Glomerulonefritis membranosa

　　一、Etiología

　　La enfermedad es de múltiples causas. La glomerulonefritis membranosa idiopática representa aproximadamente el50％aproximadamente. Este capítulo introduce principalmente la glomerulonefritis membranosa idiopática, que en el diagnóstico debe excluirse, la nefropatía membranosa asociada con otras causas diversas:

　　1、Medicamentos: penicilamina, oro, ácido N-protopropiolfosfónico, etc.

　　2、Enfermedades conectivas: como síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico.

　　3、Enfermedades conectivas mixtas, etc.

　　4、Antígenos infecciosos y ciertos parásitos: como la malaria, la schistosomiasis, etc.

　　5、Virus de la hepatitis: glomerulonefritis asociada con hepatitis B causada por el virus de la hepatitis B (HBV-ASGN)、nefropatía membranosa vírica por hepatitis C.

　　6、Tumores sólidos malignos: en los mayores60años de pacientes con nefropatía membranosa, aproximadamente22％de las personas tienen tumores malignos, y en el rinón asociado con cáncer, el más común es la nefropatía membranosa que representa60％～70．Tumores comunes como: cáncer de pulmón, cáncer de mama, cáncer gastrointestinal, cáncer de ovario, cáncer de células renales, linfoma, leucemia y sarcoma, entre otros.

　　7、Otras enfermedades asociadas pueden incluir: diabetes, esclerosis nodular, tiroiditis, miastenia gravis, anemia de células falciformes, trombocitopenia idiopática, púrpura nodosa poliarteritis, enfermedad de la piel gangrenosa y eritema bullosum eritematoso, entre otros.

　　二、Patogenia

　　1、La enfermedad es la sedimentación a largo plazo y lenta de complejos inmunes bajo las células epiteliales (también conocida como enfermedad de sedimentación crónica de complejos inmunes). Generalmente no induce una respuesta de células inflamatorias, sino que a través del componente terminal del complemento C3b ~ C9es el sistema de ataque a la membrana del complemento, que causa lesiones en la membrana basal. La inmunofluorescencia muestra IgG en gránulos y C3La sedimentación en la membrana basal de los glomérulos renales. En los experimentos animales de Dixon et al., con un régimen diario2La inyección de proteínas exógenas en dosis bajas en conejos produce una enfermedad sérica crónica, y la sedimentación de complejos inmunes circulantes conduce a la nefropatía membranosa.

　　2、los complejos inmunocomplejos en el lado epitelial de la membrana basal de esta enfermedad se forman principalmente in situ, los antígenos pueden ser 'implantados' previamente, también pueden ser las glicoproteínas en la superficie de las células epiteliales de la capa visceral y los anticuerpos correspondientes que se forman en la superficie de las células epiteliales, y se desprenden en la membrana basal.}

　　3、la disfunción del sistema inmunitario mediado por células es una de las características inmunológicas de esta enfermedad. Hay información que sugiere: especialmente durante el brote del síndrome nefrótico, la anormalidad de los subgrupos de células T, como CD4，CD8Las proporciones y valores absolutos de las células son anormales, los primeros son más altos y los segundos más bajos.

　　4、la glomerulonefritis membranosa primaria está significativamente relacionada con los marcadores de genética inmunológica; en Europa, como en el Reino Unido, Alemania, España y Finlandia, los pacientes con glomerulonefritis membranosa primaria HL A-DR3La tasa de detección es significativamente alta, los pacientes con glomerulonefritis membranosa primaria en Estados Unidos muestran MT del antígeno de célula B2，la tasa de detección de pacientes primarios con glomerulonefritis membranosa en Japón HL A-DR2La tasa de detección es significativamente alta, en los pacientes con esta enfermedad en Estados Unidos y el Reino Unido, hay B18-BfF1-DR3Los individuos con un solo tipo positivo suelen tener un pronóstico peor que otros tipos.

　　Uno, etiología

　　La razón principal por la que la resistencia a las infecciones de los pacientes con síndrome nefrótico disminuye es principalmente debido a:

　　1、se pierde una gran cantidad de IgG en la orina.

　　2、la falta de factor B (componente de la vía de complemento alternativa) conduce a una deficiencia en la acción de调理作用inmunológica contra las bacterias.

