切除术后内疝

　　切除术后内疝有多种病因，其最主要的原因有以下三方面。

　　一、术后解剖异常

　　胃切除术后内疝多发生于BillrothⅡ式手术后，其胃空肠吻合形成的异常解剖关系，是发生内疝的潜在基础。

　　1、异常后间隙的形成：后间隙的存在只是发生内疝的病理基础，是否发生内疝尚与从多因素有关：①术后时间：早期后间隙粘连尚未形成，发生内疝的机会较多，随着术后时间的延长，后间隙逐渐粘连闭塞，发生内疝的几率将大大减少。②后间隙大小：吻合后间隙的大小与胃组织切除范围、输入襻空肠长短、胃空肠吻合的方式(近端空肠对小弯还是对大弯)、横结肠系膜开口的位置以及固定于残胃上位置的高低有关。

　　2ทางเข้าของมดลูกของเนื้อเยื่อท้องที่มีรูเปิดที่ผิดปกติทางเข้าของมดลูกของเนื้อเยื่อท้องที่มีรูเปิดที่ผิดปกติ ที่มีการแข็งตัวของสายยึดที่ไม่มั่นคง หรืออย่างสั้นๆ หรือลืมทำการซ่อมแซมและปรับแต่ง สายของท่อท้องอาจเข้าไปทางรอยแยกของเนื้อเยื่อท้องระหว่างท่อท้องและเนื้อเยื่อท้องของมดลูก

　　สอง、หลอดท้องที่สายเข้าสู่ทางเข้าที่ยาวนานมาก

　　การขยายหลอดท้องที่สายเข้าสู่ทางเข้าของท่อท้องที่มีความยาวนานมากทำให้หลอดท้องที่อยู่ด้านหลังขยายตัว และเพิ่มโอกาสที่เกิดอุดไขมันทางเข้าสายหลังและอุดไขมันของเนื้อเยื่อท้องของท่อท้อง ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญอีกอันหนึ่งที่ทำให้เกิดอุดไขมัน

　　สาม、อาการเชื่อมตัวหลังการผ่าตัด อาหารที่ไม่ถูกต้อง และการเปลี่ยนแปลงท่าทาง

　　บางกรณีที่ผ่าตัดอาจเกิดอาการเชื่อมตัวของเนื้อเยื่อท้องในระดับที่ต่างกัน และการเปลี่ยนแปลงคุณภาพและปริมาณของอาหารหลังการผ่าตัด ที่ส่งผลให้เกิดการเคลื่อนที่ของเนื้อเยื่อท้องในระดับที่สูง และอาการท้องง่ายทางเครือข่าย โดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงท่าทางอย่างเร็วที่ทำให้หลอดท้องที่อยู่ด้านหลังขยายตัว พร้อมกับการเพิ่มแรงดันท้อง ทำให้เนื้อเยื่อของหลอดเลือดท้องถูกดึงขึ้นไปด้านบน ทั้งหมดนี้มีผลต่อการเกิดอุดไขมันท้องของหลอดเลือดในระดับที่ต่างกัน

　　อาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นหลังการตัดเนื้อปากหลังของอุดไขมันภายในมีสองด้านหลักดังนี้：

　　หนึ่ง、การแตกด้านท้ายของท่อท้อง

　　อุดไขมันภายในที่เกิดขึ้นในช่วงเวลาที่ใกล้กับหลังการผ่าตัด เนื่องจากด้านท้ายของท่อท้องยังไม่เต็มที่รักษาได้เรียบร้อย และอุดไขมันของทางเข้าสายหลังที่สามารถทำให้เกิดอุดไขมันทางเข้าสายหลัง สามารถทำให้เกิดการสะสมของน้ำหลายของท้องหลังเข้าสู่ห้องท้องของเท้า ทำให้เกิดการขยายเกิดแรงดันภายในเพิ่มขึ้นและทำให้ห้องท้องของเท้าแตก

　　สอง、อาการอุดไขมันตับอ่อน

　　ประมาณส่วนน้อยของผู้ป่วยอาจเกิด อาการอุดไขมันตับอ่อนด้วยเหตุผลที่เกิดจากอุดไขมันภายใน หลักเหตุที่สำคัญได้แก่：

