Néphrite glomérulaire membranée

　　Premièrement, étiologie

　　Cette maladie est due à de multiples causes. La néphrite membranée idiopathique représente environ50% environ. Cette section présente principalement la néphrite membranée idiopathique, dans le diagnostic, il est nécessaire d'exclure les néphrites membranaires associées à d'autres causes diverses:

　　1、Médicaments: penicillamine, or, acide thiopropionamide, etc.

　　2、Maladies connectives: telles que le syndrome de la sécheresse, le lupus érythémateux systémique.

　　3、Maladies connectives mixtes

　　4、Antigènes infectieux et certains parasites: tels que le paludisme, les schistosomes, etc.

　　5、Virus hépatite: la néphrite associée au virus de l'hépatite B (HBV-ASGN）、néphrite membranée virale hépatite C.

　　6、Tumeurs malignes: chez ceux qui sont plus âgés que60 ans, environ22％ de personnes souffrent de tumeurs malignes, et dans les maladies rénales associées au cancer, la néphrite membranée est la plus courante, représentant60％ à70 %. Les tumeurs communes incluent: cancer du poumon, cancer du sein, cancer gastro-intestinal, cancer ovarien, cancer des cellules rénales, lymphome, leucémie et sarcome, etc.

　　7、D'autres maladies associées peuvent inclure: diabète, sarcoidose, thyroïdite, myasthénie grave, anémie falciforme, thrombopénie idiopathique purpura, polyarterite nodosa multiple, dermatite nécrosante purulente et érythrodermie bulleuse, etc.

　　Deuxièmement, l'étiologie

　　1、La maladie est une déposition lente et prolongée des complexes immuno-complexes sous les cellules épithéliales (également appelée maladie de déposition chronique des complexes immuno-complexes). En règle générale, elle ne provoque pas de réaction des cellules inflammatoires, mais passe par les composants finaux des compléments C3b ~ C9Il s'agit du système de déviation des compléments, ce qui entraîne des lésions de la membrane basale. L'immunofluorescence montre des IgG granulaires et C3Déposés à la membrane basale des corpuscules glomérulaires. Dans les expériences animales de Dixon et al., chaque jour2L'injection d'antigènes protéiques hétérogènes à faible dose chez les lapins cause une néphrite sérique chronique, la déposition des complexes immuno circulatoires entraîne une néphrite glomérulaire membranée.

　　2、les immunocomplexes de la membrane basale épithéliale de cette maladie sont principalement formés in situ, l'antigène peut être préalablement «implanté», ou peut-être que les glycoprotéines de la surface épithéliale viscérale et les anticorps correspondants forment des immunocomplexes sur la surface épithéliale, qui tombent sur la membrane basale.

　　3、la dysfonction immunitaire médiate par les cellules est l'une des caractéristiques immunologiques de la maladie. Des données montrent que pendant l'épisode de syndrome néphrotique, les anomalies des sous-groupes de lymphocytes T, comme CD4，CD8Pourcentage et valeur absolue des cellules anormales, la première est supérieure, la dernière est réduite.

　　4、la glomérulonéphrite membranaire primaire est fortement associée à l'immunogénétique des témoins; en Europe, comme au Royaume-Uni, en Allemagne, en Espagne et en Finlande, les patients atteints de glomérulonéphrite membranaire primaire ont des HLA-DR3Le taux de détection est significativement élevé, les patients atteints de glomérulonéphrite membranaire primaire aux États-Unis montrent un antigène de cellule B MT2，le taux de détection des patients primaires atteints de glomérulonéphrite membranaire dans le Japon est-DR2Le taux de détection est significativement élevé, les patients atteints de cette maladie aux États-Unis et au Royaume-Uni ont un B18-BfF1-DR3Les patients avec un seul type positif ont souvent un pronostic plus mauvais que d'autres types.

　　Première section: étiologie

　　La principale raison pour laquelle la résistance aux infections des patients souffrant de syndrome néphrotique diminue est due à:

　　1、la perte massive d'IgG dans l'urine.

　　2、l'absence de facteur B (composant du chemin de supplémentation du complément) entraîne une déficience dans l'immunomodulation contre les bactéries.

　　3、l'affaiblissement de la réponse immunitaire non spécifique de l'organisme lors de la malnutrition, entraînant une lésion de la fonction immunitaire de l'organisme.

　　4、la perte massive de transferrine et de zinc dans l'urine. La transferrine est nécessaire pour maintenir la fonction normale des lymphocytes T, la concentration des ions zinc est liée à la synthèse du thymosine.

