膜性肾小球肾炎

　　一、病因学

　　本病为多病因所致。特发性膜性肾病约占成人肾病综合征的50％左右。本节主要介绍特发性膜性肾炎，在诊断上需除外，伴发于其他各种原因的膜性肾病：

　　1、药物：青霉胺、金、巯甲丙脯酸等。

　　2、结缔组织病：如干燥综合征、系统性红斑狼疮。

　　3、混合性结缔组织病等。

　　4、感染抗原及某些寄生虫：如疟疾、血吸虫等。

　　5、肝炎病毒：乙肝病毒所致乙肝相关性肾炎（HBV-ASGN）、丙肝病毒性膜性肾病。

　　6、恶性实体肿瘤：在大于60岁的膜性肾病患者中，约22％的人存在恶性肿瘤，而癌性相关性肾炎中，最常见为膜性肾病占60％～70％。常见的肿瘤如：肺、乳腺、胃肠道、卵巢、肾细胞癌、淋巴瘤、白血病及类肉瘤等。

　　7、其他伴随的可有：糖尿病、结节病、甲状腺炎、重症肌无力、镰状红细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜、多发性结节性多动脉炎、坏疽性脓皮病及大疱性天疱疮等。

　　二、发病机理

　　1、本病为免疫复合物长期、缓慢沉积于上皮细胞下（又称慢性免疫复合物沉积病）。一般不引起炎症细胞反应，而通过补体的终末成分C3b～C9是补体的攻膜系统，导致基底膜损伤。免疫荧光显示有颗粒状IgG、C3沉积于肾小球基底膜。Dixon等在动物实验中，以每日2mg低剂量异性蛋白注入家兔产生慢性血清病，循环免疫复合物沉积导致膜性肾病。

　　2Основные иммунные комплексы в базальной мембране эпителиальной стороны формируются в основном in situ,抗原 может быть предварительно «внедрен», также гликопротеины эпителиальных клеток капсулярной поверхности и соответствующие антитела на поверхности эпителиальных клеток образуют иммунные комплексы, которые оседают на базальной мембране.

　　3Иммунодефицит,介导的免疫功能障碍也是本病的免疫学特征之一。有资料提示：尤其在肾病综合征发作期，T淋巴细胞亚群的异常，如CD4CD8Процент и абсолютное значение клеток аномальны,前者 выше,后者 ниже.

　　4Первичный мембранозный гломерулонефрит и иммуногенетические маркеры明显 связаны; в Европе, например, в Великобритании, Германии, Испании и Финляндии, пациенты с первичным мембранозным гломерулонефритом в HLA-DR3С显著ным увеличением, пациенты с первичным мембранозным гломерулонефритом в США показывают B-клеточный антиген MT2В Японии частота обнаружения HLA у пациентов с первичным мембранозным гломерулонефритом-DR2Высокая частота обнаружения, пациенты с болезнью в США и Великобритании имеют B18-BfF1-DR3Пациенты с монотипичным положительным результатом часто имеют худший прогноз, чем другие типы.

　　Первая часть: этиология

　　Основная причина снижения сопротивляемости инфекциям у пациентов с нефротическим синдромом - это:

　　1Большие потери IgG в моче.

　　2Недостаток фактора B (компонент альтернативного пути комплемента) приводит к дефекту иммунной调理ции на бактериальную иммунную защиту.

　　3При недостаточном питании способность организма к неспецифическому иммунному ответу ослабевает, что приводит к повреждению иммунной функции организма.

　　4Большие потери трансферрина и цинка с мочой. Трансферрин необходим для поддержания нормальной функции лимфоцитов, концентрация ионов цинка связана с синтезом тимина.

