Hernia interna após a cirurgia de ressecção

　　A hernia interna após a ressecção cirúrgica tem várias causas, e as principais causas são as seguintes três aspectos.

　　Primeira parte: Anomalia anatômica pós-cirúrgica

　　A hernia interna após a ressecção gástrica ocorre principalmente após a cirurgia de Billroth II, a anastomose gástrico-jejunal formada pela anastomose gástrica-jejunal é uma base anatômica potencial para o desenvolvimento de hernia.

　　1Formação de espaço retroperitoneal anormal: A existência do espaço retroperitoneal é apenas a base patológica para o desenvolvimento de hernia, e se ocorrer hernia ainda depende de muitos fatores: ① Tempo pós-cirúrgico: No início, a adesão do espaço retroperitoneal ainda não foi formada, a chance de ocorrer hernia é maior, à medida que o tempo pós-cirúrgico aumenta, o espaço retroperitoneal gradualmente se adesiona e se obstrui, a chance de ocorrer hernia diminui significativamente. ② Tamanho do espaço retroperitoneal: O tamanho do espaço de anastomose após a anastomose depende da faixa de ressecção do tecido gástrico, do comprimento do íleo de entrada, do tipo de anastomose gástrico-jejunal (o íleo proximal para o curvatura menor ou maior), da posição da abertura da serosa transversal do cólon e da altura da fixação no estômago residual.

　　2Formação de fenda anormal na serosa transversal do cólon: A fenda na serosa transversal do cólon é fixada de forma instável no músculo da parede gástrica, resultando em perda de pontos de sutura, espaçamento entre pontos de sutura muito grande ou esquecimento de reparar e fixar, o íleo pode herniar através da fenda entre o estômago e a serosa transversal do cólon.

　　Segunda parte: Extensão do íleo de entrada

　　A extensão do íleo de entrada é longa, aumentando a chance de hernia interna do íleo de entrada e hernia do íleo de saída do íleo, que é outro fator importante para o desenvolvimento de hernia.

　　Terceira parte: Adesão pós-cirúrgica, dieta inadequada, mudança de posição

　　Em alguns casos, pode ocorrer adesão intestinal em diferentes graus após a cirurgia, bem como mudanças na qualidade e quantidade da dieta pós-cirúrgica, promovendo a hiperperistalse intestinal e disfunção intestinal, especialmente quando há mudança repentina na posição do corpo, aumentando o espaço retroperitoneal, juntamente com o aumento da pressão abdominal, puxando o mesentério para cima com força, o que tem um impacto diferente no desenvolvimento de hernias retroperitoneais.

　　As principais complicações das hernias internas após a ressecção cirúrgica são os seguintes dois aspectos:

　　Primeira parte: Ruptura do extremo residual do duodeno

　　A hernia interna ocorre no período imediato após a cirurgia, devido ao fato de que o extremo residual do duodeno ainda não se curou fortemente, e a obstrução do íleo de entrada causada pela hernia interna do íleo de entrada pode resultar em acumulação de bile e suco pancreático no lúmen duodenal, ocorrendo dilatação estagnante, aumento da pressão interna e rompimento.

　　Segunda parte: Pancreatite aguda

　　Alguns pacientes podem desenvolver pancreatite aguda devido à hernia interna, a principal causa sendo:

　　1Pode causar obstrução do íleo de entrada, resultando em acumulação de bile e suco pancreático no lúmen duodenal, aumento da pressão interna, resultando no refluxo do suco duodenal para o ducto pancreático, provocando pancreatite aguda.

　　2Também pode comprimir o íleo de entrada, causando obstrução do íleo de entrada, e subsequente诱发 acute pancreatitis.

　　A hernia interna após a cirurgia de ressecção gástrica em grande parte ocorre no início da cirurgia, a mais curta delas é após a cirurgia2dia, aproximadamente metade ocorre após a cirurgia1mês após a cirurgia,1/4No décimo2～12No prazo de um mês, o resto ocorre durante a cirurgia1Ano novo.

