転移性肝細胞癌

　　全身の各臓器の癌腫はほぼ肝臓に転移することができます。悪性腫瘍は周囲の組織に直接浸潤し、またはリンパ管、血管および体腔に侵入し、その後、癌細胞はリンパ液、血液およびさまざまな腔道を通じて遠方に転移します。癌細胞の浸潤および転移は、その自己の悪性生物学特性および機体の免疫状態に大きく依存します。癌細胞はアミバ様の活動能力を持ち、周囲の組織に浸潤し、動き回ることができます。癌細胞間の粘着力が低下し、脱落しやすい傾向があり、転移の機会を増やします。癌細胞が高表現する特定の整合素は、癌細胞の移動を促進し、基底膜を容易に透過するようにします。機体の特定の粘着力分子（adhesivemolecule）は、癌細胞が転移した臓器で滞留するのを助け、癌細胞表面のプロテアーゼ活性の増加も浸潤および転移を有利にします。ほとんどの腫瘍保有宿主は免疫機能が低下しており、転移した癌細胞を効果的に認識し殺すことができません。癌細胞が遠方の臓器に滞留すると、多くの成長因子およびその受容体を放出します。例えば、血管内皮細胞成長因子（VEGF）は、癌細胞が自律的に無制限に増殖するようにします。癌細胞のこの悪性生物学特性は、DNA倍体や幹細胞レベルなどの遺伝情報と関連しており、非倍体の癌細胞は二倍体の癌細胞よりも転移しやすいです。肝臓は解剖学的および血供の特徴により、さまざまな癌細胞に滞留する成長空間と栄養源を提供しやすいです。人体の各部位の癌腫が肝臓に転移する経路は、門脈、肝動脈、リンパ路および直接浸潤の4種類があります。

　　転移性肝癌患者は、悪性腫瘍の代謝消費と食事の少なさ、栄養不良により痩せたり、疲労を感じることがあります。患者は肝機能障害や腫瘍が消化器に圧迫することで食欲不振を感じることが多いです。この病気は、上消化道出血、肝腎症候群、感染や癌性発熱などの合併症も引き起こす可能性があります。

　　肝臓の転移癌は早期には明確な症状や徴候が見られませんが、末期には原発性肝がんと似た症状や徴候が見られます。ただし、硬化症がないため、後者よりも進行が遅く、症状も軽いです。早期は主に原発巣の症状であり、肝臓自体の症状は明確ではありません。多くの場合、原発癌の手術前の検査、術後の随访、または腹腔鏡検査で発見されます。病状が進行し、腫瘍が大きくなると、肝臓の症状が徐々に現れます。例えば、肝臓の領域の痛み、重い感じ、不快、疲労、体重減少、発熱、食欲不振、上腹部の腫瘤などです。末期には黄疸、腹水、悪液質が見られ、少数の患者（主に消化器、膵臓などからの由来）では肝転移癌の症状が明確であり、原発病巣が隠れていることがあります。

　　1、原発癌の症状や徴候

　　原発癌の部位や性質によって異なりますが、それでも患者の主要な表現として考えられます。例えば、肺癌患者の咳や胸の痛み、膵癌患者の上腹部の痛みや黄疸などです。これは肝転移癌の早期であり、原発癌に注目し、癌が肝臓、腹膜、肺など他の臓器に転移している可能性を無視することが多いです。

　　2、肝転移癌の症状や徴候

　　肝臓が広範囲に転移したり転移巣が大きくなると、患者は原発性肝がんの症状や徴候を呈示することがあります。右上方の腹部や肝臓の領域での膨満感や不快を感じることがあります。肝臓が腫大し、癌の腫瘍が触れると硬く、痛みを感じることがあります。末期には黄疸、腹水や他の悪液質の表現が見られ、時には上記の症状や徴候が患者の唯一の表現であり、原発病巣を見つけることが難しいことがあります。肝転移癌は多くの場合、硬化症を合併しないため、原発性肝がんと比較して、上記の表現がやや軽く、進行が遅く、合併症も少ないです。

　　3、全身症状

　　病状が進行するにつれて、倦怠感、腹部膨満、食欲不振、体重減少、発熱などの全身症状が現れ、進行性に悪化します。

　　転移性肝がんの予防ではまず、肝がんが伝染するかどうかを明確にする必要があります。医学的な事例では、家族集団での肝がんの発見が見られますが、これは肝炎の交叉感染によるものであり、肝がんの伝染ではありません。また、病毒性肝炎の伝染を防ぐことも重要です。肝がん患者に接触する際には、肝がん患者が乙肝ウイルスによる肝変異を引き起こしている場合、特に体力の弱い子供や老人には注意を払う必要がありますが、肝がんは伝染するものではありませんので、心配しないでください。また、良い生活習慣をもち、禁煙禁酒に注意する必要があります。

