混合型肾小管性酸中毒

　　أولاً، سبب المرض

　　RTA المختلط هو مزيج من ميزات كل من النوعينⅠ وⅡ RTA، لذا فإن سبب المرض هو أيضًا مزيج من ميزات النوعينⅠ وⅡ RTA.

　　1، الأمراض الوراثية الأولية المتناثرة، وراثية.

　　2، الأمراض الوراثية الثانوية مرض الكلس، الصمم الوراثي، نقص بروتين الكربونات الأحادية B وظيفته، نقص أكسدة بيروكسيد الأسيتيك، انخفاض تحمل الفركتوز الوراثي، مرض الكيسان، متلازمة لو، مرض ويلسون.

　　3، الأدوية والسموم دوكسيسيكلين، الليثيوم، تيربين.

　　4، انخفاض توزيع الكالسيوم في الكلى، فرط هيموغلوبين دلتا، فرط فيتامين D أو السمية، فرط نشاط الغدة الدرقية، فرط نشاط الغدة الكبديه.

　　5، الأمراض المناعية العامة وأمراض الأجسام المضادة المفرطة مرض الأجسام المضادة المفرطة، متلازمة كيلي، التهاب المفاصل النفوذي، متلازمة شيجرون، التهاب الغدة الدرقية، التهاب الكبد المزمن النشط.

　　6، أمراض الكلى الالتهابية الكيسية الكلى، رد الفعل المرفوض للغدة الكبدية، مرض الهيموغلوبين دلتا، كيس الكلى، مرض الكلى الناجم عن الأدوية.

　　7، الأمراض الوراثية الأولية المتناثرة، وراثية.

　　8، الأمراض الوراثية الثانوية انخفاض محتوى الفركتوز الوراثي، نقص بروتين الكربونات الأحادية B وظيفته

　　9، الأدوية والسموم الثقيلة (الرصاص، الكادميوم، الرصاص، النحاس)، مركبات الكربونات الأحادية، تناول التتراساكلين المنتهي صلاحيته.

　　10، أمراض الغدة الدرقية المفرطة، متلازمة كيلي، متلازمة شيجرون، التمويه الليفي، متلازمة الفشل الكلوي، رد الفعل المرفوض للغدة الكبدية، فرط هيموغلوبين دلتا، كيس الكلى، مرض الكلى الناجم عن الأدوية.

　　ثانيًا، ميكانيزم المرض

　　ميكانيزم المرض في RTA المختلط يجب أن يكون مشابهًا لـⅠ وⅡ RTA.

　　1، H+النقل الديناميكي يقلل من سرعة العودة إلى القناة.

　　(1) عيب الانحدار: H+النقل للقناة H+(القناة-الخلايا أو القناة-القناة المتوسطة المحيطة+الانحدار) تأثيره المضاد غير الطبيعي الحساس للغاية، مما يقلل من سرعة النقل الديناميكي.

　　(2)H+عيب الإفراز: حتى إذا تم رفع H+بعد تقليل مستوى الإفراز، H+من الخلية إلى القناة النقل لا يزال أقل من الطبيعي، وقد انخفضت القدرة على الإفراز.

　　2، H+من القناة إلى داخل الخلية (أو إلى النسيج الوسيط) سرعة الانتشار.

　　(1)H+زيادة العودة إلى الوراء: خلايا القناة المتوسطة المبطنة أو الاتصال المشددة للقناة المتوسطة+زيادة التوصيل، مما يزيد من H+من القناة إلى داخل الخلية.

　　(2) يعتمد على الجهد الكهربائي H+عيب النقل: بسبب Na في القناة+انخفاض امتصاص أو Cl-زيادة إعادة امتصاص، مما يقلل من الشحنة السالبة للقناة، مما يقلل من H+الإفراز أو زيادة H+العودة إلى الوراء.

　　3، إعادة امتصاص HCO3-تناقص القدرة العادية HCO3-85% في القناة المتوسطة يتم إعادة امتصاصها، وعندما تتضرر وظيفة تحميض القناة المتوسطة، يتم إعادة امتصاص HCO3-تناقص القدرة، الزيادة في HCO3-从尿中排出，这种碳酸氢盐的耗失，使血中HC03-含量下降，形成酸中毒和碱性尿。

　　代谢性酸中毒、低钾血症、软骨病，生长发育迟缓，维生素D缺乏病或骨软化症，部分发生肾结石或肾钙化，晚期发展成尿毒症，少数有神经性耳聋等。

　　1、代谢性酸中毒是最常见的一种酸碱平衡紊乱，是细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以原发性HCO3-降低(

　　2、血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L)称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少——缺钾。

　　3、维生素D缺乏病(vitaminDdeficiency)是由于日晒少(皮肤经紫外线照射后，可使维生素D前体转变为有效的维生素D)、摄入不足(奶、蛋，肝、鱼等食物)、吸收障碍(小肠疾病)及需要量增加(小儿，孕妇、乳母)等因素，使体内维生素D不足而引起的全身性钙，磷代谢失常和骨骼改变。

