压力性尿失禁

　　一、发病原因

　　压力性尿失禁分为两型。90％以上为解剖型压力性尿失禁，为盆底组织松弛引起；约不到10％为尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁，为先天性或原因不明。

　　1、妊娠与阴道分娩为压力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩过程中，胎先露对盆底肌肉过度压迫，使用胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩，产后腹压增高等均可造成盆底组织松弛。Van的1Многочисленные анализов многофакторного регрессионного анализа показали, что стрессовое недержание мочи связано с1Ребенок's2Продолжительность родов продления родов не связана с развитием стрессового недержания мочи, а связано с明显的 использованием щипцов для родов. Persson обнаружил, что развитие стрессового недержания мочи связано с возрастом первого родов, частотой родов, весом новорожденного и эпизиотомией.

　　2Хирургия уретры и влагалища: операции по укреплению передней и задней стенок влагалища, радикальная операция по удалению рака шейки матки, операция по удалению дивертикула уретры и т.д. могут разрушить нормальную анатомическую поддержку уретры и мочевого пузыря.

　　3Дисфункция: врожденная недостаточность поддержки вокруг мочевого пузыря и уретры или недостаточная иннервация у молодых женщин и женщин, не рожавших, является причиной развития заболевания. После менопаузы снижение уровня эстрогена приводит к сужению венозных сплетений под слизистой оболочкой уретры и мочевого пузыря, уменьшению кровоснабжения и регрессу эпителия, снижению напряжения поверхностных эпителиальных тканей уретры и мочевого пузыря, атрофии мышц тазового дна и недержанию мочи. Salinas также обнаружил, чтоalthough состояние менопаузы связано с развитием стрессового недержания мочи, риск развития заболевания не увеличивается с возрастом, в52После 60 лет риск развития стрессового недержания мочи исчезает. Заболевание до менопаузы часто связано с недостаточным питанием, слабостью, атрофией мышц и фиброзной ткани шейки мочевого пузыря и уретры, что приводит к недержанию мочи.

　　4Пелvic опухоль: при наличии больших опухолей в малом тазу, таких как миома матки, кисты яичников, увеличивается внутрибрюшное давление, понижается уровень соединения мочевого пузыря и уретры, и развивается недержание мочи.

　　5Вес: многие исследования показывают, что развитие стрессового недержания мочи связано с увеличением индекса массы тела (ИМТ) пациента.

　　6Стрессовое недержание мочи в фазе менструального цикла более明显 во второй половине менструального цикла, что может быть связано с релаксацией уретры под влиянием прогестерона.

　　Вторая часть: механизмы развития

　　Стрессовое недержание мочи классифицируется в зависимости от типа в два типа: гиперактивный тип шейки мочевого пузыря и дисфункция уретрального сфинктера. Первый约占90％ и выше, а后者 менее10％. Механизм развития стрессового недержания мочи до сих пор неясен. Никакая гипотеза не была общепризнана, но возможные механизмы включают следующие:

　　1Для поддержания эффективного механизма контроля над мочеиспусканием необходимо два фактора: целостная структура уретры и достаточная анатомическая поддержка. Целостность структуры уретры зависит от сопротивления, создаваемого смыканием эпителия уретры и давления на закрытие уретры. Смыкание эпителия уретры создается складками эпителия, поверхностным натяжением секрета и венозными сплетениями под эпителием, которое создает герметичность и предотвращает утечку мочи. Давление на закрытие уретры возникает из-за напряжения вен и мышц под эпителием. Увеличение давления на закрытие уретры увеличивает сопротивление и позволяет контролировать мочеиспускание. Релаксация и повреждение тканей тазового дна приводят к снижению сопротивления уретры. Исследования показали, что нарушение передачи нервно-мышечных импульсов не позволяет рефлекторно увеличивать давление в уретре при увеличении внутрибрюшного давления. Этот тип стрессового недержания мочи связан с нарушением функции уретрального сфинктера.

　　2У пациентов с хорошей регуляцией давления уретры и мочевого пузыря давление в уретре равно или выше давления в мочевом пузыре. При увеличении внутрибрюшного давления, из-за равномерного распределения давления на мочевой пузырь и2/3Близкий уретральный отдел (расположенный в брюшной полости), который поддерживает давление в уретре на уровне, равном или выше давления в мочевом пузыре, что предотвращает недержание мочи. Напротив, пациенты с стрессовым недержанием мочи страдают от松弛ation盆底2/3Ближе к уретре, в состоянии покоя давление в уретре снижается (все еще выше давления в мочевом пузыре), но при увеличении внутрибрюшного давления давление может передаваться только в мочевой пузырь, а не передаваться в уретру, что делает сопротивление уретры недостаточным для抵抗 давления мочевого пузыря,从而导致 утечку мочи. Объясняет механизмы возникновения стрессового недержания мочи с высокой подвижностью шейки мочевого пузыря.

