肝炎ウイルス関連の関節炎病気

　　一、原因

　　1、A型肝炎ウイルス（HAV）：リボ核酸ウイルス（RNA）であり、多くの特徴が腸道微小リボ核酸ウイルスに似ており、微小リボ核酸ウイルス科に属し、腸型ウイルス属のT2型に分類されます。ウイルスの直径は27～32nmで、対称的な20面体を呈しています。電子顕微鏡下では空洞と実心の二種類の粒子が見られます。前者は核酸を持ちませんが、染色が透過可能であり、後者は核酸を持ち染色が透過しません。両者は免疫学的には区別がありません。ホルマリン、塩素、紫外線、加熱98℃で1分間処理することで殺菌できます。

　　2、B型肝炎ウイルス（HBV）：一種デオキシリボ核酸（DNA）ウイルスです。電子顕微鏡観察では、球状の粒子（直径22nm）、円筒形または管状の粒子（直径22nm、長さ約230nm）およびDane粒子（直径42～45nm）が見られます。これらは外殻と核心から構成された完全なB型肝炎ウイルスです。ウイルス粒子は半満型、部分半満型および空洞型に分類され、後两者は欠損変種に属します。この病種は3つの抗原抗体系を持っており、すなわちB型肝炎表面抗原（HBsAg）、B型肝炎表面抗体（Anti-HBS）、B型肝炎E抗原（HBeAg）、B型肝炎E抗体（Anti-HBE）、B型肝炎核心抗原（HBcAg）、B型肝炎核心抗体（Anti-HBC）です。完全なHBV-DNAゲノムは3200～3300個の含窒素塩基対から構成され、環状を呈し、一部の二重鎖小分子DNAは一つの長い鎖（ネガティブ鎖）と一つの短い鎖（ポジティブ鎖）を持っています。完全な長い鎖は固定点に欠けがあるものの、長さは恒定ですが、不完全な短い鎖の長さは恒定ではありません。ネガティブ鎖のヌクレオチド配列には4つのオープンなコード領域があり、S、C、P、Xと命名されています。各領域には1つの開始コードと1つの終了コードがあり、各領域には異なる特性があります。

　　3、丙型肝炎ウイルス（HCV）：黄病毒類に属し、直径50～60nmで、殻には脂質が含まれており、クロロフォルムに感受性があります。分子量は13724～13733Dです。

　　4、丁型肝炎ウイルス（HDV）：直径35～37nmの欠損性ウイルスです。外側はHBsAgを持つ殻で包まれており、内部には丁型肝炎抗原（HDAg）とHDV-RNAが含まれています。HDV-RNAの正鎖と逆鎖の両方のヌクレオチド鎖は遺伝情報を持ち、それぞれが発現できます。ゲノムの互补鎖の開読框5（ORF5）は、215個のアミノ酸からなるペプチドをコードし、HDAgと呼ばれます。HDAgは核蛋白で、熱と酸に耐性がありますが、プロテアーゼや熱処理で失活します。HDVのアッセームブリはHBsAgの合成に依存しており、その複製と発現もHBVの存在が必要です。したがって、HDVとHBVは同時混合感染が多く、HBVの慢性化を易くしますが、HDVのHBV慢性感染に対する協力作用はまだ明らかではありません。現在、単独でHDVが病因を引き起こすことは少ないとされています。

　　5、戊型肝炎ウイルス（HEV）：円環状ウイルス科の新しい属であり、円環状の粒子（直径30～32nm）で、殻がなく、円形の突起と欠片があります。ウイルスのゲノムは8.51KDの正鎖単重ループRNAウイルスで、約7600個のヌクレオチドがあります。分子クローニング技術により、世界中のHEVが単一型の株であることが証明されています。遺伝子組織には3つの部分が重なった開読框（ORF）があり、それぞれORF1は非構造蛋白をコードし、ORF2は7つの抗原決定簇をコードし、ORF3は高い塩基アミノ酸含有量を持つ蛋白をコードし、核殻蛋白の合成が可能です。