　　肝転移癌の早期には明らかな症状や徴候がなく、晚期には原発性肝がんと似た症状や徴候が見られますが、硬化肝がないため、後者よりも進行が遅く、症状も軽いです。この病気の具体的な検査方法は以下の通りです。

　　一、肝機能

　　亜臨床期の二次性肝がんは、通常酵素学的な異常は見られません。症状が現れた患者では、ALP、GGTが上昇することが多いですが、肝転移癌の直接診断には役立ちません。肝臓が明らかに腫大している場合でも、肝機能は正常または軽度異常です。重症患者では、血清胆紅素、アルカリ性リン酸アシダーゼ（AKP）、乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）、γ-グリタミン酸トランスペプチダーゼなどが上昇しますが、特にAKPは顕著に上昇し、肝転移癌の診断に重要な意味があります。

　　二、腫瘍マーカー検査

　　1、血清甲胎蛋白（AFP）：90％以上の肝転移性癌の患者はAFPが陰性ですが、消化管、膵臓、生殖腺の癌が肝転移した場合、低濃度のAFPが陽性となります。

　　2、血清癌胚抗原（CEA）：CEAの上昇は肝転移癌の診断に役立ちます。結腸直腸癌の肝転移では、CEAの陽性率は60％～70％に達します。原発性が腸管、乳腺、肺の癌が肝臓に転移した場合、患者の血清CEAは顕著に上昇します。

　　3、CA19-9：膵臓癌が肝臓に転移すると、しばしば上昇します。

　　三、肝ウイルスマーカー検査

　　この病気の患者の血清に乙肝ウイルスのマーカーはほとんど陰性です。

　　四、画像診断

　　B超、CT、磁気共鳴画像（MRI）など、これらの検査は基本的に無傷性であり、必要に応じて何度も検査を行うことができます。一度またはある検査で陽性が見つからないからといって、この病気を簡単に除外すべきではありません。超音波画像は強化回声を示すことが多いです。CTでは不均一な混合密度または低密度が見られ、典型的には「牛の目」徴候を示し、多くの場合、硬化肝症候群を伴いません。MRI検査では肝転移癌が信号強度が均一で、辺が明確で多発性を示し、少数では「ターゲット」徴候や「明るい輪」徴候を示します。B超とCT検査では、肝内に多数の散在または単発の固形の占位が見られ、直径1～2cm以上の腫瘍を発見することができます。

　　五、特殊検査

　　選択的肝血管造影の検出に基づいて、病変の直径の下限は約1cm、超音波画像では約2cmです。したがって、早期の肝転移は多くの場合陰性であり、一定の大きさに達すると陽性結果が現れます。既に症状がある場合、各種定位診断方法の陽性率は70％から90％に達し、選択的腹腔または肝動脈造影は多くの場合少血管型腫瘍として示されます。

　　1、血管造影：選択的肝動脈造影は多くの場合少血管性腫瘍結節を示し、直径1cm以上の腫瘍を発見することができます。

　　2、肝穿刺バイオプシー：B超やCTのガイド下行う細針肝穿刺組織病理学的バイオプシーは、診断の明確化と原発癌の特定に役立ちますが、腹腔内出血の可能性があるため注意が必要です。

　　3、放射性核種標示像：直径2.0cm以上の肝転移腫瘍は硫黄系膠体の放射性核種標示像で不標示領域として現れます。この技術の感度は非常に高いが、偽陽性率も高いことに注意してください。

　　4、腹腔鏡検査：上記の画像学的方法で検出できない微小な転移巣が検出できます。

　　転移性肝がん患者の食事は新鮮な野菜や果物を多く摂取することが重要です。レモン、アスパラガス、杏仁の飲み物、荸荠、红枣、大蒜、赤い野菜、黑木耳などは癌を抑える物質であり、癌細胞の生成を阻害することができます。病状が安定した後、主食の上にご飯、パスタ、豚の肝臓など、栄養豊富で喉越が良くなるものを追加することが推奨されます。

　　近年、転移性肝がんの治療に大きな進歩がありました。随访制度の完璧化、新しい画像検査技術の適用、血清マーカーの検出により、転移性肝がん患者が早期診断と早期治療の機会が増え、生存率も相応に向上しました。二次性肝がんの治療では、原発巣の治療も組み合わせます。現在の治療法には、手術切除、化学療法、肝動脈栓塞化学療法、生物療法などがあります。

