十二指肠结核

　　一、发病原因

　　因食物在十二指肠内停留时间短和胃酸的作用，结核杆菌一般不易在十二指肠内生长繁殖，但当患者抵抗力低，同时又接触大量结核杆菌时，国外报道10％～50％的患者合并活动性肺结核，就可能发生感染。原因考虑与下列因素有关：

　　1、结核菌经血液或淋巴液循环至十二指肠壁黏膜下层或肌层，产生结核灶，进而发展侵及黏膜和浆膜层。

　　2、邻近组织或器官的结核灶直接侵及并穿透十二指肠壁。

　　3、摄入或吞咽的痰液里混有结核杆菌，结核杆菌在十二指肠停留，侵及黏膜和黏膜下层造成感染。另外，由于十二指肠血流十分丰富，也为结核杆菌感染创造了条件。

　　4、胆管系统也可能为另一感染途径，如肝结核的结核杆菌可通过肝外胆管到达十二指肠引起感染。

　　十二指肠结核好发部位主要在十二指肠水平部，其次为降部。十二指肠壶腹部的结核常常侵犯到胃。

　　二、发病机制

　　十二指肠结核同其他胃肠道结核一样，病变常先发生于黏膜下组织，侵及黏膜则形成大小、深浅不一的溃疡，少数为息肉状或大结节状肿块，镜下病变为干酪样坏死和典型的结核肉芽肿。病理主要可分为3型：

　　1、炎性增生型：十二指肠黏膜呈息肉样增生，并有浅溃疡形成，周围有纤维组织增生及瘢痕收缩，由于病变附近有肿大的淋巴结相互融合，常导致十二指肠发生不完全梗阻，甚至完全性梗阻。

　　2、溃疡型：病变通常先发生于黏膜下层，后侵及黏膜表面破溃后形成溃疡，一般不累及肌层，病变周围常有肿大淋巴结。

　　3Tipologia ipertrofica ulcerosa:Ulcere più grandi con ipertrofia di tessuto fibroso, associata a formazione di cicatrici.

　　Nella evoluzione cronica della tubercolosi intestinale, possono verificarsi varie complicanze.

　　1Ostruzione intestinale:È la complicanza più comune della malattia, si verifica principalmente nella tubercolosi intestinale ipertrofica. La tubercolosi intestinale ulcerativa, a causa delle aderenze peritoneali vicine, può trattenere il tratto intestinale, costringerlo e schiacciare, o a causa della guarigione dell'ulcera intestinale ci sono cicatrici di contrazione, può restringere la cavità intestinale causando ostruzione. L'ostruzione è spesso cronica e progressiva, spesso parziale, la gravità varia, la durata è lunga, può influenzare gravemente lo stato nutrizionale del paziente. Alcuni possono svilupparsi in ostruzione intestinale completa.

　　2Perforazione intestinale:La frequenza è inferiore a quella dell'ostruzione intestinale, classificata al2Posizione, principalmente perforazione subacuta o cronica, può formare ascessi intra-abdominali, e dopo essersi aperta formare fistole intestinali. La perforazione acuta è meno comune, si verifica spesso nel tratto intestinale estremamente dilatato vicino all'ostruzione, o si vede in pazienti con ostruzione intestinale obstruttiva causata da stenosi intestinale a più segmenti.

　　3Altri:Come peritonite, aderenze intestinali, intubazione intestinale e diverticolo retrattile.

　　La tubercolosi del duodeno manca di sintomi specifici, è più comune nei giovani e negli adulti, è più frequente in20-40 anni, in particolare le pazienti femminili, principalmente infezione orale, insorgenza nascosta, progressione lenta, durata della malattia lunga, sintomi precoci non evidenti, manifestazioni cliniche come segue:

　　1Sintomi di ostruzione del duodeno:È la più comune forma di tubercolosi del duodeno, i sintomi principali sono il dolore addominale e il vomito, spesso si verifica una sensazione di pienezza o disagio addominale superiore o doloroso dopo aver mangiato, nausea, vomito, e il dolore addominale o la sensazione di pienezza superiore si allevia dopo il vomito, Gupta e altri hanno riportato30 casi di tubercolosi del duodeno, tra cui22Esempio, i sintomi di ostruzione gastroenterica sono; Cao Tao e altri hanno riportato16Esempio, i sintomi di ostruzione gastroenterica sono13Esempio.