　　4、肾结石(calculusofkidney)指发生于肾盏，肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见，平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀，边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。

　　5、尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，引起的毒害。

　　混合型RTA典型者临床表现有：

　　1、常有酸中毒

　　典型病例有高氯酸血症，尿pH能降至5.5以下，或有糖尿，磷尿，氨基酸尿等。

　　2、低血钾的临床表现

　　继发性醛固酮增多促进K+的排泄，代谢性酸中毒与低钠，低钾血症可有生长发育迟缓，恶心，呕吐等酸性中毒以及软弱，疲乏，肌无力，便秘等低钠血症和低钾血症表现。

　　3stones

　　4فرط نشاط الغدة الكظرية الثانوية

　　يحدث مرض العظام في المرضى المصابين بنوع RTA من النوع الأول بشكل أكثر شيوعًا، يظهر لدى الأطفال مرض نقص فيتامين D، بينما يظهر لدى البالغين مرض تصلب العظام.

　　5فرط نشاط الغدة الكظرية الثانوية

　　في بعض المرضى، يحدث انخفاض في إخراج الفوسفور في البول، مما يؤدي إلى انخفاض في مستوى الفوسفور في الدم وفرط نشاط الغدة الكظرية الثانوية.

　　بالنسبة لمرض التهاب المسالك البولية من النوع الثالث، لا يوجد أي تدابير وقائية فعالة. يجب أن تبدأ الوقاية من الأمراض الثانوية بمعالجة المرض الأساسي، وضبط تطور التهاب المسالك البولية. يجب على المرضى الحاليين العلاج النشط، وتجنب تطور المرض، وإنجاز نتيجة جيدة.

　　1، الدم يجب أن يتم التحقق من مستوى K+، Ca2، Na+، PO43-منخفضة، Cl-يرتفع، HCO3-تنخفض، CO2تنخفض، الكلوريد الدموي يرتفع، HCO3-تنخفض، الكالسيوم الدموي طبيعي أو ينخفض.

　　2، لا يوجد مكون خلاوي في اختبار البول، HCO-نسبة التمييع الزائدة5.5، يزيد من كمية البول الكهربائية.

　　3، اختبار الحمل

　　（1）اختبار الأمونيا: هو اختبار يستخدم عادة للتحقق من RTA نوع 1 المجهول أو غير الكامل؛ يعطى للمتحقق من الأمونيا 0.1g/(kg·d)، قسم3مرة، تناولها بشكل متتابع3مرة في اليوم. اليوم3مرة في الساعة1مرة، قم بقياس pH البول والكرياتينين الدموي3-، عندما يكون HCO3-تنخفض إلى20mmol/L تحت، بينما pH البول5.5، يمكن استبدالها بالكالسيوم الكلوريدي للمصابين بالتسمم بالكبد1mmol/(kg·d)، الطريقة والتحديد للنتائج الإيجابية تشبه اختبار حمل الأمونيا.

　　（2）قياس الأمونيا البولية: كمية الأمونيا البولية العادية هي40mmol/d، كمية الأمونيا البولية في RTA نوع 1

　　（3）قياس PCO2قياس:5% من الحمض الكربوني النقي، لتحافظ على pH الدم عند 0.5h فوق؛عندما يكون pH البول2>PCO22.66kPa أو أكثر، فإنه له أهمية تشخيصية. أي عندما يصبح البول قلوي، بغض النظر عن HCO3-هل تم استعادة مستوى الكربونيك الدموي في البول، إذا كان PCO2>9.3kPa يمكن اعتبارها قدرة تجمع القناة على H+القدرة على التمييع غير طبيعية.

　　（4）اختبار بول الكبريتات: عند وجود أمراض في القناة القريبة من القلب، يوجد عادة بول الكبريتات، إذا كان إيجابياً يمكن أن يساعد في التشخيص (اختبار نترات الهيدروجين الكاوي: إذ يأخذ عينة من البول5ml من الماء العذب المركز1drops،5% من النترات الكاوية3drops، إذا كانت استجابة اللون البنفسجي إيجابية). في اختبار حمل الأسيد، إذا كان pH البول

　　（5）اختبار حمل الأسيد:

　　①طريقة تناول الحمض الكربوني: من1mmol/(kg·d) بدءاً، وزيد الكمية يومياً إلى10mmol/(kg·d)، بعد تصحيح الحموضة، قم بقياس HCO3-الكمية مع معدل التمييع الكلوي، حساب HCO3-الكمية في البول: HCO3-الكمية=نسبة HCO3-(mmol/×كمية البول (ml/min)/HCO3-(mmol/×GFR. HCO3-أصبحت صفر؛نوع 2،RTA المختلط15%، كمية الكلى المفرزة لنوع RTA 115%، يشير إلى أن قناة الكلى القريبة من القلب تحتوي على HCO3-عندما تكون هناك عجز في الاستيعاب،HCO3-نسبة التمييع=(البولي HCO3-/HCO3-)/(الكرياتينين البولي/الكرياتينين الدموي).HCO3-عندما تكون الكثافة الطبيعية،RTA نوع 2 HCO3-نسبة التمييع15%،RTA نوع 1

　　4يمكن العثور على حصوات الكلى الشبيهة بالسمك في الصور البصرية لكبريتات البوتاسيوم أو الصور بالتصوير بالأشعة السينية، كما يمكن معرفة حالة المرض العظمي.

