压力性尿失禁

　　一、发病原因

　　压力性尿失禁分为两型。90％以上为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起；约不到10％为尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁，为先天性或原因不明。

　　1、妊娠与阴道分娩为压力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩过程中，胎先露对盆底肌肉过度压迫，使用胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩，产后腹压增高等均可造成盆底组织松弛。Van的1Análisis de regresión multivariado de estudios de casos y controles encontró que la incontinencia urinaria de esfuerzo y el1del bebé2No tiene relación con la prolongación del parto, sino que está estrechamente relacionada con el parto asistido por fórceps. Persson descubrió que la aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo está estrechamente relacionada con la edad de la primera vez, el número de partos, el peso al nacer del feto y la anestesia perineal.

　　2、cirugía de uréter y vagina cirugía de reparación de las paredes anteriores y posteriores de la vagina, cirugía radical de cáncer de cuello uterino, cirugía de resección de hernia del uréter, etc., pueden dañar el soporte anatómico normal del uréter y vejiga.

　　3、disfunción Congénita el soporte tisular perivesical es insuficiente o la neuroinervación no es completa, es la causa de enfermedad en mujeres jóvenes y no paridas. Las mujeres posmenopáusicas debido a la disminución de los estrógenos, lo que hace que las venas submucosas del uréter y el triángulo vesical se ensanchen, disminuya el suministro de sangre y degeneren la epidermis mucosa, la tensión de la epidermis superficial del uréter y la vejiga disminuye, los músculos pélvicos urinarios y alrededor del uréter se atrofian, por lo tanto, la incontinencia urinaria. Salinas también descubrió que aunque el estado menopáusico está relacionado con la aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo, el riesgo de aparición no aumenta con la edad, en52Años después de la aparición del riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo desaparece. La aparición antes de la menopausia a menudo se debe a desnutrición, debilidad física, lo que lleva a la atrofia de los músculos y fascias del cuello vesical y urinario, lo que resulta en incontinencia urinaria.

　　4、masa pélvica Cuando hay una masa pélvica grande dentro de la pelvis, como fibromas uterinos, quistes ováricos, aumenta la presión abdominal, la posición del punto de unión de vejiga y uréter se baja y se produce incontinencia urinaria.

　　5、peso Muchos estudios han demostrado que la aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo está relacionada con el aumento del índice de masa corporal (bodyweight index, BMI) del paciente.

　　6、la incontinencia urinaria de esfuerzo cíclica Los síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo en la segunda mitad del ciclo menstrual son más obvios, lo que podría estar relacionado con la relajación del uréter debido a la progesterona.

　　Dos, mecanismo de desarrollo

　　La incontinencia urinaria de esfuerzo se clasifica en tipo de alta movilidad del esfínter vesical y tipo de disfunción del esfínter interno del uréter. El primero约占90% en más, el último es menos10Por ciento. El mecanismo de desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo aún no se conoce. No hay ninguna hipótesis que sea aceptada de manera generalizada, pero las posibles mecanismos incluyen las siguientes:

　　1、para mantener un mecanismo de control de la micción efectivo, se necesitan dos factores: una estructura interna del uréter completa y un soporte anatómico suficiente. La integridad de la estructura interna del uréter depende de la resistencia generada por la unión de la mucosa del uréter y la presión de cierre del uréter. La unión de la mucosa del uréter se forma por pliegues mucosos, tensión de la superficie de los secretos y vénulas submucosas, que pueden cerrarse herméticamente para evitar la fuga de orina. La presión de cierre del uréter proviene de la tensión de los vasos sanguíneos y los músculos submucosos. Una presión de cierre del uréter aumentada, con alta resistencia, puede controlar la micción. La relajación y el daño del tejido del suelo pélvico resultan en una disminución de la resistencia del uréter. Se ha encontrado que en el aumento de la presión abdominal, la disfunción neuromuscular no puede provocar refleivamente un aumento de la presión intrapericis. Este tipo de incontinencia urinaria de esfuerzo es del tipo disfunción del esfínter interno del uréter.