　　Primeira parte: Sintomas de obstrução intestinal aguda

　　Os sinais e sintomas da obstrução intestinal aguda são principalmente a obstrução intestinal completa e alta do intestino delgado, a maioria dos casos tem um início agudo, o processo clínico é perigoso, e se o diagnóstico e o tratamento não forem realizados a tempo, a taxa de mortalidade pode ser alta.40％. A hérnia interna após a resectomia gástrica subtotal geralmente resulta em uma grande quantidade de intestino delgado continuando a herniar para dentro da fenda posterior, pois é mais comum a hérnia do intestino delgado proximal, a distensão abdominal do paciente geralmente não é significativa, mas o vômito é mais frequente, e os sinais e sintomas clínicos e sinais da hérnia do pedículo de entrada e da hérnia do pedículo de saída são diferentes.

　　1: Manifesta-se por dor abdominal superior contínua, a quantidade de vômito é menor, e o conteúdo do vômito não contém bile, a distensão abdominal não é significativa, o ponto cístico à esquerda do abdômen superior pode ser palpado como massas dolorosas, os ruídos intestinais não são intensos, e é raro ouvir ruídos de passagem de água.: Manifesta-se por dor abdominal superior contínua, a quantidade de vômito é menor, e o conteúdo do vômito não contém bile, a distensão abdominal não é significativa, o ponto cístico à esquerda do abdômen superior pode ser palpado como massas dolorosas, os ruídos intestinais não são intensos, e é raro ouvir ruídos de passagem de água.

　　2: Manifesta-se por dor abdominal superior contínua, a quantidade de vômito é menor, e o conteúdo do vômito não contém bile, a distensão abdominal não é significativa, o ponto cístico à esquerda do abdômen superior pode ser palpado como massas dolorosas, os ruídos intestinais não são intensos, e é raro ouvir ruídos de passagem de água.: Manifesta-se por cólicas epigástricas ou epigástricas levemente à esquerda, a maioria dos pacientes tem dor na região lombar e dorsal, o vômito é grande, o conteúdo do vômito contém bile, a distensão abdominal é relativamente significativa, pode ouvir ruídos intestinais intensos ou ruídos de passagem de água, não há massas abdominais, a radiografia mostra a demora na eliminação do contraste no estômago residual e a obstrução do pedículo de saída, na posição oblíqua, o pedículo de saída está atrás do pedículo de entrada. Além disso, o pedículo de entrada do intestino delgado do paciente com hérnia do pedículo de saída também pode ser comprimido no local da hérnia, causando obstrução, portanto, possui sinais e sintomas de obstrução do pedículo de entrada e do pedículo de saída do intestino delgado.

　　Dois, sinais e sintomas de peritonite difusa e choque tóxico

　　À medida que a doença avança, ocorre a dilatação do intestino, a obstrução do circulação intestinal, até mesmo a obstrução, se a obstrução não for liberada a tempo, a obstrução intestinal aumenta, o intestino delgado pode necrosar, apresentando sinais e sintomas de peritonite difusa. Devido à necrose do intestino delgado, peritonite difusa, absorção de toxinas em grande quantidade, o paciente pode desenvolver choque tóxico rapidamente, alguns pacientes têm fezes mucosas com sangue. Exame físico: distensão abdominal significativa, ruídos intestinais fracos ou ausentes, sinais de estímulo peritoneal claros, som móvel positivo ao toque, punção peritoneal extração de líquido sangüíneo. Sinais sistêmicos: febre alta, taquicardia, diferença de pressão arterial pequena, urina reduzida, melhoria insignificante dos sintomas após o tratamento de choque.

　　Três, desequilíbrio de água, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico

　　Devido à falta de ingestão e ao vômito frequente, há perda significativa de líquidos gastrointestinais e bile, o intestino obstruído se expande excessivamente, comprime a parede intestinal, causando obstrução do retorno venoso, a plasma penetra no lúmen intestinal e peritoneal, a obstrução intestinal绞窄 resulta em perda significativa de sangue, causando desidratação grave, redução da volume sanguíneo e acidose metabólica.