　　5يمكن استخدام الفحص بالأشعة الصوتية لفهم ما إذا كانت الكلى تحتوي على كلس أو حصوات.

　　ما الذي لا يجب تناوله للمرضى المصابين بمرض الفشل الكلوي التأكسدي المختلط:

　　1الأطعمة التي تزيد من مستوى الجلوكوز في الدم بسرعة: السكر الأبيض، السكر الأسود، السكر الخام، الجلوكوز، السكر النشوي، العسل، الشوكلاته، السكر المضاف إلى الحليب، السكر المضاف إلى الحلويات، الفواكه المجففة، الفواكه المعلبة، المشروبات الغازية، عصائر الفواكه، المشروبات السكرية، معجون الفواكه، الآيس كريم، الكعك الحلو، الكعك، الخبز الحلو، الأطعمة المعدة بالسكر وغيرها.

　　2، الأطعمة التي تزيد من مستوى الدهون في الدم: زيت البقر، زيت الغنم، زيت الخنزير، زيت البقرة، زيت الكريمة، الدهون، يجب الانتباه بشكل خاص إلى الأطعمة الغنية بالكوليسترول، يجب تجنب استخدامها أو استخدامها بكميات قليلة.

　　العلاج

　　العلاج للتهاب القناة البولية الحامضية المختلطة من النوع الثالث يجب الاستعانة بالنوع الأول والثاني. ولكن يجب زيادة جرعة الأدوية المعدنية في النوع الثالث، وجرعة بيكربونات الصوديوم يوميًا5～10mmol/كجم. العلاج مشابه لـ RTA من النوع الأول.

　　1، العلاج السببي، يعاني العديد من مرضى RTA من أسباب قابلة للتحديد، إذا تم العلاج بشكل مركزي، يمكن تصحيح انقطاع إفراز البوتاسيوم والحمض.

　　2، استخدامه مع الأدوية المعدنية، يجب أن تكون جرعة الأدوية المعدنية صغيرة، ويمكن أن تسبب التشنجات إذا كانت الجرعة كبيرة. لأن الكبد يمكن تحويل الصوديوم السينيال إلى بيكربونات الصوديوم، لذا يتم إعطاء محلول الكبريتيك المزدوج وهو محلول Shohl (حمض الكبريتيك،14000g، الصوديوم السينيال98g، أضف الماء إلى10000ml)5000-10000ml/يوم، مقسماً3مره بالفم.

　　3، علاج عدم التوازن في مستوى البوتاسيوم، يتم استخدام محلول حمض الكبريتيك مع محلول الصوديوم، وهو محلول حمض الكبريتيك المائي.3000g، حمض الكبريتيك2000g، أضف الماء18000ml؛6000ml/يوم، مقسماً3مره بالفم. يجب بدء تعويض البوتاسيوم بجرعة صغيرة، ثم زيادتها تدريجيًا. يجب تجنب البوتاسيوم المائي.

　　4، استخدامه مع الكالسيوم وفيتامين D، يجب استخدام جرعة عالية من فيتامين D، ويجب حقن فيتامين D كل يوم.2أو D3300000U. عندما يكون مستوى الكالسيوم في الدم >2.5mmol/إذا تم استعادة L أو إنزيم الفسفatasة في الدم إلى مستوى طبيعي، يجب التوقف عن الاستخدام لتجنب التسمم بالكالسيوم؛ يجب استخدام فيتامين D مع الأدوية المعدنية. العلاج مشابه لـ RTA من النوع الثاني.

　　إذا كان هناك سبب ثانوي واضح مثل الأدوية العلاجية أو التسمم بالمعادن أو متلازمة الأورام الميلويد المتعددة وأمراض الأغشية البولية، يجب العلاج النشط للمرض الأساسي. في نفس الوقت، يجب إجراء العلاج المناسب وفقًا لقواعد العلاج لـ RTA من النوع الثاني.

　　النتيجة

　　إذا تم تشخيص وعلاج التسمم بالكالسيوم والمعادن والورم الميلويد المتعدد وأمراض الأغشية البولية المعدية بشكل مبكر، فإن التشخيص والعلاج المبكرين يمكن أن يؤدي إلى نتيجة جيدة. يمكن تأخير ظهور التسمم بالكالسيوم والحصوات الكلوية بتعويض المعادن، يمكن أن يحدث تحسن طبيعي في بعض المرضى؛ بعض مرضى التسمم بالكالسيوم يمكن أن يتحولون إلى مرضى التسمم بالكالسيوم والتهاب المسالك البولية، مما يؤدي إلى الفشل الكلوي المزمن والوفاة.