　　2、la relación de presión entre el uréter y la vejiga, en los casos con un buen mecanismo de control de la micción, la presión del uréter proximal es igual o superior a la presión intravesical, cuando aumenta la presión abdominal, debido a que la presión abdominal se transmite de manera promedio a la vejiga y2/3El uréter proximal (ubicado en el abdomen), mantiene la presión del uréter igual o superior a la presión intravesical, por lo tanto, no se produce incontinencia urinaria. Por el contrario, los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo debido a la relajación del suelo pélvico2/3La uretra proximal se desplaza hacia fuera del abdomen, en reposo, la presión de la uretra se reduce (aún más alta que la presión intravesical), pero cuando aumenta la presión intraabdominal, la presión solo se transmite a la vejiga y no se transmite a la uretra, lo que hace que la resistencia de la uretra sea insuficiente para resistir la presión de la vejiga, lo que lleva a la extravasación de orina. Explica el mecanismo de desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo de alta movilidad de la vejiga cervical.

　　3, la relación anatómica uretra-vesícula El ángulo posterior de la uretra normal con la base de la vejiga debe ser9°～100°, el ángulo de inclinación de la uretra superior con la línea vertical en posición de pie es aproximadamente30°. En los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, debido a la relajación de los tejidos pélvicos, la base de la vejiga se desplaza hacia abajo y hacia atrás, gradualmente haciendo que desaparezca el ángulo posterior uretra-vejiga, acortando la uretra. Este cambio, como en la fase inicial del movimiento de orinar, una vez que aumenta la presión intraabdominal, puede desencadenar micción involuntaria. Además de la desaparición del ángulo posterior uretra-vejiga, también ocurre la rotación del eje uretral, lo que lo hace desde el normal30° aumenta a más de90°. Esto también explica desde un ángulo, el mecanismo de desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo de alta movilidad de la vejiga cervical.

　　Petros explica el mecanismo de desarrollo de la incontinencia urinaria de esfuerzo a partir de la hipótesis del mecanismo de cierre normal de la uretra y la vejiga cervical: el cierre de la uretra se debe a la contracción de la parte anterior del músculo pectineo, formando lo que se llama 'cama elástica'. La formación de la 'cama elástica' se transmite como medio la parte posterior de la vagina detrás del ligamento uretero-耻骨. El cierre de la vejiga cervical, llamado 'nudo', se realiza mediante el medio de la parte posterior de la vagina detrás del uretero-耻骨, completado por el contracción conjunta de la estructura de soporte elevadora. La estructura de soporte elevadora se refiere a los músculos transversales del recto y los músculos longitudinales alrededor del ano. La medición de la electrocardiografía del músculo vaginal posterior verifica esta hipótesis. En mujeres sin incontinencia urinaria, la contracción de la estructura de soporte elevadora hace que la vagina alcance el punto X, la contracción del músculo pectineo jala hacia adelante la vagina para formar la 'cama elástica' y cerrar el espacio de la uretra. Si hay relajación de la pared vaginal, la contracción del músculo pectineo no puede alcanzar el punto de transición X a una distancia fija, lo que hace que la uretra no pueda cerrarse y se produce la incontinencia urinaria.

　　8Cero por ciento de los pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo tienen prolapsio vesical, pero aproximadamente la mitad de los pacientes con prolapsio vesical tienen incontinencia urinaria de esfuerzo. Además, debe diferenciarse de la incontinencia urinaria infecciosa, que generalmente se debe a síntomas de frecuencia urinaria y urgencia después de infecciones del sistema urinario, como uretritis, cistitis, etc., por lo que los pacientes (especialmente las mujeres) pueden tener urgencia urinaria debido a la estimulación inflamatoria y la aparición de incontinencia urinaria.

　　El objetivo del diagnóstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo es confirmar que la incontinencia urinaria se debe al aumento de la presión abdominal.

