压力性尿失禁

　　一、发病原因

　　压力性尿失禁分为两型。90％以上为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起；约不到10％为尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁，为先天性或原因不明。

　　1、妊娠与阴道分娩为压力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩过程中，胎先露对盆底肌肉过度压迫，使用胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩，产后腹压增高等均可造成盆底组织松弛。Van的1nghiên cứu phân tích hồi quy đa yếu tố phát hiện rằng tiểu tiện không kiểm soát do áp lực liên quan đến1con của người mẹ2Chậm quá trình chuyển dạ không liên quan, mà có mối quan hệ rõ ràng với việc sử dụng cầm tay giúp đỡ chuyển dạ. Persson phát hiện rằng sự phát triển của tiểu tiện không kiểm soát liên quan đến độ tuổi đầu tiên có con, số lần chuyển dạ, cân nặng khi sinh con và gây tê hầu.

　　2、 phẫu thuật đường niệu và âm đạo phẫu thuật vá vết rách trước và sau của thành âm đạo, phẫu thuật cắt bỏ u xơ cổ tử cung, phẫu thuật cắt bỏ túi đường niệu, v.v. có thể phá hủy hỗ trợ giải phẫu bình thường của đường niệu và bàng quang.

　　3、 rối loạn chức năng Tổ chức xung quanh bàng quang và đường niệu không đủ hỗ trợ tự nhiên hoặc không có sự điều khiển của thần kinh, là nguyên nhân gây bệnh ở phụ nữ trẻ và phụ nữ chưa có con. Phụ nữ mãn kinh do giảm hormone estrogen, dẫn đến mạch máu dưới niêm mạc của đường niệu và ba góc bàng quang mỏng hơn, cung cấp máu giảm và tế bào niêm mạc suy giảm, sức căng của lớp biểu bì ở lớp nông của đường niệu và bàng quang giảm, cơ đường niệu và cơ dưới cơ bàng chậu suy yếu, vì vậy tiểu tiện không kiểm soát. Salinas còn phát hiện rằng mặc dù tình trạng mãn kinh liên quan đến sự phát triển của tiểu tiện không kiểm soát do áp lực, nhưng nguy cơ phát triển không tăng theo tuổi, trong52tuổi sau nguy cơ tiểu tiện không kiểm soát do áp lực không còn. Bệnh phát triển trước thời kỳ mãn kinh thường do thiếu dinh dưỡng, thể trạng yếu, dẫn đến cơ và màng cơ ở cổ bàng quang và đường niệu suy yếu và tiểu tiện không kiểm soát.

　　4、 khối u bàng chậu khi có khối u lớn trong bàng chậu, như u xơ tử cung, u nang buồng trứng gây tăng áp lực bụng, vị trí kết nối giữa bàng quang và đường niệu giảm xuống và tiểu tiện không kiểm soát.

　　5、 cân nặng nhiều tài liệu báo cáo rằng sự phát triển của tiểu tiện không kiểm soát liên quan đến chỉ số khối lượng cơ thể (bodyweight index, BWI) tăng của bệnh nhân.

　　6、 tiểu tiện không kiểm soát theo chu kỳ các triệu chứng tiểu tiện không kiểm soát do áp lực trong nửa sau của chu kỳ kinh nguyệt rõ ràng hơn, có thể liên quan đến progesterone làm松弛 đường niệu.

　　二、mekhane phát triển

　　Tiểu tiện không kiểm soát do áp lực được phân loại thành hai loại: loại vận động cao ở cổ bàng quang và loại rối loạn cơ niệu nội. Loại trước chiếm90％ trở lên,后者 dưới10％. Mekhane phát triển tiểu tiện không kiểm soát do áp lực hiện nay vẫn chưa rõ ràng. Không có giả thuyết nào được chấp nhận rộng rãi, nhưng các cơ chế có thể bao gồm một số loại sau:

　　1、 để duy trì cơ chế kiểm soát nước tiểu hiệu quả cần hai yếu tố: cấu trúc bên trong đường niệu hoàn chỉnh và hỗ trợ giải phẫu đủ. Cấu trúc bên trong đường niệu hoàn chỉnh dựa vào lực cản từ sự hợp lại của niêm mạc đường niệu và áp lực đóng đường niệu. Sự hợp lại của niêm mạc đường niệu được hình thành bởi gấp niêm mạc, bề mặt căng của dịch tiết và mạch máu dưới niêm mạc, hợp lại kín có thể ngăn ngừa chảy nước tiểu. Áp lực đóng đường niệu đến từ lực căng của mạch máu và cơ dưới niêm mạc. Áp lực đóng đường niệu tăng lên, lực cản lớn, có thể kiểm soát việc tiểu tiện. Cơ底 chậu bị lỏng lẻo và tổn thương dẫn đến lực cản đường niệu giảm xuống. Các nghiên cứu phát hiện rằng là sự rối loạn truyền dẫn thần kinh cơ ở khi áp lực bụng tăng cao không thể phản xạ lại tăng áp lực bên trong đường niệu. Loại tiểu tiện không kiểm soát do áp lực này là loại rối loạn cơ niệu nội.

　　2、 áp lực đường niệu và bàng quang kiểm soát nước tiểu tốt thì áp lực đường niệu gần bên trong bằng hoặc cao hơn áp lực bên trong bàng quang, khi áp lực bụng tăng lên, do áp lực bụng truyền đều đến bàng quang và2/3Niềng đường niệu (đặt trong buồng bụng), để duy trì áp lực đường niệu tương đương hoặc cao hơn áp lực bên trong bàng quang, vì vậy không xảy ra tiểu tiện không kiểm soát. Ngược lại, bệnh nhân tiểu tiện không kiểm soát do áp lực vì cơ底 chậu松弛2/3近侧尿道移位于腹腔之外，在静止时尿道压力减低（仍高于膀胱内压），但腹内压增加时，压力只能传向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。解释了膀胱颈高运动性的压力性尿失禁的发生机制。

　　3、尿道膀胱的解剖关系正常尿道与膀胱底部的后角应为9°～100°，上尿道轴与站立位垂直线所成的尿道倾斜角约30°。在压力性尿失禁患者，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，逐渐使尿道膀胱后角消失，尿道缩短。这种改变，宛如排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其从正常的30°增加至大于90°。这也从某一侧面解释了膀胱颈高运动性的压力性尿失禁的发生机制。

　　Petros从正常尿道和膀胱颈关闭机制假说上阐述了压力性尿失禁的发生机制：尿道的关闭是由耻尾肌的前部分收缩形成所谓“吊床”所致。“吊床”的形成是以耻骨尿道韧带后的部分阴道为传递媒介。膀胱颈的关闭，称之为“扣结”，是以耻骨尿道后的部分阴道为媒介，由“提举支托结构”的共同收缩完成的。“提举支托结构”是指直肠的横向肌和肛门周围的纵向肌。阴道后穹隆肌电图的测定证实了这个假说。在无尿失禁的妇女“提举支托结构”收缩使阴道达到X点，耻骨肌收缩向前拉阴道形成“吊床”，而关闭尿道腔隙。如出现阴道壁松弛，耻骨肌收缩超过固定的距离不能达到转换点Ⅺ则尿道不能关闭而产生尿失禁。

　　80％的压力性尿失禁患者合并有膀胱膨出，但膀胱膨出的患者约半数合并有压力性尿失禁。其次应与感染性尿失禁相鉴别，通常是由于尿道炎、膀胱炎等泌尿系统感染后出现了尿频、尿急的表现，故患者（特别是女性患者）可因炎症刺激引起尿急导致尿失禁的发生。

　　压力性尿失禁诊断的目的是必须证实尿失禁是由腹压增加所引起的。

　　1、询问病史

　　了解与压力性尿失禁有关的各种原因，如分娩，外伤，盆腔手术等，了解尿失禁对病人生活的影响，同时，还应了解有无排尿困难症状以及有无逼尿肌过度活动等。

　　2、症状

　　Ho khan,大笑，打喷嚏，搬重物时尿液不随意地从尿道口漏出，临床可分为三度：Ⅰ度：咳嗽，打喷嚏，搬重物等腹压增高时出现尿失禁；Ⅱ度：站立，行走时出现尿失禁；Ⅲ度：直立或卧位时均有尿失禁。

　　3、Khám lâm sàng

　　）（1）Đo độ dài niệu đạo: chèn ống dẫn尿 bơm bóng, bơm nước vào bóng20ml, nhẹ nhàng kéo đến miệng niệu đạo, tính toán độ dài niệu đạo, độ dài niệu đạo bình thường ở phụ nữ là4cm, nếu đứng lên khi niệu đạo ngắn hơn hoặc đứng, nằm xuống đều ngắn hơn, thì có khả năng bị mất kiểm soát nước tiểu do áp lực.

