大腸ポリープ病

　　1. 病因

　　大腸ポリープの分類方法は非常に多く、ポリープの数に応じて単発と多発に分けられますが、現在では中国国外で広く用いられているのはMorsonの組織学的分類法に基づくもので、大腸ポリープを腫瘍性、错构瘤性、炎症性、増生性（表1）に分類します。この分類法の最大の利点は大腸ポリープを総じて腺腫とし、他の非腫瘍性ポリープを総じてポリープとすることで、腺腫へと進行するものを明確に区別することです。この分類法は大腸ポリープの病理学的性質を明確にし、治療に対する指導的な意義を持っています。

　　中国ではアデノーマ性ポリープが最も一般的であり、国外では増生性ポリープが最も一般的であり、その発病率は25％～80％に達します；成人における増生性ポリープの発病率はアデノーマの10倍以上であり、しかし学者たちは内視鏡検査でアデノーマの発病率が増生性ポリープの3倍であることを発見しました。研究資料によると、ポリープの発生は最初は遠端結腸に多く、これは左側のポリープが右側よりも多く見られる尸体検査材料から確認できます。年齢が進むにつれて、ポリープは次第に左側から右側に進行していきます。

　　二、発病機構

　　アデノーマの発生機構はまだ十分に明らかではありません。最初の研究では、深部の窝細胞が表面に向かって移行し、非典型増生が徐々に進むことで発生するとされています。正常な窝の深部の上皮は硫酸粘液を主に表現しており、アデノーマ上皮の硫酸粘液は唾液酸粘液よりも多いです。最近の研究では、血型Ley抗原が多くのアデノーマで拡散的に着色しており、正常な粘膜では深部の窝に限って陽性反応が見られることが報告されています。これらのアデノーマ上皮と窝の深部上皮の組織学的反応の一致性は、アデノーマが窝の深部から発生した可能性を強く支持しています。アデノーマの起源の別の仮説は、アデノーマ上皮の近くに常在する好酸球性上皮であり、両者の移行現象が見られることです。大腸アデノーマ→大腸癌の連続説に基づき、正常な大腸粘膜→管状アデノーマ→管状绒毛腺瘤→绒毛腺瘤→大腸癌の連続現象が存在し、アデノーマの発生は最初は管状アデノーマが多く、次第に管状绒毛腺瘤や绒毛腺瘤に進行し、最終的には大腸癌に進行するとされています。また、管状アデノーマや管状绒毛腺瘤の段階でも癌化することがあります。

　　アデノーマが発生した場所に関わらず、アデノーマの組織増生は主に管腔面に向かって突出する外向きの腫瘤として形成されます。すべてのアデノーマが最初は広基型で成長することはありますが、アデノーマが大きくなるにつれて、一部のアデノーマは柄または亜柄を持つようになります。降结肠と乙状结肠では、強い腸蠕動と成形された便のために、ここが腸の他の部位よりも柄を持つポリープが形成されやすいです。

　　1、大腸アデノーマの組織学的な特徴は、アデノーマの分類の組織学的な基礎であり、アデノーマの診断の根拠でもあります。アデノーマは、管状アデノーマ、绒毛状アデノーマ、混合性アデノーマ（管状绒毛状アデノーマと呼ばれる）に分類されます。アデノーマの組織学的な切片では、绒毛状成分がよく見られ、これは病灶の基部から伸びる多くの細い枝が見られ、豊富な粘液分泌が見られます。索芯は、緩やかな繊維結合組織で構成され、表面は単層または複数層の柱状上皮細胞で被覆されています。绒毛成分の量はアデノーマの悪性と正相関しており、アデノーマに含まれる绒毛の量を正確に評価することで、悪性化の可能性を判断するのに一定の助けになります。同一のアデノーマでも、異なる部位では绒毛成分の分布が異なり、異なる部位でのバイオプシーで取得した組織の病理学的診断は異なることがあります。

　　組織学的には、管状腺腫の早期は杯状細胞の減少や消失とともに、高い円柱状細胞が密に並ぶ嚢部部に限られる。進行すると、腺管が明らかに増生し、延長し、枝分かれし、拡張し、腺腔の大きさは一様ではなく、上皮細胞が増生する。内腔に突出し、乳頭形成の傾向がある；核は濃染し、少数の核分裂が見られるが、すべて基底部に位置し、間質には少量の結合組織、小血管、炎症細胞の浸潤がある。管状腺腫とは異なり、毛状腺腫は通常大腸粘膜表面上皮から発生し、腸腔に向かって成長し、乳頭状の腫瘤を形成する。組織学的には典型的な繊細な毛状構造を呈し、毛は粘膜表面に直接結びつく。表面には単層または複層の円柱状上皮細胞があり、細胞の大きさは異なり、並び方が規則的で、核は濃染し、基底部に位置し、核分裂象は多く見られる。毛の索芯は繊維結合組織で構成され、不等量の小血管と炎症細胞の浸潤がある。混合性腺腫は管状腺腫の基盤に毛状腺腫成分を混ぜている。