　　1, pregunta sobre el historial médico

　　Conocer las diversas causas relacionadas con la incontinencia urinaria de esfuerzo, como el parto, lesiones, cirugía pélvica, etc., comprender el impacto de la incontinencia urinaria en la vida del paciente, y, al mismo tiempo, saber si hay síntomas de dificultad para orinar y si hay hiperactividad de la vejiga urinaria.

　　2, síntomas

　　La tos, la risa, estornudar, cuando se carga un peso pesado, la orina sale de manera no intencional del orificio uretral. Clínicamente, se puede dividir en tres grados: grado I: incontinencia urinaria durante la tos, estornudar, cargar pesos pesados, etc., cuando aumenta la presión abdominal; grado II: incontinencia urinaria mientras se está de pie o caminando; grado III: incontinencia urinaria tanto en posición vertical como horizontal.

　　3、Examen físico

　　（1）Medición de la longitud de la uretra: inserte el catéter urinario con balón, inyecte agua en el balón20ml, tire suavemente hasta la abertura uretral, calcule la longitud de la uretra, la longitud normal de la uretra femenina es4cm aproximadamente, si la longitud de la uretra se acorta cuando se está de pie o se corta tanto en la posición de recostado como en la de pie, hay posibilidad de incontinencia de esfuerzo.

　　（2）Prueba de elevación del esfínter vesical: el paciente toma la posición de lithotomic, cuando la vejiga está llena, aumentar la presión abdominal, hay salida de orina; en este momento, introduzca el dedo índice y medio en la vagina, levante la uretra hacia arriba a los lados del esfínter vesical, si el flujo de orina se detiene, es positivo.

　　（3）Prueba del hisopo de algodón: se utiliza para juzgar el grado de descenso de la uretra, se toma la posición de lithotomic, desinfectar rutinariamente y insertar un hisopo de algodón en la uretra, en el estado de estrés y sin estrés, el ángulo de movimiento del hisopo de algodón no debe >30°, si >30° indica que las estructuras de soporte de vejiga y uretra son débiles.

　　1、Buena actitud

　　Tener una actitud optimista y abierta, enfrentar con una actitud positiva y pacífica los éxitos y fracasos, las presiones y las preocupaciones en la vida y el trabajo, aprender a regular su estado de ánimo y emociones.

　　2、Prevenir la infección de la uretra

　　Hábito de secar las manos con papel higiénico desde delante hacia atrás después de orinar o defecar, evitar la infección del orificio uretral. Antes de la actividad sexual, los cónyuges se lavan la vulva con agua tibia, después de la actividad sexual, la mujer debe vaciar la vejiga de inmediato y lavar la vulva. Si después de la actividad sexual ocurre dolor o frecuencia urinaria, se puede tomar medicamentos anti-infección urinaria.3～5días, en la etapa inicial de la inflamación, se puede curar rápidamente.

　　3、Vida sexual regular

　　Las investigaciones muestran que las mujeres que continúan teniendo relaciones sexuales regulares después de la menopausia pueden retrasar significativamente la degeneración fisiológica de la función de síntesis de estrógeno ovárico, reducir la tasa de incontinencia de esfuerzo, y al mismo tiempo pueden prevenir otras enfermedades de la vejez, mejorar el nivel de salud.

　　4、Fortalecer el ejercicio físico

　　Fortalecer el ejercicio físico, tratar activamente las enfermedades crónicas. La emfisema, la asma, la bronquitis, la obesidad, los tumores gigantes intra-abdominales, entre otros, pueden causar el aumento de la presión abdominal y la incontinencia urinaria, se debe tratar activamente estas enfermedades crónicas, mejorar la condición nutricional general. Al mismo tiempo, se debe realizar un ejercicio físico adecuado y el ejercicio de los músculos del suelo pélvico. El método más simple es hacer, antes de levantarse de la cama por la mañana y después de acostarse por la noche, cada45～100 veces la contracción del ano y la elevación del ano pueden mejorar significativamente los síntomas de incontinencia.

　　5、Dieta equilibrada

　　La dieta debe ser ligera, consumir alimentos ricos en fibra, evitar el aumento de la presión abdominal debido a la constipación que puede desencadenar la incontinencia de esfuerzo.

