فقدان التحكم في البول تحت الضغط

　　1. الأسباب

　　فقدان التحكم في البول تحت الضغط يُقسم إلى نوعين.9أكثر من 0% هي حالات فقدان التحكم في البول تحت الضغط نتيجة لانهيار الأنسجة في الحوض؛ تقريبًا لا يزيد عن10% من حالات فقدان التحكم في البول تحت الضغط هي نتيجة لانهيار العضلة العصوية المضيئة، وهي حالة وراثية أو غير معروفة السبب.

　　1الرضاعة والولادة الطبيعية هي السبب الرئيسي لفقدان التحكم في البول تحت الضغط. خلال عملية الرضاعة والولادة، يسبب الطفل المولود الضغط الزائد على عضلات الحوض، واستخدام جهاز سحب الرأس والأدوات الجراحية للولادة بالمنظار، وتزايد ضغط البطن بعد الولادة، يمكن أن يؤدي إلى تراخي الأنسجة في الحوض.1تحليل الترجيح المتعدد في دراسة مقارنة بين المرضى والصحّة، وجد أن تسرب البول تحت الضغط له علاقة1الطفل2، ليس له علاقة بمدة الولادة، بل له علاقة وثيقة بتعاون مولد الطفل بالمنقب.

　　2، وعندما يتم تدمير الدعم التشريحي الطبيعي للقناة البولية والمثانة من خلال عمليات مثل تصحيح الجدار الأمامي والخلفي للقناة البولية، والجراحة الجذرية للسرطان المهبلي، وجراحة استئصال التشققات البولية، وما إلى ذلك.

　　3، وعندما تكون الدعم البولي حول المثانة غير كافٍ أو الاعتماد العصبي غير كامل، يكون السبب في الإصابة عند النساء الشابات والنساء غير المولدات. بعد انقطاع الطمث، يحدث انخفاض في هرمون الاستروجين، مما يؤدي إلى تضيق الأوعية الدموية تحت المفصلة البولية وال膀胱ية، وتقليل تدفق الدم وتدهور الطبقة الظهارية، وتقليل شدة الطبقات العليا من الأنسجة البولية والبولية، وتدهور عضلات الحوض حول القناة البولية، مما يؤدي إلى تسرب البول. اكتشف Salinas أن هناك علاقة بين حالة انقطاع الطمث وتسرب البول تحت الضغط، لكن خطر الإصابة لم يزيد مع تقدم العمر، في52بعد السنة، يختفي خطر إصابة تسرب البول تحت الضغط. غالباً ما تكون الإصابة قبل انقطاع الطمث بسبب سوء التغذية والضعف، مما يؤدي إلى تقلص عضلات عنق المثانة والغشاء المفصلي، مما يؤدي إلى تسرب البول.

　　4، وعندما يكون هناك ورم كبير في الحوض، مثل ورم الرحم أو ورم المبايض، يزيد الضغط البطني، ويخفض موقع تقاطع المثانة والقناة البولية، مما يؤدي إلى تسرب البول.

　　5، ووزن العديد من الأبحاث تُظهر أن تسرب البول تحت الضغط له علاقة بارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BWI) للمريض.

　　6، وعندما تكون أعراض تسرب البول تحت الضغط في فترة ثاني نصف الدورة الشهرية أكثر وضوحاً، قد يكون ذلك مرتبطاً بإرخاء القناة البولية بسبب البروجسترون.

　　ثانياً، ميكانيكية الإصابة

　　يُقسّم تسرب البول تحت الضغط إلى نوعين: نوع ارتفاع حركة عنق المثانة ونوع عطل عضلة الإغلاق البولية الداخلية. يُقدر أن النوع الأول يُغطي حوالي90%، والثاني أقل من10%، لا يزال ميكانيكية تطور البول تحت الضغط غير واضحة. لم يتم قبول أي فرضية على نطاق واسع، لكن الميكانيكيات المحتملة تشمل ما يلي:

　　1، للحفاظ على نظام التحكم في التبول الفعال يتطلبان عاملين: بنية القناة البولية الداخلية الكاملة ودعم تشريحي كافٍ. تتحدد كاملية بنية القناة البولية الداخلية بناءً على مقاومة انطباق المفصلة البولية الداخلية ومقاومة ضغط الإغلاق البولي. يتكون انطباق المفصلة البولية الداخلية من تجاعيد المفصلة، وتأثير السطح السائل، والشبكة الوعائية تحت المفصلة. يمكن أن يمنع الإغلاق المفصلي المفصلة المفصلة من تسرب البول. يأتي ضغط الإغلاق من شدة الأوعية الدموية تحت المفصلة والعضلات. يمكن أن يزيد ضغط الإغلاق، مما يزيد من المقاومة، ويتم التحكم في التبول. يحدث تقليل مقاومة القناة البولية بسبب تلف الأنسجة الحوضية. اكتشف الباحثون أن عطلات الناقل العصبي العضلي لا يمكن أن تسبب ارتفاع ضغط القناة البولية بشكل مرتفي عند زيادة الضغط البطني. هذا النوع من تسرب البول تحت الضغط يعود إلى عطل في عضلة الإغلاق البولية الداخلية.

　　2، وعندما يكون نظام التحكم في التبول من خلال علاقة الضغط بين القناة البولية والمثانة في حالة جيدة، يكون ضغط القناة البولية القريبة مساوياً أو أعلى من ضغط المثانة، وعندما يزيد الضغط البطني، بسبب توزيع متساوٍ للضغط على المثانة وال2/3القناة البولية القريبة (موضعة داخل البطن)، مما يبقي ضغط القناة البولية متساوياً أو أعلى من ضغط المثانة، لذا لا يحدث تسرب البول. عكس ذلك، يعود تسرب البول تحت الضغط إلى إرخاء الحوض بسبب2/3من القناة البولية العلوية إلى خارج الحوض، في الحالة الطبيعية ينخفض ضغط القناة البولية (ما زال أعلى من ضغط المثانة)، ولكن عند زيادة ضغط البطن، يمكن أن ينتقل الضغط فقط إلى المثانة وليس إلى القناة البولية، مما يجعل مقاومة القناة البولية غير كافية لمواجهة ضغط المثانة، مما يؤدي إلى تسرب البول. يفسر هذا آلية حدوث فقدان التحكم في البول الناتج عن زيادة ضغط البطن المرتبط بالنشاط العالي للقناة البولية العلوية.

　　3、علاقة التشريح بين القناة البولية والمثانة القناة البولية الطبيعية مع قاعدة المثانة يجب أن تكون9درجة ~100 درجة، زاوية انحناء القناة البولية العلوية مع الخط العمودي للوقوف هي30 درجة. في مرضى فقدان التحكم في البول الناتج عن زيادة ضغط البطن، بسبب تراخي الأنسجة البنية في الحوض، يتحرك أسفل الجانب الخلفي للمثانة نحو الأسفل والخلف، مما يؤدي تدريجيًا إلى اختفاء زاوية القناة البولية والمثانة الخلفية، ويقصر القناة البولية. هذا التغيير، كما في المرحلة الأولى من عملية التبول، يمكن أن يثير التبول غير المتعمد عند زيادة ضغط البطن. بالإضافة إلى اختفاء زاوية القناة البولية والمثانة الخلفية، يحدث أيضًا دوران في محور القناة البولية، مما يجعله يخرج عن الموضع الطبيعي، مما يؤدي إلى زيادة زاوية انحناء القناة البولية العلوية مع الخط العمودي للوقوف.3من 0 درجة إلى أكثر من90 درجة. هذا يفسر أيضًا من جهة أخرى آلية حدوث فقدان التحكم في البول الناتج عن زيادة ضغط البطن المرتبط بالنشاط العالي للقناة البولية العلوية.