　　2Sintomi di dispepsia:Si manifestano come disagio addominale superiore, distensione addominale, nausea, e la terapia con farmaci antisettici non è efficace.

　　3Sintomi di tossicosi tubercolare:Alcuni pazienti possono avere febbre bassa, sudorazione notturna, debolezza, anemia e perdita di peso.

　　4Altri sintomi:Alcuni pazienti possono avere emorragia gastrointestinale come sintomo iniziale, e alcuni pazienti possono sviluppare fistole interne tra organi o tessuti adiacenti come la cistifellea e le vie biliari.

　　5Sintomi del tubercolosi del duodeno:I sintomi principali sono il dolore al punto di pressione superiore dell'addome, un tumore nel quadrante superiore destro dell'addome, un suono di vibrato positivo, e ingrandimento dei linfonodi superficiali.

　　Lavorare per prevenire è la radice per curare la tubercolosi polmonare. Esi specialmente per la scoperta della tubercolosi extraintestinale, in particolare la diagnosi precoce della tubercolosi polmonare e la terapia antitubercolare attiva, per il più breve tempo possibile trasformare il batterio della saliva in negativo, per evitare di ingerire saliva contenente batteri e causare infezione intestinale. È necessario enfatizzare l'educazione sanitaria sulla tubercolosi. È necessario insegnare ai pazienti di non ingoiare saliva, mantenere il defecazione regolare, rafforzare la supervisione sanitaria, promuovere l'uso di posate condivise durante i pasti, e latte deve essere sterilizzato e disinfettato.

　　Nei pazienti con tubercolosi duodenale isolata, quando la condizione generale è buona, i risultati delle indagini di laboratorio sono spesso normali, con una lunga durata della malattia possono verificarsi un aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti e una riduzione dell'emoglobina, che sono le principali scoperte positive delle indagini di laboratorio, possono anche verificarsi un test di tubercolina positivo, un test degli anticorpi tubercolari positivo, e quando si verifica la sanguinazione, la ricerca di occulto può essere positiva.

　　Prima parte: manifestazioni radiografiche

　　Per i pazienti sospetti di tubercolosi duodenale, è necessario eseguire la radiografia del bario dell'alimentarye superiore, nei pazienti con tubercolosi duodenale iperplastica, la manifestazione radiografica comune è una stenosi del lume a vari gradi, è spesso causata dalla compressione dei linfonodi iperplastici extra-luminali, quest'ultimo può causare la comparsa di segni di 'taglio a coltello' nella sede dell'ostruzione, o l'espansione del cerchio duodenale, simile al sindrome di compressione dell'arteria mesenterica superiore, l'espansione del lume intestinale prossimale all'ostruzione, alcuni pazienti possono presentare una stenosi intraluminale, le rughe mucose sono mutate in forma di polipo, i pazienti con ulcere ulcerative possono avere ulcere sferiche o post-sferiche, le ulcere sono spesso piccole e difficili da visualizzare, ma spesso associate a un ispessimento delle rughe mucose duodenali, spasmo e stenosi del lume.

　　Seconda parte: esame ecografico addominale e TC

　　Per quei pazienti con malattia grave, in particolare con ingrandimento dei linfonodi prossimali al duodeno, possono essere rilevati tumori addominali superiori.

　　Terza parte: esame endoscopico

　　1Esame gastroscopico:È possibile vedere una stenosi della cavità, la difficoltà di passaggio dell'endoscopio, l'ipertrofia e l'edema della mucosa nella parte stenica, alcuni pazienti possono avere erosioni e ulcere, l'espansione del lume intestinale in prossimità della stenosi, poiché i granulomi tubercolari sono spesso localizzati nel sottostante della mucosa, più la stenosi del lume, rendendo difficile la biopsia endoscopica, i risultati della biopsia sono spesso manifestazioni infiammatorie non specifiche, quindi l'esame endoscopico oltre a chiarire la sede dell'ostruzione, non ha grande valore diagnostico.

　　2Esame laparoscopico:È possibile osservare direttamente la parte lesa, effettuare biopsie di tessuto per lesioni sospette, evitando così la laparotomia, quindi ha anche un certo valore per la diagnosi.

