Glomerulonefrite membranosa

　　Prima di tutto

　　Questa malattia è causata da più fattori. La nefrite membranosa idiopatica rappresenta circa la percentuale di sindromi renali nei adulti.50％ circa. Questo capitolo introduce la nefrite membranosa idiopatica, nella diagnosi è necessario escludere, la nefrite membranosa associata a altre cause variabili:

　　1, farmaci: penicillamina, oro, tiopurinilproprionil, ecc.

　　2, malattia connettivale: come la sindrome della secchezza, la lupus eritematoso sistemico.

　　3, malattia connettivale mista.

　　4, antigeni infettivi e alcuni parassiti: come la malaria, la schistosomiasi, ecc.

　　5, virus epatite: glomerulonefrite associata all'epatite B causata dal virus dell'epatite B (HBV-ASGN), nefrite membranosa virale da epatite C.

　　6, tumore solido maligno: oltre60 dei pazienti con nefrite membranosa di 0 anni, circa22％ delle persone hanno un tumore maligno, e nella glomerulonefrite renale associata al cancro, la nefrite membranosa è la più comune, rappresentando60％～70％. I tumori comuni includono: polmone, mammella, tratto gastrointestinale, ovaio, carcinoma renale a cellule renali, linfoma, leucemia e sarcoma, ecc.

　　7, altre complicanze possono includere: diabete, sarcoidosi, tiroidite, miastenia grave, anemia emolitica falciforme, trombocitopenia idiopatica, pancolite nodulare, dermatite esantematica gangrenosa e pemfigo bolloso, ecc.

　　Diverso

　　1, questa malattia è la deposizione a lungo termine e lenta dei complessi immuni sotto le cellule epiteliali (noto anche come malattia di deposito cronico di complessi immuni). Di solito non provoca una reazione delle cellule infiammatorie, ma attraverso il componente finale del complemento C3b ~ C9è il sistema di attacco del complemento, causando danni alla membrana basale. La immunofluorescenza mostra IgG granulari e C3Si deposita sulla membrana basale dei glomeruli renali. Dixon e colleghi nei test sugli animali, con un dosaggio quotidiano2L'iniezione di dosi basse di proteine eterologhe nel coniglio provoca una malattia sierica cronica, la deposizione dei complessi immuni circolanti porta a la nefrite membranosa.

　　2Le immunocomplexe del basement membrane del lato epiteliale della malattia si formano principalmente in situ, l'antigene può essere “implantato” in anticipo, o può essere la glicoproteina sulla superficie epiteliale del rivestimento cellulare e gli anticorpi corrispondenti sulla superficie epiteliale delle cellule formano immunocomplexe, che si staccano e si depositano sul basement membrane.

　　3La disfunzione dell'immunità mediatata dalle cellule è anche una delle caratteristiche immunologiche della malattia. Alcuni studi suggeriscono che specialmente durante l'attacco della sindrome nefrosica, le cellule T linfocitarie anormali, come CD4e cellule8percentuale e valore assoluto delle cellule anormali, la prima è alta, la seconda è bassa.

　　4La glomerulonefrite membranosa primaria è significativamente correlata alle prove immunogenetiche; in Europa, come nel Regno Unito, Germania, Spagna e Finlandia, i pazienti con glomerulonefrite membranosa primaria HLA-DR3La frequenza di rilevamento è significativamente aumentata, i pazienti con glomerulonefrite membranosa primaria negli Stati Uniti mostrano抗原 MT dei linfociti B antigeni2e i pazienti con glomerulonefrite membranosa primaria in Giappone HLA-DR2La frequenza di rilevamento è significativamente più alta, negli Stati Uniti e nel Regno Unito i pazienti con questa malattia hanno B18-BfF1-DR3I soggetti con positività monoclonale sono spesso meno favorevoli rispetto ad altri tipi di prognosi.

　　Primo, le cause

　　La ragione principale per cui la resistenza all'infezione nei pazienti con sindrome nefrosica è diminuita è principalmente dovuta a:

　　1La perdita massiccia di IgG nelle urine.

　　2La carenza di fattore B (componente del percorso di complemento替代途径) porta a una carenza di azione调理作用 dell'immunità batterica.

　　3Quando c'è una carenza di nutrizione, la capacità di risposta immunitaria non specifica dell'organismo è debole, causando danni alla funzione immunitaria dell'organismo.

　　4e la perdita massiccia di transferrina e zinco nelle urine. La transferrina è necessaria per mantenere la funzione normale dei linfociti T, la concentrazione degli ioni zinco è correlata alla sintesi del timosina.