　　2、大腸腺腫の癌化腺腫の癌化は細胞核の異型性、極性の消失、核質比の増加および多量の核分裂象の出現などで表現される。浸潤深度に応じて原発癌および浸潤癌に分類され、両者は粘膜筋層で区別される。原発癌が転移しない理由は、腸粘膜固有層にリンパ管が存在しないためである。したがって、臨床的に言われる腺腫の癌化はほとんどが浸潤癌に対してである。大腸癌のほとんどは大腸腺腫の癌化から発生しており、腺腫の癌化に影響を与える要因は、非典型性増生の程度、腺腫の大きさ、毛状成分の増生の程度などが考えられる。腺腫の大きさと毛状成分の増加は、細胞の非典型性増生の程度を悪化させる。直径1cm未満の腺腫では癌化がほとんどない。管状腺腫の癌化率は低いが、毛状腺腫の癌化率は管状腺腫の5倍以上である。

　　3、家族性多発性腺腫病は常染色体優性遺伝性疾患である。内視鏡下では大量の小さな腺腫が特徴で、ほとんどが数ミリ程度の大きさで、少数が1cmを超える。形態は無茎の半円形で、結節状に隆起し、表面は滑らかまたは葉状で、色は赤く質は柔らかく、茎があるかないか、密集型では絨毯状の構造を呈する。組織学的には腺腫と基本的に同じで、増生性ポリープは稀だが、癌発生率が高い。5～20年以内に癌化が発生し、平均発生年齢は39歳で、多中心発生が多い。

　　4、トゥルコット症候群は大腸多発性腺腫および中枢神経系統の悪性腫瘍の症候群で、常染色体隐性遺伝性であり、家族性腺腫病とは異なる。この症候群の腺腫も全大腸に分布しているが、数は少なく散在している。10歳未満では100個を超えないことが多いが、10歳以上では100個を超えることがある。癌化が早く、一般的には20歳以下で、女性が多い。

　　5、Gardner症候群は4つの変化で構成されています：

　　(1)大腸多発性腺腫。

　　(2)骨腫（顎骨や頭蓋骨、長管骨に好発）。

　　(3)硬性繊維腫（手術後の腸系膜に好発）。

　　(4)皮膚腫瘍変（皮脂嚢や上皮性嚢腫を含み、頭蓋骨や顔面、四肢に多く見られ、一部の患者では歯の形が変わります）。

　　上記のすべての変化が見られる場合を完全型と呼びます。後の3つの変化が2つ見られる場合を不完全型と呼びます。1つだけ見られる場合を単純型と呼びます。一般的には、遺伝性、発病年齢、大腸アデノーマの数、種類、分布、癌化の機会などが一般的な家族性アデノーマ患者と同じです。臨床的には、家族性アデノーマと比較して、大腸アデノーマの発病年齢が遅く、消化器外の症状の後に現れることが多く、アデノーマの数が少ないです。

　　6、Peutz-Jephers症候群は異常形成性ポリープ病と呼ばれ、常染色体優性遺伝ですが、臨床的には家族歴があるのは半分に過ぎません。特徴は以下の通りです：消化管多発性ポリープ、遺伝性、特定の部位の皮膚と粘膜に黑色素斑点が現れる、口唇周囲の皮膚や頬粘膜に多く見られ、明確な境界を持つ、直径約1～2mm、組織学的には真皮基底内の黑色素細胞の数が増加し、色素沈着があります。ポリープは100個以上で、特に小腸内が多く見られます（64％～96％）、大腸内は30％～50％です。この病気は癌化することもあります。

　　体重減少や貧血が主な合併症です。排便頻度の増加や肛門の下痢感、さらには肛門からの脱出が引き起こされます。非常に稀な場合、大腸アデノーマが腸套叠や腹部の劇痛を引き起こすことがあります。小腸ポリープの症状は明らかではなく、繰り返しの腹痛や腸出血を示すことがあります。発熱、貧血、体重減少などの全身的な慢性炎症性の表現があります。リンパ腫患者では慢性発熱や消化器出血があります。類癌は類癌症候群を引き起こすことがありますなどです。