　　Petros شرح آلية حدوث فقدان التحكم في البول الناتج عن زيادة ضغط البطن من خلال افتراض ميكانيكية إغلاق القناة البولية والقناة البولية العلوية: يتم إغلاق القناة البولية عن طريق تقلص الجزء الأمامي من العضلة الشرجية لتشكيل ما يسمى بـ“السرير”. تشكيل “السرير” يتم عن طريق استخدام الجزء الخلفي من رباط القناة البولية العلوية كوسيط. يتم إغلاق القناة البولية العلوية، يسمى “الربط”， باستخدام الجزء الخلفي من رباط القناة البولية العلوية كوسيط، يتم إنجازه عن طريق تقلص مشترك للهيكل الداعم. الهيكل الداعم هو العضلة الشرجية الجانبية والعضلات الطولية حول المستقيم. تدل دراسة كهربية عضلة المهبل الخلفية على هذا الافتراض. عند عدم وجود فقدان التحكم في البول، يؤدي تقلص الهيكل الداعم إلى تحقيق المهبل في نقطة X، ويؤدي تقلص العضلة الشرجية إلى سحب المهبل للأمام لتشكيل “السرير” وإغلاق المساحة بين القناة البولية. إذا حدث تمدد في جدار المهبل، فإن تقلص العضلة الشرجية يتعذر أن يصل إلى نقطة التحول X الثابتة، مما يؤدي إلى عدم إغلاق القناة البولية ويحدث فقدان التحكم في البول.

　　8لا يوجد 0% من مرضى فقدان التحكم في البول الناتج عن زيادة ضغط البطن يصابون بالانتفاخ البولي، ولكن حوالي نصف مرضى الانتفاخ البولي يصابون بفقدان التحكم في البول الناتج عن زيادة ضغط البطن. يلي ذلك يجب التمييز بين فقدان التحكم في البول الالتهابي، عادة ما يكون بسبب التهاب القناة البولية، التهاب المثانة وما إلى ذلك من الالتهابات في الجهاز البولي، مما يؤدي إلى ظهور أعراض التبول المتكرر والتسرع، لذا يمكن أن يسبب التهاب المثانة (خاصة النساء) التسرع بسبب التحفيز الالتهابي إلى حدوث فقدان التحكم في البول.

　　هدف تشخيص فقدان التحكم في البول الناتج عن زيادة ضغط البطن هو التأكد من أن فقدان التحكم في البول ناتج عن زيادة ضغط البطن.

　　1、استفسار التاريخ الطبي

　　فهم الأسباب المتعلقة بفقدان التحكم في البول الناتج عن زيادة ضغط البطن، مثل الولادة، الإصابات، الجراحة في الحوض، وتفهم تأثير فقدان التحكم في البول على حياة المريض، بالإضافة إلى ذلك، يجب فهم ما إذا كانت هناك أعراض صعوبة التبول أو نشاط المثانة الزائد.

　　2、الأعراض

　　السعال، الضحك، السعال الجاف، عند رفع الأثقال، يحدث تسرب غير مقصود من مخرج القناة البولية، يمكن تقسيمه إلى ثلاث درجات: درجة الاولى: السعال، السعال الجاف، رفع الأثقال وما إلى ذلك، يحدث فقدان التحكم في البول عند زيادة ضغط البطن؛ درجة الثانية: يحدث فقدان التحكم في البول عند الوقوف أو المشي؛ درجة الثالثة: يحدث فقدان التحكم في البول عند الوضع العمودي أو الراحة.

　　3فحص الجسم:

　　در1تجربة قياس طول القناة البولية: يتم إدخال قسطرة المانعة للتبول، يتم تعبئة البالون2مل، يتم سحبها ببطء إلى مدخل القناة البولية، يتم حساب طول القناة البولية، الطول الطبيعي للقناة البولية عند المرأة هو4بوصة، إذا قصر طول القناة البولية عند الوضع القائم أو كان قصيرًا في الوضع الاستلقاء والوقوف، فهناك احتمال كبير من فقدان التحكم في البول تحت الضغط.

　　در2تجربة رفع عنق المثانة: يتم أخذ وضعية المثانة، عند تعبئة المثانة، يتم زيادة ضغط البطن، يخرج البول؛ في هذه الحالة يتم إدخال الإصبع الأول والثاني في المهبل، عند جانبي عنق المثانة، يتم رفع القناة البولية إلى أعلى، إذا توقف تدفق البول فهو إيجابي.

　　در3تجربة قصبة الشعر: تستخدم لتحديد درجة انحناء القناة البولية، يتم أخذ وضعية المثانة، بعد التطهير العادي، يتم إدخال قصبة الشعر في القناة البولية، يجب أن لا يزيد زاوية الحركة للقصبة الشعر في حالة التوتر أو عدم التوتر عن3°، إذا كان >3° يعني أن支持 المثانة والقناة البولية ضعيف.