　　3Анатомическое отношение уретры и мочевого пузыря Нормальная уретра и задний угол дна мочевого пузыря должны быть9°～100°, угол наклона уретры, образованный осью верхнего мочевого тракта и вертикальной линией стояния, около30°. У пациентов с стрессовым недержанием мочи, из-за松弛ации тканей тазового дна, дно мочевого пузыря опускается вниз и назад, постепенно исчезает задний угол уретры мочевого пузыря, уретра укорачивается. Эта перемена, как в начальной фазе акта мочеиспускания, как только внутрибрюшное давление увеличивается, может вызвать неуправляемое мочеиспускание. Помимо исчезновения заднего угла уретры мочевого пузыря, ось уретры также вращается, что делает ее от нормы30°增加到大于90°. Это также объясняет механизмы возникновения стрессового недержания мочи с высокой подвижностью шейки мочевого пузыря.

　　Petros объясняет механизмы возникновения стрессового недержания мочи на основе гипотезы о нормальном механизме закрытия уретры и шейки мочевого пузыря: закрытие уретры вызвано сокращением передней части耻орно-копчиковой мышцы, образующей так называемый «коврик». Формирование «коврика» происходит с помощью задней части влагалища, перед耻урально-уретральной связкой. Закрытие шейки мочевого пузыря, называемое «узлом», происходит с помощью задней части влагалища, за耻урально-уретральной связкой, за счет общего сокращения «поддерживающей структуры». «Поддерживающая структура» refers to the transverse muscle of the rectum and the longitudinal muscle around the anus. Измерение электромиографии задней части влагалища证实了这个 гипотезу. У женщин без инконтиненции сокращение «поддерживающей структуры» приводит к достижению точки X влагалища, сокращение耻уральной мышцы тянет влагалище вперед, образуя «коврик», и закрывает полость уретры. Если стенка влагалища ослаблена, сокращение耻уральной мышцы не может достичь фиксированного расстояния до точки перехода Ⅺ, и уретра не может быть закрыта, что приводит к инконтиненции.

　　80% пациентов с стрессовым недержанием мочи страдают от выпадения мочевого пузыря, но около половины пациентов с выпадением мочевого пузыря страдают от стрессового недержания мочи. Следующим шагом должно быть дифференцирование с инфекционным недержанием мочи, обычно возникающим после инфекций мочевых путей, таких как цистит, уретрит и т.д., что приводит к учащению мочеиспускания и учащению позывов к мочеиспусканию, поэтому пациенты (особенно женщины) могут испытывать учащение мочеиспускания из-за воспалительного раздражения, что приводит к инконтиненции.

　　Цель диагностики стрессового недержания мочи - это необходимо证实, что инконтиненция вызвана увеличением внутрибрюшного давления.

　　1История болезни

　　Изучите различные причины, связанные с стрессовым недержанием мочи, такие как роды, травмы, операции в малом тазу и т.д., изучите влияние инконтиненции на жизнь пациента, в то же время, следует также узнать, есть ли симптомы затруднения мочеиспускания и чрезмерной активности детрузора.

　　2Симптомы

　　Кашель, смех, чихание, при подъеме тяжестей моча неслучайно вытекает из уретры, клинически можно разделить на три степени: Ⅰ степень: при кашле, чихании, подъеме тяжестей и увеличении внутрибрюшного давления возникает инконтиненция; Ⅱ степень: при стоянии и ходьбе возникает инконтиненция; Ⅲ степень: при прямохождении или лежании均有 инконтиненция.

　　3Физикальное обследование

　　（1Тест на длину уретры: ввести катетер с баллоном, наполнить баллон водой20мл,轻轻地拉至尿道内口，计算出尿道长度，женский уретральный размер нормальный4см左右, если при стоячем положении длина уретры укорачивается или становится короче в положении лежа, то есть вероятность стрессового инконтиненции.

　　（2）Тест на поднятие шейки мочевого пузыря: пациент принимает положение на камне, при наполнении мочевого пузыря увеличивается внутрибрюшное давление, начинается мочеиспускание; в этот момент введите указательный и средний пальцы во влагалище, поднимите уретру к шейке мочевого пузыря с обеих сторон, если мочеиспускание останавливается, это положительный результат.

　　（3）Тест с ватной палочкой: используется для определения степени опущения уретры, принять положение на камне, после обычной дезинфекции ввести в уретру ватную палочку, у здоровых людей в условиях напряжения и без напряжения угол движения ваты не должен быть больше>3°, если>3°表明膀胱，尿道支持组织薄弱。

　　1Хорошее настроение

　　Должен быть оптимистичным, открытym настроем, с позитивным и спокойным отношением к успехам, неудачам, стрессу и проблемам в жизни и работе, научиться регулировать настроение и эмоции.