　　5e i fattori locali. La pleurite, l'ascite, l'edema cutaneo grave causano la rottura della pelle e la grave iperalidrosi che diluiscono i fattori liquidi locali, indeboliscono la funzione di difesa, sono tutti fattori di suscettibilità nei pazienti con sindrome nefrosica. Prima dell'introduzione degli antibiotici, le infezioni batteriche erano una delle principali cause di morte nei pazienti con sindrome nefrosica, le infezioni gravi si verificano principalmente nei bambini e negli anziani, gli adulti sono meno comuni. Le infezioni cliniche comuni includono: peritonite primaria, cellulite, infezioni respiratorie e infezioni urinarie. Una volta stabilita la diagnosi di infezione, deve essere trattata immediatamente.

　　Secondo, i sintomi

　　Lo stato di ipocoagulazione e la formazione di trombi venosi La sindrome nefrosica esiste uno stato di ipocoagulazione, principalmente a causa della variazione dei fattori della coagulazione nel sangue. Inclusi il fattore IX, il fattore XI diminuiti, i fattori V, VIII, X, il fibrinogeno, β-Livelli aumentati di tromboglobulina e piastrine. L'adesione e la aggregazione delle piastrine sono migliorate. La attività di antitrombina III e di antiproteasi plasmatiche è diminuita. Pertanto, l'aumento dei fattori procoagulanti e dei fattori coagulanti, la riduzione dei fattori anticoagulanti e anticoagulanti e il danno al meccanismo della lisi fibrinogenica sono le cause del sindrome nefrosica che provoca uno stato di ipocoagulazione. L'uso di antibiotici, corticosteroidi e diuretici è un fattore aggravante per la formazione di trombi venosi, i corticosteroidi agiscono attraverso le proteine della coagulazione, mentre i diuretici rendono il sangue più denso e aumentano la viscosità del sangue.

　　Se un adulto presenta sintomi come la proteinuria massiva, in particolare nei casi di sindrome nefrosica, è necessario considerare la possibilità di questa malattia, e la diagnosi della malattia dipende principalmente dalla biopsia renale e dalla patologia. Dopo la diagnosi, è necessario distinguere tra la forma primaria e la forma secondaria.

　　1、la nephrosi membranosa precoce dovrebbe essere distinta dalla lesione minore o dalla sindrome glomerulare focale:A volte non può essere distinta sotto il microscopio ottico, dipende principalmente dall'esame elettrofotografico del tessuto renale.

　　2、escludere altre cause secondarie di nephrosi membranosa:Come le malattie autoimmuni come la lupus eritematoso sistemico; può fare ANA, anti-ds-L'antibody al DNA, l'antibody al Sm, l'antibody al RNP e il complemento serico, combinati con la manifestazione clinica; la nephrosi membranosa correlata all'epatite B: oltre alla storia clinica dell'epatite B e agli indici immunologici sierici, dipende principalmente dalla deposizione di immunocomplessi con HBsAg nel tessuto renale o HBV-Il DNA può essere diagnosticato; in6I pazienti over 0 anni con sindrome nefrosica refrattaria devono fare varie indagini di imaging correlate per escludere la nephrosi membranosa correlata al tumore maligno.

　　3、ci sono complicazioni concomitanti:Se si verificano sintomi come embolia polmonare, dolore lombare acuto, ematuria inspiegabile, aumento della proteinuria, danni renali acuti associati a un aumento della dimensione dei reni unilaterali o bilaterali, ecc., dovrebbe sospettare fortemente la formazione di trombi venosi renali, devono essere eseguiti esami di imaging come la tomografia assiale computerizzata (CT), l'ecografia Doppler, la renografia, ecc., al momento la tecnica più utilizzata clinicamente è la renografia selettiva per via transcutanea della vena femorale, se si osserva una carenza di riempimento vascolare o una mancanza di visualizzazione delle ramificazioni venose, può essere diagnosticata, se si osserva solo un ritardo di drenaggio del contrasto in una certa area, dovrebbe sospettare che ci sia un piccolo trombo in quella zona, il tipo cronico, in particolare quando si verifica nel rene sinistro, a volte si può vedere anche il circolo collaterale.

　　La nephrosi membranosa progredisce lentamente, persino può rimanere stabile, la frequenza di remissione spontanea nei bambini30％～50％， gli adulti sono circa15％～20％. Ma ci sono15％ dei pazienti5～10dopo l'anno si sviluppa in uremia, circa50％ dei pazienti15～20 anni entra nella fase terminale della insufficienza renale. La prognosi è influenzata da molti fattori:

　　1、età: i bambini sono meglio.

　　2、sesso: le donne sono migliori degli uomini.

　　3、manifestazioni cliniche al momento della visita: una grande quantità di proteinuria, in particolare >10g/d, i pazienti che compaiono ipertensione e danni renali precoci spesso hanno una prognosi sfavorevole.

