Hernie interne après une gastrectomie

　　切除术后内疝有多种病因，其最主要的原因有以下三方面。

　　一、术后解剖异常

　　胃切除术后内疝多发生于BillrothⅡ式手术后，其胃空肠吻合形成的异常解剖关系，是发生内疝的潜在基础。

　　1、异常后间隙的形成：后间隙的存在只是发生内疝的病理基础，是否发生内疝尚与从多因素有关：①术后时间：早期后间隙粘连尚未形成，发生内疝的机会较多，随着术后时间的延长，后间隙逐渐粘连闭塞，发生内疝的几率将大大减少。②后间隙大小：吻合后间隙的大小与胃组织切除范围、输入襻空肠长短、胃空肠吻合的方式(近端空肠对小弯还是对大弯)、横结肠系膜开口的位置以及固定于残胃上位置的高低有关。

　　2、横结肠系膜异常裂孔的形成：横结肠系膜裂孔与胃壁固定不牢导致缝线脱落、针距过宽或忘记修补固定，小肠襻可由胃和横结肠系膜之间的裂隙疝入。

　　二、输入襻过长

　　输入襻过长使后间隙增大，增加了输入襻内疝和输出襻空肠疝入的机会，是发生内疝的又一重要因素。

　　三、术后粘连、饮食不当、体位变化

　　部分病例术后可能发生不同程度的肠管粘连，以及术后饮食质和量的改变，促使肠蠕动亢进、肠功能紊乱，特别是体位的突然改变使后间隙增大时，加上腹压的增加，使肠系膜用力向上拉挤，均对后疝的发生有不同程度的影响。

　　切除术后内疝的主要并发症有以下两方面：

　　一、十二指肠残端破裂

　　内疝发生在手术后近期内，因十二指肠残端尚未愈合牢固，而输入襻内疝引起的输入襻梗阻，可致十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，发生潴留性扩张，内压增高而破裂。

　　二、急性胰腺炎

　　少数病人可因内疝导致急性胰腺炎，主要原因为：

　　1、输入袢内疝引起输入襻梗阻，继而十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，内压升高，致十二指肠液反流入胰管，诱发急性胰腺炎。

　　2、输出襻内疝也可压迫输入襻空肠引起输入襻梗阻，继而诱发急性胰腺炎。

　　胃大部切除术后内疝多发生于手术后的早期，最短者为术后2天，约半数发生于术后1个月内，1/4于手术后第2～12个月内发生，余数发生在手术1年后。

　　一、急性肠梗阻表现

　　Les symptômes principaux d'une obstruction intestinale aiguë sont une obstruction intestinale haute complète, la plupart des cas sont graves, le processus clinique est dangereux, si le diagnostic et le traitement ne sont pas effectués à temps, le taux de mortalité peut atteindre40 %. Une fois qu'une hernie interne se développe après une gastrectomie partielle, il y a souvent une grande quantité de petit intestin qui continue d'hernier dans l'intervalle postérieur, car il s'agit souvent d'une hernie de l'intestin grêle proximal, la distension abdominale du patient n'est pas marquée, mais les vomissements sont fréquents, mais les symptômes et les signes cliniques de la hernie interne de l'anneau d'entrée et de l'anneau d'output sont différents.

　　1Hernie de l'anneau d'entrée.Il se manifeste par des douleurs abdominales persistantes à la partie supérieure ou à la partie supérieure gauche de l'abdomen, des vomissements peu abondants et sans bile, une distension abdominale peu marquée, on peut souvent toucher une masse douloureuse à la partie supérieure gauche de l'abdomen, le bruit borborygme n'est pas intense, il est rarement entendu un bruit d'eau passant dans les tuyaux.

　　2Hernie de l'anneau d'output.Il se manifeste par des coliques épisodiques à la partie supérieure ou à la partie supérieure gauche de l'abdomen, la plupart des patients ont des douleurs lombaires et costales, des vomissements abondants contenant du bile, une distension abdominale relative, on peut entendre un bruit borborygme intense ou un bruit d'eau passant dans les tuyaux, il n'y a pas de masse abdominale, l'examen radiographique montre un retrait du contraste dans l'estomac résiduel et une obstruction de l'anneau d'output, en position latérale, l'anneau d'output est situé derrière l'anneau d'entrée. De plus, l'intestin grêle de l'anneau d'entrée d'un patient avec une hernie interne de l'anneau d'output peut être comprimé à la place de l'hernie, ce qui peut entraîner des symptômes et des signes de blocage de l'anneau d'entrée et de l'anneau d'output de l'intestin grêle.

　　Symptômes de péritonite diffuse et de choc toxique.