　　多くの大腸腺腫性ポリープは症状が隠れており、何の症状も示しません。ただし、一部の患者では排便の習慣が変わったり、便中に血や粘液が混在したり、软便や頻度の増加、軽い腹部不快感、時には腹痛、体重減少、貧血などの全身症状が見られます。非常に稀に、便中に肛門から腫物が脱出することがあります。家族歴のある症例では、ポリープの診断に役立ちます。典型的な外腸症状が多く見られ、ポリープ病の可能性を示唆します。一部の患者では、外腸症状のため受診することが多く、見逃すことはできません。この病気の症状は少ないため、見逃しや誤診が多く、そのため、大腸ポリープの診断には、まずこの病気に対する認識を高めることが重要です。原因不明の便血や消化器症状のある40歳以上の中高年男性は、大腸ポリープの発見率と診断率を高めるために、さらなる検査を行うべきです。

　　近年には、長期経口投与されるスルリン酸などの非ステロイド系抗炎症薬が腫瘍再発を予防する効果があると報告されていますが、他の副作用にも注意が必要です。また、この予防治療の効果は、大規模な症例集で観察が必要です。

　　肉や高タンパク質の食物を主食にする習慣を変えましょう。高脂肪性の食物を少なくし、特に動物性脂肪の摂取を制限します。日々の食事を合理的に計画し、新鮮な果物や野菜などの炭水化物や粗繊維が豊富な食物を多く摂取し、主食の中で粗穀、雑穀の割合を適切に増やします。また、積極的に運動し、自分に合った運動方法を見つけ、体力を強化し、免疫力を高め、ストレスを軽減し、良い心の状態を維持することが重要です。

　　1、便の隠血検査：その診断意義は限られており、陰性の例が多いです。陽性の場合、さらなる検査のヒントを提供できます。

　　2、X線検査：X線バリウム灌腸はバリウムの充填欠損を通じて大腸ポリープを敏感に検出できますが、病变の正確な分類や定性には適していないことが多いです。

　　3、内視鏡検査：内視鏡検査は、大腸粘膜の微細な病变を直視で観察できるだけでなく、組織のバイオプシーと細胞学のスワブ検査を通じて病变の性質を確定することができます。したがって、大腸ポリープの発見と診断において最も重要な手段です。内視鏡検査で発見されたポリープは全て生検を行い、ポリープの性質、種類、癌変の有無などを確認する必要があります。小さなまたは茎を持つポリープは、バイオプシークレンチや圈套器で電切摘除し検査する必要があります。大きなまたは広基の巨大ポリープは、通常摘出標本のバイオプシーしか行えません。この病気は人口に高い発病率を持ち、多くの場合、大腸がんの予防検診や消化器の不調がある患者に対するさらなる検査の際に偶然発見されます。直径が1cm未満のポリープが見つかった場合、通常バイオプシーを行い、病理結果に基づいてさらに処置を行います。直径が1cm以上のポリープの場合、バイオプシーは必要ありません。直接内視鏡でポリープ切除を行います。ポリープが乙状结肠鏡で見つかり、腺腫がバイオプシーで確認された場合、近端大腸に他の腺腫や増生性病变が存在する可能性を排除するために、内視鏡の追加検査が必要です。

　　同一腺腫の中で、異なる部位の毛細血管成分量及び非典型増生の程度が異なるため、摘出標本の病变は全体を代表するものではありません。標本に癌変がないということも、他の腺腫に癌変がないことを確証するものではありません。したがって、腺腫の非典型増生の程度及び癌変がないかどうかは、全体の腫瘍を切除し、慎重に切片検査を行うことで確認することができます。摘出標本の病理結果は参考にできますが、最終的な結論ではありません。このような手術前の摘出標本の病理結果と術後の病理診断が異なることは、毛細血管状腺腫において非常に一般的です。

　　ミルクを飲むことはあまり適していないです。

　　食用菌、銀耳、木茸、冬菇、霊芝などを頻繁に使用し、免疫力を高めることができます。

　　食事では脾胃を強化し、湿を分解し、血の塊を取り除く必要があります。山楂は開胃、停滞を取り除き、麦芽、鶏内金などと組み合わせると効果が良くなります。脾胃を強化し湿を分解するためには、淮山、苡米、茯苓を使用します。

　　蜂蜜は高い保健価値があり、腸道に良いです。

　　食事は規則正しく、一般的には7分満腹で、適切に雑穀、粗穀を食べることが重要です。

　　生姜茶は下痢を治療する民間療法で、二重の免疫作用があります。

　　油揚げ、肥満、色素、防腐剤、香料、糖精、発酵、腐敗などの不要な食品を避けましょう。

　　一、治療

　　1、非手術治療：大腸ポリープの処置原則は、ポリープが発見されたらすぐに摘除することです。治療法の選択は、ポリープの位置、柄の有無、大きさ、悪性の潜在的リスクに依存します。非手術治療は、内視鏡下での高周波電凝ポリープ切除術、またはレーザーまたはマイクロ波切除術です。手術前に腸の清掃準備を行い、凝固機構に問題がない場合に切除を行います。手術後は、少しお粥を食べたり、1～3日間禁食したりし、活動量を制限し、止血（例：アスピリン3.0g/d）、抗炎症（グラム陽性菌に対する抗生物質）、腸粘膜の保護（双八面体モンテロサートなど）の治療を行い、排泄物の色、腸の音などに注意を払い、出血や穿孔が発生するかどうかを厳しく観察します。