　　4、fase di patologia della biopsia renale: la fase I può essere risolta, persino ripristinata, la fase II è anche buona, la fase III-IV e / o ci sono lesioni tubulari interstiziali o vascolari significative, la prognosi è scarsa.

　　5、i pazienti con gravi complicazioni sono anche peggiori. Nei trapianti renali, questa malattia si verifica raramente.

　　La diagnosi di questa malattia dipende principalmente dalla biopsia renale e dalla patologia.

　　1、microscopia

　　attraverso la determinazione qualitativa delle proteine urinarie, la microscopia del sedimento urinario, è possibile giudicare inizialmente se ci sono lesioni glomerulari renali esistenti.

　　2、esame delle urine

　　Il colore delle urine di solito non è anormale, la proteina urinaria di solito non è molto, l'aumento delle leucociti nel sedimento urinario (nei periodi acuti spesso copre l'intera visione, nei periodi cronici)5unità/Visibile a ingrandimento elevato), a volte possono verificarsi tubuli di leucociti.

　　3、esame batterico delle urine

　　Quando l'urina contiene una grande quantità di batteri, a causa del fatto che la macchia di sedimento urinario viene trattata con la colorazione di Gram, circa90％ può trovare batteri. Questo metodo è semplice e il tasso di positività è alto.

　　4、conteggio delle cellule urinarie

　　Negli ultimi anni è stato spesso utilizzato1Il metodo di conteggio per ora, si ritiene che sia12Il conteggio delle particelle urinarie per ora è accurato e semplice. Il suo standard è il numero di leucociti superiore a30migliaia/ore sono positive, meno di20migliaia/ore possono essere considerati nella norma, tra cui20～30migliaia/ore dovrebbe essere combinato con la valutazione clinica; i globuli rossi superiori a10migliaia/ore sono positive.

　　Oltre ai trattamenti convenzionali, la glomerulonefrite di membrana deve anche prestare attenzione ai seguenti aspetti nella dieta: cibo ad alta nutrizione, facile da digerire. La combinazione alimentare deve essere razionale. Dovrebbe anche evitare di mangiare cibo piccante e irritante.

　　Poiché la nefropatia di membrana ha un decorso lungo, con progressione lenta e differenze significative nel processo clinico, è possibile che alcuni casi possano risolversi spontaneamente, è difficile stimare l'efficacia del trattamento. Il trattamento include:

　　1. Trattamento sintomatico

　　1、Rilassamento nei casi di nefrosi e sindrome nefrosica, è consigliabile riposarsi per migliorare il flusso renale.

　　2、Gestione alimentare (1）Per i casi con scarsa urina e volume plasmatico eccessivo, dovrebbe essere limitato l'apporto di acqua.2）Calorie: nei pazienti con sindrome nefrosica edema, l'apporto calorico giornaliero dovrebbe raggiungere7530～8370kJ（1800～2000kcal), abbastanza per evitare l'aumento della degradazione proteica.3Limitazione del sale: uno dei principali motivi dell'edema è la ritenzione di acqua e sale, quindi una dieta a basso contenuto di sale è una delle misure di base, l'apporto di sodio degli adulti ogni giorno2～3g, i bambini devono ridurre in modo appropriato (4Poiché negli ultimi anni molte ricerche hanno confermato che una dieta iperproteica può causare un sovraccarico e un filtraggio eccessivo dei glomeruli, portando a danni. Riteniamo che in presenza di anemia ipoproteica significativa, ma senza danni renali, è possibile integrare l'apporto proteico, per1～1．5g/(kg·d) è preferibile, con proteine di alta qualità che contengono aminoacidi essenziali come principale. Se necessario, somministrare appropriate proteine endovenose per aumentare la pressione osmotica colloidale, aumentare il volume plasmatico circolante, migliorare l'effetto diuretico, per alleviare i sintomi.

　　3L'uso di diuretici è indicato in presenza di edema, ma senza ipovolemia, la riduzione della quantità di urina, in assenza di efficacia della restrizione del sale, l'uso appropriato di diuretici come la furosemide, il spironolattone, ecc.