　　Avec l'évolution de la maladie, il peut y avoir une dilatation intestinale, une obstruction circulatoire de la paroi intestinale, voire une strangulation, si la strangulation n'est pas résolue à temps, l'obstruction circulatoire de la paroi intestinale s'aggrave, l'intestin grêle peut nécroser, des symptômes de péritonite diffuse peuvent apparaître. En raison de la nécrose intestinale grêle, de la péritonite diffuse et de l'absorption massive de toxines, le patient peut rapidement développer un choc toxique, certains patients peuvent présenter des selles mucopurulentes. L'examen physique montre une distension abdominale marquée, une diminution ou une disparition du bruit borborygme, des signes évidents de stimulation péritonéale, un son mobile positif à la percussion, une aspiration de liquide hémorragique par ponction péritonéale. Les symptômes systémiques incluent une augmentation de la température corporelle, une tachycardie, une diminution de la différence de pression artérielle, une oligurie, une amélioration insignifiante des symptômes après le traitement de choc.

　　Troubles du maintien de l'équilibre hydrique, des électrolytes et de l'acidité-basalité.

　　En raison de l'impossibilité de manger et des vomissements fréquents, une grande quantité de liquides gastro-intestinaux et de bile est perdue, l'intestin obstrué est fortement dilaté, comprimant la paroi intestinale et causant une obstruction de la circulation veineuse, le plasma s'écoule vers l'intestin et la cavité péritonéale, la strangulation entraîne une perte de sang massive, ce qui cause une déshydratation sévère, une réduction du volume de sang et une acidose métabolique.

　　L'apparition d'une hernie interne après une gastrectomie partielle est étroitement liée au type d'opération et aux techniques opératoires, des mesures ciblées peuvent être prises pour réduire le développement d'une hernie interne :

　　1Choisir l'anastomose de type Billroth I.Après une gastrectomie partielle, l'anastomose gastro-pancréatique de type Billroth I approche l'anatomie et la physiologie normales du tube digestif, avec peu de complications, et à ce jour, il n'y a pas de rapport de développement d'une hernie interne après une anastomose gastro-pancréatique de type Billroth I après une gastrectomie partielle.

　　2Éliminer ou réduire l'intervalle postérieur.L'intervalle post-anastomotique est une base potentielle pour l'hernie interne, des mesures appropriées peuvent être prises pendant l'opération, telles que la réduction de l'anneau d'entrée pour réduire l'intervalle postérieur, ce qui est favorable à la réduction des chances de développement d'une hernie postérieure. Lors de l'intervention chirurgicale pour traiter une hernie interne, il est recommandé de suturez régulièrement l'intervalle postérieur après la réduction, pour prévenir la récurrence d'une hernie interne.

　　3、Raccourcir la longueur de l'arc d'entrée.De nombreuses études documentaires ont confirmé que l'apparition d'hernie interne est étroitement liée à la longueur de l'arc d'entrée. Par conséquent, que ce soit une anastomose gastro-entérique antérieure ou postérieure, il est préférable de raccourcir sa longueur pour réduire la taille de l'espace postérieur et réduire considérablement le taux de survenue d'hernie interne. Chez les personnes avec une grande graisse omentale, il est préférable de l'exciser lors de l'anastomose gastro-entérique antérieure pour raccourcir la longueur de l'arc d'entrée et réduire l'espace postérieur.

　　4、Choisir un mode d'anastomose approprié.Comme la plupart des individus ont une courbure du duodénum et de l'iléon située à gauche du colon, l'arc d'entrée du côlon antérieur peut entraîner une relation anatomique désordonnée, telle que le croisement avant et arrière du tube intestinal de l'arc d'entrée avec son mésentère, et nécessite un arc d'entrée plus long, ce qui est facile à provoquer une hernie interne après la chirurgie. Il est préférable de choisir l'anastomose antérieure du côlon postérieur ou l'anastomose postérieure du côlon antérieur pour raccourcir la longueur de l'arc d'entrée du côlon antérieur et éviter que le tube intestinal et le mésentère ne se croisent.

　　5、La récupération alimentaire et physique après la chirurgie doit être appropriée.La qualité et la quantité de la nourriture et la fonction gastro-intestinale sont étroitement liées, en particulier après une chirurgie abdominale, lorsque la cavité abdominale contient un certain adhésif, l'activité physique intense ou la suralimentation après un repas abondant est plus facile à provoquer une désordre de la fonction de la peristaltie gastro-intestinale, et à provoquer une hernie interne, il est préférable de l'éviter. Après une chirurgie gastrique, il est préférable de manger en petites quantités et en plusieurs fois, de manger des aliments légers et faciles à digérer, et d'éviter des activités physiques intenses après les repas.

　　6、La réparation de l'ouverture du mésentère doit être fiable.L'ouverture de la mésentère du côlon transversal est située à la racine, la réparation et le verrouillage doivent être fiables, pas trop élevés, pour éviter que la fissure de la mésentère du côlon transversal ne se produise.

　　Les principales méthodes d'examen pour l'hernie interne après une chirurgie de resection sont les suivantes.

　　Première section: examen hémodynamique:

　　1、le comptage et la classification des leucocytes：Le nombre de leucocytes est généralement élevé, plus large la portée de l'inflammation, plus grave l'infection, plus élevé le comptage des leucocytes.