　　2、発病機構

　　現在考えられているように、肝炎ウイルス、特にB型肝炎ウイルスの感染後、肝細胞の損傷や肝外の変化は、体がウイルスに対する免疫反応によるものです。免疫反応には、抗ウイルス免疫と肝細胞に対する自己免疫が含まれます。前者はウイルス抗原に対する細胞免疫と体液免疫を指し、後者はT細胞とB細胞の機能調整が崩れることで、自己標的抗原に対する免疫反応が引き起こされます。

　　1、細胞免疫の欠損：細胞免疫の欠損は、ウイルス抗原が持続的に存在し、宿主細胞内で繰り返し複製および増殖し、慢性ウイルス感染を引き起こす要因です。臨床実践では、殺傷性T細胞が乙型肝炎ウイルスに感染した肝細胞の表面のHBsAgに対する免疫反応が確認されており、肝細胞を破壊するだけでなく、自己免疫反応を引き起こし、慢性活動性肝炎患者の肝細胞が繰り返し破壊される原因となります。多くの学者が認めるように、慢性活動性肝炎の肝細胞損傷はリンパ球毒性作用と密接に関連しており、それは感作リンパ球が肝細胞の表面のHBsAgまたは肝特異脂質（LSP）に対する免疫反応によるものであり、この免疫病理反応は正常肝細胞膜抗原に対するものではなく、エボナムヘパチットスウイルスに感染した肝細胞に対するものです。一部のHBsAg陰性患者では細胞毒性反応が陽性であり、T細胞亜群のバランスが崩れ、抑制性T細胞の機能が低下し、これがHBsAg陰性の自己免疫性慢性活動性肝炎形成の主な原因となります。

　　2、体液免疫要因：1977年にAlbertiが発見した時には、HBsAg陽性の患者は3分の1しかいませんでした。T細胞はHBsAgを被覆した標的細胞に対して細胞毒性作用を持ち、細胞毒性指数は急性肝炎よりも明らかに低いことが判明しました。これは慢性活動性肝炎の発病メカニズムが単なる細胞免疫で説明できるものではないことを示しています。それは体液免疫および他の要因にも関係しています。体液免疫の病原性は、エボナムヘパチットスウイルスに関連するいくつかの抗原-抗体複合体（HBsAg-抗HBS、HBeAg-抗HBEおよびHBcAg-抗HBCの三大抗原-抗体システム）に関連しており、他の自己抗原-抗体免疫複合物の炎症反応にも関係しています。

　　エボナムヘパチットスウイルス感染後に体内で形成される免疫複合体は、その存在部位の違いで、細胞内と細胞外の二種類に分類されます。前者の抗原はその種類のウイルス及び関連抗原が多く、大抵血循環中（CICとして）に存在します。後者はHBsAg、HBcAgまたはLSPの抗原が多く、細胞膜表面に位置し、細胞質内や細胞核内にも存在します。様々な性質のCICが形成されると、その運命は主に複合体の大きさによって決まります。大きなCICは補体を結合するかどうかに関わらず、最終的には肝臓のクッパーフ細胞によって摂取されますが、小さなCICは摂取されにくく、特に19SCICは透過性が増加した血管内膜を通じて血管基膜に沈着し、補体を介した組織損傷を引き起こします。肝細胞内のHBsAg、HBcAgおよび細胞膜のLSPなどの複合体は、補体を結合して細胞を溶解するだけでなく、抗体依存性の細胞毒性作用を通じて肝細胞の損傷を引き起こします。現在、慢性活動性肝炎が引き起こす様々な免疫複合体による組織損傷のメカニズムを簡潔にまとめた表を以下に示します：