　　）（2）Thử nghiệm nâng cổ tử cung: bệnh nhân đặt tư thế nằm sấp, khi bàng quang đầy, tăng áp lực bụng, có nước tiểu chảy ra; lúc này đưa ngón trỏ và ngón giữa vào âm đạo, ở hai bên cổ tử cung nâng niệu đạo lên, nếu nước tiểu ngừng chảy là dương tính.

　　）（3）Thử nghiệm que cotton: dùng để đánh giá mức độ sa niệu đạo, đặt tư thế nằm sấp, sau khi khử trùng thông thường, đưa que cotton vào niệu đạo, góc hoạt động của que cotton trong trạng thái có áp lực và không có áp lực của người bình thường không nên>30°, nếu>30° thì cho thấy cơ cấu hỗ trợ bàng quang, niệu đạo yếu.

　　1、Tình trạng tâm lý tốt

　　Cần có tâm trạng tích cực, rộng lượng, đối mặt với thành công, thất bại, áp lực và phiền não trong cuộc sống và công việc với tâm态 tích cực và hòa bình, học cách tự điều chỉnh tâm trạng và cảm xúc.

　　2、Ngăn ngừa nhiễm trùng niệu đạo

　　Habit养成擦拭手纸 từ trước ra sau sau khi đi đại tiện và tiểu tiện, tránh nhiễm trùng niệu đạo. Trước khi quan hệ tình dục, vợ chồng rửa sạch vùng kín bằng nước ấm, sau khi quan hệ tình dục, phụ nữ nên đi tiểu ngay lập tức, rửa sạch vùng kín. Nếu sau khi quan hệ tình dục xảy ra đau khi đi tiểu, tiểu nhiều, có thể uống thuốc kháng nhiễm trùng đường tiết niệu3～5ngày, chữa khỏi nhanh chóng trong giai đoạn đầu của viêm.

　　3、Sinh hoạt tình dục có规律

　　Nghiên cứu cho thấy, phụ nữ sau thời kỳ mãn kinh tiếp tục duy trì性生活 có规律, có thể làm chậm sự suy giảm chức năng tổng hợp estrogen của buồng trứng, giảm tỷ lệ mắc mất kiểm soát nước tiểu do áp lực, đồng thời có thể ngăn ngừa các bệnh lý lão hóa khác, nâng cao mức độ sức khỏe.

　　4、Tăng cường tập thể dục

　　Tăng cường tập thể dục, điều trị tích cực các bệnh mãn tính. Bệnh phổi phì, hen phế quản, viêm phế quản, béo phì, u lớn trong ổ bụng... đều có thể gây tăng áp lực bụng dẫn đến mất kiểm soát nước tiểu, nên cần điều trị tích cực các bệnh mãn tính này, cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân. Đồng thời, cần tập thể dục và tập cơ cơ quan chậu. Cách đơn giản nhất là mỗi sáng thức dậy trước khi ra giường và buổi tối nằm ngửa sau khi đi ngủ, mỗi ngày làm45～100 lần co thắt hậu môn và nâng hậu môn có thể cải thiện rõ ràng các triệu chứng mất kiểm soát nước tiểu.

　　5、Chế độ ăn uống hợp lý

　　Chế độ ăn uống nhẹ nhàng, ăn nhiều thực phẩm giàu chất xơ, tránh tăng áp lực bụng do táo bón gây ra mất kiểm soát nước tiểu do áp lực.

　　1、Kiểm tra động học nước tiểu:T反射 cơ trơn bàng quang bình thường, khi bị mất kiểm soát nước tiểu do áp lực, tốc độ chảy nước tiểu tối đa tăng rõ ràng, áp suất trong bàng quang giảm rõ ràng trong thời gian đi tiểu, mức độ nhẹ áp suất trong bàng quang là5。9～7。8kPa, mức độ trung bình là2。5～5。9kPa, mức độ nặng dưới1。96kPa, áp suất niệu đạo giảm, áp suất niệu đạo tối đa giảm rõ ràng, từ tư thế nằm sang tư thế đứng, áp suất đóng niệu đạo giảm.