　　1مزاج جيد:

　　يجب أن يكون لديك طبيعة إيجابية وأفقية، مع مزاج إيجابي ومتوازن، تبتسم للنجاح والفشل والضغط والقلق في الحياة والعمل، وتتعلم تنظيم مزاجك ومشاعرك.

　　2منع الالتهاب البولي:

　　تطوير عادة التدفق من الأمام إلى الخلف عند التبول والبول، لتجنب الالتهاب البولي. قبل الجنس، يجب على الزوجين غسل المهبل بالماء الدافئ، بعد الجنس يجب على المرأة التبول على الفور وتنظيف المهبل. إذا حدث الألم البولي أو التبول المتكرر بعد الجنس، يمكن تناول الأدوية المضادة للالتهابات البولية.3إلى5يوم، في بداية الالتهاب يمكن شفاؤه بسرعة.

　　3ممارسة الجنس بانتظام:

　　أظهرت الدراسات أن المرأة بعد انقطاع الطمث يمكن أن تستمر في ممارسة الجنس بانتظام، مما يمكن من تأخير التدهور الفسيولوجي في وظيفة التكوين الأندروجيني للجسم، وتقليل معدل فقدان التحكم في البول تحت الضغط، في نفس الوقت يمكن من منع الأمراض المرتبطة بالشيخوخة الأخرى، وتحسين مستوى الصحة.

　　4تعزيز التمارين الرياضية:

　　تعزيز التمارين الرياضية، العلاج النشط لأمراض المزمنة المختلفة. مثل تضخم الرئة، الربو، التهاب القصبات الهوائية، السمنة، الأورام الكبيرة داخل البطن، وغيرها، يمكن أن تسبب ارتفاع ضغط البطن مما يؤدي إلى فقدان التحكم في البول، يجب العلاج النشط لهذه الأمراض المزمنة، وتحسين حالة التغذية العامة. في نفس الوقت، يجب القيام بالتمارين الرياضية المناسبة وتدريب عضلات قاع الحوض. الطريقة الأسهل هي القيام بذلك كل يوم عند الاستيقاظ من السرير قبل النهوض والذهاب للنوم مستلقياً في الليل، كل منهما45إلى10لا يتم القيام ب0 مرة بتشديد فتحة الشرج والرفع، يمكن تحسين أعراض فقدان التحكم في البول بشكل ملحوظ.

　　5تناول طعام صحي:

　　يجب أن تكون الوجبات الغذائية خفيفة، وتناول الكثير من الأطعمة الغنية بالألياف، لتجنب ارتفاع ضغط البطن بسبب الإمساك الذي قد يسبب فقدان التحكم في البول تحت الضغط.

　　1تحليل ديناميكا البولية:يكون استجابة العضلة المثنية العادية طبيعية، يزيد معدل تدفق البول بشكل ملحوظ عند فقدان التحكم في البول تحت الضغط، ينخفض ضغط المثانة أثناء التبول بشكل ملحوظ، يكون ضغط المثانة عند البسيط منخفض5.9إلى7.8كيلو باسكال، والمعتدل2.5إلى5.9كيلو باسكال، والشديد منخفض1.96كيلو باسكال، يقلل ضغط القناة البولية، ينخفض الضغط القصوى للقناة البولية بشكل واضح، بعد تحويل الوضع من الاستلقاء على الجانب إلى الوضع القائم، ينخفض ضغط إغلاق القناة البولية.

　　2قياس ضغط نقطة تسرب البول (LPP):توضيح أنبوب القياس في المثانة وتعبئة المثانة، وتسجيل ضغط المثانة عند حدوث تسرب البول من القناة البولية، والضغط هذا هو ضغط نقطة تسرب البول، يكون في الغالب أعلى11.8كيلو باسكال، في معظم الحالات الشديدة تكون أقل5.88كيلو باسكال.