　　2. Ormoni e altri inibitori immunitari

　　Poiché il decorso della malattia è lento,25％dei casi possono risolvere spontaneamente, è difficile valutare l'efficacia degli ormoni e degli inibitori immunitari, il loro uso è ancora controverso. Donadio e colleghi hanno analizzato retrospettivamente140 casi di nefropatia di membrana primaria, tra cui116casi avevano sindrome nefrosica51casi sono stati trattati con prednisone60mg/D, consecutivamente2mese, l'altro gruppo ha utilizzato in combinazione trattamenti con inibitori immunitari, la percentuale di remissione delle proteine urinarie e la funzione renale, la mortalità, la frequenza dell'insufficienza renale terminale non hanno differenze significative. Ponticelli e colleghi hanno riportato la nefropatia di membrana primaria, il gruppo trattato43casi hanno usato ormoni e bendamustina in alternanza ogni giorno6Mesi, gruppo di controllo40 casi, follow-up5anni, la percentuale di remissione della proteinuria nel gruppo trattato70％28％c'è una significativa differenza, la concentrazione sierica di creatinina nel gruppo trattato è anche migliore rispetto al gruppo di controllo. Wehrmann e colleghi anche ritengono che l'alternanza di ormoni e bendamustina nel trattamento della nefropatia di membrana primaria sia efficace. Cattran e colleghi hanno riveduto2Negli ultimi 0 anni, la letteratura sui trattamenti con ormoni per la nefropatia di membrana primaria ha analizzato attentamente gli effetti della terapia ormonale sulla funzione renale e sulla proteinuria, scoprendo che i risultati riportati dagli autori sono molto diversi. Inoltre, West e colleghi hanno trattato la nefropatia di membrana primaria con CTX.20 casi, trattamento23Mesi, gruppo di controllo17Casi, il gruppo di trattamento migliora significativamente la funzione renale e riduce la proteinuria rispetto al gruppo di controllo. Negli ultimi anni, è stato riportato in Cina e all'estero che la ciclosporina A può essere utilizzata per trattare, con un effetto a breve termine, ma la frequenza di ricaduta può raggiungere80％ superiori. Secondo la nostra esperienza, nei pazienti con sindrome nefrosica primaria di nefrite capsulare, l'uso di ormoni moderati 0．5～1．0mg／（kg·d），osservare6～8Settimana, se inefficace, ridurre rapidamente il dosaggio fino a interrompere il trattamento. Se efficace, ridurre lentamente la dose fino a ogni due giorni, mantenere un lungo periodo. Nei pazienti con danni renali, utilizzare regimi più potenti, come la combinazione di ormoni e CTX. Inoltre, è meglio progettare piani di trattamento prospettici, con gruppi di controllo, per osservare a lungo termine, per ottenere dati ragionevoli e significativi.

　　Terza, iniezione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare

　　La terapia per la sindrome ipercoagulativa e la trombosi venosa renale nei pazienti con nefrite capsulare, oltre alla sindrome ipercoagulativa, il coagulo intrarrenale gioca un ruolo nella genesi e sviluppo della malattia. La maggior parte degli esperti consiglia di trattare i pazienti con sindrome nefrosica con trattamento preventivo abituale. La nostra istituzione utilizza frequentemente l'eparina per questo tipo di pazienti1～2mg/（kg·d）aggiungere5％ di soluzione di glucosio250～500ml e somministrare lentamente per via endovenosa2～4La settimana rappresenta una serie di trattamenti, alla fine della quale prendere oralmente Warfarin2．5mg/d, dipyridamole25～50mg, una volta al giorno3volta, può essere somministrata per un periodo più lungo. Recentemente, è stato anche utilizzato l'eparina a basso peso molecolare per iniezione sottocutanea.

　　Il trattamento sopra menzionato, oltre all'anticoagulazione, può ridurre la proteinuria e migliorare la funzione renale. In considerazione del rischio potenziale di emorragia dell'terapia anticoagulante, dovrebbe essere rafforzato il monitoraggio. Anche qualcuno non sostiene che tutti i pazienti con sindrome nefrosica di nefrite capsulare vengano trattati con anticoagulazione, ma solo dopo aver confermato la formazione della trombosi venosa renale. Nei casi di trombosi venosa renale, oltre al trattamento sopra menzionato, può essere somministrato precocemente (dopo l'esordio della malattia)3Nella giornata) somministrare localmente farmaci fibrinolitici come l'urochinaasi. La nostra istituzione ha anche ottenuto risultati terapeutici migliori. In caso di trombosi venosa renale acuta, trattamento conservativo inefficace, in particolare nei casi di emorroidi bilaterali, rene solitario o trombosi renale destra (la trombosi renale destra è difficile da stabilire circolazione collaterale, può considerare la rimozione chirurgica della trombosi). Dopo la formazione della trombosi venosa renale, oltre al trattamento anticoagulante, dovrebbe essere trattata attivamente la sindrome nefrosica, prevenire e trattare i fattori che aggravano la coagulazione come: applicazione ragionevole di ormoni e diuretici, trattamento dell'iperglicemia, ecc. Prestare attenzione alla comparsa di complicanze emboliche come: embolia polmonare, ecc.