　　1หรืออุดไขมันของทางเข้าสายหลังที่สามารถทำให้เกิดอุดไขมันทางเข้าสายหลัง ซึ่งทำให้เกิดน้ำหลายของท้องหลังเข้าสู่ห้องท้องของเท้าที่เกิดขึ้น ทำให้เป็นแรงดันภายในเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดน้ำหลายของท้องของเท้าที่มีในห้องท้องของเท้าเข้าสู่ทางของท่อตับอ่อน ทำให้เกิด อาการอุดไขมันตับอ่อนในระยะที่สั้น

　　2หรืออุดไขมันของทางออกสายหลังซึ่งสามารถกดดันเนื้อเยื่อเข้าสู่ทางออกสายหลังที่เปิดกว้างของเนื้อเยื่อบริเวณท้องของสมองซึ่งสามารถทำให้เกิดอุดไขมันทางออกสายหลัง และทำให้เกิด อาการอุดไขมันตับอ่อนในระยะที่สั้น

　　การตัดเนื้อปากหลังใหญ่หลังจากการผ่าตัด อุดไขมันภายในที่เกิดขึ้นในช่วงแรกหลังจากการผ่าตัด ที่สั้นที่สุดเกิดขึ้นหลังจาก2วัน ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัด1เดือน1/4หลังจากการผ่าตัดเดือน2～12เดือนภายในที่เกิดขึ้น ซึ่งเหลือเกิดขึ้นในระหว่างการผ่าตัด1หลังจากปีมา

　　หนึ่ง、อาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับ อุดไขมันอายุรักษา

　　急性肠梗阻的表现主要为急性高位完全性小肠梗阻，多数发病急剧，临床过程凶险，如诊断和治疗不及时，病死率可高达40％。胃大部切除术后内疝一旦发生，往往有大量的小肠继续疝入后间隙内，因多为近端空肠疝入，病人腹胀多不明显，呕吐却较频繁，但输入袢内疝和输出袢内疝的临床症状和体征各有异同。

　　1、输入襻内疝：表现为上腹部持续性疼痛，呕吐量较少，而且呕吐物不含有胆汁，腹胀不明显，上腹部偏左常可触及压痛性包块，肠鸣音多不亢进，很少闻及气过水声。

　　2、输出襻内疝：表现为阵发性的上腹部或上腹部偏左绞痛，多数病人伴有腰背部胀痛，呕吐量大，呕吐物含有胆汁，腹胀相对明显，可闻及肠鸣音亢进或气过水声，无腹部包块，X线检查可见残胃内造影剂排空延迟和输出袢梗阻，斜位可见输出袢位于输入袢的后面。此外，输出袢内疝病人的输入袢空肠也可在疝环处受压迫引起梗阻，因而兼有空肠输入袢和输出袢梗阻的症状和体征。

　　二、弥漫性腹膜炎，中毒性休克表现

　　随着病情进展，出现肠管扩张，肠壁循环障碍，甚至发生绞窄，如不能及时解除绞窄，肠壁循环障碍加重，小肠肠管发生坏死，出现弥漫性腹膜炎表现。由于小肠肠管坏死，弥漫性腹膜炎，大量毒素吸收，患者可迅速出现中毒性休克，部分病人有黏液血便。体检：腹胀显著，肠鸣音减弱或消失，有明显腹膜刺激征，叩诊移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性液体。全身表现为体温升高，脉率细速，脉压差变小，尿少，经抗休克治疗症状改善不明显。

　　三、水、电解质和酸碱平衡紊乱

　　由于不能进食和频繁呕吐使大量胃肠液及胆汁丢失，梗阻的肠管过度膨胀，压迫肠壁致静脉回流障碍，血浆向肠腔和腹腔渗出，肠绞窄导致大量血液丢失等，造成严重缺水、血容量减少及代谢性酸中毒。