　　5、facteurs locaux. La pleurésie, l'ascite, l'œdème sévère de la peau causé par l'œdème sévère peuvent entraîner des brèches cutanées et une fonction déficiente des facteurs de fluides locaux, tous sont des facteurs de risque pour les patients souffrant de syndrome néphrotique. Avant l'apparition des antibiotiques, les infections bactériennes étaient l'une des principales causes de décès des patients souffrant de syndrome néphrotique, les infections sévères se produisent principalement chez les enfants et les personnes âgées, les adultes sont rarement touchés. Les infections cliniques courantes incluent: péritonite primitive, cellulite, infection respiratoire et infection urinaire. Une fois le diagnostic d'infection établi, il faut traiter immédiatement.

　　Deuxième section: symptômes

　　L'état hypercoagulable et la thrombose veineuse Le syndrome néphrotique existe un état hypercoagulable, principalement dû aux changements des facteurs de coagulation dans le sang. Y compris la diminution des facteurs IX, XI, V, VIII, X, fibrine et β-Le niveau de thromboglobuline et de thrombocytes augmente. L'adhérence et la coagulabilité des thrombocytes sont renforcées. L'activité de l'antithrombine III et de l'antifibrinolytique diminue. Par conséquent, l'augmentation de la coagulation et des facteurs de coagulation, la diminution des facteurs anticoagulants et anticoagulants, et la lésion du mécanisme de dissolution des fibrines, sont les causes de l'état hypercoagulable du syndrome néphrotique. L'utilisation d'antibiotiques, de corticostéroïdes et de diurétiques est un facteur aggravant la thrombose veineuse, les corticostéroïdes agissent par l'intermédiaire des protéines de coagulation, et les diurétiques rendent le sang plus concentré, augmentant la viscosité du sang.

　　Si la protéinurie massive est le principal symptôme chez les adultes, en particulier chez les patients souffrant de syndrome néphrotique, il faut penser à la possibilité de cette maladie, et le diagnostic définitif dépend principalement de la biopsie rénale et de la pathologie. Après le diagnostic, il faut distinguer l'origine primaire ou secondaire.

　　1et la néphrite membraneuse précoce doit être différenciée de la modification mineure ou de la硬化 glomérulaire focale:parfois, sous le microscope optique, il est impossible de les distinguer, principalement dépendant de l'examen électronique du tissu rénalien.

　　2et exclure d'autres causes secondaires de la glomérulonéphrite membraneuse:comme les maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux disséminé; l'ANA, l'anticorps anti-ds-L'anticorps anti-DNA, l'anticorps anti-Sm, l'anticorps anti-RNP et le complément sérique, etc., doivent être combinés avec les symptômes cliniques; la glomérulonéphrite membraneuse associée à l'hépatite B: en plus de l'historique de la maladie de l'hépatite B et des marqueurs immunologiques sériques, il dépend principalement de la précipitation des immunocomplexes HBsAg dans le tissu rénalien ou HBV-DNA peut être diagnostiquée; dans6Les patients de plus de 0 ans se manifestent par une néphrite syndromique résistante, diverses examinations d'imagerie doivent être effectués pour exclure la glomérulonéphrite membraneuse associée à un cancer malin.

　　3et les complications:Si des symptômes comme l'embolie pulmonaire, la douleur lombaire aiguë, des hématuries inexplicables, une augmentation de la protéinurie, une atteinte rénale fonctionnelle aiguë accompagnée d'une augmentation du volume des reins unilatéral ou bilatéral apparaissent cliniquement, il faut suspecter fortement la thrombose veineuse rénale. Des examens d'imagerie tels que l'angiographie veineuse rénale par ponction veineuse fémorale percutanée sélective, l'angiographie rénale par résonance magnétique, l'échographie Doppler, etc. doivent être effectués. Actuellement, l'angiographie rénale percutanée sélective par ponction veineuse fémorale est le plus largement utilisée en clinique. Si des déficits de remplissage veineux ou des branches veineuses non visibles sont observés, un diagnostic peut être posé. Si seul un débit de contraste prolongé dans une certaine région est observé, il faut suspecter l'existence de thrombus dans cette région. Dans le type chronique, il se produit souvent dans le rein gauche, et parfois on peut voir des circuits collatéraux.

　　La néphrite membraneuse est progressive lentement, même stationnaire, le taux de guérison spontanée des enfants30％ à50％， chez l'adulte environ15％ à20％. Mais il y a15％ des patients5～10ans après le développement de l'urémie, environ50% des patients15～20 ans entre dans la phase terminale de la défaillance rénale. Son pronostic dépend de nombreux facteurs:

　　1et l'âge: les enfants sont mieux.

　　2et le sexe: les femmes sont meilleures que les hommes.

　　3et les manifestations cliniques au moment de la consultation: une grande protéinurie, en particulier >10g/d, les patients apparaissant hypertension et atteinte rénale fonctionnelle à un stade précoce ont souvent un mauvais pronostic.

