีปัสสาวะน้อยและภาวะเลือดในที่เกิน2การบริโภคเชื้อเพลิงที่พึงประสงค์ในโรคหลักฐานน้ำเหลืองเป็น7530～8370 โคลัมบ์ (1800 ถึง2000 คาลอรี่ ซึ่งเป็นปริมาณการบริโภคเชื้อเพลิงที่เพียงพอเพื่อป้องกันการแยกโปรตีนเสริม3การจำกัดเหล็กไฟฟ้าเป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการบวม ดังนั้น การบริโภคน้ำเปรี้ยวเป็นมาตราฐานหนึ่ง ในชายใหญ่ ควรบริโภคเหล็กไฟฟ้า2～3กรัม และในเด็กนั้น ควรลดลง4จึงควรเพิ่มการบริโภคโปรตีนเพื่อแก้ไขโรค ในขณะที่ฟังก์ชันไตไม่มีความเสียหาย1～1．5และควรเป็นความเข้มข้นของโปรตีนสำคัญสำหรับการปรับเปลี่ยนโปรตีนเป็นหลัก ในบางกรณี จะต้องใช้ยาอาหารแบบเข้าแข็งด้วยเจ้าหน้าที่เพื่อเพิ่มความดันกระแสน้ำและเลือดในเลือด พร้อมทั้งเพิ่มประสิทธิภาพในการปัสสาวะ เพื่อลดอาการบวม

　　3การใช้ยาอาหารปัสสาวะเมื่อมีการบวมเล็กน้อย และไม่มีภาวะลดกำลังเลือดต่ำ จะมีปัสสาวะน้อยลง และเมื่อยาหลักของเลือดน้ำเหลืองไม่มีประโยชน์ ให้ใช้ยาปัสสาวะเช่น ฟูโลเซมิด และฮีดรอลิซัมแบบเปลี่ยนแปลง

　　2. ฮอร์โมนและยาป้องกันภูมิคุ้มกันอื่น ๆ

　　เนื่องจากการเจริญเติบโตของโรคมีสายตัวเร็ว250% ของผู้ป่วยสามารถระงับการปล่อยโปรตีนได้ตัวเอง แต่ยากที่จะประเมินผลของฮอร์โมนและยาป้องกันภูมิคุ้มกันอื่น ๆ และมีข้อโต้แย้งในการใช้ยาเหล่านี้ ฉันได้รีวิวข้อมูล14ราย โรคเนโปรลีฟ ไตสมอง โรคเจาะลึกที่116ราย มีโรคหลักฐานน้ำเหลือง51ราย ได้รับเพรดนอล60 มิลลิกรัม/D2เดือน กลุ่มอื่นที่ใช้ยาป้องกันภูมิคุ้มกันด้วยยาตัวแทนอายุสาย การลดโปรตีนในปัสสาวะและฟังก์ชันไต การตาย และอัตราการเกิดโรคไตเสื่อมท้าย ของทั้งสองกลุ่มไม่มีความแตกต่างเห็นได้ชัดเจน และ Ponticelli และคณะรายงานโรคเนโปรลีฟ ไตสมอง กลุ่มที่รักษาด้วยยา43ราย ใช้ฮอร์โมนและเบนซีลูกีนตามมาตรายาที่แตกต่างกันทุกวันหนึ่ง6个月，对照组40 ราย ตามตามลำดับเวลา5ปี อัตราการลดโปรตีนในปัสสาวะในกลุ่มที่รักษาด้วยยาก็เพิ่มขึ้น70%28มีความแตกต่างเห็นได้ชัดเจน ระดับครีเซียมอิน ในกลุ่มที่รักษาด้วยฮอร์โมนก็ดีกว่ากลุ่มเครื่องหมายเชิงประกัน และ Wehrmann และคณะก็เชื่อว่าการใช้ฮอร์โมนและเบนซีลูกีนแบบเปลี่ยนแปลงกันเป็นยาที่มีประโยชน์ในการรักษาโรคเนโปรลีฟ ไตสมอง และ Cattran และคณะยังรีวิว2หลายปีมาแล้ว งานวิจัยเกี่ยวกับการรักษาโรคเนโปรลีฟ ไตสมองเจาะลึกที่ผลกระทบของการใช้ฮอร์โมนในการรักษาโรคเนโปรลีฟ ไตสมอง จากสองด้านคือผลกระทบต่อฟังก์ชันไตและการปล่อยโปรตีนในปัสสาวะ พบว่าผลลัพธ์ที่รายงานโดยแต่ละผู้เขียนมีความแตกต่างมาก นอกจากนี้ West และคณะยังใช้ CTX ในการรักษาโรคเนโปรลีฟ ไตสมอง โรคหลักฐานน้ำเหลือง20例，治疗23个月，对照组17例，治疗组在肾功能改善，蛋白尿减少明显优于对照组。近些年来，中国外均有报告用环孢素A治疗，有近期疗效，但停药后复发率可高达80％以上。根据我院自己的经验，对原发性膜性肾病综合征患者，采用中等量激素0．5～1．0mg／（kg·d），观察6～8周，无效者较快减药至停药。有效者则缓慢减量至隔日疗法，较长时间维持。对有肾功能损害者，则采用较强有力的方案，如激素联合CTX等。另外，最好设计前瞻性，有对照组的治疗方案，进行长期随访观察，以得到合理的有意义的资料。