　　1、手術療法肝葉切除術、肝動脈結節術および肝切除術があります。アメリカの学者が報告していますが、3個以下の転移巣を持つ患者で、転移巣が切除され切端がきれいな場合、5年生存率は30％から40％に達し、肝転移の再発率は20％未満です。4個以上の肝転移巣がある場合、肝臓の病変切除術を行うと、3年まで生存する例は稀で、肝内の病変は通常増加します。肝外の転移が無い場合、類癌を除き、可能な限りすべての見える肝転移巣を切除すべきです。

　　2、肝動脈内投与化学療法（HAI）：Btermanら（1950年）がこの方法を初めて提案し、1960年代に注目を集め、1970年代には技術の向上と合併症の減少により広く用いられるようになった。しかし、使用される薬物の選択、適応症、投与方法などの問題は未解決である。現在では、肝外の病変が切除不能または肝外の病変が小さい肝転移癌患者に対してHAIが用いられると考えられている。

　　3、他の経路での化学療法：全身化学療法と肝動脈内注射化学療法の2種類の方法がある。前者は効果が悪く、副作用も大きく、後期の患者では多くが耐えられないため、臨床的に少なく用いられる。皮膚から股動脈に穿刺し、肝動脈にカテーテルを挿入して化学療法薬の注射や塞栓を行う方法は、原発癌が根治不能または原発癌の発見できない場合、または肝内に広範な転移があったり肝外に多発する転移がある場合に適用される。常用の化学療法薬には、フローユリジン（5-Fu）、ミトマイシン（MMC）、アドリアマイシン（アドリアマイシン）、シスプラチンなどがある。肝動脈塞栓治療では、ヨウ素化油、吸収性明胶海綿、薬物微球や微囊などが使用され、効果が明らかに向上する。

　　4、化学療法の併用：1980年代初期、肝小動脈の毛細血管腔を一時的に塞ぐためにデグレードされたスターチ微球が用いられ、カモスチン（カルモストン）が肝動脈に注射され、肝腫瘍局所の薬物濃度を高め、薬物が体循環に外逸するのを減少させた。Katoら（1981年）はミトマイシンを含むデグレードされたエチレンカーボン酸エステル微球を用い、肝小動脈の枝を塞ぐと同時に薬物を徐放する作用を持つ。この塞栓化学療法は合理的であるが、腫瘍と正常な肝組織の間に動静脈瘻が存在し、効果を阻害することがある。Looneyら（1979年）は18例の結腸癌肝転移患者に動脈内注射治療を試み、中位生存期間は8ヶ月で、そのうち2例が治療に関連して死亡した。再手術や尸検時に腫瘍が消失した例は4例で、そのうち1例は肝壊死で死亡した。この治療法の合併症の発生率と死亡率が高いことから、その使用は一定の制限を受けている。さらにGrady（1979年）は、肝動脈にイットリウム微球を注射し、内照射治療として25例の患者に用いたが、そのうち17例が症状の緩和、3例がこの治療法によって死亡した。様々な去動脈療法は肝腫瘍が明らかに動脈供給を受けているため効果を得ることができるが、Ekbergら（1986年）は、結腸癌肝転移患者が一時的な去動脈療法の後に長期にわたって肝動脈にフローユリジン（5-Fu）を経動脈投与され、その効果がフローユリジン（5-Fu）単独投与よりも劣ることを報告した。近年、第二軍医大学東方肝胆外科医院では、肝動脈化学療法栓塞と無水エタノール局所注射を組み合わせた肝転移癌の治療で一定の効果を得ている。

　　5、補助療法：この方法は、根治手術の後で再発する可能性がある原発癌、抗がん薬が確実に効果があると知られている場合や再発時の治癒の機会が少ない場合、およびすべての補助療法に副作用がない場合に適しています。多くの患者は手術後の補助的な化学療法を必要としません。

　　6、放射線治療：精原細胞腫など、少数の放射線に対して敏感な腫瘍を除き、放射線治療は多くの腫瘍に対して効果が不十分であり、補助的な治療法として用いられることがあります。これにより、症状の一定の軽減が期待できます。

　　7、無水エタノール注射局所治療：近年急速に普及した皮膚内穿刺による無水エタノール注射は、肝内の孤立性の病変に対する局所的な治療法として適用されています。最大3個の病変で、直径3cm以内の場合に適しています。この方法は、腫瘍の凝固、壊死、繊維化を促進し、患者の生存期間を延ばすか、手術切除の条件を整えることができます。また、複数回の治療で、単一の病変が完全に消退する可能性もあります。