Hernia interna después de la resección

　　La hernia interna después de la resección tiene varias causas, y las causas más importantes son las siguientes tres aspectos.

　　Primero, anormalidad anatómica postoperatoria

　　La hernia interna después de la resección gástrica ocurre principalmente después de la cirugía de Billroth II, la relación anatómica anormal formada por la anastomosis gástrico-ileal es la base latente de la aparición de la hernia interna.

　　1, formación de espacio posterior anormal: La existencia del espacio posterior es solo la base patológica de la aparición de la hernia interna, si ocurre hernia interna aún está relacionada con muchos factores: ① Tiempo postoperatorio: En las primeras etapas posteriores, la adherencia del espacio posterior no se ha formado aún, la oportunidad de la aparición de hernia interna es mayor, a medida que se alarga el tiempo postoperatorio, el espacio posterior se adhiere gradualmente y se obstruye, la probabilidad de la aparición de hernia interna se reducirá significativamente. ② Tamaño del espacio posterior: El tamaño del espacio posterior de la anastomosis depende del rango de resección del tejido gástrico, la longitud del desvío de entrada del intestino delgado, la forma de anastomosis gástrico-ileal (si el extremo del intestino delgado del lado del codo es pequeño o grande), la posición de la abertura del mesentérico del colon transverso y la altura de la fijación en el estómago residual.

　　2, formación de fisura anormal del mesentérico del colon transverso: La fisura del mesentérico del colon transverso no está bien fijada a la pared gástrica, lo que lleva a la caída de los hilos de sutura, el ancho de los puntos de sutura es demasiado amplio o se olvida reparar y fijar, el desvío intestinal puede herniarse a través de la fisura entre el estómago y el mesentérico del colon transverso.

　　Segundo, longitud del desvío de entrada es larga

　　La longitud del desvío de entrada es larga, lo que hace que el espacio posterior se agrande, aumentando la oportunidad de hernia interna del desvío de entrada y hernia del intestino delgado del desvío de salida, que es otro factor importante para la aparición de la hernia interna.

　　Tercero, adherencia postoperatoria, dieta inadecuada, cambio de posición

　　En algunos casos, puede ocurrir adherencia intestinal en diferentes grados después de la cirugía, así como cambios en la calidad y cantidad de la dieta después de la cirugía, lo que promueve la hiperactividad intestinal y la disfunción intestinal, especialmente cuando hay un cambio repentino en la posición del cuerpo que hace que el espacio posterior se agrande, más el aumento de la presión abdominal, hace que el mesentérico se tire hacia arriba con fuerza, lo que tiene un impacto en diferentes grados en la aparición de la hernia posterior.

　　Las principales complicaciones de la hernia interna después de la resección incluyen los siguientes dos aspectos:

　　Primero, la ruptura del extremo residual del duodeno

　　La hernia interna ocurre en un período cercano a la cirugía, debido a que el extremo residual del duodeno no ha sanado firmemente, y la obstrucción del desvío de entrada causada por la hernia interna del desvío de entrada puede causar la acumulación de bilis y jugo pancreático en el lumen del duodeno, lo que conduce a la dilatación estancada y el aumento de la presión interna, lo que puede romperse.

　　Segundo, pancreatitis aguda

　　Algunos pacientes pueden desarrollar pancreatitis aguda debido a hernia interna, la principal causa es:

　　1La hernia interna del desvío de entrada causada por la obstrucción del desvío de entrada conduce a la acumulación de bilis y jugo pancreático en el lumen del duodeno, la presión interna aumenta, lo que provoca el flujo inverso del líquido del duodeno al conducto pancreático, desencadenando pancreatitis aguda.

　　2La hernia interna del desvío de salida también puede comprimir el intestino delgado del desvío de entrada, causando obstrucción del desvío de entrada, y luego desencadenar pancreatitis aguda.

　　La hernia interna después de la resección subtotal del estómago ocurre principalmente en las primeras etapas de la cirugía, la más corta es después de la cirugía2día, aproximadamente la mitad ocurre después de la cirugía1meses,1/4después de la cirugía en el mes2～12meses dentro de ocurrir, el resto ocurre en la cirugía1después del año nuevo.