　　3، قياس الحجم الق功能性 الأقصى لل膀胱 والبول المتبقي

　　4، تصوير القناة البولية البوليةزاوية البول الطبيعية للمثانة يجب أن تكون9درجة ~10درجة، الخط الأ轴ي للقناة البولية مع الخط الأفقي للوقوف، يُشكّل1عدد3درجة الزاوية لقناة البول، وعند فقدان التحكم في البول تحت الضغط، يختفي زاوية قناة البول البولية الخلفية، وينخفض عنق المثانة تحت حافة مفصل الحوض، يزيد زاوية انحناء القناة البولية، ويكون عنق المثانة في شكل سلة ويظهر نزول، يحدث دوران في مستوى واتجاه القناة البولية بنسب متفاوتة، يقسمه Green إلى نوعين: النوع الأول، الخط الأ轴ي للقناة البولية طبيعي، ولكن زاوية قناة البول البولية الخلفية أكبر؛ النوع الثاني، يختفي زاوية قناة البول البولية الخلفية، ينخفض القناة البولية عند زيادة الضغط البطني، يُلتوي القناة البولية ويُزيد زاوية انحناء القناة البولية، ويُزيد زاوية انحناء القناة البولية45درجة، في بعض الأحيان >9درجة، دعم الأنسجة الداعمة لعنق المثانة ضعيف، الأعراض شديدة، العلاج صعب، وبعد ذلك اقترح McGurie تسمية فقدان التحكم في البول تحت الضغط المرتبط بانخفاض وظيفة العضلة الملساء للقناة البولية بأنها النوع الثالث.

　　وصفة طعام لعلاج فقدان التحكم في البول تحت الضغط

　　1مكعب، يُغلى ويُشرب.

　　2وخمسية جوز، الأرز البني، يُغلى ويُشرب.5وخمسية جوز، الأرز البني، يُغلى ويُشرب.

　　3وخمسية زر، يُصنع العصيدة ويُشرب.10جرام، السمسم الأسود10جرام، الأرز البني10جرام، السكر البني بكمية مناسبة يُضاف5ملليلتر يُغلى ويُشرب.

　　الجزء الأول: العلاج

　　1、العلاج غير الجراحي

　　در1علاج تمارين العضلات الحوضية: من خلال التقلص الصحيح لعضلة القفل الشرجي، عضلة القفل المهبلي وعضلة القفل البولي، لتقوية تانسية العضلات الحوضية، وتقليل درجة نزول المثانة وال膀胱. الطريقة: كل نصف ساعة تقلص الشرج10إلى2مره، ويتم استمرار كل مرة3ثانية على الأقل.

　　در2علاج التحفيز بالإبرة أو التحفيز الكهربائي: تحفيز نقاط مثل غوان يوان، قي هائي، سان يان جاو، تسو لي، يتم اختيار1إلى2نقطة، أو من خلال تحفيز العضلات الحوضية بالكهرباء عبر الكهف肛门ي أو الكهف المهبلي لتحقيق الهدف العلاجي.

　　در3علاج الدواء: ①أدوية تثبيط تقلصات المثانة: توتروتين2مغ،2مره/يوم؛ فينوكسيفيلين2مغ،3مره/يوم. ②أدوية زيادة مقاومة القناة البولية: الإيفيدرين (مادة الإيفيدرين)25إلى5مغ،4مره/يوم؛ بروبرانولول10إلى2مغ،3مره/يوم. ③ال雌激素: يناسب المرضى الذين يعانون من انقطاع الطمث أو انخفاض مستوى الإستروجين. الإيثينيل إستريدول1إلى2مغ،1مره/يوم؛ نيل إسترون6مغ،1إلى2مره/شهر.

　　در4علاج حقن تحت غشاء القناة البولية: يتم حقن راتنج التفلون، الكولاجين، الحامض النووي الحيوي أو أنسجة الدهون الذاتية في طبقة الغشاء تحت القناة البولية أو عنق المثانة، مما يجعل قناة البول ضيقة ويطولها، مما يؤدي إلى إغلاق فتحة البول الداخلية. يُستخدم هذا الأسلوب لعلاج فقدان التحكم في البول تحت الضغط الناجم عن عدم انتظام وظيفة العضلة الملساء للقناة البولية.

