切除術後の内疝

　　切除术后内疝有多种病因，其最主要的原因有以下三方面。

　　一、术后解剖异常

　　胃切除术后内疝多发生在BillrothⅡ式手术后，其胃空肠吻合形成的异常解剖关系，是发生内疝的潜在基础。

　　1、异常后间隙的形成：后间隙的存在只是发生内疝的病理基础，是否发生内疝尚与多因素有关：①术后时间：早期后间隙粘连尚未形成，发生内疝的机会较多，随着术后时间的延长，后间隙逐渐粘连闭塞，发生内疝的几率将大大减少。②后间隙大小：吻合后间隙的大小与胃组织切除范围、输入襻空肠长短、胃空肠吻合的方式(近端空肠对小弯还是对大弯)、横结肠系膜开口的位置以及固定于残胃上位置的高低有关。

　　2、横结肠系膜异常裂孔的形成：横结肠系膜裂孔与胃壁固定不牢导致缝线脱落、针距过宽或忘记修补固定，小肠襻可由胃和横结肠系膜之间的裂隙疝入。

　　二、输入襻过长

　　输入襻过长使后间隙增大，增加了输入襻内疝和输出襻空肠疝入的机会，是发生内疝的又一重要因素。

　　三、术后粘连、饮食不当、体位变化

　　部分病例术后可能发生不同程度的肠管粘连，以及术后饮食质和量的改变，促使肠蠕动亢进、肠功能紊乱，特别是体位的突然改变使后间隙增大时，加上腹压的增加，使肠系膜用力向上拉挤，均对后疝的发生有不同程度的影响。

　　切除术后内疝的主要并发症有以下两方面：

　　一、十二指肠残端破裂

　　内疝发生在术后近期内，因十二指肠残端尚未愈合牢固，而输入襻内疝引起的输入襻梗阻，可致十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，发生潴留性扩张，内压增高而破裂。

　　二、急性胰腺炎

　　少数病人可因内疝导致急性胰腺炎，主要原因如下：

　　1、输入袢内疝引起输入襻梗阻，进而十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，内压升高，致十二指肠液反流入胰管，诱发急性胰腺炎。

　　2、输出襻内疝也可压迫输入襻空肠引起输入襻梗阻，进而诱发急性胰腺炎。

　　胃大部分切除术后内疝多在术后早期发生，最短者为术后2天，约半数在术后1个月内发生，1/4在术后第2～12个月内发生，余数发生在手术1年后。

　　一、急性肠梗阻症状

　　急性腸梗塞の主な症状は急性高位完全性小腸梗塞であり、多くの患者が発症が急激で、臨床経過が危険です。診断と治療が遅れると、死亡率が40％に達する可能性があります。胃大部分切除術後の内疝が発生すると、多くの小腸が後の間隙に続いて疝入する場合が多く、近端の空腸が疝入することが多いため、患者の腹部の膨張は明らかに見られないことが多いですが、嘔吐は頻繁で、入力襪内疝と輸出襪内疝の臨床症状と所見には異同があります。

　　1、入力襪内疝：上腹部の持続的な痛みが現れ、嘔吐量が少なく、嘔吐物には胆汁が含まれません。腹部の膨張は軽く、上腹部偏左に圧痛点が触れられます。腸音は多くは強くならず、水が流れるような音はほとんど聞こえません。

　　2、輸出襪内疝：上腹部または上腹部偏左に発作的な劇痛が現れ、多くの患者が腰部および背部の張痛を伴い、嘔吐量が多く、胆汁が含まれる嘔吐物が見られます。腹部の膨張は比較的軽く、腸音が強く、水が流れるような音が聞こえ、腹部の腫瘤は見られません。X線検査では、残胃内の造影剤の排空遅延や輸出襪の梗塞が見られ、斜位では輸出襪が入力襪の後ろに位置しています。さらに、輸出襪内疝の患者の入力襪の空腸も疝環部で圧迫されて梗塞を引き起こすため、空腸の入力襪および輸出襪の梗塞の症状および所見が同時に見られます。