　　Primero, los síntomas de obstrucción intestinal aguda

　　Las manifestaciones principales de la obstrucción intestinal aguda son la obstrucción intestinal superior completa y completa, la mayoría de los casos son agudos, el curso clínico es peligroso, si no se realiza el diagnóstico y tratamiento a tiempo, la tasa de mortalidad puede alcanzar un alto nivel.40％. Una vez que ocurre la hernia interna después de la resección subtotal del estómago, a menudo hay una gran cantidad de intestino delgado que sigue hiriéndose en el espacio posterior, ya que es más común que el intestino delgado proximal se hiere, la distensión abdominal del paciente no es significativa, pero los vómitos son más frecuentes, pero los síntomas y signos clínicos de la hernia interna del arco de entrada y el arco de salida tienen diferencias y similitudes.

　　1: Se manifiesta como dolor abdominal superior persistente, la cantidad de vómitos es menor, y los vómitos no contienen bilis, la distensión abdominal no es significativa, se puede tocar un bulto doloroso en el lado izquierdo superior del abdomen, el ruido intestinal no es intenso, raramente se puede escuchar el sonido de paso del agua.: Se manifiesta como dolor abdominal superior persistente, la cantidad de vómitos es menor, y los vómitos no contienen bilis, la distensión abdominal no es significativa, se puede tocar un bulto doloroso en el lado izquierdo superior del abdomen, el ruido intestinal no es intenso, raramente se puede escuchar el sonido de paso del agua.

　　2: Se manifiesta como dolor abdominal superior persistente, la cantidad de vómitos es menor, y los vómitos no contienen bilis, la distensión abdominal no es significativa, se puede tocar un bulto doloroso en el lado izquierdo superior del abdomen, el ruido intestinal no es intenso, raramente se puede escuchar el sonido de paso del agua.: Se manifiesta como cólico abdominal superior o superior izquierdo en ataques, la mayoría de los pacientes tienen dolor de espalda lumbar y dorsal, vómitos en gran cantidad, los vómitos contienen bilis, la distensión abdominal es relativamente significativa, se puede escuchar el ruido intestinal intenso o el sonido de paso del agua, no hay masa abdominal, la radiografía puede ver la demora en la evacuación del contraste gástrico residual y la obstrucción del arco de salida, en la posición oblicua se puede ver que el arco de salida está detrás del arco de entrada. Además, el arco de entrada del intestino delgado del paciente con hernia del arco de salida también puede estar comprimido en el lugar de la hernia, lo que puede causar síntomas y signos de obstrucción del arco de entrada y el arco de salida.

　　Dos, manifestaciones de peritonitis difusa y shock tóxico

　　Con el progreso de la enfermedad, se produce la dilatación del intestino, la obstrucción del flujo circulatorio de la pared intestinal, e incluso la obstrucción, si no se puede liberar la obstrucción a tiempo, la obstrucción del flujo circulatorio de la pared intestinal se agrava, el intestino delgado se necrosa, aparecen manifestaciones de peritonitis difusa. Debido a la necrosis del intestino delgado, la peritonitis difusa, la absorción de una gran cantidad de toxinas, el paciente puede aparecer rápidamente shock tóxico, algunos pacientes tienen heces mucosas con sangre. Examen físico: distensión abdominal significativa, disminución o desaparición del ruido intestinal, signos claros de estímulo peritoneal, resonancia positiva de taponamiento móvil, aspiración de líquido hemático en la punción abdominal. Manifestaciones sistémicas: aumento de la temperatura corporal, taquicardia leve, disminución de la diferencia de presión arterial, disminución de la orina, la mejora de los síntomas después del tratamiento anti shock no es significativa.

　　Tres, trastornos del equilibrio de agua, sales y ácido-base

　　Debido a la falta de ingesta y los vómitos frecuentes, se pierde una gran cantidad de líquidos gastrointestinales y bilis, el intestino obstruido se hincha excesivamente, presiona la pared intestinal causando trastornos del flujo venoso, la plasma se filtra al lumen intestinal y la cavidad abdominal, la obstrucción intestinal绞窄 conduce a la pérdida de una gran cantidad de sangre, lo que causa deshidratación grave, disminución del volumen sanguíneo y acidosis metabólica.