　　2、علاج الجراحة

　　در1علاج إصلاح الجدار الأمامي للرحم: تحت حافة فتحة القناة البولية1من البدء بـ cm إلى عنق المثانة قطع قطعة طولية. افتح الجدارين السفليين للرحم، استخدم خيط نسيجي دائري لخياطة نسيج عنق المثانة والقناة البولية بشكل رباعي لتقوية الجدار الخلفي للمثانة والقناة البولية. هذا النوع من العملية يناسب المرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة ويحتاجون إلى إصلاح نتوء الجدار الأمامي للرحم أو استئصال الرحم في نفس الوقت.

　　در2جراحی بند ناف سرقفلی مثانه و مجرای ادرار پس از استخوان ران: برش در وسط شکم پایین انجام می‌شود، مثانه پس از ران، سرقفلی مثانه و بخشی از مجرای ادرار به طور کامل آزاد می‌شود. با缝合 بافت اطراف مجرای ادرار با غشای فاسی پس از ران یا رباط بالای ران، سرقفلی مثانه و مجرای ادرار بالا برده می‌شود تا به اثر معلق دست یابد. در سال‌های اخیر، در کشورهای خارجی از تکنیک لاپاروسکوپی برای انجام این روش استفاده شده است که به عنوان جراحی Burch wall suspension نیز شناخته می‌شود.

　　در3جراحی بند ناف سرقفلی یا مجرای ادرار: از برش ترکیبی بینی و واژن،1یک رشته از بافت بیولوژیکی خود (مانند تاندون جلو عضله شکمی، بافت پوششی پهلو) یا مواد مصنوعی [مانند TVT، شبکه پلی استرین (prolenemesh)] دور از مجرای ادرار یا سرقفلی مثانه عبور داده شده و به صورت معلق بر روی عضلات و بافت‌های کالبدی پایین شکم محکم می‌شود تا مجرای ادرار و سرقفلی مثانه تحت فشار قرار گیرد و عمل بستن مجرای ادرار را تقویت کند. این روش برای بیماران مبتلا به هر نوع درماتوریزیشن ادرار فشار دار مناسب است و یکی از روش‌های شناخته شده با اثرات بلندمدت موفقیت آمیز است.

　　در4جراحی بند ناف مثانه سرقفلی (Stamey، نیز به عنوان جراحی بند ناف سرقفلی بلند شناخته می‌شود): در ناحیه بالای استخوان ران، دو انگشت به وسط، در کنار خط میانی3با ساخت یک1با برش کوچک ۱ سانتی‌متر، سوزن مخصوص از طریق این برش وارد شده و تحت هدایت انگشت سبابه در داخل واژن، از دیواره واژن در نقطه اتصال سرقفلی مثانه و مجرای ادرار خارج می‌شود و از سوراخ کوچک سر سوزن یک رشته بیرون می‌آید2کابل نیلون. سپس با استفاده از همان روش، سوزن بلند را موازی با کابل نیلون ذکر شده در بالا وارد کرده و کابل نیلون از سمت دیگر بیرون می‌آید. عمل مشابهی در سمت دیگر انجام می‌شود. کابل‌های نیلون دو طرف را بالا ببرید، زاویه پس از مثانه و مجرای ادرار را بازیابی کنید و در بیرون از غشای عضله شکمی ببندید. این روش برش سطحی دارد، صدمه کم دارد و امن و دقیق است و برای اکثر بیماران مبتلا به درماتوریزیشن ادرار فشار دار مناسب است، به ویژه برای زنان چاق و بیمارانی که عمل جراحی شکست خورده‌اند. اما اثرات بلندمدت آن چندان مطلوب نیست.

　　دوماً، پیش‌بینی‌ها

　　با افزایش سن جمعیت و بهبود سطح بهداشت، نیازهای مردم به کیفیت زندگی نیز افزایش می‌یابد. درماتوریزیشن ادرار فشار دار (درماتوریزیشن ادرار فشار دار) یک بیماری قابل درمان است. عمل جراحی به عنوان روش استاندارد درمان درماتوریزیشن ادرار فشار دار شناخته می‌شود. عمل موفق برای بیمارانی که به دقت انتخاب شده‌اند می‌تواند به80٪ تا90٪ نرخ اصلاح. اگر بیمارانی که پس از مصرف دارو بهبود یافته‌اند یا احتمال موفقیت عمل استاندارد کم است، عمل اصلاحی انجام شود، می‌توان به نرخ موفقیت بالاتری دست یافت.