　　A ocorrência de hérnia interna após a resectomia gástrica subtotal está密切 related com o tipo de cirurgia e a manipulação operatória, e medidas específicas podem ser tomadas para reduzir a ocorrência de hérnia interna:

　　1Escolher a anastomose de Billroth I.Após a resectomia gástrica subtotal, a anastomose gástrica duodenal de Billroth I mantém a anatomia e a fisiologia gastrointestinal básica próximas ao estado normal, com poucos complicados, e até agora, não houve relatos de hérnia interna após a cirurgia de anastomose gástrica duodenal de Billroth I após resectomia gástrica subtotal.

　　2Eliminar ou reduzir a fenda posterior.A fenda posterior ao anastomose é uma base potencial para a hérnia interna, e medidas apropriadas podem ser tomadas durante a cirurgia, como encurtar o pedículo de entrada, para reduzir a fenda posterior e diminuir a chance de ocorrência de hérnia posterior. Quando a hérnia interna ocorre, a fenda posterior deve ser suturada rotineiramente após a reposição para evitar a recorrência da hérnia interna.

　　3、Encurtar o comprimento da haste de entrada.Muitos estudos literários confirmaram que a ocorrência de hérnia interna está fortemente relacionada ao comprimento da haste de entrada. Portanto, seja a anastomose de curvatura anterior ou posterior do cólon ao jejuno, tentar encurtar seu comprimento para diminuir o espaço posterior, o que significativamente reduzirá a probabilidade de ocorrência de hérnia interna. No caso de pacientes com grossura da omentéia, é melhor removê-la durante a anastomose de curvatura anterior do estômago ao jejuno, para encurtar o comprimento da haste de entrada e diminuir o espaço posterior.

　　4、Escolher o modo de anastomose apropriado.Devido ao fato de que a maioria dos indivíduos tem a curva de duodeno-jejunal localizada no lado esquerdo da coluna, a anastomose de curvatura anterior do jejuno para o cólon pode causar disarranjo anatômico como crista anterior e crista posterior, e requer uma haste de entrada mais longa, portanto, é mais propenso a causar hérnia interna após a cirurgia. Devemos tentar usar a anastomose de curvatura posterior do cólon para a curvatura anterior ou a anastomose de curvatura anterior para a curvatura posterior, para encurtar a haste de entrada do jejuno e evitar a mudança de crista anterior e crista posterior.

　　5、A recuperação da dieta e do trabalho físico após a cirurgia deve ser apropriada.A qualidade e quantidade da dieta está fortemente relacionada à disfunção gastrointestinal, especialmente após cirurgia abdominal, quando há adesão abdominal, atividades físicas vigorosas após refeições abundantes ou alimentação excessiva são mais propensas a causar disfunção motora gastrointestinal e desencadear hérnia interna, devendo ser evitadas o mais possível. Após cirurgia gástrica, deve-se comer em pequenas porções e muitas vezes, alimentos leves e fáceis de digerir, evitando atividades físicas vigorosas após as refeições.

　　6、A reparação da abertura do mesentério deve ser confiável.A abertura do mesentério do cólon transversal está na raiz, a reparação e fixação devem ser confiáveis, não deve ser muito alta, para evitar a fissura da abertura do mesentério do cólon transversal.

　　Os principais métodos de exame para hérnia interna após cirurgia de excisão são os seguintes.

　　I. Exame de hemograma:

　　1、Contagem e classificação de leucócitos：A contagem de leucócitos geralmente aumenta, quanto maior a área de inflamação, mais grave a infecção, mais evidente o aumento da contagem de leucócitos.

　　2、Hemoglobina e hematocrito：Quando a desidratação é grave, o sangue se浓缩，a hemoglobina e a hematocrito aumentam levemente.

　　II. Eletrólitos séricos (K, Na, Cl-)：Os eletrólitos séricos podem refletir a situação de equilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-básico.

　　III. Análise de gases sanguíneos：A análise de gases sanguíneos mostra que o pH cai, o SB cai, o BE negativo, o PCO2Aumenta de forma compensatória, considerando a possibilidade de acidose metabólica.

