先天性胆管嚢腫状拡張

　　先天性胆管嚢腫状拡張症は除けば胆嚢以外の肝内、外胆管のどこでも発生することができます。その発病原因には先天性因子と後天性因子があり、具体的な原因は以下の通りです：

　　一、先天性因子

　　1、胆管上皮異常増殖説

　　1936年にYotsuyanagiが提唱した先天説は多くの人々に受け入れられました。彼は、胚胎期に胆管の発生過程で上皮の増殖が異常であり、胆管の各部分の上皮増殖速度が不均一であり、下部の十二指腸入部が狭窄し、胆管の圧力が高くなり、上部の胆管の発育不良部が拡張する原因と考えました。

　　2、膵、胆管合流異常説

　　人々は様々な手段を通じて、この病がほぼ全てで膵胆管合流異常現象があることを発見しました。宮野は胆管を拡張することで胆汁内アミラーゼ値の異常上昇を証明し、合流異常を間接的に証明しました。

　　3、神経発育異常説

　　1943年にShallowは先天性胆管嚢腫の発生部位に神経細胞の欠損があり、巨結腸の変化に似たことが指摘されました。楊宏偉らは正常な小児および胎児とその患者の胆管総末梢神経分布の組織学的な研究を通じて、先天性胆管嚢腫の末端狭窄部の神経分布が異常に減少することが原発性病变であることを発見しました。胆管総末梢の痙攣性狭窄はこの病の原因の1つであり、これは先天性的な発育異常の現象です。膵胆管合流異常は嚢腫末端の神経発育異常と同時に存在する可能性があり、神経発育異常の遠端に痙攣性狭窄が発生し、膵液分泌の圧力が胆管内圧を上回り、逆流が持続し、胆管壁を破壊し、二者が共同作用して胆管嚢腫を形成します。近年、胆管上皮のウイルス感染、例えばB型肝炎抗原なども管腔閉塞または管壁の脆弱性を引き起こし、嚢腫奇形、胆管閉塞などの異常を引き起こすとされています。

　　二、後天性因子

　　ある学者は、胆管嚢腫、特に成人型胆管嚢腫が、胆管の完全または不完全な閉塞が原因で胆汁が留滞し、感染し、胆管壁が繊維化し弾性を失うことに主張しています。胆管内圧が高くなると、二次的な近位胆管拡張が起こり、徐々に嚢腫が形成されます。閉塞の原因は、胆管炎症、胆管結石、腫瘍、または損傷に起因するものが多いです。また、妊娠、肝門部リンパ節の腫大、膵腫瘍、臓下垂、十二指腸内乳頭腫瘍なども胆管下端の閉塞を引き起こし、本疾患を引き起こすことがあります。後天性因子が囊性拡張変化を引き起こすことについて、潜在的な先天性異常因子の存在が前提であるかどうかはまだ議論の余地があります。

　　三、先天性因子と後天性因子の合併

　　Kozloffらは、1例の成人で初めて腹腔鏡手術を行った際胆管は正常であったが、再手術時に胆嚢管嚢腫が形成されていることが判明しました。Katoらは幼犬と成犬の胆管粘膜を局所的に掻爬し、胆管遠端を縛ると、幼犬のみが胆管嚢腫を生じ、成犬ではその結果が得られませんでした。この実験は、胆管嚢腫が胆管壁の先天性脆弱性の基盤に加えて後天的な胆管閉塞の因子が補助的に働くことで発生することを示しています。胆管嚢腫の形成には、管壁の狭窄と胆管圧の上昇の因子が一般的に必要であり、後者は胆管下端の閉塞が前提となります。

　　本疾患の胆管変化が合流異常であれば、膵管内圧が胆管内圧を上回り、活性化された膵液が胆管に逆流し、感染した胆汁と共に留滞することで様々な変化が引き起こされます。

　　1、高澱粉酵素胆汁：澱粉酵素濃度は10万Uに達することができます。2歳未満の子供は膵細胞が成熟していないため、正常値以下になることがあります。この場合、パイロリン1とリパーゼが高値を示すと、膵液の逆流を示唆します。