　　4et la phase pathologique de la biopsie rénale: la phase I peut être résolue, même récupérée, la phase II est également bonne, la phase III à IV et / ou avec une lésion tubulo-interstitielle ou vasculaire évidente, le pronostic est médiocre.

　　5et les patients souffrant de graves complications sont également mauvais. Dans les transplantations rénales, cette maladie est rarement récidivante.

　　La diagnose de cette maladie dépend principalement de la biopsie rénale et de la pathologie.

　　1et l'examen microscopique

　　En utilisant la détermination qualitative des protéines urinaires et l'examen microscopique des résidus urinaires, on peut juger initialement s'il existe une lésion glomérulaire rénale.

　　2et l'examen des résidus urinaires

　　La couleur de l'urine est généralement sans anomalie, la protéine urinaire est généralement en petite quantité, et l'augmentation des leucocytes dans les résidus urinaires (l'échelle de vision est souvent pleine pendant la période aiguë, la période chronique dans5unité/à forte puissance de champ de vision), parfois des tubules de leucocytes peuvent être produits.

　　3et l'examen des bactéries urinaires

　　Lorsque l'urine contient une grande quantité de bactéries, en raison de la coloration gram de la préparation de l'aspirat de sediments urinaires, environ90% peuvent trouver des bactéries. Cette méthode est simple et le taux de positif est élevé.

　　4et le comptage des cellules urinaires

　　Au cours des dernières années, elle a été utilisée plus souvent1La méthode de comptage à l'heure, considérée comme12Le comptage des résidus urinaires à l'heure est précis et simple. Son critère est que le nombre de leucocytes est supérieur à30 millions/Heures sont positives, inférieures20 millions/Heures peuvent être considérées comme normales, entre20～30 millions/Heures doivent être combinées avec le jugement clinique ; les globules rouges supérieurs à10Milliers/Heures sont positives.

　　En plus des traitements conventionnels, les patients atteints de néphrite glomérulaire membranaire doivent également prêter attention aux aspects suivants de l'alimentation : des aliments riches en nutriments et faciles à digérer. La combinaison rationnelle des aliments. De plus, il est recommandé d'éviter les aliments épicés et irritants.

　　En raison de la longueur de la maladie de la néphropathie glomérulaire, de son évolution lente, des différences considérables dans le processus clinique, une partie des cas peut présenter une résolution spontanée, et l'effet est difficile à évaluer. Le traitement comprend :

　　Premièrement, traitement symptomatique

　　1、Repos : Lorsque la néphropathie glomérulaire avec œdème, il est recommandé de se reposer pour améliorer le flux sanguin rénal.

　　2、Gestion de l'alimentation (1）Pour les patients avec une urinerie réduite et une quantité de plasma élevée, l'apport en eau doit être limité.2）Calories : Chez les patients souffrant de syndrome néphrotique avec œdème, l'apport calorique journalier devrait atteindre7530～8370kJ (1800 à2000kcal), suffisamment d'apport calorique pour éviter l'augmentation de la décomposition des protéines.3Limitation du sodium : l'un des principaux facteurs de l'œdème est la rétention d'eau et de sodium, par conséquent, une alimentation hyposaline est l'une des mesures de base. Les adultes devraient consommer du sodium2～3g, les enfants devraient réduire en quantité appropriée. (4En raison de nombreux rapports confirmant que l'alimentation riche en protéines peut entraîner une surcharge glomérulaire et une filtration élevée, causant des dommages. Nous pensons que dans le cas d'une hypoprotéinémie marquée, sans dommage rénal, il est approprié de compléter l'apport en protéines, pour1～1．5g/(kg·j) est recommandé, principalement des protéines de haute qualité contenant des acides aminés essentiels. Si nécessaire, administrer de l'albumine intraveineuse en quantité appropriée pour augmenter la perméabilité colloïdale, augmenter le volume de plasma circulant, améliorer l'effet diurétique pour soulager les symptômes.

　　3L'utilisation de diurétiques est recommandée en cas de œdème important, sans hypovolémie, lorsque la réduction de la sodium est inefficace, des diurétiques appropriés tels que la furosémide, la spironolactone, etc. peuvent être utilisés.