　　2Предотвращение инфицирования уретры

　　Привыкайте к тому, чтобы после дефекации и мочеиспускания вытирать руки туалетной бумагой спереди назад, чтобы предотвратить инфицирование уретры. Перед половым актом оба партнера должны вымыть наружные половые органы теплой водой, после полового акта женщина должна немедленно опорожнить мочевой пузырь, вымыть наружные половые органы. Если после полового акта出现尿痛、尿频， можно принимать противомикробные препараты для мочевыводящих путей3–5дней, в начале воспаления быстро излечивается.

　　3Регулярная половая жизнь

　　Доказательства показывают, что женщины в период менопаузы, которые继续保持有规律的性生活， могут значительно延缓卵巢合成雌激素功能的生理性退化，降低压力性尿失禁的发生率， 同时可以预防其他老年性疾病，提高健康水平。

　　4Укреплять физические упражнения

　　Укреплять физические упражнения, активно лечить различные хронические заболевания. Пневмосклероз, астма, бронхит, ожирение, внутрибрюшные опухоли и т.д., могут вызвать повышение внутрибрюшного давления и привести к инконтиненции, nên tích cực điều trị các bệnh mạn tính này, cải thiện tình trạng dinh dưỡng toàn thân. Đồng thời, cần thực hiện các bài tập thể dục và bài tập cơ đáy chậu. Cách đơn giản nhất là mỗi buổi sáng thức dậy và buổi tối trước khi đi ngủ nằm ngửa, mỗi lần làm45–100 раз сжать анус и поднять анус, можно значительно улучшить симптомы инконтиненции.

　　5Рациональное питание

　　Питание должно быть легким, употреблять больше продуктов, богатых клетчаткой, чтобы предотвратить повышение внутрибрюшного давления, вызванное запором, что может спровоцировать стрессовое инконтиненции.

　　1Обследование уродинамики:рефлекс детрузора нормальный, при стрессовом инконтиненции максимальная скорость мочеиспускания значительно увеличивается, внутрипузырное давление во время мочеиспускания значительно снижается, у пациентов с легкой степенью внутрипузырное давление составляет5.9–7.8кПа, у пациентов со средней степенью2.5–5.9кПа, у пациентов с тяжелой степенью ниже1.96кПа, давление в уретре снижается, максимальное尿道ное давление значительно снижается, после перехода от лежачего к стоячему положению давление на закрытие уретры снижается.

　　2Определение точки утечки мочи (LPP):Ввести манометр в мочевой пузырь и наполнить его мочой, записать внутрипузырное давление при возникновении утечки мочи через уретру, это давление называется точкой утечки мочи, легкая степень обычно выше11.8кПа, в тяжелых случаях обычно ниже5.88кПа.

　　3、определение максимального функционального объема мочевого пузыря и остаточного объема мочи

　　4、уро-билирубиновая造影:Нормальный угол наклона мочевого пузыря должен быть9°～10°, ось верхнего мочевого тракта и вертикальная линия, образующая1пример3° угла наклона мочеиспускательного канала, шейка мочевого пузыря выше нижнего края симфиза бедренной кости, при стрессовом недержании мочи задний угол мочевого пузыря и мочеиспускательного канала исчезает, шейка мочевого пузыря ниже нижнего края симфиза бедренной кости, угол наклона мочеиспускательного канала увеличивается, шейка мочевого пузыря呈漏斗状 и опущена, ось мочеиспускательного канала происходит в той или иной степени向下 и向后 вращается, Green разделил его на два типа: тип I, ось мочеиспускательного канала нормальна, но угол наклона заднего мочеиспускательного канала и мочевого пузыря увеличивается; тип II, задний угол мочевого пузыря и мочеиспускательного канала исчезает, при увеличении абдоминального давления мочеиспускательный канал опускается и изгибается, увеличивается угол наклона мочеиспускательного канала, угол наклона мочеиспускательного канала>45°, иногда>9°, шейка мочевого пузыря и связующие ткани ослаблены, симптомы тяжелые, лечение сложное, после этого McGurie предложил назвать стрессовое недержание мочи, связанное с понижением функции固有 сфинктера мочеиспускательного канала, типом III.

　　Программа питания для пациентов с стрессовым недержанием мочи:

　　1г, десять красных датонов, каждый день варить и есть.

　　2г, пять красных датонов, эльдерberries5г, варить каша и пить.

　　3、五味子10г, черные семена кунжута10г, готовый шрот10г, сахарный песок в適量 добавляется5000 мл, варить и пить.

　　一、治疗

　　1、非手术治疗

　　（1）：Тренировка мышц тазового дна: через правильные методы сокращения анального и вагинального сфинктеров, а также сфинктера мочеиспускательного канала, укрепить тонус мышц тазового дна, уменьшить степень опущения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Метод: через каждые полчаса сокращать анус10–2раз,每次持续3секунд и более.