　　การเกิดภาวะหลุดหลังการเลื่อนเอาช่วงหนึ่งของกระเพาะอาหารหลังการผ่าตัด มีความเกี่ยวข้องกับวิธีทางการผ่าตัดและการปฏิบัติงานทางการผ่าตัด สามารถใช้มาตรการที่เป็นเป้าหมายเพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะหลุด ดังนี้

　　1เลือกรูปแบบผสมผสาน Billroth Ⅰหลังจากการเลื่อนเอาช่วงหนึ่งของกระเพาะอาหารออกไป ทำการผ่าตัดต่อด้วยรูปแบบ Billroth Ⅰ การผสมผสานระหว่างกระเพาะอาหารและอาหารเดือดมีความใกล้เคียงกับสถานะทางร่างกายและทางสรีระที่ปกติ ความผิดปกติน้อย จนถึงขณะนี้ยังไม่มีรายงานการเกิดภาวะหลุดในกระเพาะอาหารและอาหารเดือดที่เกิดขึ้นหลังจากการเลื่อนเอาช่วงหนึ่งของกระเพาะอาหารออกไปที่ทำการผ่าตัดต่อด้วยรูปแบบ Billroth Ⅰ

　　2ลบหรือลดช่องว่างหลังจุดส่วนที่มีช่องว่างหลังปิดที่เป็นฐานของการเกิดภาวะหลุดในช่องต่าง ๆ ระหว่างการผ่าตัดสามารถใช้มาตรการที่เหมาะสม เช่น ย่อยเส้นเลือดเข้า โดยเฉพาะที่เรียกว่าเส้นเลือดเข้าที่ย่อยลงเพื่อลดช่องว่างหลัง ซึ่งเป็นการลดโอกาสที่จะเกิดภาวะหลุดหลังออกไป ขณะที่มีภาวะหลุดในช่องต่าง ๆ ต้องดำเนินการผ่าตัดเพื่อกลับให้ฐานธรรมดา โดยทำการขัดเชื่อมช่องว่างหลังตามปกติเพื่อป้องกันการเกิดภาวะหลุดในช่องต่าง ๆ อีกครั้ง

　　3、缩短输入襻的长度。大量文献报道证实，内疝的发生与输入襻过长关系密切。因此，不论是结肠前还是结肠后胃空肠吻合，尽量缩短其长度，使后间隙变小，将大大减少内疝的发生几率。大网膜肥厚者，作结肠前胃空肠吻合时最好将其切除，以便缩短输入襻的长度和缩小后间隙。

　　4、选择合适的吻合方式。由于多数个体十二指肠空肠曲位于脊柱左侧，结肠前空肠输入襻对小弯吻合可使输入襻肠管与其系膜发生前后交叉等解剖关系紊乱，并需要较长的输入襻，因而易导致术后内疝的发生。应尽可能采取结肠后输入襻对小弯吻合或结肠前对大弯吻合，以缩短空肠输入襻的长度和避免肠管与系膜发生交叉改变。

　　5、การรับประทานหลังการผ่าตัดและการกลับมาทำงานด้วยกายภาพควรเหมาะสมคุณภาพและปริมาณของอาหารเกี่ยวข้องกับการทำงานของทางเดินอาหารมีความเกี่ยวข้องเชิงมาก โดยเฉพาะหลังการผ่าตัดทางท้อง ในขณะที่มีการเชื่อมตัวในท้อง รับประทานปริมาณเยอะหลังจากการรับประทานอาหาร และกิจกรรมกายภาพรุนแรงหลังจากการรับประทานอาหาร หรือรับประทานอาหารเยอะ อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการทำงานของทางเดินอาหารล่มเหลว และเป็นสาเหตุที่เกิดอาการอัลจีเนอร์ จึงควรหลีกเลี่ยงอย่างเสถียร

　　6、การซ่อมแซมที่เปิดของเส้นเลือดของอาหารนอกควรเป็นไปด้วยความเชื่อมั่นหลอดอาหารนอกต่อเอกของเส้นเลือดของอาหารนอกเปิดที่ราก การซ่อมแซมและการติดตั้งควรเป็นไปด้วยความเชื่อมั่น ไม่ควรสูงเกินไป เพื่อป้องกันการแตกของเส้นเลือดของอาหารนอก