　　El desarrollo de hernia interna después de la resección subtotal del estómago tiene una relación cercana con la técnica quirúrgica y la manipulación quirúrgica, se pueden tomar las siguientes medidas específicas para reducir la ocurrencia de hernia interna:

　　1Elegir la unión en el tipo Billroth I.Después de la resección subtotal del estómago, se realiza la unión gástrica y duodenal en el tipo Billroth I, su tracto gastrointestinal es básicamente similar al estado anatómico y fisiológico normal, con pocos complicaciones, hasta la fecha no se han visto informes de que la unión gástrica y duodenal en el tipo Billroth I después de la resección subtotal del estómago se asocien con hernia interna.

　　2Eliminar o reducir el espacio posterior.El espacio posterior al anillo de unión es una base potencial para la hernia interna, se pueden tomar medidas correspondientes durante la cirugía, como acortar el arco de entrada, lo que puede reducir el espacio posterior y reducir la oportunidad de desarrollo de hernia posterior. Al realizar la cirugía para la hernia interna que se ha producido, se debe reparar el espacio posterior de manera convencional después de la reposición, para evitar que la hernia interna se produzca de nuevo.

　　3、Acortar la longitud de la curva de entrada.Numerosos estudios han demostrado que la aparición de hernia interna está estrechamente relacionada con la longitud de la curva de entrada. Por lo tanto, ya sea la unión del colon delante o detrás del colon del estómago con el yeyuno, se debe intentar acortar su longitud para reducir el espacio posterior, lo que reducirá significativamente la probabilidad de aparición de hernia interna. En el caso de personas con mesocolón gordo, es mejor eliminarlo durante la unión del colon delante con el yeyuno, para acortar la longitud de la curva de entrada y reducir el espacio posterior.

　　4、Elegir el modo de unión adecuado.Debido a que la mayoría de los individuos tienen la curva de duodeno y yeyuno en el lado izquierdo de la columna vertebral, la unión de la curva de entrada del yeyuno delante del colon puede causar desórdenes anatómicos como la cruce anterior y posterior del tubo intestinal de la curva de entrada y el mesocolón, y requiere una curva de entrada más larga, lo que facilita la aparición de hernia interna postoperatoria. Se debe intentar adoptar la unión de la curva de entrada del yeyuno detrás del colon con la curva de entrada del colon delante del colon o la unión del colon delante del colon con la curva de entrada del colon delante del colon, para acortar la longitud de la curva de entrada del yeyuno y evitar que el tubo intestinal y el mesocolón crucen.

　　5、La recuperación de la dieta y el trabajo físico postoperatorio debe ser adecuada.La calidad y cantidad de la dieta están estrechamente relacionadas con el trastorno de la función gastrointestinal, especialmente en el caso de la cirugía abdominal, cuando hay cierta adhesión en el abdomen, el ejercicio físico vigoroso después de la comida o el comer en exceso son más fáciles de causar trastornos de la motilidad gastrointestinal y desencadenar hernia interna, por lo que se debe evitar lo más posible. Después de la cirugía gástrica, se debe comer en pequeñas porciones y en varias comidas, se debe comer alimentos ligeros y fáciles de digerir, y evitar el ejercicio vigoroso después de la comida.

　　6、La reparación de la boca del mesocolónico debe ser confiable.La apendice mesocolónico se abre en la raíz, la reparación y el fijación deben ser confiables, no deben ser demasiado altas, para evitar que se abra una boca de la apendice mesocolónico.

　　Los métodos de examen principales para la hernia interna postoperatoria son los siguientes.

　　I. Examen hematológico:

　　1、Recuento y clasificación de leucocitos：El recuento de leucocitos generalmente aumenta, cuanto más amplio es el rango de la inflamación y más grave es la infección, más evidente es el aumento del recuento de leucocitos.

　　2、Hematocrito y hematocritosis de los glóbulos rojos：En caso de deshidratación grave, la sangre se concentra, la hematocrito y la hematocritosis de los glóbulos rojos aumentan ligeramente.

　　II. Electrolitos séricos (K, Na, Cl-)：Los electrolitos séricos pueden reflejar la situación de agua, electrolitos y equilibrio ácido-básico.