　　5Факторы локализации. Плевральный экссудат, асцит, значительный отек кожи вызывают разрыв кожи и тяжелый отек, что приводит к稀释лению локальных жидкостных факторов, ослаблению защитных функций, все это является факторами риска нефротического синдрома. До появления антибиотиков бактериальные инфекции были одним из основных факторов смертности у пациентов с нефротическим синдромом, серьезные инфекции в основном встречаются у детей и пожилых, взрослые встречаются реже. Наиболее распространенные инфекции в клинической практике включают: первичный перитонит, флегмона, инфекции верхних дыхательных путей и мочевыводящих путей. Как только диагностируется инфекция, она должна быть немедленно вылечена.

　　Второй вопрос: симптомы

　　Гиперкоагуляционное состояние и венозная тромбоэмболия Существование гиперкоагуляционного состояния у нефротического синдрома主要是因为血液中 коагуляционных факторов изменяются. Включая снижение факторов IX, XI, V, VIII, X, фибриногена, β-Увеличивается уровень тромбоглобулина и тромбоцитов. Увеличивается прилипаемость и агглютинация тромбоцитов. Снижается активность антитромбина III и фибринолиза. Поэтому увеличение коагуляционных и коагуляционных факторов, снижение антикоагуляционных и антикоагуляционных факторов и повреждение механизма фибринолиза являются причинами развития гиперкоагуляционного состояния при нефротическом синдроме. Применение антибиотиков, гормонов и диуретиков является фактором усиления венозной тромбоэмболии, гормоны действуют через коагуляционные белки, а диуретики вызывают浓缩ацию крови и увеличение ее вязкости.

　　Если у взрослых основным проявлением является массивная протеинурия, особенно при нефротическом синдроме, следует подозревать это заболевание, а диагностика заболевания основана主要是 на биопсии почки и патологической гистологии. После диагностики необходимо различить первичное или вторичное.

　　1Ранний мембранный нефрит должен быть дифференцирован с минимальными изменениями или фокальной гломерулонефритом:Иногда под микроскопом трудно отличить, в основном зависит от электрооптического исследования почечной ткани.

　　2Исключить другие вторичные причины膜性 нефропатии:Как системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания; можно провести ANA, антитела к ds-HBsAg иммунные комплексы откладываются в почечной ткани или HBV-DNA можно диагностировать; в6Старше 0 лет страдают трудноизлечимым нефротическим синдромом, следует провести различные виды рентгенологических исследований, чтобы исключить мембранную нефропатию, связанную с злокачественными новообразованиями.

　　3Существуют ли осложнения:Если на клиническом уровне возникает тромбоз легочной артерии, острый болевой синдром в пояснице, трудно объяснимая гематурия, увеличение белка в моче, острая почечная недостаточность с увеличением объема одной или обеих почек и т.д., следует高度重视肾静脉血栓形成， следует провести визуальное исследование, компьютерную томографию (КТ), УЗИ или допплерографическое исследование кровотока, ангиографию почечной вены и т.д., в настоящее время наиболее широко используемый в клинической практике - это транскутанная пункция бедренной вены для селективной ангиографии почечной вены, если обнаруживается дефект наполнения сосуда или необразование ветвей вены, можно диагностировать, если наблюдается только задержка оттока контрастного вещества в одном из участков, также следует подозревать наличие мелких тромбов в этом участке, хронический тип, особенно при наличии левого почечного тромбоза, иногда можно увидеть коллатеральное кровообращение.

　　Мембранная нефропатия прогрессирует медленно, даже может остановиться, естественная ремиссия у детей30％～50％， взрослые около15％～20％. Но есть15％患者起病5—10年后发展为尿毒症，约50% пациентов15—20 лет enters the terminal stage of renal failure. Its prognosis is related to many factors:

　　1Возраст: дети лучше.

　　2Пол: женщины лучше, чем мужчины.

　　3Симптомы при обращении за помощью: большое количество белка в моче, особенно >10g/d, у пациентов с ранним появлением гипертонии и нарушением функции почек, как правило, прогноз не очень хорош.

　　4Стадия патологического исследования почечной биопсии: на первой стадии можно улучшить, даже восстановить, на второй стадии также хорошо, на третьей и четвертой стадиях и / или с明显的病变 в почечных канальцах и интерстициальных тканях прогноз не очень хорош.