　　2、Đo áp suất điểm rò rỉ nước tiểu (LPP):Đặt ống đo áp suất vào bàng quang và làm đầy bàng quang, ghi lại áp suất trong bàng quang khi xảy ra rò rỉ nước tiểu qua niệu đạo, áp suất này là áp suất điểm rò rỉ nước tiểu, mức độ nhẹ thường cao hơn11。8kPa, mức độ nặng hầu hết thấp hơn5。88kPa。

　　3、đo lường dung tích bàng quang chức năng tối đa và lượng nước tiểu còn lại

　　4、chụp造影 niệu đạo bàng quang:Góc sau bình thường của bàng quang nên là9°～10°, trục niệu đạo trên thẳng đứng với đường thẳng đứng của vị trí đứng, tạo thành1lần3° góc nghiêng của niệu đạo, cổ bàng quang cao hơn mép dưới của liên hợp xương chậu, khi tiểu không kiểm soát do áp lực, góc sau của bàng quang và niệu đạo biến mất, cổ bàng quang thấp hơn mép dưới của liên hợp xương chậu, góc nghiêng của niệu đạo tăng lên, cổ niệu đạo呈漏斗状 và bị trượt xuống, trục niệu đạo phát triển ở mức độ khác nhau xuống và về sau, Green chia thành hai loại: Loại I, trục niệu đạo bình thường, nhưng góc sau của niệu đạo bàng quang增大; Loại II, góc sau của niệu đạo bàng quang biến mất, khi tăng áp lực bụng, niệu đạo xuống, gập làm góc nghiêng của niệu đạo tăng lên, góc nghiêng của niệu đạo>45°, có khi>9°, thành phần hỗ trợ cổ bàng quang yếu, triệu chứng nghiêm trọng, điều trị khó khăn, sau đó McGurie đề xuất đặt tên cho chứng tiểu không kiểm soát do giảm chức năng cơ niệu đạo固有 của bàng quang là loại III.

　　Thực đơn trị liệu tiêu hóa cho bệnh nhân tiểu không kiểm soát do áp lực

　　1、cát quế mười quả, mỗi ngày hấp chín ăn.

　　2、cát quế năm quả, shi ji50kg, nấu cháo uống.

　　3、bách vị tử10kg, đen hắc mộc10kg, địa hoàng10kg, đường đỏ适量 thêm500ml, sắc uống.

　　一、điều trị

　　1、phương pháp điều trị không phẫu thuật

　　）（1）Tập cơ đáy chậu: Thông qua cách đúng đắn co cơ hậu môn, cơ âm đạo và cơ niệu đạo, tăng cường sức căng cơ đáy chậu, giảm mức độ di chuyển xuống của niệu đạo và bàng quang. Cách làm: Mỗi nửa giờ co hậu môn10～20 lần, mỗi lần duy trì3s以上。

　　）（2）Chích hoặc kích thích điện: Chích các điểm như quan nguyên, khi ha, sanh tam kinh, tư trì lý, mỗi lần chọn1～2điểm, hoặc thông qua điện cực hậu môn, điện cực âm đạo để kích thích cơ đáy chậu để đạt được mục đích điều trị.

　　）（3）Thuốc điều trị: ① Thuốc ức chế co thắt cơ bàng quang: Tertroline2mg,2lần/d;黄酮哌酯200mg,3lần/d. ② Thuốc tăng cường sức cản niệu đạo: Ephedrine (ephedrine)25～50mg,4lần/d;普萘洛尔10～20mg,3lần/d. ③ Estrogen: Áp dụng cho bệnh nhân sau mãn kinh hoặc mức estrogen thấp. Ethinyl estradiol1～2mg,1lần/d;尼尔雌醇6mg,1～2lần/tháng.

　　）（4）Chích dưới niệu đạo: Sử dụng膏 Teflon, collagen, keo sinh học hoặc mô mỡ tự thân để tiêm vào dưới niệu đạo hoặc dưới màng niệu đạo cổ bàng quang, làm hẹp và kéo dài niệu đạo, từ đó đóng kín lỗ vào của niệu đạo. Phương pháp này áp dụng cho chứng tiểu không kiểm soát do rối loạn chức năng của cơ niệu đạo trong.

