Hẹp sau phẫu thuật

　　切除术后内疝有多种病因，其最主要的原因有以下三方面。

　　一、术后解剖异常

　　胃切除术后内疝多发生于BillrothⅡ式手术后，其胃空肠吻合形成的异常解剖关系，是发生内疝的潜在基础。

　　1、异常后间隙的形成：后间隙的存在只是发生内疝的病理基础，是否发生内疝尚与从多因素有关：①术后时间：早期后间隙粘连尚未形成，发生内疝的机会较多，随着术后时间的延长，后间隙逐渐粘连闭塞，发生内疝的几率将大大减少。②后间隙大小：吻合后间隙的大小与胃组织切除范围、输入襻空肠长短、胃空肠吻合的方式(近端空肠对小弯还是对大弯)、横结肠系膜开口的位置以及固定于残胃上位置的高低有关。

　　2、横结肠系膜异常裂孔的形成：横结肠系膜裂孔与胃壁固定不牢导致缝线脱落、针距过宽或忘记修补固定，小肠襻可由胃和横结肠系膜之间的裂隙疝入。

　　二、输入襻过长

　　输入襻过长使后间隙增大，增加了输入襻内疝和输出襻空肠疝入的机会，是发生内疝的又一重要因素。

　　三、术后粘连、饮食不当、体位变化

　　部分病例术后可能发生不同程度的肠管粘连，以及术后饮食质和量的改变，促使肠蠕动亢进、肠功能紊乱，特别是体位的突然改变使后间隙增大时，加上腹压的增加，使肠系膜用力向上拉挤，均对后疝的发生有不同程度的影响。

　　切除术后内疝的主要并发症有以下两方面：

　　一、十二指肠残端破裂

　　内疝发生在手术后近期内，因十二指肠残端尚未愈合牢固，而输入襻内疝引起的输入襻梗阻，可致十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，发生潴留性扩张，内压增高而破裂。

　　二、急性胰腺炎

　　少数病人可因内疝导致急性胰腺炎，主要原因为：

　　1、输入袢内疝引起输入襻梗阻，继而十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，内压升高，致十二指肠液反流入胰管，诱发急性胰腺炎。

　　2、输出襻内疝也可压迫输入襻空肠引起输入襻梗阻，继而诱发急性胰腺炎。

　　胃大部分切除术后内疝多发生于手术后的早期，最短者为术后2天，约半数发生于术后1个月内，1/4于手术后第2～12个月内发生，余数发生在手术1年后。

　　一、急性肠梗阻症状

　　Biểu hiện của tắc ruột cấp tính chủ yếu là tắc ruột cao cấp hoàn toàn ở ruột non, nhiều bệnh nhân có biểu hiện bệnh tình tiến triển nhanh, quá trình lâm sàng nguy hiểm, nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời, tỷ lệ tử vong có thể lên đến40％。Khi nội疝 xảy ra sau khi cắt bỏ một phần lớn dạ dày, thường có nhiều ruột non tiếp tục bị sa vào khoảng cách sau, vì đa số là ruột non gần đầu bị sa vào, bệnh nhân thường không có báng bụng rõ ràng, nhưng nôn lại rất thường xuyên, nhưng các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của nội疝 phần vào và phần ra có sự khác biệt.

　　1、Nội疝 phần vào.：Biểu hiện là cơn đau持续性 ở vùng trên hoặc bên trái của bụng, nôn ít, và nôn vật không chứa mật, báng bụng không rõ ràng, thường có thể chạm vào khối u đau ở bên trái của vùng trên, tiếng ruột鸣 không tăng, rất ít nghe tiếng nước chảy qua ống.