　　二、弥漫性腹膜炎、中毒性ショックの症状

　　病情が進むにつれて、腸管が拡張し、腸壁の循環障害が発生し、さらに緊縮が起こります。緊縮が解除されない場合、腸壁の循環障害が悪化し、小腸が壊死し、弥漫性腹膜炎の症状が現れます。小腸の壊死や弥漫性腹膜炎、大量の毒素が吸収されるため、患者は急速に中毒性ショックを発症し、一部の患者は粘液血便を呈します。検査では、腹部の膨張が著しく、腸音が弱くなったり消失したりし、明確な腹膜炎の刺激症状が見られます。叩诊で移動性浊音が陽性で、腹腔穿刺で血液が抽出されます。全身では、体温が上昇し、脈率が速くなり、血圧差が小さくなり、尿量が少なくなり、抗ショック治療を受けた後でも症状が改善しにくいです。

　　三、水分・電解質および酸碱平衡の乱れ

　　食事ができず、頻繁な嘔吐により大量の消化液および胆汁が失われるため、腸管が過度に膨張し、腸壁を圧迫して静脈回流を妨げ、血液が腸腔および腹腔に浸透し、腸の緊縮により大量の血液が失われるなど、重篤な脱水、血容量減少および代謝性アシドーシスが引き起こされます。

　　胃大部分切除術後の内疝の発生は、胃切除の術式および手術操作と密接に関連しており、以下の対処法を取ることで内疝の発生を減少させることができます：

　　1、BillrothⅠ式吻合を選択する。胃大部分切除後、BillrothⅠ式の胃十二指腸吻合を行うと、消化管は基本的に正常な解剖学的、生理学的状態に近づきます。これにより、並発症が少なく、胃大部分切除後のBillrothⅠ式の胃十二指腸吻合術での内疝が報告されていません。

　　2、後の間隙を除去または縮小する。吻合口後の間隙は内疝が発生する可能性のある基盤であり、手術中に対応する措置を取ることができます。例えば、入力襪を短くすることで後の間隙を縮小し、後の疝の発生の機会を減少させることは有益です。内疝が発生した場合、再発を防ぐために、复位後の標準的な縫合で後の間隙を補強する必要があります。

　　3、輸入襻の長さを短くする。多くの文献が報告していますが、内疝の発生は輸入襻の長さと密接に関連しています。したがって、前腸または後腸の胃空腸吻合に関わらず、その長さを短くし、後隙間を小さくすることで、内疝の発生率を大幅に減少させることができます。大腸網膜が肥厚している場合、胃空腸吻合を行う際には、それを切除し、輸入襻の長さを短くし、後隙間を小さくすることが望ましいです。

　　4、適切な吻合方法を選択する。多くの個々の十二指腸空腸曲は脊柱の左側に位置しており、前腸に小弯吻合を行うと、輸入襻の腸管とその系膜が前後で交差するなどの解剖学的関係が乱れ、長い輸入襻が必要になるため、術後内疝が発生しやすいです。可能な限り、後腸に小弯吻合または前腸に大弯吻合を選択し、空腸の輸入襻の長さを短くし、腸管と系膜の交差を避けることが重要です。

　　5、術後の食事や体力活動の回復は適切に行う必要があります。食事の質と量は消化管機能障害と密接に関連しており、特に腹部手術後の腹腔内に一定の粘连がある場合、過食や過度な体力活動や暴飲暴食により、消化管蠕動機能の障害が引き起こされ、内疝を引き起こす可能性があります。胃手術後は、少食多餐を心がけ、軽やかで消化しやすい食事を選択し、食後の過度な活動を避けることが重要です。

　　6、系膜開口の修復は信頼性が高い必要があります。橫结肠系膜は根部に開口し、修復および固定は信頼性が高く、高すぎるべきではありません。横结肠系膜の裂口が発生するのを避けるために、適切に行う必要があります。