　　1、Examen de la dinámica de la micción:La reflección de la múscula esfíncter urinaria es normal, durante la incontinencia de esfuerzo la tasa máxima de flujo urinario aumenta significativamente, y la presión intra-vesical durante la micción disminuye significativamente. En los casos leves, la presión intra-vesical es5。9～7。8kPa, en los casos moderados es2。5～5。9kPa, en los casos graves es inferior a1。96kPa, la presión uretral disminuye, y la presión uretral máxima disminuye significativamente. Después de cambiar de la posición de recostado a la de pie, la presión de cierre uretral disminuye.

　　2、Determinación de la presión de punto de fuga (LPP):Introduzca el tubo de medición de presión en la vejiga y llénela de orina, registre la presión intra-vesical cuando ocurre la fuga de orina, esta presión es la presión de punto de fuga, generalmente mayor para11。8kPa, la mayoría de los casos graves están por debajo de5。88kPa。

　　3、Determinación de la capacidad funcional máxima de la vejiga y el volumen residual

　　4、Urografía retrógradaEl ángulo posterior normal de la vejiga debe ser9°～10°, el eje superior de la uretra forma1aproximadamente3° del ángulo de inclinación de la uretra, el cuello de la vejiga está por encima del borde inferior de la sínfisis pubis, durante la incontinencia de esfuerzo por presión, el ángulo posterior vejiga uretra desaparece, el cuello de la vejiga está por debajo del borde inferior de la sínfisis pubis, el ángulo de inclinación de la uretra aumenta, el cuello de la vejiga se presenta en forma de embudo y cuello de botella, el eje de la uretra se rota en diferentes grados hacia abajo y hacia atrás, Green lo divide en dos tipos: Tipo I, el eje de la uretra es normal, pero el ángulo del vejiga uretra posterior aumenta; Tipo II, el ángulo del vejiga uretra posterior desaparece, cuando aumenta la presión abdominal, la uretra baja, se torce y aumenta el ángulo de inclinación de la uretra, el ángulo de inclinación de la uretra>45°, a veces>9°, la estructura de soporte del cuello de la vejiga es débil, los síntomas son graves, el tratamiento es difícil, después de que McGurie propuso nombrar la incontinencia de esfuerzo relacionada con la disminución de la función del esfínter uretral propio como tipo III.

　　Receta de dieta para la incontinencia de esfuerzo por presión:

　　1、Cítricos diez, cocidos al vapor diariamente.

　　2、Cítricos cinco, Euryale ferox5gramos, comer en sopa.

　　3、Schisandra chinensis10gramos, Semillas de mostaza negra10gramos, Raíz de rehmannia preparada10gramos, azúcar moreno en cantidad adecuada5mililitros, administrados en forma de decocción.

　　一、治疗

　　1、非手术治疗

　　（1）Entrenamiento de los músculos del suelo pélvico: mediante métodos correctos, contraer los músculos del esfínter anal, los músculos del esfínter vaginal y los músculos del esfínter uretral para fortalecer la tensión de los músculos del suelo pélvico y reducir el grado de desplazamiento inferior de la vejiga. Método: contraer el esfínter anal cada media hora10～2veces, cada vez durante3s sobre

　　（2）Acupuntura o estimulación eléctrica: acupuntura en puntos como Guanyuan, Qihai, San Yin Jiao, Zusanli, etc., seleccionar cada vez1～2puntos de acupuntura, o a través de electrodos anales, electrodos vaginales para estimular los músculos del suelo pélvico para lograr el objetivo terapéutico.

　　（3）Medicación: ①Medicamentos que inhiben la contracción de la vejiga: Toletródina2mg，2vez/d;Flutamida200mg，3vez/d.②Medicamentos que aumentan la resistencia uretral: efedrina (efedrina)25～50mg，4vez/d;Propranolol10～20mg，3vez/d.③Estrogeno: adecuado para pacientes posmenopáusicos o con niveles bajos de estrógeno. Dienofeno1～2mg，1vez/d;尼尔雌醇6mg，1～2vez/mes.

