小児先天性胆総管嚢腫

　　一、発病原因

　　先天性胆嚢管嚢腫の発病原因は、まだ議論されています。過去十年間、この病気の形態学、胆汁酵素学および動物実験研究の進展に伴い、その病因についてより深い理解が得られました。多くの学者が、この病気は先天性の胆膵管合流異常や胆嚢管遠端の狭窄に関連していると考えています。

　　1、先天性膵胆管境界部発育奇形

　　合流異常が形成されます。合流異常とは、膵胆管が十二指腸乳頭ではなく十二指腸壁外または合流部の形態・解剖学的先天性奇形に位置することを指します。1969年、Babbittが膵胆管合流異常が胆嚢管拡張の原因であると提唱して以来、近年ではさらにこの説が強調されています。胚胎期に胆嚢管と膵管が正常に分離されない場合、膵管と胆嚢管の遠端が異常接続され、胆嚢管が直角または30°以下で接続されると、正常な膵胆管共同管（正常は2～4mm）が20～35mmの異常な長さに延長し、正常な膵管内圧は0.294～0.49kPa（30～50mmH2O）、胆管内圧は0.247～0.294kPa（20～30mmH2O）です。結果として、膵液が胆嚢管に逆流し、胆嚢管が炎症を繰り返し、管壁の弾力繊維を破壊し、管壁が張りを失って拡張します。一部の患者では、膵管内圧の上昇が再発性の急性または慢性膵炎を引き起こします。

　　2、胆道発育不良

　　1936年、Yotsu-Yanagiが初めて提唱しました。胚胎期に原始胆管上皮細胞の増殖が不均衡で、遠端が過剰増殖すると、空泡化を通じて遠端が狭窄し、近端が拡張してこの病気を形成します。胆嚢管壁には先天性に弾力繊維が欠如しており、胆管内圧が高くなると徐々に拡張し、遠端には塞栓が存在しません。

　　3、ウイルス感染

　　近年、組織病理学的変化を通じて、B型肝炎ウイルス、巨細胞ウイルス、アデノウイルスなどが胆管腔の塞栓または管壁の脆弱化を引き起こし、胆管の奇形を生じさせることが判明しています。

　　4、神経分布異常

　　学者たちは、新生児や胎児の胆嚢管の神経分布を検査し、胆嚢管拡張症の患者の遠端狭窄部の神経節細胞分布と比較し、患者の狭窄部の神経繊維束と神経節細胞数が対照群よりも顕著に減少していると認め、胆嚢管拡張の発生が胆嚢管遠端の神経叢および神経節細胞の分布異常に関連していると考えられています。しかし、神経節細胞の減少や神経発達異常は先天性の変異または後天性の二次性の変異であるため、さらに深入研究が必要です。

　　二、発症機構

　　1、病理学的変化

　　大体病理学的には、胆総管が球状嚢腫または索状に拡張しており、拡張度が異なります。直径は2～3cmから20～30cmに達し、管壁の厚さは2～3mmから約0.5cmに達します。腫瘍の大きさは患者の年齢と成正比ではありません。嚢壁の構造は、胆総管の粘膜および筋層組織を保つことができず、粘膜の脱落や炎症浸潤などの変化が見られます。筋層は変性肥大した筋繊維で、多くの繊維結合組織が混在します。嚢内には濃い緑色の濃縮胆汁が貯蔵されており、時には泥砂状の結石があります。一部の症例では、手術で採取した胆汁の細菌培養が陽性でした。長期的な慢性胆汁停滞のために、さまざまな程度の肝硬変が引き起こされ、肝は茶色で硬くなります。通常、手術减压（「反圧」の解除）後、肝硬変は2～6ヶ月以内に改善し、症状も改善します。しかし、手術をしない場合、反復感染が慢性肝内胆管炎を引き起こし、進行性の胆汁性肝硬変、門脈圧の上昇、副脾の腫大、脾機能亢進、食道下段の静脈瘤、静脈瘤の破裂による大量の嘔血や便血を引き起こします。胆汁停滞により細菌が増殖し、胆汁性感染や結石の形成が引き起こされ、肝外の拡張胆管や嚢腫の破裂、胆汁の外漏による胆汁性腹膜炎が引き起こされます。長期的な反復感染により、胆汁管上皮の悪性変化や急性、慢性膵炎が引き起こされます。したがって、病理学的な変化に基づき、本疾患に対しては積極的早期の手術治療を推奨します。

　　2、分類

　　先天性胆管拡張は肝内および（または）肝外胆管に発生することができます。胆総管嚢腫が最もよく見られますが、画像診断技術の発展に伴い、特に肝内胆管嚢腫症（Caroli病）が以前よりも多く見られるため、分類が多様で混乱しています。Flaniganが提案した分類方法は、シンプルかつ実用的です：