　　3、cuando hay desnutrición, la capacidad de respuesta inmunitaria no específica del cuerpo se debilita, lo que causa que la función inmunológica del cuerpo se dañe.

　　4、la transferrina y el zinc se pierden en grandes cantidades en la orina. La transferrina es necesaria para mantener la función normal de los linfocitos T, y la concentración de iones de zinc está relacionada con la síntesis de timosina.

　　5、factores locales. La pleuresía, la ascitis, la hinchazón severa de la piel causada por la rotura de la piel y la hinchazón grave diluyen los factores de líquidos locales, debilitan las funciones de defensa, todos ellos son factores de susceptibilidad de los pacientes con síndrome nefrótico. Antes de que se descubrieran los antibióticos, las infecciones bacterianas eran una de las principales causas de muerte de los pacientes con síndrome nefrótico, las infecciones graves se producen principalmente en niños y ancianos, y son poco comunes en adultos. Las infecciones comunes en临床上 incluyen: peritonitis primaria, celulitis, infecciones respiratorias y infecciones urinarias. Una vez que se establece el diagnóstico de infección, debe tratarse de inmediato.

　　Dos, síntomas

　　El estado de hipercoagulación y la formación de trombosis venosa El síndrome nefrótico existe un estado de hipercoagulación, principalmente debido a los cambios en los factores de coagulación en la sangre. Incluye la disminución de los factores IX, XI, V, VIII, X, fibrinógeno y β-El nivel de tromboglobulina y plaquetas aumenta. La adhesión y la agregación de las plaquetas se fortalecen. La actividad de antitrombina III y la actividad de antifibrinolíticos disminuyen. Por lo tanto, el aumento de la promoción de la agregación y la promoción de la coagulación, la disminución de la inhibición de la agregación y la inhibición de la coagulación y el daño al mecanismo de la fibrinólisis son las razones por las que el síndrome nefrótico produce un estado de hipercoagulación. El uso de antibióticos, hormonas y diuréticos es un factor que agrava la formación de trombosis venosa, las hormonas actúan a través de la proteína de coagulación, y los diuréticos hacen que la sangre se concentre y la viscosidad de la sangre aumente.

　　Si en los adultos, la proteinuria en grandes cantidades es el principal síntoma, especialmente en el síndrome nefrótico, debe considerarse la posibilidad de esta enfermedad, y el diagnóstico definitivo se realiza principalmente mediante biopsia renal y patología. Después del diagnóstico,还应区分原发性还是继发性。

　　1、早期膜性肾病应与轻微病变或局灶性肾小球硬化鉴别：有时在光镜下不能区别，主要靠肾组织的电镜学检查。

　　2、除外其他继发性原因所致的膜性肾病：如自身免疫性疾病系统性红斑狼疮等；可作ANA，抗ds-DNA抗体，Sm抗体，RNP及血清补体等，同时结合临床表现；乙肝相关性膜性肾病：除乙肝病史及血清免疫学标记外，主要靠肾组织中有HBsAg免疫复合物沉积或HBV-DNA方可确诊；在60岁以上的老年表现为难治性肾病综合征，应作各种有关影象学检查，以除外恶性肿瘤相关性膜性肾病。

　　3、有否合并症：如在临床上出现肺栓塞，急性腰腹痛，难以解释的血尿，蛋白尿增加，急性肾功能损害伴单或双侧肾体积增大等应高度怀疑肾静脉血栓形成，应作影像学检查，计算机断层扫描（CT），B超或多普勒超声血流图，肾静脉造影术等检查，目前临床上应用最广的是经皮股静脉穿刺选择性肾静脉造影术，若发现血管充盈缺损或静脉分支不显影即可确诊，若仅观察到某一局部造影剂引流延迟也应怀疑该部位有小血栓存在，慢性型尤其发生在左肾时，有时还能见到侧支循环。

　　膜性肾病进展缓慢，甚至可静止，儿童自然缓解率30％～50％，成人约15％～20％。但有15％患者起病5～10年后发展为尿毒症，约50％病人15～20年进入终末期肾衰。其预后与多种因素有关：

　　1、年龄：儿童较好。

　　2、性别：女性比男性好。

　　3、就诊时的临床表现：大量蛋白尿，尤其＞10g/d，早期出现高血压及肾功能损害者往往预后不良。

　　4、肾活检病理分期：I期多可缓解，甚至恢复，II期亦较好，III～IV期和/或有明显小管间质或血管病变者预后不佳。

　　5、有严重合并症者亦差。在肾移植中，本病很少复发。

　　La确诊主要依靠肾活检病理学。

　　1、inspección microscópica

　　A través de la determinación cualitativa de proteínas urinarias, la inspección microscópica del sedimento urinario, se puede juzgar preliminarmente si hay lesiones glomerulares.