　　2、phương pháp điều trị

　　）（1Phẫu thuật sửa chữa thành trước âm đạo: Ở dưới mép dưới của lỗ niệu đạo1Từ cổ tử cung đến cổ bàng quang làm một vết mổ dọc. Chia đôi thành mạc âm đạo hai bên, dùng chỉ vải tròn để ghép lại mềm mô hai bên cổ bàng quang và niệu đạo, để tăng cường thành sau bàng quang và niệu đạo. Phương pháp này áp dụng cho bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và cần phải làm phẫu thuật sửa chữa thành trước âm đạo hoặc mổ tử cung.

　　）（2）（Phương pháp treo cổ bàng quang niệu đạo sau xương chậu）：Lấy vết mổ chính giữa bụng dưới, giải phóng hoàn toàn bàng quang sau xương chậu, cổ bàng quang và một phần niệu đạo. Sutura các tổ chức xung quanh niệu đạo với mô liên kết sau xương chậu hoặc dây chằng trên xương chậu, để cổ bàng quang và niệu đạo được kéo lên và đạt được tác dụng treo. Trong những năm gần đây, phương pháp nội soi đã được sử dụng nhiều ở nước ngoài để thực hiện kỹ thuật này, còn gọi là phẫu thuật treo thành âm đạo của Burch.}

　　）（3）（Phương pháp treo cổ bàng quang và niệu đạo吊带）：Qua vết mổ liên hợp giữa đường âm đạo và đường bụng, đặt1sợi mô sinh học tự thân (như gân trước cơ trục thẳng, gân rộng... ) hoặc vật liệu nhân tạo [như TVT, lưới prolenemesh (prolenemesh) ... ] quấn qua niệu đạo hoặc cổ bàng quang, và treo cố định trên cơ và mô liên kết của bụng dưới, để ép niệu đạo và cổ bàng quang, tăng cường tác dụng đóng kín niệu đạo. Kỹ thuật này phù hợp với tất cả các loại bệnh nhân rối loạn tiểu không kiểm soát do áp lực, và hiện được công nhận là một trong những kỹ thuật có hiệu quả lâu dài nhất.

　　）（4）（Phương pháp treo cổ bàng quang niệu đạo nội soi Stamey, còn gọi là phương pháp treo cổ bàng quang niệu đạo bằng kim dài）：Tại mép trên của liên hợp xương chậu hai ngón tay ngang, giữa đường trung tâm, mở rộng3cm để tạo một1cm vết mổ nhỏ, sử dụng kim dài đặc chế qua vết mổ này, dưới sự dẫn đường của ngón tay cái trong âm đạo, từ thành âm đạo ở điểm kết hợp của cổ bàng quang và niệu đạo, dẫn ra một sợi2Chỉnh dòng nylon. Sử dụng phương pháp tương tự để đưa kim dài song song với dòng nylon đã đề cập, kéo ra đầu nylon khác. Thực hiện tương tự ở bên còn lại. Đ引き hai dòng nylon lên, phục hồi góc sau của bàng quang và niệu đạo, buộc ở ngoài鞘 cơ trục thẳng. Kỹ thuật này có vết mổ nông, tổn thương nhỏ và an toàn chính xác, phù hợp với hầu hết bệnh nhân rối loạn tiểu không kiểm soát do áp lực, đặc biệt phù hợp với phụ nữ béo phì và những người đã thất bại trong phẫu thuật. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài không thực sự tốt.

　　II. Kết quả điều trị

　　Với sự già hóa dân số và sự nâng cao của y tế, yêu cầu về chất lượng cuộc sống của con người cũng tăng lên tương ứng. Rối loạn tiểu không kiểm soát do áp lực là một bệnh có thể điều trị được. Phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho rối loạn tiểu không kiểm soát do áp lực. Phẫu thuật thành công đối với bệnh nhân được chọn lọc kỹ lưỡng có thể đạt được80％～90％ tỷ lệ cải thiện. Nếu bệnh nhân có cải thiện sau khi dùng thuốc hoặc khả năng thành công của phẫu thuật tiêu chuẩn không cao, việc cải thiện phẫu thuật sẽ đạt được tỷ lệ thành công cao hơn.