　　（1）胆総管嚢腫状拡張：最もよく見られるもので、77％を占め、嚢状または索状に拡張しています。

　　（2）胆総管憩室状拡張：胆総管または胆嚢の憩室状拡張であり、ほとんどが胆総管側壁の嚢腫状拡張で、狭い基底部または短い柄で胆総管側壁に接続されています。2％から3.1％を占めます。

　　（3）胆総管末端嚢腫状拡張：胆総管膨出とも呼ばれ、胆総管末端が拡張し十二指腸内に挿入されます。この場合が1％を占めます。

　　（4）肝内および肝外胆管嚢腫状拡張、Caroli病を含むもので、18.9％を占めます。

　　（5）肝内胆管嚢腫状拡張、Caroli病と呼ばれます。

　　1、胆汁停滞

　　胆道梗塞のために胆汁が停滞し、嚢腫が徐々に大きくなり、肝内が胆汁停滞状態となり、次第に胆汁性肝硬変に進行し、肝機能に深刻な損傷を及ぼします。

　　2、胆管炎

　　由于排胆不畅，局部抵抗力降低，易发生细菌感染，致急性胆管炎、肝内感染、甚至肝脓肿等。反复发作胆管炎常使胆管壁肿胀、肥厚、纤维化等，使远端胆管更狭窄，甚至闭塞。

　　3、胰腺炎

　　胰胆管接合部异常，可使高压的胆管内胆汁逆流入胰管，损害胰小管及腺泡，胰液渗入胰实质而引起胰组织自溶，并发胰腺炎。

　　4、囊腔内结石形成

　　因胆汁淤滞、胆道感染及胆管狭窄，胆汁成分可发生变化，有利于胆色素结石的形成。王长林报告1例13岁患者，从胆总管囊肿中取出大量的小颗粒状胆色素结石，且左右肝管内也有很多结石。我们有3例小儿胆总管囊肿病例也合并有胆色素结石。Yamaguchi总结1433例的病例，并发结石的占8.0％。

　　5、出血因胆道梗阻

　　致肝功能损害，加上胆盐不能进入肠道，脂溶性维生素吸收障碍，肝脏对凝血因子的合成发生障碍，可致出血，包括皮肤瘀斑、牙龈出血、消化道出血等。

　　6、囊肿穿孔或破裂

　　囊肿逐渐增大，囊内压力逐渐增加，在囊壁的薄弱处，易因腹压突然增加或上腹部的外伤而发生穿孔，引起急性胆汁性腹膜炎。中国台湾、日本和中国都有这方面的报告，占1.8％。

　　7、囊肿癌变

　　囊肿内长期胆汁淤滞、反复发作胆管炎及胰胆管汇合异常，胰液反流入囊腔等，可使胆管壁发生炎症、溃疡、再生或化生，在此基础上诱发癌变。癌变率占2.5％。

　　1、腹痛

　　再发性右上腹或上腹中部疼痛性质和程度不同，有时是绞痛，牵拉痛或轻微胀痛，继发感染时可伴有发烧，有时有恶心和有腹痛者约占80％～90％。

　　2、肿物

　　位于右上腹肋缘下，上界为肝边缘所覆盖，巨大者可超越腹中线，肿物表面平滑，呈球状囊性感，小的胆总管囊肿，由于位置深，不易扪到，在感染，疼痛，黄疸发作时，肿物增大，好转后又可缩小，以右上腹肿物就诊者约占70％左右。

　　3、黄疸

　　约50％病例有黄疸，黄疸的程度与胆道梗阻的程度有直接关系，黄疸一般为再发性，多合并感染及发热，以上症状多为间歇性发作，由于胆总管远端出口不通畅，内容物滞留，出现胆道感染，使症状发作，经过治疗几天后，内容物顺利引流，症状减轻或消失，有的患儿发作频繁，有些可几个月发作一次，除以上症状外，发作时可伴有恶心呕吐，黄疸时可出现白陶土样大便，尿色加深，个别患儿特别是婴幼儿发生囊肿穿孔时，即引起急性胆汁性腹膜炎症状，高热腹胀甚至发生休克。

　　早期に迅速に診断を明確にし、手術治療を適切に行うことがこの病気の予防の鍵です。脂溶性ビタミン（A、D、Kなど）を補給し、良い栄養状態を維持することが重要です。辛辣な刺激的な食品（唐辛子、酒、油ものなど）は食べないか少なからず食べないようにしてください。夏の食事では消化しやすいで栄養が豊富なものを選び、変質した食品は食べないようにして、腸道感染症を予防します。十分な休息を取り、過度な疲労を避け、体の抵抗力を高めることが重要です。夏には西瓜など、熱を発散しながら体液を補給し、便秘を予防し、肛門周囲の膿瘍を予防する目的で食べることができます。