　　IV. Amilase sérica：A amilase sérica5Aumento de 00U sugere pancreatite aguda, pois a amilase sérica aumenta após a doença2～12aumentar dentro de48～72após2A quantidade total de amilase urinária, a amilase urinária por hora3A taxa de precisão do diagnóstico é alta quando é 00U.

　　V. Amilase/O valor de clearance de creatininaA pancreatite aguda, o clearance renal da amilase é maior do que a creatinina, portanto, este valor>5Altamente sugestivo de pancreatite aguda, se for uma obstrução de haste de entrada simples, a amilase sérica pode aumentar, mas a amilase/O valor de clearance de creatinina não aumenta, o que é significativo para a diferenciação diagnóstica.

　　Os pacientes com hérnia interna após ressecção devem beber mais água, comer alimentos leves e nutritivos em forma líquida ou semi-líquida. Suplementar várias vitaminas, comer mais vegetais frescos e frutas. Evitar alimentos picantes, como pimenta, anis estrelado, cebola crua, alho cravo, vinho branco e alimentos congelados.

　　Devido à relação do movimento intestinal e da gravidade, a doença geralmente se agrava rapidamente, resultando em obstrução intestinal e necrose do intestino, aparecendo peritonite difusa e choque tóxico. Para reduzir a taxa de mortalidade e evitar a síndrome de intestino curto e a desnutrição causados pela ressecção de grande quantidade de intestino necrótico, o diagnóstico precoce e a laparotomia são a chave para o tratamento.

　　Um, preparação prévia:

　　Os pacientes com esta doença geralmente têm uma condição geral ruim nos últimos dias, devido à obstrução intestinal causada pela hérnia interna, portanto, antes da cirurgia, deve-se prestar atenção à melhoria da condição geral, rapidamente suplementar o volume sanguíneo, corrigir a acidose metabólica, usar antibióticos de amplo espectro para combater infecções e tratar choque tóxico.

　　Dois, pontos-chave da cirurgia:

　　1、Reposição do pedaço de intestino：Para os pedaços de intestino herniados que se expandem significativamente e são difíceis de reposicionar, pode-se fazer a descompressão do canal intestinal antes de reposicionar. Ao reposicionar o pedaço de intestino, deve-se empurrar o pedaço de intestino herniado na direção oposta ao local de hérnia, evitando puxar com força.

　　2、Remover o pedaço de intestino necrótico, reconstituição gastrointestinal：Para os pedaços de intestino engasgados que já estão isquêmicos e necróticos, deve ser removido o pedaço de intestino necrótico e feito a reconstituição gastrointestinal.-Intestino delgado Roux-Y anastomose. Se o pedaço de intestino herniado tiver suspeita de circulação sanguínea, pode ser feito compressão com gaze de sódio quente, 0.25％～0.5％Anestésico procainico, fornecer oxigênio ao paciente para aumentar a pressão parcial do oxigênio no sangue, e outras medidas, tentar ao máximo restaurar a vitalidade do intestino suspeito, e então decidir se deve ser removido ou mantido, não removido ou removido menos de partes do intestino relevante. Para o pedaço de entrada mais longo, pode ser feito anastomose lateral lateral entre o pedaço de entrada e o pedaço de saída, ou fazer Roux.-Y anastomose.

　　3、Fechar o espaço retroperitoneal：No caso de pacientes com hérnia interna após a cirurgia de ressecção gástrica, o espaço retroperitoneal geralmente já está significativamente expandido, portanto, após a reposição do intestino, deve ser fechado, caso contrário, é fácil de复发.

　　4、Verificar o extremo residual do duodeno：Durante a cirurgia, não deve ser ignorada a inspeção do extremo residual do duodeno, especialmente nos pacientes que desenvolvem hérnia interna cedo após a cirurgia. Se o extremo residual do duodeno estiver rompido, deve ser feito um estoma de duodeno ou drenagem dupla no abdômen.

　　Para a hérnia de forame mesentérico, reponha o intestino engasgado durante a cirurgia, e depois refixe o mesentério transversal no revestimento gástrico novamente, eliminando o hiato entre eles.