　　2、胆管拡張：胆嚢管の拡張は嚢状型と円筒型（角柱型）に分類されます。前者は発病年齢が若く、しかしどの年齢層でも見られます。1歳未満が4分の1、約半数が肝内胆管拡張と併発します。後者は1歳以降に多く、1歳未満で発病するのは稀で、B超検査で容易に発見されます。合流異常が胆管拡張の主な原因ですが、唯一の原因ではありません。

　　3、胆管炎症：胆汁留滞と逆流性膵液中の酵素活性化に関連しています。胆管感染、膵炎、化膿性胆管炎が引き起こされ、重症の場合は肝膿瘍、敗血症が併発することがあります。発熱、腹痛、黄疸、白血球増加などの症状が見られ、高澱粉酵素血症を伴うこともあります。

　　4、胆石：胆管の局所的な拡張と胆汁の停滞が伴い、これらが胆石形成の条件となります。Yamaguehiが1433例の先天性胆管嚢腫拡張症を分析したところ、80％の患者が胆石を合併しており、その多くが胆嚢石であり、一部が嚢内石を合併し、非常に少数が膵管石を合併しています。

　　5、胆管狭窄：この病気はどの程度の遠端の狭窄があり、長く続くと胆汁性肝硬変、門脈高圧が引き起こされます。

　　6、胆管嚢腫穿孔：逆流した膵液に含まれる膵酵素に関連している可能性があり、剧烈な運動の後によく見られます。小児に多く、ほぼすべてが合流異常と合併しています。穿孔後は全体的な腹膜炎が発生し、重症の場合は生命に危険があります。無菌性胆汁腹水の状態は良いですが、吸収後は黄疸が現れます。

　　7、癌化：1944年にIrwinらが先天性胆管嚢腫の癌化を報告して以来、多くの学者が症例を報告しており、発症率は2.5％～16.7％で、腺癌は約77.9％～95％、退行性癌は21％、扁平上皮癌は9％、未分化癌、腺棘皮癌、葡萄状腫瘍などが時折報告されています。

　　8、肝硬変：1～2ヶ月の乳児に見られることが多く、胆管閉塞や先天性肝繊維化と関連しています。多くの場合、門脈高圧が合併し、予後が不良です。

　　9、門脈高圧：肝硬変のために、胆管嚢腫が圧迫され、門脈の発達異常が起こります。

　　10、肝性ビタミンD欠乏症：長期にわたる持続的な黄疸、腸内の胆汁が減少し、脂肪の吸収が障害され、ビタミンAの欠乏が発生し、ビタミンD欠乏症、骨粗鬆症が引き起こされます。

　　この病気の典型的な臨床症状は腹痛、黄疸、腹部の腫瘤ですが、典型的な三連徴を持つ患者は非常に稀で、ほとんどの患者は特異的な症状がありません。

　　1、腹痛：一般的には、上腹部、右上方の腹部またはお腹の周囲に反復する発作性の鈍痛、膨張痛または劇痛が表現されます。発作中は子供が非常に苦しんでおり、その後は正常な子供のように見えます。時には高脂肪や大量の食事が腹痛を引き起こすことがあります。幼い子供は症状を説明できないため、誤診が多く見られます。腹痛は反復し、数ヶ月から数年まで続くことがあります。痛みが発生すると、黄疸が伴い、同時に嘔吐、嘔吐、食欲不振などの消化器症状も見られます。腹痛が持続性となり、発熱、黄疸が伴う場合、胆管炎の症状があると考えられます。急激な急性腹痛と腹膜炎の刺激症状が突然出現すると、胆嚢管穿孔が見られ、その後腹膜炎が引き起こされます。

　　2、腹部の腫瘤：右上方の腹部または腹部の右側に嚢性の腫瘤があり、上界はほとんどが肝の縁で覆われており、大きさはさまざまです。時には胆嚢管の下端の炎症性浮腫が消えたり、胆嚢管末端の弁状皺の活瓣作用により胆汁が排出されると、嚢腫は小さくなり黄疸も次第に消えます。そのため嚢腫の大きさが変化し、この病気の診断において高い参考価値があります。嚢腫型胆管拡張症や嚢腫が小さい場合、腹部の腫瘤を触知することができません。