　　3、免疫調節と遺伝的要因：エドルストンの免疫調節説は日々注目を集めています。この説はT細胞とB細胞の協調作用を強調し、細胞免疫、体液免疫及びウイルス抗原と自己免疫抗原に対する免疫反応を有機的に統一しています。T細胞とB細胞の数とその機能の協調が乱れることが自己免疫反応を引き起こす重要な基盤となります。さらに、宿主の血清にはE-バラ花抑制因子（RIF）、肝濃縮液（LEX）や低密度リポ蛋白など分子免疫調節作用を持つ物質があります。RIFは肝細胞で合成・放出され、免疫調節システムにおいてフィードバック調節作用を果たし、その存在は肝炎の慢性化と密接に関連しています。LEXは肝細胞の損傷後に放出され、PHAや同種遺伝子細胞に対するリンパ球の刺激反応とDNAの合成を抑制することができます。したがって、LEXは宿主の効果的なリンパ球の細胞毒性作用を抑制するとされています。低密度リポ蛋白の存在も慢性活動性肝炎の発生に影響を与え、それは抑制性T細胞の機能に影響を与えるため、抑制性T細胞（Ts細胞）のそれに対する感受性はTH細胞の9倍に達します。これらの分子調節因子は細胞免疫調節を通じて機能を果たす必要があります。したがって、細胞免疫調節が果たす役割はさらに重要です。宿主体内には抑制性マクロファージ、抑制性B細胞及び抑制性T細胞があり、これらは分子免疫調節と相互制約しあい、抑制細胞自身が分泌する抑制因子を抑制することで免疫調節効果を拡大することができます。したがって、肝細胞の損傷過程において、これらは相互に影響を与えます。抑制性T細胞の機能が低下するのは、ウイルス抗原の持続的な存在や免疫異常と関連しており、遺伝的要因も関係しています。遺伝免疫研究の過程で、T細胞にはIg遺伝子に制約されず、ヒト第6染色体のHLA-D遺伝子座に制約される構造があることが発見されました。これはT細胞に特異的な抗原受容体があるためかもしれません。既に、多くの自己免疫疾患がHLAの等位遺伝子に関連していることが発見され、慢性活動性肝炎ではHLA-ATとB8の発現率が顕著に高まっています。HBsAg陰性または陽性の慢性活動性肝炎に関わらず、HLA-B8の頻度は非常に高いことが確認されており、特にHBsAg陰性の慢性活動性肝炎ではHLA-B8の頻度がさらに高いです。臓器特異的自己免疫疾患はすべてB8関連疾患に属します。近年、白人において慢性活動性肝炎とHLA関連の抗原がA1、B8、DW3、DRW3などであることが国外で報告されています。日本人ではA1、B13、BW22及びハプロタイプA9、BW35などが慢性活動性肝炎に関連しています。これらの結果は、異なる人種における慢性活動性肝炎と関連するHLA-A、B抗原が異なることを示しており、HLA-A、B抗原自体が慢性活動性肝炎を引き起こす直接原因ではないことを示しています。

　　総じて、慢性活動性肝炎の組織損傷を引き起こす一連の免疫病理反応の過程は以下の通りです：①T、B細胞の機能障害。②効果細胞の細胞毒性作用。③乙型肝炎ウイルスの免疫複合体による損傷。④自己抗原の存在、特にLSPが主要な標的抗原です。⑤分子および細胞免疫調節システムの関与。⑥ある程度のHLA抗原遺伝子と関連しています。

　　4、薬物性慢性活動性肝炎：薬物過敏症や中毒に関連する可能性があります。国外では、フェニル酢酸系の浣腸薬がこの病気を引き起こすと報告されています；薬物を中止すると改善し、再び薬物を使用すると再発します。また、イソニアジド、メチルドパなどがこの病気を引き起こすと報告されていますが、中国では薬物によるこの病気は稀です。

