自己免疫性膵炎

　　一、発症原因

　　すべての自己免疫病態機序が自己免疫膵炎の原因となり得ます。sjgren症候群、硬化性胆管炎などの自己免疫疾患と膵炎が合併する場合もあります。

　　二、発症機序

　　1、分類

　　（1）膵管狭窄型慢性膵炎：全ての主膵管が通過する膵管が細くなり、不規則で膵臓が明らかに腫大し、膵臓の拡散性炎症が見られます。高γ球蛋白血症と自己抗体陽性、膵臓内のリンパ球浸潤と高度な繊維化が見られ、ステロイドホルモン療法は顕著な効果があります。また、膵管狭窄型自己免疫関連膵炎とも呼ばれます。

　　（2）局所性膵管狭窄型慢性膵炎：拡散性狭窄性膵炎に対応する、膵管の非狭窄部または枝部分の不規則な炎症の変化です。局所性膵管狭窄型慢性膵炎と局所性膵管狭窄型慢性膵炎は相互に関連しており、局所型は拡散型の初期または治癒過程の特定の段階と考えられます。拡散型は局所型が進行した変化の段階です。したがって、膵管狭窄の長さが2/3以上と考えられ、2/3以下と考えられます。これは拡散狭窄性膵炎の診断の基礎であり、短い狭窄像が示す局所性病变や腫瘍性病变を除外する必要があります。

　　2、病理

　　（1）膵臓：膵臓は腫大し、硬くなり、明確な腫瘍形成は見られませんが、断面には繊維化が見られ、腺体は元の葉構造を保ちます。膵臓の被膜は繊維性肥厚しており、特に肝門静脈側には厚い繊維化があります。

　　組織学的には、明らかなリンパ球浸潤と繊維化、膵葉間質の拡大、リンパ芽球形成が見られます。繊維化は膵葉内にまで波及し、腺体の萎縮も見られます。膵管周囲の繊維化は腺胞炎症よりも明らしく、膵管周囲の元の弾性繊維が緩み、増生し、管腔側のリンパ球や炎症性細胞の浸潤またはコラーゲン繊維の増生が見られます。膵管内腔は小さくなります。リンパ節は腫大し、明らかなリンパ芽球の増生が見られ、上皮様細胞が小集団を形成します。

　　腺管周囲のT細胞の浸潤はB細胞浸潤よりも顕著です。T細胞亜群はCD4陽性が主ですが、CD8陽性もあります。

　　明らかに嗜酸性粒球浸潤を示す胆管炎と膵周囲の繊維化が見られます。繊維化と炎症性細胞浸潤は膵臓の実質周囲の脂肪組織と結合組織に影響を与え、腹側は弾性繊維を超え、背側は肝門静脈に達し、膵乳頭から膵断端までの広範囲にわたります。

　　膵臓内外の静脈は炎症性細胞浸潤により塞栓化し、閉塞性静脈炎の変化を呈示します。動脈には特異的な変化は見られませんが、小動脈の周囲には繊維化があり、内膜の肥厚により内腔が狭くなります。

　　（2）胆管、胆嚢の病变：膵内胆管の壁が肥厚し、狭隘部の胆管粘膜は滑らかで、元々の胆管粘膜は浸潤性増生している。胆管の上部の管壁が肥厚し、膵外胆管は膵内胆管よりも明らかな変化がある。胆管全体がリンパ球浸潤と繊維化で、浮腫と肥厚が伴い、胆管、導管、腺管、十二指腸壁に及ぶ。胆嚢壁は肥厚しているが、組織学的には胆管壁には変化がない。

　　自己免疫性膵炎では80％が糖耐量異常で、治療前の糖尿病症状がステロイドホルモン治療中に糖耐量が悪化することもあれば、改善することもある。80％が外分泌機能低下で、ステロイドホルモン治療で半数が正常化する。糖耐量異常の機序は、急激な炎症細胞浸潤と繊維化に伴う膵外分泌血流障害が原因で、胰岛血流障害を引き起こすと考えられている。

　　特異的な症状はなく、腹部症状は軽い腹痛や背部痛が表れることが多く、阻塞性黄疸もよく見られる。Sjögren症候群を代表する自己免疫性疾患の合併者が多いが、他に膜性腎炎、糖耐量異常、硬化性胆管炎、慢性関節リューマチ、慢性甲状腺炎なども自己免疫性膵炎と合併することがある。その中で、糖尿病の合併率が最も高く、糖尿病に関連するランセット島炎はⅠ型糖尿病が発生するが、比較的Ⅱ型糖尿病が多い。ステロイドホルモン治療は改善し、一方で膵炎が改善するとともに、糖尿病の悪化傾向もあり、膵炎だけでなく、硬化性胆管炎や類似の病变の症例も存在し、ステロイドホルモンは効果的である。

　　自己免疫性膵炎は再発する傾向があり、予防策は原因の除去と誘因の避け、例えば禁酒、過食を避け、高脂血症の治療などがある。胆石症は自己免疫性膵炎の発病に重要な役割を果たすため、自己免疫性膵炎の発作歴のある胆石症の患者は、適切な時期に胆嚢切除と胆管の検査手術を受けるべきである。すでに自己免疫性疾患（Graves病、SLE）が左上腹部の痛みを引き起こす場合、本疾患の可能性を疑うべきであり、早期発見と早期治療が予防の鍵となる。

　　1、好酸球

　　増加、活性化CD4、CD8陽性、高γ球蛋白血症、IgGとIgG4が増加し、自己免疫抗体が存在（抗核抗体、抗ミトコンドリア抗体、抗CA-Ⅱ抗体、関節リューマチ因子、抗α-fodrin抗体、抗平滑筋抗体）。