　　(1)高周波電凝切除法：ポリープの形態、大きさ、数、柄の有無、長さ、太さに応じて以下の方法を選択できます。

　　①高周波電凝焼除法：多発性半球状小ポリープに主に用います。

　　②高周波電凝円筒切除法：柄を持つポリープに主に用います。

　　③「密接」摘除法：長い柄を持つ大きなポリープ、肠腔に吊るしにくい場合に、大きなポリープと密接した腸壁の電凝切除法を用います。

　　④高周波電凝熱生検鋸法：現在はあまり用いていません。

　　(2)生検鋸除法：単発または少数の球状小ポリープに主に用いられ、簡単で行いやすいです。また、生体組織の病理検査も取ることができます。

　　(3)分節分批摘除法：10～20個のポリープを持つ患者が一度に切除できない場合に主に用います。

　　(4)レーザーガス化法およびマイクロ波透熱法：組織学標本を残す必要がない場合に適しています。

　　2、手術治療：ポリープ患者は内視鏡、外科手術の組み合わせ治療法を取ることができます。これにより、治療目的を達成しつつ大腸の正常機能を維持できます。外科手術の指征は、通常、10個以上の多発性、大きさが大きく、特定の腸段に限定されている腺腫；大半の腸腔を塞ぐ大きなポリープ、柄が見えにくいまたは広基の腺腫、基底直径が2cm以上の場合です。大腸腺腫の切除後の再発率は高く、多発性腺腫の可能性があります。したがって、患者の組織学型に基づいて詳細な臨床随访計画を立て、早期に病変を発見し、迅速な治療を行う必要があります。

　　悪性大腸ポリープとは、浸潤性癌細胞を含む腺腫であり、癌細胞が粘膜筋層を通じて粘膜下層に侵入します。重度非典型増生の腺腫に比べて、悪性腺腫の癌細胞は粘膜内に限定されていませんので、転移の可能性があります。悪性ポリープの切除について、ポリープ切除の基底部に癌細胞が残留しているか、またはリンパ節転移があるかどうかにより、手術治療の指征を決定します。ポリープが悪性である疑いがある場合、内視鏡医はまず内視鏡下での切除が可能かどうかを推定し、柄のあるまたは小さな無柄ポリープは完全に切除できますが、大きな無柄ポリープはまず生検を行います。ポリープが切除された後、すべての組織は病理検査（全腫瘍病検）に送られ、ポリープのある部位も詳細に記述される必要があります。なぜなら、ポリープが悪性であることが発見された場合、手術治療が必要になるからです。また、インドインクをポリープ切除部位の腸壁に注入することも可能で、今後の手術部位の永久的な定位標識を残すことができます。

　　3、定期的なフォローアップ：大腸ポリープ、特に腺腫性ポリープは学者によって癌前期の変化や状態として公認されており、したがって、大腸ポリープ患者の定期的なフォローアップは早期大腸癌の予防と治療に対する重要な認識として提起されています。大腸ポリープ、特に腺腫性ポリープの定期的なフォローアップは、ポリープの悪性化を防ぐ重要な一環です。ポリープの再検出率は高く、国外の報告では13％～86％不等です。新たに検出されたポリープは、残留ポリープが再発した再発ポリープのほか、大腸の新生ポリープや遗漏されたポリープもあります。ポリープが無い状態を維持し、大腸癌の発生を防ぐためには、経済的で効果的なフォローアッププランを策定することが必要です。

　　二、予後

　　ボストンで開催された第3回国際大腸癌会議で、大腸腺腫グループが詳細な提案を行いました。彼らは、腺腫患者が腺腫切除後に新たな腺腫が再発するリスクや局所的な腺腫が再発するリスクが異なるため、個別の対応が必要であると指摘しました。

　　1、低リスク群：単一、茎（または広基）があるが、

　　2、高リスク群：以下のいずれかの状況がある場合は、高リスク群に該当します：複数の腺腫、腺腫の直径が2cm以上、広基の繊毛状または混合型腺腫、重度の非典型増生または原位癌を伴う腺腫、既に浸潤性癌变为発生した腺腫。高リスク群のフォローアッププランは、腺腫切除後3～6ヶ月に内視鏡検査を行い、陰性の場合は6～9ヶ月後に再度検査を行い、再度陰性の場合は1年ごとに検査を行い、それでも陰性の場合は3年ごとに再度検査を行い、その間に毎年便の隠血検査を行う必要があります。