　　2、Nội疝 phần ra.：Biểu hiện là cơn đau co thắt ở vùng trên hoặc bên trái của bụng, nhiều bệnh nhân có đau vai lưng, nôn nhiều, nôn vật chứa mật, báng bụng tương đối rõ ràng, có thể nghe tiếng ruột鸣 tăng hoặc tiếng nước chảy qua ống, không có khối u bụng, khi chụp X-quang có thể thấy造影 chất trong dạ dày còn sót lại và tắc nghẽn phần ra, khi chụp nghiêng thấy phần ra nằm sau phần vào. Ngoài ra, phần vào ruột non của bệnh nhân nội疝 phần ra cũng có thể bị chèn ép ở vị trí van gây tắc nghẽn, vì vậy có cả các triệu chứng và dấu hiệu tắc nghẽn phần vào và phần ra ruột non.

　　Hai, Biểu hiện nhiễm trùng màng bụng lan tỏa và sốc độc tố.

　　Khi bệnh tình tiến triển, xuất hiện sự mở rộng của ruột, rối loạn tuần hoàn thành ruột, thậm chí có thể xảy ra tắc nghẽn, nếu không giải quyết tắc nghẽn kịp thời, rối loạn tuần hoàn thành ruột trở nên nghiêm trọng hơn, ruột non có thể bị hoại tử, xuất hiện biểu hiện nhiễm trùng màng bụng lan tỏa. Do ruột non bị hoại tử, nhiễm trùng màng bụng lan tỏa, hấp thu nhiều độc tố, bệnh nhân có thể nhanh chóng xuất hiện sốc độc tố, một số bệnh nhân có tả máu mủ. Khám lâm sàng: báng bụng rõ ràng, tiếng ruột鸣 giảm hoặc mất, có dấu hiệu kích thích màng bụng rõ ràng,叩 chẩn âm thanh di động dương tính, khi chọc dò ổ bụng có thể lấy được dịch máu. Biểu hiện toàn thân: thân nhiệt升高, nhịp tim nhanh, khác biệt áp lực mạch nhỏ, tiểu ít, sau khi điều trị sốc, các triệu chứng cải thiện không rõ ràng.

　　Ba, Rối loạn cân bằng nước, điện giải và cân bằng axit-bazơ.

　　Do không thể ăn uống và nôn mửa thường xuyên dẫn đến mất nhiều dịch tiêu hóa và mật, ruột bị tắc nghẽn quá mức, chèn ép thành ruột gây rối loạn hồi lưu tĩnh mạch,血浆 chảy vào ruột và ổ bụng, ruột bị tắc nghẽn dẫn đến mất máu lớn, gây ra tình trạng thiếu nước nghiêm trọng, giảm thể tích máu và nhiễm toan chuyển hóa.

　　Sự xuất hiện của nội疝 sau khi cắt bỏ một phần lớn dạ dày có mối quan hệ mật thiết với phương pháp phẫu thuật và kỹ thuật phẫu thuật, có thể thực hiện các biện pháp cụ thể sau để giảm nguy cơ xuất hiện nội疝:

　　1、Chọn nối ruột Billroth I.Sau khi cắt bỏ một phần lớn dạ dày, thực hiện nối ruột Billroth I để nối dạ dày với tá tràng, hệ tiêu hóa gần như đạt được tình trạng giải phẫu và sinh lý bình thường, ít biến chứng, đến nay vẫn chưa có báo cáo về sự xuất hiện của nội疝 sau khi nối ruột Billroth I sau khi cắt bỏ một phần lớn dạ dày.

　　2、Loại bỏ hoặc giảm khoảng cách sau.Khoảng cách sau吻合 là cơ sở tiềm năng cho sự xuất hiện của nội疝, trong quá trình phẫu thuật có thể thực hiện các biện pháp tương ứng, chẳng hạn như rút ngắn phần vào để thu hẹp khoảng cách sau, giúp giảm cơ hội xuất hiện nội疝. Khi phẫu thuật nội疝, sau khi phục hồi lại, nên khâu lại khoảng cách sau theo quy trình thông thường để ngăn ngừa nội疝 tái phát.

