มายากะแพ้ฝายเดินทางทางเลือดเปลวประเภทผสม

　　一、发病原因

　　混合型RTA是兼上述两型Ⅰ、Ⅱ型RTA的临床特征并存，故发病原因也兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的特征。

　　1、原发性疾病散发的和遗传的。

　　2、继发性遗传性疾病骨质石化症，神经性耳聋，碳酸酐酶B缺乏或功能减低，丙酮酸羟化酶缺乏，遗传性果糖耐量下降，胱氨酸沉积症、Lowe综合征、Wilson病等。

　　3、药物和中毒两性霉素B、锂、甲苯。

　　4、钙代谢异常原发性钙沉积肾病，特发性高钙血症，维生素D过量或中毒，甲状腺功能亢进，甲状旁腺功能亢进。

　　5、全身免疫性疾病和高丙种球蛋白疾病特发性高丙种球蛋白血症、多发性骨髓瘤、系统性红斑狼疮、舍格伦综合征、甲状腺炎、肝硬化、原发性胆管硬化、慢性活动性肝炎。

　　6、间质性肾疾病梗阻性肾病、肾移植排斥反应、镰状细胞血红蛋白病、海绵肾、止痛剂肾病。

　　7、原发性疾病散发的，遗传性的。

　　8、继发性遗传性疾病遗传性果糖含量下降、碳酸酐酶B缺乏及功能减低。

　　9、药物和毒物重金属(铅、镉、汞、铜)，碳酸酐酶抑制剂，服用过期四环素。

　　10、其他甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、舍格伦综合征、淀粉样变、肾病综合征、肾移植排斥反应、高维生素D血症、慢性活动性肝炎。

　　2. กลไกการเกิดโรค

　　กลไกการเกิดโรคของ RTA ประเภทผสมควรคล้ายกับ RTA ชนิด Ⅰ และ Ⅱ

　　1และ H+การขนส่งเปลี่ยนแปลงเร็วลงที่นำไปสู่การลดลงความเร็วของการขนส่งไปยังช่องร่างกาย

　　(1)ความบกพร่องในการขนส่งกระแส: H+)การขนส่งต่อช่องร่างกาย H+(ช่องร่างกาย-เซลล์หรือช่องร่างกาย-รอบทางเดินเลือด+ภาพร่วม) ซึ่งมีการปราบปรามที่อ่อนไหวเกินไป ความเร็วการขนส่งเปลี่ยนแปลงเร็วลง

　　(2)H+ความบกพร่องในการปล่อยออก: แม้จะเพิ่มขึ้นความสูงของ H+หลังจากการปราบปรามความสูงของความเข้มของ H+การขนส่งจากเซลล์ไปยังช่องร่างกายยังต่ำกว่าปกติ ความสามารถปล่อยออกลดลง

　　2และ H+จากช่องร่างกายไปยังเซลล์ (หรือไปยังเนื้อเยื่อระหว่างเซลล์) การแพร่กระจายเพิ่มขึ้น

　　(1)H+การไหลกลับเพิ่มขึ้น: หลังผิวเซลล์เนื้อเยื่อระบายของทางเดินเลือดต่ำสูงหรือการต่อเชื่อมเคลื่อนที่ที่เข้มงวดต่อ H+การเพิ่มขึ้นของความเข้าได้ผ่านช่องร่างกาย ทำให้ H+จากช่องร่างกายไปยังช่องที่ภายในเซลล์

　　(2) การขนส่งที่ขึ้นอยู่กับความงานของไฟฟ้า+ความบกพร่องในการขนส่ง: เนื่องจาก Na ในช่องร่างกาย+การกลับรับลดลงหรือ Cl-การกลับรับเพิ่มขึ้น ลดลงความไหลเชิงลบของช่องร่างกาย ลดลง H+การปล่อยออกหรือเพิ่มขึ้น H+การไหลกลับ

　　3และการกลับรับ HCO3-3-ความสามารถลดลงในผู้ปกติ HCO3-3-85% ในทางเดินเลือดต่ำสูงถูกกลับรับเข้าไป ขณะที่ฟังก์ชันการขาดแคลทานิกแอซิดของทางเดินเลือดต่ำสูงเสียหาย การกลับรับ HCO3- ลดลง3-ความสามารถลดลงของ HCO3-3-從尿中排出，這種碳酸氫鹽的耗損，使血中HC03-含量下降，形成酸中毒和鹼性尿。

　　代謝性酸中毒、低鈾血症、軟骨病，生長發育遲緩，維生素D缺乏病或骨軟化症，部分發生腎結石或腎鈣化，晚期發展成尿毒症，少數有神經性耳聾等。

　　1、代謝性酸中毒是最常見的一種酸鹼平衡紊亂，是細胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原發性HCO3-降低(