　　1、超音波検査

　　最も簡単で非侵襲的な検査方法であり、初期診断を得ることができます。肝下方に明確な低回声領域が見られ、嚢腫の大きさ、胆管遠端の狭窄の程度、肝内胆管の拡張の程度と範囲、胆管内に合併しているかどうかを確認できます。この方法は無傷で、放射線を用いない、簡単で手頃なコストで、動的に観察できるなどの利点があり、診断の正確率は94％に達します。

　　2、CTスキャン

　　肝内外胆管の拡張の有無、拡張部位、程度、形状、位置、胆管総管の遠端狭窄の程度、肝内胆管の拡張の形状と部位などが明確になり、術式の選択に役立ちます。断面画像で病変を表示し、静脈内注射した亜鉛造影剤を用いて管状構造を表示できます。高い定位と定性の価値があり、B超に類似した作用がありますが、胆管を横断面でしか見ることができず、梗塞胆管の長さを表示することができません。また、放射線があり、高価です。B超と組み合わせて使用できます。

　　3、逆行性膵胆管造影内視鏡造影

　　小児十二指腸鏡を用いて十二指腸乳頭にカテーテルを挿入し造影を行うと、膵胆管全体が見えるようになり、特に膵胆管合流異常に対しても明確に画像が得られます。これにより治療法の選択に信頼性の高い根拠を提供し、ERCPは損傷が少なく、小児では全身麻酔が必要ですが、成人では粘膜漬け麻酔だけで十分です。明らかな器質的な損傷はなく、造影は成功しやすく、PTCよりも優れた診断効果が得られます。現在、海外では新生児に対してもERCPの検査がスムーズに行われており、膵胆合流異常の診断がより効果的です。十二指腸鏡を用いて造影剤を直接胆管や膵管に注入し、胆管嚢腫の全体像を直接表示できます。成人ではこれは一般的な検査方法ですが、小児には一定の条件と設備が必要で、年長児に多く用いられています。

　　4、皮膚内肝胆管造影（PTC）検査

　　この検査では以下のことができます：

　　1、肝内胆管囊性拡張の部位を把握し、手術の選択に指導することができます。

　　2、膵管の合流異常や膵胆管遠端の病理学的変化があるかを確認してください。

　　3、明確な診断を行い、遠近端の胆管狭窄の程度を理解する。

　　4、胆汁を採取し、細菌学検査を行うためには、穿刺前に凝固時間の検査を行う必要があります。凝固機構が不良である場合、この方法は多く使用されません。PTCでは、細い針を使用して造影剤を直接肝内胆管に注入し、肝内外胆管を画像化して、胆道奇形の状況を直接観察できますが、この検査法は全身麻酔が必要であり、損傷が大きいため、穿刺失敗や気胸、胆漏および出血などのリスクがあります。現在はERCPに置き換えられています。

　　五、放射性核種肝胆スキャン

　　99mTcを使用して、肝胆系の形態と機能をリアルタイムで観察することができ、胆管嚢腫の位置、大きさ、形態および排泄状況も観察できます。

　　六、上消化管バリウム検査

　　十二指腸窓が拡大し、前後径が扁平化し、左右径が広がります。側位片では、十二指腸降部が前方に移位し、図2に示されるように、診断が確定できます。

　　七、上消化管X線造影

　　嚢腫が大きい場合、右上腹部に光沢のある均一な密度の軟部組織腫瘍が見られ、胃底部と十二指腸が下向き、左向きに移位し、十二指腸曲が拡大し、弧形の圧痕を形成します。側位片では、胃と十二指腸が圧迫され、十二指腸腔が拡大し、前方に移位しますが、棒状の胆管拡張症の場合、通常のX線検査では診断が難しいです。

　　八、胆道造影

　　経口または静脈内胆道造影は、造影剤が希釈されるため、多くの場合画像が不鮮明になります。肝機能が重度に損傷している場合、使用を避けるべきであり、現在はより進んだ検査方法で置き換えられており、臨床ではほぼ廃止されています。手術中の胆道造影では、造影剤を直接胆嚢または胆管内に注入し、肝内外胆管全体を表示し、病変の性質と範囲を理解し、診断と術式の決定に非常に役立ちます。