　　3. การฝังยาลูกหนุ่มฝังใต้ผิวหนัง

　　การรักษาโรคตับเลือดซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับโรคตับเลือดซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับโรคตับเลือด และการเกิดหลั่งเลือดในเนื้อตับเลือดในโรคตับเลือดมีบทบาทในการเกิดและการพัฒนาของโรค ส่วนใหญ่มีความเห็นว่าการรักษาเชิงป้องกันเป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยโรคตับเลือดซึ่งมีโรคตับเลือดซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับโรคตับเลือด โรงพยาบาลของเรามักใช้ฮีสตามีนในประเภทนี้ของผู้ป่วย1～2mg/（kg·d）เพิ่มเข้า5％น้ำตาลทรานส์เฟอร์ม250～500ml ในการเสียงหน้าเดียวกัน2～4ใช้วันหนึ่งในสัปดาห์ หลังจากที่สิ้นสุดสัปดาห์ ให้รับประทานวาเฟลิน2．5mg/d พานสันดิง25～50mg วันหนึ่ง3ครั้ง สามารถใช้ยายากินได้เป็นเวลานาน ในช่วงเวลาที่ผ่านมา มีการใช้ยาลูกหนุ่มขนาดต่ำฝังใต้ผิวหนัง

　　นอกจากการรักษาด้วยยาป้องกันเลือดไม่หลุดแล้ว ยังสามารถลดปริมาณเมืองเลือด และปรับปรุงฟังก์ชันของตับ ด้วยเหตุผลที่ว่าการรักษาด้วยยาป้องกันเลือดไม่หลุดมีความเสี่ยงที่จะมีการเลือดออก จึงต้องเพิ่มการตรวจสอบอย่างเข้มงวด มีบางคนไม่เสนอให้ใช้ยาป้องกันเลือดไม่หลุดสำหรับผู้ป่วยโรคตับเลือดซึ่งมีโรคตับเลือดซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับโรคตับเลือด และยังไม่ได้รับการยืนยันว่ามีหลั่งเลือดในเลือดตับ จึงจะให้ยาป้องกันเลือดไม่หลุดเมื่อได้รับการยืนยันว่ามีหลั่งเลือดในเลือดตับ ในผู้ป่วยที่มีหลั่งเลือดในเลือดตับ นอกจากการรักษาที่กล่าวข้างต้นแล้ว ยังสามารถใช้ยาป้องกันเลือดไม่หลุดตั้งแต่ช่วงเริ่มต้นของโรค3ในวันเดียวกัน ให้ยาตายและยาแก้ตัวเลือดเช่นยายุริโกเนอส์ซึ่งมีฤทธิ์ตายตัวเลือด ในโรงพยาบาลของเราได้มีผลดี ในการรักษาหลั่งเลือดที่เล็กของเนื้อเยื่อเลือดในเนื้อตับเลือดที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยวิธีรักษาประหลาด โดยเฉพาะในกรณีของทั้งสองเครื่องตับเลือด หรือตับเลือดเดี่ยวหรือเลือดตับขวามีหลั่งเลือดใหญ่ (เลือดตับขวายากที่จะสร้างหลอดเลือดย่อย สามารถคิดจะดำเนินการด้านการผ่าตัดเพื่อถอดหลั่งเลือดออก) หลังจากการก่อตัวของหลั่งเลือดในเลือดตับ รวมถึงการรักษาด้วยยาป้องกันเลือดไม่หลุด ต้องรักษาโรคตับเลือดซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับโรคตับเลือดซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับโรคตับเลือด และป้องกันการเพิ่มขึ้นของปัจจัยที่มีความเรียกเกี่ยวกับการเกิดเลือดไม่หลุดอย่างเหมาะสม เช่น การใช้ยาสเตโรอิดและยาบำบัดน้ำเหลือง รักษาโรคเลือดเหลืองเยื่อหุ้มในตับ เป็นต้น ให้ติดตามอาการเกี่ยวกับการเกิดภาวะของการติดเชื้อที่มีความเกี่ยวข้องเช่น ภาวะหลั่งเลือดที่เล็ก