　　（4）Inyección submucosa transuretral: se utilizan materiales como el gel de Teflon, colágeno, biogel o tejido graso autólogo para inyectar en la mucosa submucosa y la capa muscular de la uretra o el cuello de la vejiga, con el fin de ensanchar y alargar la cavidad de la uretra, actuando como cierre de la entrada uretral. Este método es adecuado para la incontinencia de esfuerzo causada por disfunción del esfínter liso uretral.

　　2、治疗方法

　　（1Reparación de la pared vaginal anterior: debajo de la hendidura de la uretra1Se realiza una incisión longitudinal desde el cuello de la vejiga hasta el cuello de la uretra. Separar las paredes vaginales laterales, sujetar y coser las estructuras blandas laterales de la vejiga y la uretra con puntos de sujeción para fortalecer la pared posterior de la vejiga y la uretra. Este método es adecuado para pacientes con síntomas leves que necesitan realizar una corrección de prolapso de la pared vaginal anterior o una histerectomía.

　　（2（Cirugía de suspensión de la vejiga cervical y uretra retropubiana: tome una incisión central en la parte inferior del abdomen, libere completamente la vejiga retropubiana, la parte cervical de la vejiga y una parte de la uretra. Suture las estructuras circundantes de la uretra con la fascia retropubiana o el ligamento superior del pubis, para que la vejiga cervical y la uretra se levanten y alcancen el efecto de suspensión. En los últimos años, se ha utilizado más a menudo la técnica laparoscópica para realizar este tipo de cirugía, también conocida como cirugía de suspensión de la pared vaginal de Burch.}}

　　（3（Cirugía de suspensión de la vejiga cervical o uretra: por incisión conjunta abdominal y vaginal, coloque1una tira de bioplástico autólogo (como el tendón anterior del músculo recto abdominal, la fascia lata, etc.) o material sintético [como TVT, malla de prolenemesh (prolenemesh)] rodea la uretra o la vejiga cervical y se suspende y fija en los músculos y fascias de la pared abdominal inferior, para oprimir la uretra y la vejiga cervical y mejorar la función de cierre de la uretra. Este tipo de cirugía es adecuado para pacientes con todos los tipos de incontinencia urinaria de esfuerzo y es uno de los métodos con el mejor efecto a largo plazo reconocidos por el público.

　　（4（Cirugía de suspensión de la vejiga cervical endoscópica (Stamey, también conocida como cirugía de suspensión de la vejiga cervical con aguja larga): a dos dedos de la margen superior de la unión pubiana, a un dedo de la línea media,3cm para hacer una1cm de incisión, utilice una aguja larga especial para pasar por esta incisión, bajo la guía del dedo índice en la vagina, salga de la pared vaginal en la unión de la vejiga y la uretra, y tire de un2Punta de nylon. Utilizando el mismo método, introduzca la aguja larga paralela a la línea de nylon mencionada anteriormente y tire de la línea de nylon del otro extremo. Realice la misma operación en el lado opuesto. tire de las líneas de nylon de ambos lados, recupere el ángulo posterior de vejiga y uretra, y realice un nudo en el exterior de la vaina del músculo recto abdominal. Este tipo de incisión es superficial, de bajo trauma y segura y precisa, es adecuada para la mayoría de las pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo, especialmente para mujeres obesas y mujeres con cirugía fallida. Pero el efecto a largo plazo no es muy ideal.

　　II. Pronóstico

　　Con el envejecimiento de la población y la mejora de los niveles de atención médica, las personas también elevan sus requisitos de calidad de vida. La incontinencia urinaria de esfuerzo es una enfermedad que se puede curar. La cirugía se considera el método de tratamiento estándar para la incontinencia urinaria de esfuerzo. La cirugía exitosa en pacientes seleccionados rigurosamente puede alcanzar80％～90％ de tasa de corrección. Si después de tomar medicamentos hay alguna mejora en los pacientes o la probabilidad de éxito de la cirugía estándar es baja, la modificación de la cirugía alcanzará una mayor tasa de éxito.