　　วิธีการตรวจสอบหลักหลายของอาการอัลจีเนอร์หลังการเล็กนอก

　　หนึ่ง、การตรวจสอบเลือด:

　　1、จำนวนเซลล์ขาวเลือดและการแบ่งประเภท：หลังจากจำนวนเซลล์ขาวเลือดทั้งหมดเพิ่มขึ้น พื้นที่ที่เกิดอาการอัลจีเนอร์หลากหลาย และการติดเชื้อรุนแรง จำนวนเซลล์ขาวเลือดจะเพิ่มขึ้นมากขึ้น

　　2、หมายเลขเฮโมโกเลสตินและอัตราเลือดขาวเลือด：เมื่อมีภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรง ปริมาณเลือดจะเข้มข้น และหมายเลขเฮโมโกเลสตินและอัตราเลือดขาวเลือดอาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย

　　สอง、สารสติ์อิอาน (K, Na, Cl-)：สารสติ์อิอานในเลือดสามารถแสดงให้เห็นสภาพของน้ำ สารสติ์และสมดุลภาวะเคมี

　　สาม、การวัดภาวะแรงประทานเลือด：การวัดภาวะแรงประทานเลือดแสดงให้เห็นที่ PH ลดลง และ SB ลดลง และ BE มีค่าลบ และ PCO2เปิดเผยการลดลงเพื่อปรับเปลี่ยน น่าจะเกิดภาวะมะเร็งเคมี

　　สี่、สารสติ์อาหารในเลือด：สารสติ์อาหารในเลือดเกิน500U บ่งชี้ว่าเกิดไข้หวัดตับหลอด เพราะสารสติ์อาหารในเลือดเพิ่มขึ้นหลังจากการเกิดอาการ2～12h ซึ่งขึ้นไป48～72h หลังจากที่กลับมาเป็นปกติ ในช่วงนี้เราสามารถวัด2h ของสารสติ์อาหารในปัสสาวะ สารสติ์อาหารในปัสสาวะต่อชั่วโมงเกิน300U จะมีการวินิจฉัยที่ถูกต้องมาก

　　ห้า、สารสติ์อาหาร/ค่าการเคลือดกรดครีนีน：ในช่วงไข้หวัดตับหลอด การคลอบตัวของสารสติ์อาหารในตับมากกว่ากรดครีนีน ดังนั้นค่า5มีการบ่งชี้ชัดว่าเกิดอาการไข้หวัดตับหลอด ถ้าเป็นการบรรดาสายอาหารเดี่ยว สารสติ์อาหารในเลือดอาจเพิ่มขึ้น แต่สารสติ์อาหาร/ค่าการเคลือดกรดครีนีนไม่เพิ่มขึ้น มีความสำคัญในการเปรียบเทียบการวินิจฉัย

　　切除术后内疝的患者宜多饮水，宜吃清淡营养的流质、半流质食品。补充多种维生素，多吃新鲜蔬菜和水果。忌食辣椒、麻椒、生葱、生蒜、白酒等刺激性食物及冰冻食品。

　　由于肠蠕动和重力的关系，本病一旦发生往往愈疝愈烈，迅速发生肠管绞窄、坏死，出现弥漫性腹膜炎和中毒性休克。要降低病死率，防止因切除大量坏死肠管造成的短肠综合征和营养不良状况，早期诊断和剖腹探查是治疗关键。

　　หนึ่ง การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด

　　ผู้ป่วยที่มีโรคนี้ที่ผ่านการผ่าตัดในช่วงเวลาที่ผ่านมา และการกำจัดฮีร์เนียที่นำไปสู่การขวางทางอาหาร ส่วนใหญ่จะมีสภาพที่แย่ ดังนั้นต้องปรับปรุงสภาพทั่วไปของร่างกายก่อนการผ่าตัด ให้เพิ่มปริมาณเลือดในร่างกาย แก้ไขโรคเคมีที่มีอาการเคมีอาศัย ใช้ยาแพทย์กว้างขวางเพื่อป้องกันการติดเชื้อและรักษาโรคโชคชะตา