　　3、黄疸：胆嚢管の遠端はほとんどが程度の異なる狭窄があり、胆管炎時には遠端の粘膜が腫れ、管腔がさらに狭くなり、阻塞性黄疸が発生します。黄疸が現れ、深まると、胆嚢管の遠端が閉塞され、胆汁の流れが悪くなったことが原因であることを示しています。これは嚢内感染や膵液の逆流が原因である可能性があります。炎症が改善し、腫れが消え、胆汁の排出が正常に戻ると、黄疸は軽減または消えることがあります。したがって、間欠性黄疸が特徴です。ほとんどの症例でこの症状が存在し、黄疸が現れる間隔は異なります。重い黄疸は皮膚の瘙痒や全身の不快を伴うことがあります。一部の子供では、黄疸が悪化すると、便の色が薄くなり、白陶器色になることがあります。同時に尿の色が濃くなります。

　　主な症状3つ以外に、嚢胞内感染が合併すると発熱があり、体温は38～39℃に達することがあります。炎症によって嘔吐や嘔気などの消化器症状も引き起こすことがあります。長期の阻塞性黄疸は肝臓や膵臓の機能障害を引き起こし、消化吸収機能に影響を与え、栄養不良や脂溶性ビタミン吸収障害を引き起こし、出血傾向を引き起こすことがあります。

　　この病気の原因はまだ明らかではありません。環境要因、遺伝要因、食事要因、妊娠中の気分や栄養などと関連している可能性があります。したがって、原因に基づいて直接この病気を予防することはできません。早期発見、早期診断、早期治療は、間接的にこの病気を予防するためには非常に重要です。妊娠中は葉酸の摂取量を十分に保ち、定期的な健康診断を行うことで、早期発見および予防に役立ちます。

　　この病気の検査室の目的は、患者の病態を理解することであり、先天性胆管嚢状拡張症自体の診断には大きな意味はありません。検査室の検査に加えて、補助検査も採用することができます。これらの検査は診断率を高めるのに役立ちます。これらの検査の詳細は以下の通りです：

　　1、肝機能検査 黄疸、胆道閉塞、肝機能状態および肝硬変の合併の有無を確認するために用いられます。

　　2、血アミラーゼ 患者が膵炎を合併している可能性を確認するために用いられ、アミラーゼの増加は患者が胆膵管合流異常があるかどうかを示唆する可能性があります。アミラーゼが正常でも、患者が胆膵管合流異常がないことを示しているわけではありません。この点は臨床的に注意が必要です。

　　3、腫瘍マーカー検査 癌胚抗原、CEA、CA19-9などの腫瘍マーカーは、年齢が高く、病歴が長い患者に対して、腫瘍患者の検出に役立ちます。

　　4、B超、CT検査 安全で効果的で損傷のない検査手段は、嚢胞の大きさと場所をよく特定し、診断率が高く、肝膿瘍や肝臓腫瘍を区別することができます。特に安価で効果的なB超は、首选の検査方法として用いられます。B超で疑わしい胆管嚢胞内に嚢胞壁の肥厚や結節様の変化が見られた場合、癌化の可能性に注意する必要があります。

　　5、腹部X線検査 嚢腫が大きい場合、単なる平片でも嚢腫に一致する影と充気した消化管が圧迫移位する画像が見られます。上消化道のバリウム食事造影やバリウム灌腸は、嚢腫が周囲の臓器を圧迫する状況をより正確に反映することができます。上消化道のバリウム食事造影では、十二指腸のC型巻きが大きくなり、前方下方に移位することが見られます。嚢腫が十二指腸内に位置する場合、十二指腸が変形したり充填欠損の影が見られます。バリウム灌腸では、結腸の肝領域が前方下方に移位することが見られます。

　　6、腎盂造影 腫大した嚢腫が輸尿管を圧迫して腎盂を拡大・変形させるため、腎臓の腫瘍や奇形、後腹膜腫瘍の区別に有利です。

　　7、選択的腹腔動脈造影 血管のない腫瘤陰影を発見することができます。

　　8、内視鏡逆行胆膵管造影（ERCP）、皮膚経肝胆管造影（PTC） 嚢腫の部位と種類を示すだけでなく、胆管系全体の状況を把握できます。結石や腫瘍、膵胆管合流異常の検査ではERCPが特に有益です。重症の黄疸性胆管炎やERCPが失敗した場合、PTC検査を実施することができます。超音波ガイド下行ったPTCはさらに安全で信頼性が高く、二つの技術を組み合わせた場合、典型的な三主征を持たない場合や難病例に対して特に価値があります。