　　5У пациентов с серьезными осложнениями также не очень хорошо. В случае трансплантации почки, это заболевание редко рецидивирует.

　　Основным методом диагностики этого заболевания является биопсия почки и патологическое исследование.

　　1Микроскопическое исследование

　　Через определение белка в моче и микроскопическое исследование осадка можно preliminarno judge whether there is glomerular lesion.

　　2Урины и общеклинического исследования

　　Цвет мочи в целом не изменяется, количество белка в моче обычно не велико, количество лейкоцитов в осадке мочи увеличивается (во время острого периода часто покрывает поле зрения, в хроническом периоде)5шт./При высоком увеличении, иногда могут образовываться лейкоцитные канальцы.

　　3Урины и бактериологического исследования

　　Когда в моче содержится большое количество бактерий, из-за того, что осадок мочи наносится на стекло для грамм-отрицательной окраски, около90% можно найти бактерии. Этот метод прост и имеет высокий уровень положительных результатов.

　　4Урины и клеточного подсчета

　　В последние годы часто используется1Часовой метод, по мнению многих, более12Часовой анализ осадка мочи точен и прост. Стандарт - количество лейкоцитов больше3тысяч/часов составляет положительным, меньше2тысяч/часов можно считать нормальным диапазоном,介于20—3тысяч/часов следует учитывать клиническое суждение; если эритроциты больше10тысяч/часов составляет положительным.

　　Кроме обычного лечения, при мембранном гломерулонефрите следует также уделять внимание следующим аспектам в питании: высококалорийная, легкоусвояемая пища. Рациональное сочетание рациона. Также следует избегать употребления острых и раздражающих продуктов.

　　Из-за того, что病程 первичного мембранного гломерулонефрита длителен, прогрессирование медленное, клиническое течение значительно варьируется, у некоторых пациентов возможна спонтанная ремиссия, эффективность трудно оценить. Лечение включает:

　　1. Лечение симптомов

　　1, отдых При отеке нефротического синдрома, рекомендуется отдых для улучшения кровотока в почках.

　　2, управление питанием (1При уменьшении диуреза и избыточном объеме крови следует ограничивать потребление жидкости.2Калории: При отеке, вызванном нефротическим синдромом, суточное потребление калорий должно достигать7530—8370 кДж (1800–2000 калорий), достаточное потребление калорий, чтобы предотвратить увеличение распада белков.3Ограничение натрия: одним из основных причин отека является задержка воды и натрия, поэтому низкосолевая диета является одной из основных мер. Взрослые должны потреблять натрий2—3г, у детей следует уменьшить.4Из-за того, что в последние годы многие отчеты证实, что высокопroteinная диета может привести к высокому нагрузке на клубочки и высокому фильтрации, что вызывает повреждение. Мы считаем, что при明显的 гипоальбуминемии и отсутствии повреждения функции почек, можно разумно补充 потребление белков, чтобы1—1。5г/ (кг·сут), в основном белки высокого качества, содержащие необходимые аминокислоты. При необходимости можно вводить альбумин внутривенно, чтобы повысить коллоидную осмолярность, увеличить объем циркулирующей плазмы, улучшить диурез и смягчить симптомы.

　　3При明显 отеке, отсутствии гиповолемии, уменьшение диуреза, при неэффективности ограничения соли, следует разумно использовать диуретики, такие как фуросемид, спironолактон и т.д.