　　Deuxièmement, les hormones et les autres immunosuppresseurs

　　En raison de l'évolution lente de la maladie,25Pourcentage des cas peuvent se résoudre spontanément, l'effet des hormones et des immunosuppresseurs est difficile à évaluer, leur utilisation reste controversée. Donadio et al. ont analysé rétrospectivement140 cas de néphropathie glomérulaire membranaire primitive, dont116Cas ont le syndrome néphrotique51Cas ont reçu de la prednisone60mg/D, en continu2Mois, l'autre groupe utilisant conjointement des immunosuppresseurs, les taux de résolution des protéines urinaires, la fonction rénale, le taux de mortalité, le taux de développement de la néphropathie terminale n'ont pas de différences significatives. Ponticelli et al. ont rapporté la néphropathie glomérulaire membranaire primitive, le groupe traité43Cas utilisant alternativement des hormones et du busulfan tous les deux jours6Mois, le groupe témoin40 cas, suivi5Années, le taux de résolution de la protéinurie dans le groupe traité70 %, le groupe témoin28Il y a une différence significative, la concentration sérique de créatinine du groupe traité est également meilleure que celle du groupe témoin. Wehrmann et al. croient également que l'alternance de l'utilisation d'hormones et de busulfan pour traiter la néphropathie glomérulaire membranaire primitive est efficace. Cattran et al. ont révisé2Depuis plus de 0 ans, les études sur le traitement de la néphropathie glomérulaire membranaire primitive par des hormones ont analysé en détail les effets du traitement hormonal sur la fonction rénale et la protéinurie, découvrant que les résultats rapportés par les différents auteurs sont très différents. De plus, West et al. ont utilisé le CTX pour traiter la néphropathie glomérulaire membranaire primitive avec le syndrome néphrotique.20 cas, traitement23Mois, le groupe témoin17Cas, le groupe de traitement est significativement supérieur au groupe témoin en termes d'amélioration de la fonction rénale et de réduction de la protéinurie. Au cours des dernières années, des rapports ont été publiés à l'étranger et en Chine sur l'utilisation de ciclosporine A pour traiter, avec un effet à court terme, mais le taux de récidive peut atteindre80％au-dessus. Selon notre propre expérience, pour les patients atteints de syndrome néphrotique primaire de néphrite membraneuse, l'utilisation d'une dose moyenne d'hormones 0.5～1．0mg/（kg·d），观察6～8Semaine, en cas d'inefficacité, réduire rapidement les médicaments jusqu'à l'arrêt. Pour les patients efficaces, réduire lentement la dose pour atteindre la thérapie d'intervalle de deux jours, maintenir une période prolongée. Pour les patients avec une insuffisance rénale, utiliser un plan plus puissant, comme une association de corticostéroïdes et de CTX. De plus, il est préférable de concevoir un plan de traitement prospectif avec un groupe témoin, effectuer un suivi à long terme pour obtenir des données significatives et raisonnables.

　　Troisième, injection sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire

　　Le traitement des patients atteints de néphrite membraneuse pour la thrombose veineuse rénale, en plus de la thrombose veineuse rénale, joue un certain rôle dans l'apparition et le développement de la maladie. La plupart des patients préfèrent une prévention conventionnelle chez les patients atteints de syndrome néphrotique. Notre hôpital utilise souvent de l'héparine pour ce type de patients.1～2mg/（kg·d）ajouté5％de glucose250～500ml de solution intraveineuse lentement,2～4Une semaine pour un cycle de traitement, après la fin du cycle de traitement, administrer Warfarin par voie orale2．5mg/d, Dipyridamole25～50mg, une fois par jour3En une seule dose, il peut être pris sur une période prolongée. Récemment, l'administration sous-cutanée d'héparine de bas poids moléculaire a également été utilisée.

　　En plus du traitement anticoagulant mentionné ci-dessus, il est possible de réduire la protéinurie et d'améliorer la fonction rénale. En raison du risque potentiel de saignement du traitement anticoagulant, il est nécessaire de renforcer la surveillance. Certains ne suggèrent pas que tous les patients atteints de néphrite membraneuse et de syndrome néphrotique bénéficient d'un traitement anticoagulant, et ne le font que lorsque la thrombose veineuse rénale est confirmée. Chez les patients atteints de thrombose veineuse rénale, en plus des traitements mentionnés ci-dessus, un traitement précoce (après la début de la maladie) peut être utilisé.3Dans les cas de thrombose veineuse rénale aiguë, le traitement conservateur est inefficace, en particulier pour les reins bilatéraux, un rein isolé ou une thrombose rénale droite (la thrombose rénale droite est difficile à établir un circuit collatéral, on peut envisager une thrombose rénale chirurgicale). Après la formation de thrombose veineuse rénale, en plus du traitement anticoagulant, il est nécessaire de traiter activement la néphrite syndrome, prévenir et traiter les facteurs qui aggravent la coagulation, tels que : utilisation raisonnable des hormones et des diurétiques, traitement de l'hyperlipidémie, etc. Il est nécessaire de surveiller étroitement les complications des thromboses, telles que les thromboses pulmonaires, etc.