　　2、examen de orina de rutina

　　El color de la orina generalmente no es anormal, la proteína urinaria generalmente no es mucha, el aumento de leucocitos en el sedimento urinario (en el período agudo a menudo llena el campo de visión, en el período crónico en5unidades/a alta magnificación), a veces se pueden formar cilindros de leucocitos.

　　3、examen de bacterias urinarias

　　Cuando hay una gran cantidad de bacterias en la orina, debido a que la preparación de sedimento urinario se realiza la tinción de Gram, aproximadamente90％ se puede encontrar bacterias. Este método es simple, con alta tasa de positividad.

　　4、cuenta de células urinarias

　　En los últimos años se ha utilizado más1El método de conteo por hora, considera que es12La cuenta de sedimento urinario de una hora es precisa y sencilla. Su estándar es que la cantidad de leucocitos sea mayor que30 millones/horas son positivos, menos20 millones/horas se puede considerar dentro del rango normal, entre2％glucosa30 millones/horas debe combinarse con el juicio clínico; la concentración de eritrocitos mayor a10mil millones/horas son positivos.

　　Además del tratamiento convencional, en la dieta de los pacientes con nefritis glomerular membranosa se deben prestar atención a los siguientes aspectos: alimentos nutricionales, fáciles de digerir. Se debe combinar adecuadamente la dieta. Además, se debe evitar consumir alimentos picantes y刺激性.

　　Debido a que el curso de la nefropatía membranosa es largo, el progreso es lento, hay grandes diferencias en el proceso clínico, y algunos casos pueden mejorar espontáneamente, es difícil estimar la eficacia del tratamiento. El tratamiento incluye:

　　1. Tratamiento sintomático

　　1、Descanso: En el síndrome nefrótico con edema, es recomendable descansar para mejorar el flujo sanguíneo renal.

　　2、Gestión de la dieta (1）Para los casos con poca orina y una cantidad de líquido en sangre alta, se debe limitar la ingesta de líquidos.2）Calorías: En los casos de edema de síndrome nefrótico, la ingesta diaria de calorías debe alcanzar753％glucosa8370kJ（1800～2000kcal), una ingesta de calorías suficiente para evitar la degradación de proteínas.3Limitar la ingesta de sodio: uno de los principales motivos del edema es la retención de agua y sodio, por lo que la dieta baja en sal es una medida básica. Los adultos deben consumir2～3g, los niños deben reducirse en proporción. (4g, los niños deben reducirse en proporción. (1～1．5g/(kg·d) es adecuado, y el proteínas de alta calidad que contienen aminoácidos esenciales son las principales. Si es necesario, se puede administrar albúmina intravenosa de manera adecuada para aumentar la presión osmótica coloidal, aumentar la cantidad de plasma circulante, mejorar la acción diurética y aliviar los síntomas.

　　3La aplicación de diuréticos es adecuada cuando hay edema significativo y no hay hipovolemia, la disminución de la diuresis, y cuando es ineficaz limitar la ingesta de sal, se debe aplicar diuréticos como furosemida, espironolactona, etc.