　　2、血清鈾濃度低於3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清鈾濃度的範圍為3.5การรักษาRTAชนิดผสมและRTAชนิดที่3 ควรอ้างอิงRTAชนิดที่1 และRTAชนิดที่2 แต่ปริมาณยาอัลคาลีใช้มากกว่า ปริมาณน้ำเหลืองคาร์บอนแอตต่อวัน5.5mmol/L)稱為低鈾血症。低鈾血症時，機體的含鈾總量不一定減少，細胞外鈾向細胞內轉移時，情況就是如此。但是，在大多數情況下，低鈾血症的患者也伴有體鈾總量的減少——缺鈾。

　　3、維生素D缺乏病(vitaminDdeficiency)是因為日晒少(皮膚經紫外線照射後，可使維生素D前體轉變為有效的維生素D)、攝入不足(奶、蛋，肝、魚等食物)、吸收障礙(小腸疾病)及需要量增加(兒童，懷孕婦、乳母)等因素，使體內維生素D不足而引起的全身性鈣，磷代謝失調和骨骼變化。

　　4、腎結石(calculusofkidney)是指發生於腎盂，腎盂與輸尿管連接部的結石。多數位於腎盂腎盂內，腎實質結石少見，平片顯示腎區有單個或多個圓形、卵圆形或鈍三角形致密影，密度高而均勻，邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。

　　5、尿毒症實際上是說人體不能通過腎臟產生尿液，將體內代謝產生的廢物和過多的水分排出體外，引起的毒害。

　　混合型RTA典型者臨床表現有：

　　1、常伴有酸中毒

　　典型病例有高鹽酸血症，尿pH能降至5.5以下，或有糖尿，磷尿，氨基酸尿等。

　　2、低血鈾的臨床表現

　　次發性醛固酮增多促進K+的排泄，代謝性酸中毒與低鈉，低鈾血症可有生長發育遲緩，噁心，嘔吐等酸中毒以及軟弱，疲乏，肌無力，便秘等低鈉血症和低鈾血症表現。

　　3、泌尿系结石。

　　4、骨病

　　其骨病發生較第Ⅰ型RTA患者多見，兒童表現為維生素D缺乏病，成人為骨硬化症。

　　5、次發性甲旁亢

　　部分患者尿磷排泄下降，出現血磷下降和次發性甲旁亢。

　　對於第Ⅲ型肾小管酸中毒，尚無有效預防措施。而對於次發性疾病的預防，應從治療基礎疾病入手，控制其發展致肾小管性酸中毒。對已患病者要積極治療，防止病情進展，爭取預後良好。

　　1、血液化验主要表现血K+、Ca2、Na+、PO43-偏低，血Cl-增高，血浆HCO3-减少，CO2结合力降低血氯升高，血HCO3-降低，血钾正常或降低。

　　2、尿液化验尿中无细胞成分，HCO-排泄分数多5.5，尿钾排泄量增加。

　　3、负荷试验

　　（1）氯化铵试验：对可疑和不完全性Ⅰ型RTA常用试验；给受试者氯化铵0.1g/(kg·d)，分3次口服，连续3天。第3天每小时留尿1次，测尿pH及血HCO3-，当血HCO3-降至20mmol/L以下时而尿pH>5.5，有诊断价值。有肝病者改用氯化钙1mmol/(kg·d) วิธีการตรวจสอบและการตัดสินผลที่เป็นประชายเหมือนทดสอบปริมาณน้ำเหลืองเชิงชาติ

　　（2）การตรวจสอบอะมอนียั่มในปัสสาวะ: ปริมาณการปล่อยอะมอนียั่มในปัสสาวะของคนปกติประมาณ40mmol/d ปริมาณการปล่อยอะมอนียั่มในปัสสาวะของประเภท RTA ชนิด 1

　　（3）ตรวจสอบความเป็นกรดคาร์บอนไดอกไซด์ในปัสสาวะ2การตรวจสอบ:5% น้ำเหลืองแบบปาก ให้ความเป็นกรดคาร์บอนไดอกไซด์ในเลือดมีความเป็นกรดคาร์บอนไดอกไซด์ที่อยู่ในระดับที่ปกติ5ชั่วโมงต่อวัน; เมื่อปัสสาวะมีความเป็นกรดคาร์บอนไดอกไซด์สูงกว่าความเป็นกรดคาร์บอนไดอกไซด์ในเลือด2> ความเป็นกรดคาร์บอนไดอกไซด์ในเลือด22.66กิโลปาสกัด หรือมากกว่านั้นมีความมีความสำคัญทางการวินิจฉัย หากปัสสาวะมีสีเหลือง ไม่ว่าความเป็นกรดคาร์บอนไดอกไซด์ในเลือด3-การตรวจสอบว่าความเข้มข้นของปลาซมาในปัสสาวะเป็นปกติหรือไม่ หากความเป็นกรดคาร์บอนไดออกไซด์ในปัสสาวะ2>9.3กิโลปาสกัด จึงเห็นว่าทางเดินเลือดในช่วงสุดท้ายมีปลาซมา+การปล่อยน้ำเหลืองไม่มีปัญหา