　　3、Rút ngắn độ dài của phần input襻.Nhiều tài liệu đã báo cáo证实, sự xảy ra của hẹp hậu mổ nội tạng có mối quan hệ mật thiết với độ dài của phần input襻. Do đó, không phân biệt là nối trước đại tràng hay nối sau đại tràng, nên cố gắng rút ngắn độ dài của chúng, để giảm thiểu khả năng xảy ra hẹp hậu mổ nội tạng. Với những người có màng bạch huyết dày, khi nối đại tràng trước với ruột non, tốt nhất nên cắt bỏ để rút ngắn độ dài của phần input襻 và thu hẹp khoảng cách sau.

　　4、Chọn cách nối phù hợp.Do đa số cá nhân có góc duodenum-jejunal nằm ở bên trái của cột sống, phần输入襻 của đại tràng trước có thể gây rối loạn giải phẫu như giao nhau trước sau của ruột và màng nối, và cần phải có phần输入襻 dài hơn, vì vậy dễ gây ra hẹp hậu mổ nội tạng sau phẫu thuật. Nên chọn cách nối trước đại tràng hoặc nối sau đại tràng với phần input của đại tràng trước hoặc đại tràng sau, để rút ngắn độ dài của phần input của đại tràng và tránh ruột và màng nối giao nhau.

　　5、Phục hồi chế độ ăn uống và hoạt động thể lực sau mổ phải phù hợp.Chất và lượng của chế độ ăn uống có mối quan hệ mật thiết với rối loạn chức năng tiêu hóa ruột, đặc biệt là trong trường hợp có sự dính sau phẫu thuật bụng, việc ăn no và hoạt động thể lực mạnh sau bữa ăn hoặc ăn uống quá mức dễ gây rối loạn chức năng co bóp ruột, và诱发 hẹp hậu mổ nội tạng, vì vậy nên tránh xa. Sau phẫu thuật dạ dày nên ăn ít nhiều bữa, nên ăn thức ăn nhẹ và dễ tiêu hóa, tránh hoạt động mạnh sau bữa ăn.

　　6、Việc sửa chữa mở đầu màng phải đáng tin cậy.Mở đầu của màng đại tràng mở ra từ gốc, việc sửa chữa và cố định phải đáng tin cậy, không nên quá cao, tránh xảy ra vết rách ở màng đại tràng mở đầu.

　　Phương pháp kiểm tra chính của hẹp hậu mổ nội tạng sau phẫu thuật cắt bỏ là như sau.

　　I. Kiểm tra máu:

　　1、Số lượng và phân loại bạch cầu：Số lượng bạch cầu thường tăng cao, mức độ viêm nhiễm càng rộng rãi, nhiễm trùng càng nghiêm trọng, số lượng bạch cầu tăng cao rõ ràng.

　　2、Thể tích hemoglobin và hồng cầu：Khi cơ thể bị mất nước nghiêm trọng, máu đặc hơn, hemoglobin và thể tích hồng cầu tăng nhẹ.

　　II. Serum điện giải (K, Na, Cl-)：Serum điện giải có thể phản ánh tình trạng nước, điện giải và cân bằng acid-base.

　　III. Phân tích khí máu：Phân tích khí máu cho thấy pH giảm, SB giảm, BE âm, PCO2Thay đổi thay thế giảm, có khả năng xảy ra acid-base chuyển hóa.

　　IV. Men amylase trong máu：Men amylase trong máu vượt qua500U gợi ý viêm tụy cấp tính, vì men amylase trong máu tăng cao sau khi phát bệnh2～12h tăng cao48～72h sau trở lại bình thường, lúc này có thể đo2h lượng men amylase trong nước tiểu, mỗi giờ men amylase vượt qua300U, tỷ lệ chẩn đoán chính xác cao.