　　切除术后内疝の主な検査方法は以下の通りです。

　　一、血液検査：

　　1、白血球計数および分類：白血球の数は一般的に上昇しており、炎症範囲が広範囲で感染が重い場合、白血球計数が顕著に上昇します。

　　2、ヘモグロビンおよび赤血球比容：重症な脱水状態では、血液が濃縮し、ヘモグロビンおよび赤血球の比容が軽微に上昇します。

　　二、血清電解質(K、Na、Cl-)：血清電解質は水分、電解質及び酸塩基平衡の状況を反映します。

　　三、血液ガス分析：血液ガス分析ではPHが低下し、SBが低下し、BEが負の値を示し、PCO2が代償的に低下しています。これにより、代謝性アシドーシスが発生している可能性があります。

　　四、血清アミラーゼ：血清アミラーゼが500Uを超えると急性膵炎の可能性が高いです。血清アミラーゼは発病後2～12時間で上昇し、48～72時間後に正常に戻ります。その時点で2時間分の尿中アミラーゼの合計量を測定し、1時間分の尿中アミラーゼが300Uを超えると、診断の正確率が高いです。

　　五、アミラーゼ/クレアチニン廓清値：急性膵炎時、尿中のアミラーゼがクレアチニンよりも多いので、この値が5を超えると急性膵炎の可能性が高いと考えられます。単なる輸入襻狭窄の場合、血清アミラーゼが上昇する可能性がありますが、アミラーゼ/クレアチニン廓清値は上昇しません。これにより、診断の区別が重要となります。

　　切除術後の内疝患者は、水分を多く摂取し、軽い栄養価の高い流質、半流質食品を摂取することが推奨されます。多様なビタミンを補給し、新鮮な野菜や果物を多く摂取します。唐辛子、花椒、生葱、生蒜、白酒などの刺激的な食品や冷凍食品は避けるべきです。

　　腸蠕動と重力の関係で、この病気は一旦発症すると、内疝が悪化し、迅速に腸管の絞窄、壊死が発生し、弥漫性腹膜炎と中毒性ショックが現れます。死亡率を低減し、大量の壊死腸管の切除による短腸症候群や栄養不良状態を防止するためには、早期の診断と腹腔鏡検査が治療の鍵となります。

　　一、手術前の準備:

　　この患者は最近手術を受け、内疝が原因の腸閉塞により、一般的に状況が悪いです。手術前に全身状態を改善し、迅速に血容量を補充し、代謝性アシドーシスを修正し、広範囲の抗生物質を抗感染し、中毒性ショックの治療を行う必要があります。

　　二、手術のポイント:

　　1、腸襲の再位相付け：疝入腸襲が拡大し、再位相付けが難しい場合、まず腸腔を减压し、再整復を行います。腸襲を再位相付けする際には、疝入腸襲を疝入の反対方向に押し戻す必要があります。強く引き延ばすことは避けるべきです。

　　2、壊死腸襲の切除、消化管再建：閉鎖された腸襲が絞窄、壊死している場合、壊死した腸襲を切除し、胃-空腸Roux-Y吻合に変更します。疝入腸襲が血行が疑われる場合、温かい塩水の敷布で温熱療法、0.25％～0.5％のプロカインで系膜を封闭し、患者に酸素吸入を行い、体内の酸素分圧を高め、可能な限り疑わしい腸管の生き返りを試み、切除または留置の決定を行います。入腸襲が長い場合、入腸襲と出腸襲の側側吻合またはRoux-Y吻合を行うことができます。

　　3、後隙を閉鎖：胃切除術後の内疝患者の後隙は一般的に顕著に拡大しているため、腸襲を再位相付け後に閉鎖する必要があります。それをしないと再発しやすくなります。

　　4、十二指腸残端の検査：手術中は十二指腸残端の検査を忘れないように、特に手術後早期に内疝を発症する患者では、十二指腸残端が破裂した場合、十二指腸造瘍または腹腔内ダブルカテーテル引流を行う必要があります。

　　横結腸系膜裂孔疝に対して、手術中に閉鎖された腸管を再位相付け、再び横結腸系膜を胃壁に固定し、間の裂孔を消滅させます。