　　九、磁気共鳴膵胆管画像技術

　　これは最新の胆管造影法であり、造影剤が不要で、コンピュータ処理後、胆管と膵管の比較的明確な立体構造画像のみを残します。これは1990年代に成熟し、臨床に応用されるようになった革新的な非侵襲的画像技術であり、磁気共鳴の特別な画像技術を利用して、明確な膵胆管画像効果を得ることができます。さらに、膵胆合流異常の有無を明確に判断することも可能です。近年の多くの臨床研究によると、単なる胆管拡張症の診断では、正確な手術指導には適していません。

　　1、推奨

　　玉ねぎ、セロリ、ニンジン、大根、ピーマン、佛手、冬瓜、南瓜、米苺、トウモロコシ、豆腐、生姜、リンゴ、西瓜、胡桃、ミルク、少額の酒、ビタミンC。

　　2、避けるべきもの

　　鶏肉、鶏卵、豚の脂身、羊肉、乳糖、エビ、カニ、高脂肪食品、カルシウム剤、下痢止め薬、抗胆碱性解痉薬、補気及び固涩薬。

　　一、治療

　　本疾患が手術療法を受けない場合、多くは反復感染、胆汁性硬化症、胆総管穿孔または癌化により死亡します。したがって、病児が確定診断を受けた後は迅速に手術を行う必要があります。

　　1、原則

　　以下の3つの要求があります：

　　(1)手術の主要目的は胆汁を腸内に導流する復旧をすることであり、上行性胆管炎の発生を避けるためにする。

　　(2)拡張した胆管を切除し、将来的な癌化を防ぎます。

　　(3)将来的な吻合部狭窄を予防する必要があります。

　　2、手術方法

　　現在一般的に使用されている手術方法は：

　　(1)嚢胞切除、肝総管空腸Roux-Y型吻合、防逆流弁形成術を加えます。

　　(2)嚢胞切除、空腸間置代胆道、防逆流巨大弁手術を加えます。

　　(3)嚢胞十二指腸吻合および嚢胞切除肝総管十二指腸吻合術、この方法は逆流感染を防ぎにくく、吻合部狭窄が発生しやすいため、現在はあまり使用されていません。

　　二、予後

　　この病気は頻繁に胆管炎や上記のさまざまな合併症が発生するため、早期に外科手術を行う必要があります。1970年代以前には、嚢胞と腸の吻合術や嚢胞の一部切除と腸の吻合術が一般的に使用されていました。嚢胞胆管腫瘍が悪性化する報告が増加しているため、国外では10％から20％の範囲で報告されています。中国でも散在の症例報告があります。原発性の嚢胞悪性化の平均年齢は50歳ですが、嚢胞腸内引流術後の悪性化の平均年齢は35歳です。内引流術時の患者の平均年齢は25歳であり、したがって内引流から悪性化までの平均時間は約10年です。原発性の悪性化が発生する部位は胆管（53％）または胆嚢（46％）ですが、内引流術後は85％の悪性化が残留する嚢胞に発生し、胆嚢では9％に過ぎません。嚢胞の一部切除を行った場合、残留する嚢胞壁も悪性化することがあります。嚢胞と腸の吻合術後の癌変が容易に発生する原因は、胆管と膵管の合流異常時、膵液が嚢腔内に流入し、膵酵素が小腸からの腸酵素によって活性化され、嚢胞内の炎症を悪化させ、癌化の発生を加速させるためです。したがって、嚢胞内引流および一部嚢胞切除の内引流は避けられず、これらの術式を受けた患者であっても、嚢胞切除の手術を再考する必要があります。Ⅰ型胆管嚢胞に対する現在広く認められている術式は、嚢胞切除、Roux-en-Y肝総管空腸吻合術または肝総管と十二指腸間置空腸吻合術です。1950年代にはこの術式の死亡率が高いもので、約30％でしたが、近年の死亡率は顕著に低下し、約4％です。哈尔滨医科大学第二附属院が1986年に報告した41例では、死亡例はいませんでした。私たちはこれまでに約30例を手術しましたが、死亡例はありませんでした。Ⅱ型胆管嚢胞に対する嚢胞切除、胆管と胆管の吻合術を行います。胰部胆管の側壁憩室がある場合、十二指腸の側後壁を切開し、膵管を見つけ保護し、一部の膵頭組織、膵部胆管および憩室を切除し、胆管の切端と十二指腸の切開部を用いて胆管と十二指腸の間置空腸吻合術を行います。Ⅲ型胆管嚢胞に対して、十二指腸の前外側壁を切開し、腸腔内で嚢胞切除またはOddi括約肌切開形成術を行い、膵胆管を十二指腸内後壁に移植します。Ⅳ型胆管嚢胞は一つの葉の肝臓に限られている場合、局所肝葉切除術を行います。広範囲の肝内病变がある場合、肝移植術（livertransplantation）が必要です。また、さまざまな形式の肝内胆管内、外引流術の効果は不十分です。