　　2、血液と尿の膵酵素

　　高値-正常値-低値が可能で、40％～50％が高値、60％～70％が肝胆系の酵素と胆汁色素が高値。

　　3、膵機能検査

　　インスリン原試験の3因子半数低下、BT-PABA排泄試験は81％、糖尿病型68％、臨界型13％、内分泌異常は84％占める。

　　4、US

　　自己免疫性膵炎は超音波検査で低回声が主な弥漫性膵腫大を示し、弥漫性腫大は69％、局所性腫大は31％（膵頭24％、膵尾部7％）である。膵臓萎縮の症例はなく、膵石は9％、膵嚢胞は7％である。膵臓の局所性腫大がある場合、膵癌と区別する必要がある。膵癌の病変内部の回声は不均一で、中心部に高回声があり、膵尾部の膵管は高度に拡張し、滑らかではなく串珠状に変化する。自己免疫性膵炎は膵管の拡張はなく、または非常に軽いで、滑らかで多い形態が多い。

　　5、CT

　　膵腫大が一般的な所見であり、病変部位の動態CTの早期相の造影効果は不十分であり、後期相の造影は遅延強化の特徴的な変化を示す。

　　6、EUS

　　体外USと比較して、膵頭および膵尾部の盲点が少なく、高周波超音波（7.5～20MHz）の使用により、病変部位の微細構造を得ることができる。低回声が主な弥漫性膵腫大と局所性膵腫大が同様に表現される。

　　7、ERCP

　　ERCPによって示される膵管狭窄の画像は自己免疫性膵炎の特徴であり、膵管周囲の炎症細胞浸潤および繊維化が管腔狭窄の原因である。主膵管は通常細くなり、管壁が不整で、上段の膵管は顕著に拡張しない。狭窄画像の長さが主膵管の2/3以上の場合は拡散型、1/3以上2/3未満の場合は局所型である。

　　8、FDG-PET検査

　　自己免疫性膵炎が炎症の最も重い時には、病変内のFDGは高集積しており、SUVの検査値はすべて3.5以上である。炎症が退行したり、ステロイドホルモン治療が効果的であれば、FDGの集積は低下し、緩解時にはFDGの集積が消失する。自己免疫性膵炎が全膵臓に病変を有する場合、FDGは全膵臓に集積することが特徴であるが、それでも、膵頭癌および膵尾部の腫瘍が存在する場合、炎症があるためにFDGも全膵臓に集積するため、他の疾患との区別は難しく、自己免疫性膵炎および悪性腫瘍の診断は行えない。

　　自己免疫性膵炎の食事療法は、発病の急性期には食事と水分を制限し、回復期には少しずつ食事を増やし、薄から厚までの順に注意する。最初は消化しやすい軽い食事、例えば米粥、スープ、卵焼き、野菜、新鮮なジュースなどを選ぶ。少量多餐を心がけ、次第に通常の食事に戻る。普段は血糖を監視し、大腸の状況を観察する。

　　1、外科治療：膵石症例および難治性疼痛および合併した仮性嚢胞に対する外科的治療が行われる。また、腫瘍形成性膵炎および膵癌が区別不能の場合も外科的治療が行われる。腫瘍形成性膵炎には自己免疫性膵炎が含まれるが、この型の膵炎が多く、明らかな胆管狭窄、黄疸が抑制不能、膵臓が切除不能の場合には、胆管空腸吻合術が可能である。

　　2、内視鏡治療：急性期には、膵炎の末端の胆管が細くなり、胆汁の流れが悪くなるため、内視鏡下で内視鏡内瘻術と外瘻術を行い、腫大した膵臓を改善します。

　　3、薬物治療：急性期の急性膵炎には治療が必要で、絶食、高カロリー静脈注射、抗アミラーゼ剤治療を行います。回復期には、薬物は静脈と経口で交互に使用され、腹痛などの临床症状が発生した場合は鎮静剤が使用されます。膵臓が進行性に萎縮すると、膵臓の外分泌機能が低下し、消化酵素治療が行われます。

　　慢性膵炎にはステロイドホルモン治療は一般的ではありませんが、他の自己免疫性疾患や自己免疫性膵炎がある場合、ステロイド治療は効果的です。一般的には経口投与で、1日30～40mgから始め、治療反応を観察し、約2週間ごとに徐々に減量し、1日5mgに適切に減量します。40mgから始めた場合、最初は10mgを減量します。効果は腹痛の軽減とアミラーゼの低下で、徐々に減量し、低用量で維持することで再燃や再発を防ぎます。

　　AIPの組織学的変化において、高度なリンパ球浸潤の観点から、診断が確定されると、抗アミラーゼ剤治療と同時にステロイドホルモン治療が行われます。ステロイドホルモンを使用せずに自然に改善する症例もあります。したがって、すべての症例に対してステロイドホルモン治療が一律に行われるわけではありません。症状が短期間で治まると効果的であり、長期間にわたって膵臓の正常状態を維持する症例もありますが、臨床経験では膵臓萎縮の症例が多いです。

　　AIPは高度なリンパ球浸潤と繊維化を特徴とする変化で、急性期には膵臓腫大が見られ、最終的には膵細胞が進行性に破壊され、細胞が脱落して萎縮し、短い期間で萎縮することがあります。萎縮しない症例は病期や病状に関連しています。したがって、非萎縮期には予防措置が必要です。膵臓内の免疫反応を抑制するために、ステロイドホルモンを連続して使用する治療を行います。萎縮を阻止できるかどうかは、より多くの症例を積み重ねることで正しい評価が得られる必要があります。