　　2、l'hémoglobine et la hematocrite des globules rouges：Lorsque le corps est gravement déshydraté, le sang est concentré, l'hémoglobine et la hematocrite des globules rouges augmentent légèrement.

　　Deuxième section: électrolytes sériques (K, Na, Cl-)：Les électrolytes sériques peuvent refléter la situation de l'équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique du corps.

　　Troisième section: analyse de gaz sanguin：L'analyse de gaz sanguin montre une diminution du pH, une diminution de SB, une valeur négative de BE, PCO2Elle diminue de manière compensatoire, et il est possible que l'acidose métabolique se produise.

　　Quatrième section: amidonase sérique：L'amidonase sérique dépasse500U suggère une pancréatite aiguë, car l'amidonase sérique augmente après l'apparition de la maladie2～12h à la hausse48～72h après la normalisation, on peut mesurer2h la teneur totale d'amidonase urinaire, si l'amidonase urinaire par heure dépasse300U, le taux de diagnostic est relativement élevé.

　　Cinquième section: amidonase/La valeur de filtration de la créatinineLors de la pancréatite aiguë, la filtration rénale de l'amidonase est supérieure à la créatinine, donc cette valeur>5Il suggère fortement une pancréatite aiguë, si il s'agit d'une obstruction simple de l'arc d'entrée, la amidonase sérique peut s'élève, mais l'amidonase/La valeur de filtration de la créatinine ne s'élève pas, ce qui a une signification pour le diagnostic différentiel.

　　Les patients souffrant d'hernie interne après résection doivent boire plus d'eau, manger des aliments légers et nutritifs sous forme de fluides ou de semi-liquides. Compléter diverses vitamines, manger plus de légumes frais et de fruits. Éviter les aliments piquants, les poivrons, les oignons verts, les ail frais, le vin blanc et d'autres aliments irritants ainsi que les aliments congelés.

　　En raison de la relation entre la motilité intestinale et la gravité, une fois que cette maladie se développe, elle est souvent de plus en plus grave, entraînant rapidement une strangulation intestinale et une nécrose intestinale, accompagnée de péritonite disséminée et de choc toxique. Pour réduire le taux de mortalité et prévenir les symptômes de syndrome court-intestin et l'état de malnutrition causés par l'excision d'une grande quantité d'intestin nécrosé, une diagnose précoce et une laparotomie sont les clés du traitement.

　　Première partie, préparation préopératoire

　　Les patients atteints de cette maladie ont subi une opération récemment, ajoutée à l'obstruction intestinale causée par l'hernie interne, généralement dans une mauvaise condition générale, il faut noter l'amélioration de la condition générale avant l'opération, rapidement补充le volume sanguin, corriger l'acidose métabolique, utiliser des antibiotiques à large spectre pour traiter l'infection et traiter le choc toxique.

　　Deuxième partie, points importants de la chirurgie

　　1、Rétablir les intestins péritonéaux：Pour les intestins péritonéaux herniés qui se dilatent fortement et sont difficiles à rétablir, il est possible de préalablement减压l'intestin et de le rétablir à nouveau.

　　2、Exciser les intestins nécrosés, reconstruction gastro-entérique：Pour les intestins péritonéaux bloqués et nécrosés, il faut exciser les intestins nécrosés et reconstruire l'estomac et l'intestin grêle.-Entérectomie Roux-Anastomose Y. Si l'intestin péritonéal hernié présente des doutes sur la circulation sanguine, il est possible de prendre des mesures telles que le réchauffement avec des compresses imbibées d'eau salée, 0.25％～0.5％Anesthésie locale avec la procaine, administrer de l'oxygène aux patients pour augmenter la pression partielle en oxygène dans le sang, et prendre d'autres mesures telles que le réchauffement avec des compresses imbibées d'eau salée pour essayer de restaurer la vitalité des intestins suspects, puis décider s'il faut les exciser ou conserver, ou exciser ou conserver moins d'intestin péritonéal.-Anastomose Y.

　　3、Fermer l'espace postopératoire：Chez les patients souffrant d'hernie interne après une gastrectomie, l'espace postopératoire est généralement considérablement élargi, par conséquent, après la réduction des intestins, il doit être fermé, sinon il est facile de se répéter.

　　4、Vérifier l'extrémité résiduelle du duodénum：Ne pas ignorer le contrôle de l'extrémité résiduelle du duodénum pendant l'opération, en particulier pour les patients développant une hernie interne dans les premières heures après l'opération, si l'extrémité résiduelle du duodénum est brisée, il faut faire une fistule du duodénum ou une double sonde péritonéale drainante.

　　Pour le syndrome hiatal héréditaire, le tube intestinal bloqué est rétabli pendant l'opération, puis le péritoine transverse est refixé sur la paroi gastrique pour éliminer le trou entre eux.