　　（2）：Акупунктура или электростимуляция: акупунктура на точках Guanyuan, Qihai, San Yin Jiao, Zusanli и т.д.,每次选取1–2точек, или через электроды анального и вагинального электростимуляторов стимулировать мышцы тазового дна для достижения терапевтического эффекта.

　　（3）：Лекарственная терапия: ①Препараты, ингибирующие сокращение детрузора: толтеродин2мг,2раз./д;флувоксатин200 мг,3раз./д.②Препараты, усиливающие сопротивление мочеиспускательного канала: эфедрин (эфедрин)25–50 мг,4раз./д;пропранолол10–20 мг,3раз./д.③Эстрогены: Применяются для пациентов в постменопаузе или с низким уровнем эстрогенов. Этинилэстрадиол1–2мг,1раз./д;尼尔雌醇6мг,1–2раз./месяц.

　　（4）：Инъекция под слизистую мочеиспускательного канала: использование тефлона Teflon, коллагена, биогеля или аутологичной жировой ткани и других веществ для инъекции под слизистую и мышечный слой заднего мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря, чтобы сужить и удлинить мочеиспускательный канал, а также закрыть вход мочеиспускательного канала. Этот метод применяется к пациентам с ургентным недержанием мочи, вызванного дисфункцией внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала.

　　2、手术治疗

　　（1）：Ремонт передней стенки влагалища: под нижним краем мочеиспускательного канала1Сделать вертикальный разрез от края мочевого пузыря до его шейки. Разделить两侧 стенки влагалища и укрепить заднюю стенку мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, сложив и прошив подкожную ткань швами в виде подушки, чтобы укрепить заднюю стенку мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Этот метод применяется к пациентам с легкими симптомами, которые требуют одновременно коррекции выпадения передней стенки влагалища или гистерэктомии.

　　（2）Операция на шейку мочевого пузыря и уретру позади костей лонного сочленения: сделать разрез по средней линии нижней части живота, полностью освободить позади костей лонного сочленения мочевой пузырь, шейку мочевого пузыря и часть уретры. Сшить окружающие ткани уретры с фасцией позади костей лонного сочленения или связкой над костями лонного сочленения, чтобы поднять шейку мочевого пузыря и уретру,从而达到吊起的作用。 В последние годы за рубежом часто используется лапароскопическая техника для выполнения этой операции, также известной как операция Burch на стенке влагалища.

　　（3）Операция на шейку мочевого пузыря или уретру: через комбинированный разрез брюшной полости и влагалища, вставить1биологическая аутоткань (например, передняя трема брюшной мышцы, широкая фасция и т.д.) или искусственные материалы [например, TVT, сетка prolenemesh (prolenemesh)] обернуть вокруг уретры или шейки мочевого пузыря, и подвесить и закрепить на мышцах и фасции нижней брюшной стенки, чтобы надавить на уретру и шейку мочевого пузыря, усиливая действие закрытия уретры. Этот метод подходит для всех типов стрессового инконтиненции и в настоящее время признан одним из лучших методов с наилучшими долгосрочными результатами.

　　（4）Эндоскопическая операция на шейку мочевого пузыря (Stamey операция, также известная как операция на шейку мочевого пузыря с длинной иглой): над верхней границей симфиза костей таза на два пальца, в центре, отклонение3cm сделать1cm малый разрез, используйте изготовленный из длинной иглы, чтобы пройти через этот разрез, под руководством указательного пальца в влагалище, проникнуть через стенку влагалища в месте соединения шейки мочевого пузыря и уретры, и вывести через маленькое отверстие в игле2Нить из нейлона. Затем, используя такой же метод, продень длинную иглу параллельно aforementioned нитью из нейлона, вытащи нить из другого конца. С другой стороны, выполните операцию так же. Поднимите обе нити из нейлона, восстановите задний угол мочевого пузыря и уретры, завяжите узел вне брюшной мышцы. Этот метод имеет shallow разрез, малую травму и безопасен и надежен, подходит для большинства женщин с стрессовым инконтиненцией, особенно для полных женщин и пациентов, у которых операция не удалась. Но отдаленные результаты не очень идеальны.

　　Два, прогноз

　　С увеличением доли пожилых людей в населении и улучшением уровня медицины, требования людей к качеству жизни также соответствующим образом возрастают. Стрессовое инконтиненция — это заболевание, которое можно вылечить. Хирургическое вмешательство считается стандартным методом лечения стрессового инконтиненции. Успешная операция для строго отобранных пациентов может достичь80% ~90% исправной скорости. Если после приема лекарств улучшение больных или вероятность успеха стандартной операции не велика, улучшение операции,将达到更高的成功率。