　　V. Men amylase/Giá trị lọc creatinin：Khi viêm tụy cấp tính, sự lọc men amylase của thận nhiều hơn creatinin, vì vậy giá trị này>5Cao độ cảnh báo viêm tụy cấp tính, nếu là tắc nghẽn đơn thuần của输入襻, men amylase trong máu có thể tăng cao, nhưng men amylase/Giá trị lọc creatinin không tăng cao, có ý nghĩa trong việc phân biệt chẩn đoán.

　　Bệnh nhân bị hẹp van nội sau phẫu thuật nên uống nhiều nước, ăn thực phẩm lỏng nhẹ và dinh dưỡng. Bổ sung nhiều vitamin, ăn nhiều rau tươi và trái cây. Tránh ăn ớt, hạt tiêu, hành sống, tỏi sống, rượu trắng và các thực phẩm kích thích khác và thực phẩm lạnh.

　　Do sự di chuyển của ruột và lực hấp dẫn, bệnh này một khi xảy ra thường ngày càng nghiêm trọng hơn, nhanh chóng xảy ra nghẹt ruột, hoại tử ruột, xuất hiện viêm màng bụng lan tỏa và sốc độc. Để giảm tỷ lệ tử vong, ngăn ngừa các tình trạng như hội chứng ruột ngắn và suy dinh dưỡng do cắt bỏ nhiều ruột hoại tử, việc chẩn đoán sớm và phẫu thuật nội soi là chìa khóa điều trị.

　　I. Chuẩn bị trước phẫu thuật:

　　Bệnh nhân này trong thời gian gần đây đã trải qua phẫu thuật, cộng với tắc ruột do hẹp van nội, tình trạng chung thường khá kém, trước khi phẫu thuật cần chú ý cải thiện tình trạng toàn thân, nhanh chóng bù lại thể tích máu, sửa chữa acid chuyển hóa, sử dụng kháng sinh phổ rộng để chống nhiễm trùng và điều trị sốc độc.

　　II. Điểm nổi bật của phẫu thuật:

　　1、Điều chỉnh lại ruột bị hẹp：Đối với ruột bị hẹp vào bị phình to mạnh, khó điều chỉnh lại, có thể tiến hành减压 ruột腔 trước, sau đó điều chỉnh lại.

　　2、Cắt bỏ ruột hoại tử, tái tạo ruột và dạ dày：Đối với ruột bị kẹt đã bị nghẹt, hoại tử, cần phải cắt bỏ ruột hoại tử, chuyển đổi thành dạ dày-Ruột Roux-Y gắn kết. Nếu ruột bị hẹp vào có dấu hiệu nghi ngờ về máu mạch, có thể sử dụng chăn bông ấm để敷, 0.25％～0.5％Tê liệt prilocaine, cung cấp oxy cho bệnh nhân để tăng áp suất oxy trong máu, và các biện pháp khác, cố gắng làm cho ruột bị nghi ngờ phục hồi sự sống, sau đó quyết định là cắt bỏ hay giữ lại, không cắt bỏ hoặc cắt bỏ ít ruột liên quan.-Y gắn kết.

　　3、Đóng kín khoảng trống sau：Sau khi phẫu thuật cắt dạ dày, khoảng trống sau của bệnh nhân bị hẹp van nội thường đã mở rộng rõ ràng, vì vậy sau khi điều chỉnh lại ruột, cần phải đóng kín, nếu không dễ dàng tái phát.

　　4、Kiểm tra đầu cuối tá tràng：Trong quá trình phẫu thuật, không thể bỏ qua việc kiểm tra đầu cuối của tá tràng, đặc biệt là đối với bệnh nhân bị hẹp van tá tràng nội trong thời gian sớm sau phẫu thuật, nếu đầu cuối tá tràng bị vỡ, cần thực hiện tá tràng tạo瘘 hoặc dẫn lưu dôi ống trong ổ bụng.

　　Đối với hẹp van đại tràng, trong quá trình phẫu thuật, cần phải điều chỉnh lại ruột bị kẹt, sau đó cố định lại van đại tràng trên thành dạ dày, tiêu diệt khe hở giữa chúng.