　　5、病理

　　（1）肝組織の変化：小葉周囲の変化が主であり、門脈周囲性肝炎の特徴を持ちます。

　　①活動期間：肝細胞に明らかな変性、腫脹、蚕食状の壊死が見られ、小片状に分布しており、「fragmentary necrosis」とも呼ばれます。重症の場合、亜大塊壊死が発生し、明らかな「胆汁停滞」を伴います。小葉周囲に残存する肝細胞はしばしば腺様に並び、繊細な繊維で隔離または包まれており、肝小葉の構造が破壊され、網状繊維の骨格が崩壊します。門脈区には炎症細胞が浸潤し、小胆管の増生と繊維組織の増生が伴い、黄疸がある場合には明らかな「胆汁停滞」を伴います。門脈区の炎症は徐々に拡大し、最終的には肝小葉の限界板も破壊されます。

　　②静止期：肝細胞の変性と壊死は軽減されますが、限板の破壊はまだ存在し、肝細胞の再生が顕著で、假小葉が形成されます。門脈区及び壊死灶内の網状繊維とコラーゲン繊維が増加し、肝实质に進展し、橋形または星形の繊維化が形成されます。門脈区内に炎症細胞が浸潤し、小胆管の増生が依然として顕著で、多数の多核巨細胞が群れをなし、肉芽腫様の変化を呈します。したがって、一部の症例では最終的には肝硬変に進行することがあります。

　　（2）肝外組織の変化：本症は肝組織の変化に加えて、体の複数の器官系に侵犯することができます。

　　①腎臓：本症の患者の腎臓は糸球体腎炎の変化を呈し、特に膜性糸球体腎炎が多いです。

　　②血管：近年、HBsAg陽性の慢性活動性肝炎が結節性多動脈炎を合併することが確かされました。病理学的検査で小動脈壁に類フィブリノーゼ性壊死および血管円周炎が見られます。免疫荧光検査で血管壁にHBsAg、IgM、IgG及びC3の沈着が見られます。したがって、免疫複合体が血管損傷の原因であると提案されています。

　　③関節および皮膚：一部の患者では関節炎が発生し、その中には血清中に冷沈物が見られ、C3～C5、IgG、IgMの免疫複合体を含むことがあります。一部の患者では関節滑膜炎が見られますが、炎症細胞は少ないです。電子顕微鏡検査で滑膜細胞内に4×10^-9mmから6×10^-9mmの顆粒が見られます。皮膚の病変の病理学的変化は非特異的な炎症であり、これは免疫複合体によるものであります。

　　④リンパ節および脾臓：顕微鏡でリンパ節と脾生発中心が活発であり、脾小動脈壁に透明変性が見られます。免疫荧光により、上述の組織にHBsAgが沈着していることが確認され、IgG、IgMに加えて、時折ウイルス、免疫グロブリン、補体が形成する免疫複合体も見られます。

　　進行性の腫脹を合併することができます。重症の場合、腹水が発生し、出血傾向、関節腔の液体貯留、慢性腎炎、結節性多動脈炎、慢性腎機能不全、心筋炎、心包炎、全血減少、再障害性貧血が見られます。

　　全身性または局所性の要因の作用により、液体が血管とリンパ管から腹腔に浸透したり漏れ出したりして腹水が発生します。低蛋白血症、ナトリウムと水の貯留、抗利尿ホルモンとアルドステロンなどの活性化機能の低下、門脈高圧、肝静脈塞栓、腹膜炎及び悪性腫瘍が腹水を引き起こす重要な要因です。腹水に関連する症状は、患者が少量の腹水（300～500ミリリットル（ml））がある場合、明らかな不快感はなく、気づきにくくなります；中程度の腹水（500～3000mL）がある場合、腹部が膨らみ、膨張した腹部の外形が見られ、体格検査では移動性の不透明音が聞こえます；大量の腹水（3000mL以上）がある場合、呼吸困難や下肢のむくみが見られます。異なる病気から引き起こされる腹水は、熱、黄疸、貧血、肝脾腫大、心不全などの症状と所見を示します。

　　両性に発病が見られますが、HBsAg陽性者では男性が多く、男女比は9:1です。一方、HBsAg陰性者では女性が多く、男女比は1:4です。HBsAg陽性の慢性活動性肝炎では、発病年齢が高く、40～50歳が多いです。HBsAg陰性の慢性活動性肝炎では、30～40歳が多いです。本症は多くの場合、消化器症状が早期の所見となりますが、肝外症状で初発する患者もいます。HBsAg陰性の患者では、肝外症状で初発が多いです。