　　Oltre al trattamento convenzionale, i pazienti con tubercolosi duodenale devono riposare a letto, e nella dieta devono prestare attenzione ai seguenti aspetti: fornire una dieta ad alta energia, ad alta proteina e ad alta vitamina, correggere la malnutrizione.

　　1. Trattamento

　　Obiettivo del trattamento:Rilassare i sintomi, alleviare l'ostruzione, migliorare i sintomi sistemici, prevenire l'insorgenza di complicazioni.

　　1Principi di trattamento:Per i pazienti con tubercolosi duodenale iniziale senza complicazioni, è necessario trattare con metodi medici, che devono essere precoci, combinati, appropriati, regolari e completi.

　　(1Trattamento generale: il paziente deve riposare a letto, ricevere una dieta ad alta energia, ad alta proteina e ad alta vitamina, correggere la malnutrizione; per i pazienti con dolori addominali possono essere usati farmaci anticolinergici, come l'atropina, la scopolamina (654-2E'indicato somministrare fluidi e supplementi di potassio per prevenire i disordini elettrolitici; per i pazienti con ostruzione incompleta del duodeno, si può eseguire la decompressione gastrointestinale per alleviare i sintomi.

　　(2Trattamento antitubercolare: generalmente utilizza la terapia breve, generalmente utilizza l'isoniazide e la rifampicina in combinazione, la durata del trattamento6～9mesi; se si verifica contemporaneamente una grave tubercolosi extra-intestinale grave, come la tubercolosi polmonare a grana e la meningite tubercolare, è spesso necessario3Farmaci combinati, è possibile aggiungere uno dei seguenti farmaci, come la streptomicina, l'etambutolo o la pirazinamida. Se la tubercolosi duodenale è secondaria, i pazienti hanno ricevuto in passato trattamenti antitubercolari per la tubercolosi polmonare o altre parti del corpo, i batteri tubercolari hanno sviluppato una certa resistenza ai farmaci di prima linea, in questo caso, è necessario considerare i farmaci di seconda linea, l'uso dei farmaci deve essere noto per la somministrazione a dosi sufficienti, questo è uno dei fattori chiave per il successo del trattamento, la durata del trattamento è generalmente1～1.5anni.

　　2, trattamento chirurgico

　　(1Trattamento chirurgico: la progettazione del piano chirurgico è principalmente determinata dalla situazione delle complicanze. La tubercolosi del bulbo duodenale può essere trattata con resezione parziale dello stomaco e della lesione e anastomosi gastero-ileale, o può essere utilizzata la术式 di plasmectomia e resezione della vagoaspettatoria, per le lesioni che non possono essere rimosse possono essere utilizzate le tecniche di bypass gastero-ileale, ecc. L'ostruzione superiore al papillo duodenale inferiore può essere trattata con anastomosi gastero-ileale o resezione parziale dello stomaco. L'ostruzione inferiore al papillo duodenale dovrebbe essere trattata con Roux anastomosi duodeno-ileale superiore all'ostruzione

　　(2(-en-Y anastomosi. Nei casi di fistola interna, è possibile scegliere in base alla situazione clinica. Renectomia, resezione parziale del colon trasversale, resezione della fistola interna, ecc.

　　(3Trattamento antitubercolare postoperatorio: indipendentemente dal tipo di intervento, è necessario un trattamento antitubercolare di routine dopo l'intervento6～12mesi.

　　Secondo, prognosi

　　Prima dell'introduzione dei farmaci antitubercolari, la prognosi della tubercolosi intestinale era pessima e il tasso di mortalità era alto. Dopo l'ampia applicazione dei farmaci antitubercolari in clinica, la prognosi della tubercolosi intestinale è migliorata notevolmente, in particolare per la tubercolosi mucosa, inclusa la tubercolosi intestinale, l'efficacia è particolarmente significativa. La prognosi della malattia dipende dalla diagnosi precoce e dal trattamento tempestivo, quando la lesione è ancora in fase di esudazione, dopo il trattamento può guarire completamente, la prognosi è buona. La scelta razionale dei farmaci antitubercolari, la garanzia della dose sufficiente e della durata del trattamento adeguata, è la chiave per determinare la prognosi.