　　（4）ตรวจสอบเชื้อสารไขมะในปัสสาวะ: ในกรณีที่มีโรคของทางเดินเลือดในช่วงต้นจะมีปัสสาวะที่มีไขมะ หากมีผลลัพธ์ที่เป็นประชาย จะช่วยในการวินิจฉัย (การทดสอบได้แก่ การทดสอบน้ำเหลืองโดยใช้ไขมะนิโตรไซล: นำน้ำปัสสาวะ5ml น้ำมันแอมโมเนียที่เข้มข้น1ตัน5% ไนโตรไซล3ตัน และเมื่อมีการตอบสนองที่แดงที่เป็นสีม่วง จะเห็นว่าเป็นผลลัพธ์ที่เป็นประชาย (ในทดสอบปริมาณน้ำเหลืองเชิงชาติ ถ้าปริมาณของไนโตรไซลได้สูงกว่า

　　（5）ทดสอบปริมาณน้ำเหลืองเชิงชาติ:

　　① วิธีการรับประทานคาร์บอนไอด์ไนด์แบบปาก: จาก1mmol/(kg·d) แล้วเพิ่มปริมาณตามวันต่อวัน10mmol/(kg·d) หลังจากที่ภาวะเบาหวานได้ถูกแก้ไข ตรวจสอบปลาซมาในเลือดและปัสสาวะ3-ความเข้มข้นและคะแนนส่วนต่อส่วนของการกรองโลหิตของตับเม็ดเลือดขาว คำนวณปลาซมาในปัสสาวะ3-ของส่วนสำหรับปลาซมา: ปลาซมาในปัสสาวะ3-ปลาซมา3-(mmol/L) คะแนนส่วนต่อส่วนของปัสสาวะ (ml/min)/ปลาซมา3-(mmol/L) คะแนนส่วนต่อส่วนของการกรองโลหิต (GFR) ปลาซมาในปัสสาวะของคนปกติ3-เท่า 0; ประเภท 2, ผสม RTA >15% ประเภท RTA ชนิด 1 ปริมาณการกรองโลหิตของตับเม็ดเลือดขาว15% บ่งชี้ว่าทางเดินเลือดในช่วงต้นมีปลาซมา3-ความดีดดับ ปลาซมาในปัสสาวะ3-คะแนนส่วนต่อส่วนของการปล่อยน้ำเหลือง = ปลาซมาในปัสสาวะ3-/ปลาซมา3-)/(ครีเซนีนในปัสสาวะ/ครีเซนีนในเลือด) ปลาซมา ครีเซนีนในเลือด3-ในขณะที่ความเข้มข้นเป็นปกติ ประเภท RTA ชนิด 2 HCO3-คะแนนส่วนต่อส่วนของการปล่อยน้ำเหลือง15% ประเภท RTA ชนิด 1

　　4สำหรับการตรวจสอบด้วยเทคนิคทางภาพเชิงลึก ในภาพที่เรียกว่า KUB หรือ IVP สามารถพบหินไตที่มีลักษณะเหมือนเมล็ดปลา และสามารถตรวจสอบสภาพของโรคกระดูกได้ด้วย。

　　5สำหรับการตรวจสอบความเป็นระเบิดของตับและหินไตด้วยการสแกนเสียงคลื่นความยาวสั้น (US) สามารถตรวจพบว่าตับมีความเป็นระเบิดหรือหินไตหรือไม่。

　　ไม่เหมาะสมที่จะกินอะไรสำหรับผู้ป่วยที่มีโรคภาวะเบาหวานทางร่องเซลล์ที่มีลักษณะแบบผสม:

　　1สิ่งที่ง่ายต่อการทำให้ระดับเบาหวานขึ้นอย่างรวดเร็ว: ขาวน้ำตาล น้ำตาลแดง น้ำตาลกลุ่ม ไกลูโคส ซูกราโพส น้ำมันดอกไม้ ช็อกโกแล่ต์ น้ำตาลนม น้ำตาลแบบน้ำ อาหารแบบน้ำตาล น้ำตาลทรงพลอย อาหารทรงพลอย น้ำอาหาร น้ำส้ำโอ น้ำเครื่องดื่มที่หวาน สลักเจลลี่ ครีมชามเทียน กาแดวหวาน และอาหารที่ทำจากน้ำตาลต่างๆ อีกมากมาย。

　　2อาหารที่เป็นสาเหตุให้ระดับไขมันในเลือดขึ้น นมตะกร้า นมแกะ นมหมู นมหมึก นมหวาน เนื้อเนียม และเองาม อาหารที่มีโคลีสเตอรอลมาก ต้องใส่ใจมากขึ้น ควรไม่ใช้หรือใช้น้อย

　　มาตรการรักษาRTAชนิดผสมตามแบบแพทย์แทนยุโรป

　　1. การรักษา5การรักษาRTAชนิดผสมและRTAชนิดที่3 ควรอ้างอิงRTAชนิดที่1 และRTAชนิดที่2 แต่ปริมาณยาอัลคาลีใช้มากกว่า ปริมาณน้ำเหลืองคาร์บอนแอตต่อวัน10mmol/～

　　1kg หรือที่เหมือนRTAชนิดที่1 รักษาตามRTAชนิดที่1

　　2และการรักษาทางสาเหตุ ผู้ป่วยRTAชนิดที่1ส่วนใหญ่มีสาเหตุที่สามารถติดตามได้ หากสามารถรักษาตามสาเหตุ การปรับปรุงปัญหาการปล่อยฝายและฝายจะทำได้14และการใช้ยาอัลคาลี ในRTAชนิดที่1 ยาอัลคาลีควรใช้น้อยกว่า ใช้ยาอัลคาลีเกินอาจทำให้เกิดการเลือดออก. ตรงกันข้าม ตับสามารถแปลงกัลลิเคอร์เบนเป็นไฮโดรเจนคาร์บอนแอตได้ ดังนั้น ยาที่ใช้มักเป็นยาสมาชิกกัลลิเคอร์เบน (Shohl solution หรือยาสมาชิกกัลลิเคอร์เบน)980g กัลลิเคอร์เบน10g น้ำ500มล)1000มล；/0มล30～

　　3ครั้ง3และการรักษาโรคขาดฝาย ในกรณีที่ขาดฝายน้อย ยาสมาชิกกัลลิเคอร์เบนเป็นยาที่ใช้บ่อย นั่นคือ นาโตไนล์ซึมเซาะ200กรัม กัลลิเคอร์เบน1800กรัม น้ำ600มล；/0มล3d แบ่ง

　　4และการใช้คาลเซียมและวิตามินD ปริมาณวิตามินDใช้มากเกิน ใช้วิตามินDเป็นยาฉีดวันละหนึ่งครั้ง. การเตรียมแร่ฝายก็ควรเริ่มจากปริมาณเล็กและเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ. ห้ามใช้แร่ฝายเป็นน้ำเยื่อ2หรือD330หลายพันU ขณะที่เลือดมีคาลเซียมเกิน2.5mmol/หรือ อัลคาลีฟอสฟาเทอร์แมล์ ก็หยุดใช้เพื่อป้องกันภาวะเลือดมีคาลเซียมสูง; ในขณะที่ใช้วิตามินD ต้องใช้ด้วยยาอัลคาลีด้วย

　　ถ้ามีสาเหตุเป็นภายนอกอย่างชัดเจน เช่น ยาบำบัด หรือพิษเหล็กกึ่ง มะเร็งเลือดขาวหลายๆที่ ภาวะซึมเซาะของไต โรคซึมเซาะของทางเลือดหลังของไต และเช่นนั้น ต้องรักษาโรคเป็นหลัก พร้อมทั้งรักษาตามกฎของRTAชนิดที่2

　　2. ผลลัพธ์หลังการรักษา

　　ผลลัพธ์หลังการรักษา ในกรณีที่เกิดภาวะขาดปริมาณฝายและฝายปริมาณประจำตัว ผลลัพธ์ทั่วไปจะดี การใช้ยาฝายฟอสฟอร์เบ่อร์ทันทีจะช่วยลดภาวะฝายปริมาณประจำตัวและหินไต บางคนอาจเกิดการปลอดภัยโดยธรรมชาติ; บางคนที่มีภาวะหินไต โดยเฉพาะบางคนที่มีการติดเชื้อทางเดินอุายของเส้นเลือดหลังทางต่อมน้ำเหลือง อาจมีภาวะอาการระบบไตเป็นโรคเรื้อรังและเสียชีวิต