　　Вторая часть: гормоны и другие иммуносупрессанты

　　Из-за медленного прогрессирования заболевания25％ случаев могут спонтанно разрешиться, эффективность гормонов и других иммуносупрессантов трудно оценить, их использование по-прежнему вызывает споры. Donadio и др. провели ретроспективный анализ140 случаев первичного мембранного гломерулонефрита, из которых116случаев с нефротическим синдромом51случаев дали преднизолон60 мг/D, непрерывно2месяцев, в другой группе применяли иммунодепрессанты в комбинации с лечением, и у обеих групп уровень缓解 протеинурии, функция почек, смертность, частота развития терминальной почечной недостаточности не имели значительных различий. Ponticelli и др. сообщили о первичном мембранном гломерулонефрите, в治疗组43случаев, прием гормонов и бусульфана через день6месяцев, контрольная группа40 случаев, наблюдение570%,28Процент имеет значительные различия, концентрация сывороточного креатинина в治疗组 также лучше, чем в контрольной группе. Wehrmann и др. также считают, что альтернативное использование гормонов и бусульфана для лечения первичного мембранного гломерулонефрита эффективно. Cattran и др.复习了2За последние 0 лет литература о лечении первичного мембранного гломерулонефрита гормонами была тщательно проанализирована в отношении эффекта гормонотерапии на функцию почек и протеинурию, и было обнаружено, что результаты, сообщаемые различными авторами, значительно различаются. Кроме того, West и др. использовали Циклофосфамид для лечения первичного мембранного гломерулонефрита с нефротическим синдромом.20 случаев, лечение23месяцев, контрольная группа17пациентов, группа лечения в улучшении функции почек, уменьшении протеинурии значительно лучше, чем в контрольной группе. В последние годы во всем мире сообщалось о лечении циклоспорином A, которое имеет кратковременный эффект, но после отмены复发率 может достигать80% и выше. По нашим собственным данным, для пациентов с первичным мембранозным нефротическим синдромом, использование среднего количества гормонов 0.5—10 мг/ (кг·д), наблюдение6—8неделя, если лечение неэффективно, быстро уменьшают дозу до полного прекращения приема. При эффективном лечении дозу постепенно уменьшают до приема через день, поддерживая длительное время. При наличии повреждения функции почек используется более сильный план, например, гормоны в сочетании с CTX и т.д. Кроме того, лучше всего спроектировать перспективные治疗方案 с контролем, чтобы провести долгосрочное наблюдение и получить разумные и значимые данные.

　　Третий раздел: подкожное введение низкомолекулярного гепарина

　　Лечение больных мембранозным нефритом, кроме гиперкоагуляции, играет определенную роль в развитии заболевания. Большинство врачей рекомендуют проводить профилактическое лечение для пациентов с нефротическим синдромом. Наша больница часто использует гепарин для таких пациентов.1—2мг/（кг·д）вводят5％葡萄糖溶液250—500 мл slowly intravenously2—4неделя составляет курс лечения, после чего принимают перорально варфарин2。5мг/д, пентоксифиллин25—50 мг, один раз в день3раз в день, можно принимать в течение более длительного времени. Недавно также начали использовать подкожное введение низкомолекулярного гепарина.

　　Указанное лечение, кроме антикоагуляции, также может уменьшить протеинурию, улучшить функцию почек. Учитывая потенциальный риск кровотечения от антикоагуляционной терапии, необходимо加强监护. Также есть мнение, что не все пациенты с мембранозным нефритом и нефротическим синдромом должны проходить антикоагуляционную терапию, а только после подтверждения тромбоза почечной вены. У пациентов с тромбозом почечной вены, кроме указанного лечения, можно начинать лечение на ранней стадии (после начала заболевания)3Внутривенно местно вводят фибринолитики, такие как урокиназа. Наша больница также достигла较好的 результатов. При остром тромбозе почечной вены консервативное лечение неэффективно, особенно при двустороннем тромбозе почечной вены, изолированном тромбозе почечной вены или крупном тромбозе правой почечной вены (тромбоз правой почечной вены трудно создать коллатеральное кровообращение, можно рассмотреть удаление тромба хирургическим путем. После образования тромба в почечной вене, в то время как проводят антикоагуляционную терапию, следует активно лечить нефротический синдром, предотвращать факторы, усиливающие гиперкоагуляцию, такие как: рациональное использование гормонов и диуретиков, лечение гиперлипидемии и т.д. Внимительно следить за возникновением осложнений эмболии, таких как: легочная эмболия и т.д.