　　สอง ความสำคัญในการผ่าตัด

　　1กลับทางอามลำที่ซึ่งมีฮีร์เนียตรวจสอบทางด้านขวาของหลอดอาหารตามที่ตัดออกมา ไม่ควรละเลยในระหว่างการผ่าตัด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการเกิดฮีร์เนียภายในทันทีหลังการผ่าตัด ถ้ามีการแตกทางด้านขวาของหลอดอาหาร ควรทำการตัดหลอดอาหารทางด้านขวาของหลอดอาหารหรือทำการเจาะทางด้านขวาของหลอดอาหารและทำการดรายน้ำในท้องในทันที

　　2ตัดทางอามลำที่เสียชีวิต และการปรับปรุงหลอดอาหารและหลอดอาหารตรวจสอบทางด้านขวาของหลอดอาหารตามที่ตัดออกมา ไม่ควรละเลยในระหว่างการผ่าตัด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการเกิดฮีร์เนียภายในทันทีหลังการผ่าตัด ถ้ามีการแตกทางด้านขวาของหลอดอาหาร ควรทำการตัดหลอดอาหารทางด้านขวาของหลอดอาหารหรือทำการเจาะทางด้านขวาของหลอดอาหารและทำการดรายน้ำในท้องในทันที-ย่อยอามลำตับทางด้านขวา-ย่อยมาตรงตัน หากทางอามลำที่ซึ่งมีอาการซึ่งเป็นของการมีการไหลเลือดไม่แน่นอน สามารถทำการใช้ผ้าหนังน้ำเย็นอุ่นหรือ 0.25％～0.5ใช้ยาพริงคายน์ปิดหลอดหลังเอ็น และให้คนไข้รับออกซิเจนเพื่อเพิ่มความดันออกซิเจนในเลือด และดำเนินมาตรการอื่นๆ เพื่อให้ทางอามลำที่ผิดปกติกลับมีชีวิตต่อไป ก่อนที่จะตัดความต้องการหรือไม่ต้องการตัด หรือตัดเล็กที่สุด ทางอามลำที่มีชีวิตต่อไป สำหรับทางอามลำที่ยาวเกินไป สามารถทำการขนานทางด้านขวาของทางอามลำเข้ากับทางอามลำทางด้านซ้าย หรือทำการย่อยยาวทางอามลำ-ย่อยมาตรงตัน

　　3ปิดช่องว่างหลังผ่าตัดตรวจสอบทางด้านขวาของหลอดอาหารตามที่ตัดออกมา ไม่ควรละเลยในระหว่างการผ่าตัด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการเกิดฮีร์เนียภายในทันทีหลังการผ่าตัด ถ้ามีการแตกทางด้านขวาของหลอดอาหาร ควรทำการตัดหลอดอาหารทางด้านขวาของหลอดอาหารหรือทำการเจาะทางด้านขวาของหลอดอาหารและทำการดรายน้ำในท้องในทันที

　　4ตรวจสอบทางด้านขวาของหลอดอาหารตรวจสอบทางด้านขวาของหลอดอาหารตามที่ตัดออกมา ไม่ควรละเลยในระหว่างการผ่าตัด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีการเกิดฮีร์เนียภายในทันทีหลังการผ่าตัด ถ้ามีการแตกทางด้านขวาของหลอดอาหาร ควรทำการตัดหลอดอาหารทางด้านขวาของหลอดอาหารหรือทำการเจาะทางด้านขวาของหลอดอาหารและทำการดรายน้ำในท้องในทันที

　　สำหรับการรักษาโรคอาการซีแฟลค์แฮร์เนีย ในระหว่างการผ่าตัด ต้องทำการกลับให้ทางอามลำซึ่งถูกปิดที่ฝายท้อง และนำมดลูกตับข้างทางด้านขวากลับมาติดตั้งใหม่บนผนังท้อง กำจัดช่องว่างที่อยู่ระหว่างมัน