　　2. Hormonas y otros inmunosupresores

　　Debido a que el curso de la enfermedad es lento,25por ciento de los casos pueden mejorar espontáneamente, es difícil evaluar la eficacia de los esteroides y otros inmunosupresores, y su uso sigue siendo controvertido. Donadio y cols. realizaron un análisis retrospectivo140 casos de pacientes con nefropatía membranosa primaria, de los cuales116casos tienen síndrome nefrótico51casos recibieron prednisona60mg/D, continuo2meses, el otro grupo utilizó inhibidores inmunosupresores, y no hubo diferencias significativas en la tasa de alivio de la proteinuria, la función renal, la tasa de mortalidad y la tasa de insuficiencia renal terminal entre los dos grupos. Ponticelli y cols. informaron sobre la nefropatía membranosa primaria, el grupo de tratamiento43casos, alternando el uso de hormonas y bencilpiperazina cada dos días60casos, tratamiento40 casos, seguimiento5años, la tasa de alivio de proteinuria en el grupo de tratamiento70%28Hay una diferencia significativa, la concentración de creatinina en suero en el grupo de tratamiento es mejor que en el grupo de control. Wehrmann y cols. también creen que es efectivo alternar el uso de hormonas y bencilpiperazina para tratar la nefropatía membranosa primaria. Cattran y cols. revisaron2A lo largo de más de 0 años, se han analizado detalladamente los estudios sobre el tratamiento de la nefropatía membranosa primaria con hormonas, desde los efectos del tratamiento hormonal en la función renal y la proteinuria, descubriendo que los resultados reportados por los diferentes autores son muy diferentes. Además, West y cols. trataron la nefropatía membranosa primaria con CTX.20例，治疗230casos, tratamiento17meses, el grupo de control8casos, el grupo de tratamiento es significativamente mejor que el grupo de control en la mejora de la función renal y la reducción de la proteinuria. En los últimos años, se han informado en el extranjero y en China sobre el uso de ciclosporina A para tratar, con un efecto a corto plazo, pero la tasa de recidiva puede alcanzar5～10％por encima. Según nuestra propia experiencia, para los pacientes con síndrome nefrótico primario de nefropatía membranosa, se utiliza una cantidad moderada de hormonas 0．6～8．0mg／（kg·d），观察

　　semana, si es ineficaz, se reduce rápidamente la dosis hasta el cese del medicamento. Si es efectivo, se reduce lentamente la dosis hasta la terapia de dos veces por semana, se mantiene a largo plazo. Para los pacientes con daño renal, se debe utilizar un plan más fuerte, como la combinación de hormonas y CTX. Además, es mejor diseñar un plan de tratamiento prospectivo con grupo de control, realizar un seguimiento a largo plazo para obtener datos razonables y significativos.

　　Tres, inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular1～2mg/Tratamiento de la hipercoagulación y trombosis venosa renal en pacientes con nefropatía membranosa, además de la hipercoagulación, la coagulación intrarrenal juega un papel en la aparición y desarrollo de la enfermedad. La mayoría de las personas creen que es necesario realizar un tratamiento preventivo rutinario para los pacientes con síndrome nefrótico de esta enfermedad. Nuestra institución a menudo utiliza heparina para este tipo de pacientes.5（kg·d）se añade25％glucosa50～2～4La dosis de una semana se administra lentamente por vía intravenosa,2．5mg/d, dipyridamole25～50mg, un día3vez, se puede tomar a largo plazo. Recientemente también se ha utilizado la inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular.

　　Además de la anticoagulación mencionada anteriormente, también se puede reducir la proteinuria y mejorar la función renal. Dado que la terapia anticoagulante tiene el riesgo potencial de hemorragia, se debe fortalecer la vigilancia. También hay personas que no apoyan que todos los pacientes con síndrome nefrótico de nefropatía membranosa reciban terapia anticoagulante, se debe realizar anticoagulación solo después de confirmar la formación de trombosis venosa renal. En los casos de trombosis venosa renal, además de la terapia mencionada anteriormente, se puede comenzar temprano (después de la aparición de la enfermedad)3Se administra localmente en la arteria renal renal mediante cateterismo renal local fármacos como la ureasa y otros. Nuestra institución también ha logrado un buen efecto terapéutico. En el caso de trombosis renal venosa aguda, la terapia conservadora es ineficaz, especialmente en el caso de trombosis renal bilateral, renal única o gran trombosis renal derecha (la trombosis renal derecha es difícil de establecer un circuito colateral, se puede considerar la extirpación quirúrgica de la trombosis). Después de la formación de trombosis venosa renal, mientras se realiza la terapia anticoagulante, se debe tratar activamente la síndrome nefrótico renal, prevenir y tratar la exacerbación de los factores de hipercoagulación como: aplicación racional de hormonas y diuréticos, tratamiento de la hiperlipidemia, etc. Atender de cerca la aparición de complicaciones tromboembólicas como: tromboembolia pulmonar, etc.