　　III. Análisis de gases sanguíneos：El análisis de gases sanguíneos muestra una disminución de pH, una disminución de SB, un valor negativo de BE, PCO2Se muestra una disminución compensatoria, se considera posible una acidosis metabólica.

　　IV. Amilasa sérica：La amilasa sérica supera500U sugiere pancreatitis aguda, ya que la amilasa sérica aumenta después de la aparición de la enfermedad2～12h dentro de aumentar48～72h después de que se恢复正常，en ese momento se puede medir2h La cantidad total de amilasa urinaria, si la amilasa urinaria por hora excede300U, la tasa de precisión del diagnóstico es alta.

　　V. Amilasa/El valor de filtración de creatinina：En el caso de pancreatitis aguda, la filtración renal de la amilasa es mayor que la de la creatinina, por lo que este valor>5Altamente sugiere pancreatitis aguda, si es una obstrucción de la rama de entrada simple, la amilasa sérica puede aumentar, pero la amilasa/El valor de filtración de creatinina no aumenta, lo que tiene significado en la diferenciación diagnóstica.

　　Los pacientes con hernia interna después de resección deben beber más agua, comer alimentos líquidos y semilíquidos ligeros y nutritivos. Suplementar varias vitaminas, comer más vegetales frescos y frutas. Evitar alimentos picantes, como chile, anís estrellado, cebolla cruda, ajo crudo, alcohol y otros alimentos irritantes y alimentos congelados.

　　Debido a la relación del movimiento intestinal y la gravedad, esta enfermedad, una vez que ocurre, a menudo se vuelve más grave, ocurre rápidamente el estrangulamiento del intestino y la necrosis, aparecen peritonitis difusa y shock tóxico. Para reducir la tasa de mortalidad y evitar la síndrome de intestino corto y la desnutrición causados por la extirpación de una gran cantidad de intestino necrosado, la diagnóstico temprano y laparotomía es la clave del tratamiento.

　　Uno, preparación preoperatoria

　　Los pacientes con esta enfermedad han pasado por una operación recientemente, además de la obstrucción intestinal causada por la hernia interna, generalmente tienen condiciones generales muy malas. Antes de la operación, se debe prestar atención a la mejora de la condición general, rellenar rápidamente el volumen sanguíneo, corregir la acidosis metabólica, aplicar antibióticos de amplio espectro para la infección y tratar el shock tóxico.

　　Dos, puntos clave de la operación

　　1Restablecer el brazo de intestinoPara los brazos de intestino herniados que se han expandido significativamente y son difíciles de restablecer, se puede realizar una descompresión del intestino primero y luego restablecer.

　　2Extirpar el brazo de intestino necrosado, reconstruir el tracto gastrointestinalPara los brazos de intestino herniados que ya están estrangulados y necrosados, se debe extirpar el brazo de intestino necrosado y realizar una reconstrucción gastrointestinal.-Intestino delgado Roux-Conexión Y. Si hay sospecha de circulación sanguínea en el brazo de intestino herniado, se puede tomar una compresa de gasa caliente de agua tibia, 0.25％～0.5Aplicar anestesia con procaino, administrar oxígeno al paciente para aumentar la presión parcial de oxígeno en la sangre y otras medidas, intentando restaurar la vitalidad del intestino sospechoso, y luego decidir si se debe extirpar o conservar, no extirpar o extirpar menos los intestinos relevantes. Para los que tienen una longitud más larga del brazo de entrada, se puede realizar una anastomosis lateral lateral del brazo de entrada y salida o realizar Roux.-Conexión Y.

　　3Cerrar la distancia posteriorLa distancia posterior del paciente con hernia interna después de la resección gástrica generalmente se ha expandido significativamente, por lo que después de que se restablezca el intestino, debe cerrarse, de lo contrario es fácil que reaparezca.

　　4Revisar el extremo del duodenoLa inspección del extremo del duodeno no debe ser ignorada durante la operación, especialmente en los pacientes con hernia interna que ocurre temprano después de la operación. Si hay ruptura del extremo del duodeno, debe realizarse una fistulización del duodeno o drenaje con dos tubos en el abdomen.

　　Para la hernia del orificio del mesentérico transversal, se debe restablecer el intestino obstruido durante la operación, luego volver a fijar el mesentérico transversal en la pared gástrica y eliminar el orificio entre ellos.