　　9、131Iローズベリースキャン 小児の胆管疾患の検査に使用されます。

　　10、静脈内胆管造影 小児の胆嚢濃縮能力が低いため、胆嚢拡張部の胆汁の過剰な量が画像に不十分に現れるため、小児の場合、5％の葡萄糖50mlに胆影葡胺1gを追加して静脈点滴を行うと、胆管造影の効果が良いとされています。

　　11、99mTc-HTDA蛍光顕相 胆管の解剖学的構造と機能状態を示すことができます。

　　12、胆管手術中造影 本症の診断率を大幅に向上させ、胆管の病理学的変化の全体像を把握することができます。

　　13、MRIおよび磁気共鳴胆膵管画像（MRCP） 現在の最新技術であり、ERCPと同等の診断価値を持ち、肝内外の胆管、胆嚢、膵管および胆膵管合流部を明確に示すことができます。急性胆管炎や急性膵炎を引き起こすリスクはなく、特にERCPが適していない患者（重度の黄疸と膵炎を合併する発症者、過去に胆管・腸吻合を行った患者など）の診断価値は明らかです。

　　本病患者の食事は軽やかで、栄養バランスの取れた食事を心がけ、栄養のバランスを取ることが重要です。野菜や果物を多く食べ、辛い刺激的な食物を少なくするようにしましょう。

　　先天性胆管囊状拡張症に対する単なる保護的治療は徒労とされ、外科的治療が根本的な効果的な方法であるとされています。

　　1、外引流術：非常に悪い全身状態の下、例えば重い胆管感染、重症黄疸、嚢の破裂と弥漫性腹膜炎、中毒性ショック、または他の理由で複雑な手術が行えない場合、応じて緊急手術として実施できます。長期の外引流術の後、患者は大量の胆汁を失い、水電解質及び酸碱平衡の失调が発生することがあります。したがって、状態が改善された後も、二期手術が必要です。二次手術前に胆管逆行造影を行い、肝内外の胆管拡張状況、嚢の縮小と十二指腸への通向状況を確認する必要があります。

　　2、内引流術：嚢や胆嚢と消化管の吻合、これは20世紀60年代以前に一般的に使用されていた術式です。胆嚢の代替手術は、胆汁の停滞を解消しない場合があり、逆に悪化することが多く、逆行性胆道感染のリスクが高いため、放棄されました。嚢壁と胃の吻合術も、逆流と逆行感染が重いため、ほとんど使用されません。嚢十二指腸吻合術は1907年にBakesが初めて臨床に使用しました。特に診断が明確で症状が明らかな乳幼児、特に体弱で手術が難しい場合、特に十二指腸後部に限られた胆総管嚢が実用です。しかし、逆流性胆管炎や吻合部狭窄が高いため、慎重に選択する必要があります。

　　3、嚢切除、胆管再建術：現在多く使用されている術式の一つです。その中で最も普及しているのは、1924年にMcWhorterによって創設された肝総管空腸Roux-Y吻合術です。この術式は、手術範囲が広く、出血が多く、重い傷害を伴うためにしばしば放棄されていましたが、KasaiとAlonson-Lejの推薦により、後に臨床に再び導入され、絶えず改善されました。特に1979年にLellyが紹介した嚢内壁切除の手術方法は、嚢の後壁に連結している大動脈が損傷するのを効果的に防ぐことができます。

　　4、肝葉切除：単なる左または右の肝内胆管の嚢状拡張の場合、肝部分切除が適しています。癌変の基礎を除去します。両側の肝内嚢状胆管拡張の場合、左半肝切除と右肝管空腸吻合術を行います。肝内および肝外の嚢状胆管拡張の場合、治療は比較的難しく、肝外の嚢状拡張胆管を切除し、肝門部胆管空腸吻合術を行うことができます。