　　一、肝疾患所見

　　軽症と重症に分けられ、軽症では病状の進行が遅く、一般的な症状として無力感、食欲減退、右上腹部の不快感および肝部の隠痛、腹部膨満、下痢、体重減少、低熱、めまい、睡眠障害などがあります。黄疸はほとんど見られませんが、重症では上記の症状に加えて、持続性または進行性の黄疸、皮膚の色素沈着、顔色の暗黒、顔、頸、胸、腕に蜘蛛痣が見られ、肝掌や皮下出血点が見られます。肝臓は常時腫大し、質が硬く、押圧痛や叩打痛を伴います。脾臓は触れることができ、進行性に腫大することがあります。重症者では腹水や下肢の浮腫が見られ、出血傾向もあり、皮下出血、歯茎出血、鼻出血、子宮出血、消化管出血が一般的です。

　　二、肝外所見

　　1、関節症状：受累した関節は複数または単一関節で、対称的または非対称的、遊走性または持続的な赤、腫れ、熱、痛みおよび機能障害を示し、関節腔の液体积もりを伴うことがありますが、関節変形は見られません。関節症状を引き起こす主な原因は、免疫複合体が補体を活性化させ、局所的な炎症反応を引き起こすことです。

　　2、腎臓変性：膜増殖性腎炎、局所性腎炎または腎病综合征の特徴を示し、本症が節状多動脈炎を伴う場合、腎臓の変性は進行し、徐々に慢性腎炎に進行し、最終的には慢性腎機能不全に至ります。また、高血圧および体内電解質の不調を伴い、腎小管が侵された場合、腎小管性アシドーシスが現れることがあります。

　　3、シェルゲン症候群。

　　4、節状多動脈炎：HBsAg-抗HBS複合体によるもので、その臨床所見は原因不明の発熱、多発性関節炎または関節痛、筋痛、皮疹、じんましん、中枢神経および周囲神経の変性、高血圧、血中嗜酸球細胞増多、窒素血症、肝機能異常です。

　　5、心臓病変：心筋炎、心膜炎、伝導阻害、冠動脈血流不足などの症状を呈し、心悸、呼吸困難、心绞痛様の胸痛が引き起こされます。時にはアスマットシンドロームや心肌梗塞が見られます。

　　6、血液系の変化：質と量の両方に変化があり、量の変化は比較的よく見られます。例えば、白血球減少、血小板減少、全血減少、再障害性貧血などがあります。質の変化は比較的少ないですが、異型リンパ球、巨赤芽球症、赤血球寿命の短縮、溶血性貧血などが見られます。

　　7、皮膚の変化：皮膚に蜘蛛痣が見られるだけでなく、皮膚の瘙痒症、皮膚の剥離、色素沈着、毛細血管拡張、模様、紫斑、痤瘡、硬化症、皮膚の弛緩症、顔面の蝶形红斑、日光や薬物に対する過敏性、節状赤斑、多形性赤斑、脱毛や体毛の減少などが見られます。現在、一部の特異的な皮膚疹は皮膚の過敏性血管炎によるとされています。皮膚の病変は肝病と直接的な関連があり、「肝-皮症候群」と呼ばれています。粘膜の病変は口腔潰瘍を主に示し、以下の3つの形式があります：①ビタミンB3欠乏性口炎；②口内炎様潰瘍；③充血した口腔粘膜上に散在性の浅い潰瘍が見られます。

　　8、神経系の病変：肝性脳症以外にも、中枢神経の異常が見られます。例えば、痙攣様の痙攣、脳圧の上昇、硬膜下出血、軽度の偏麻と偏身感覚低下、外側系統のバランス障害及び脳神経麻痺などがあります。周囲神経系の損傷には末梢神経炎があり、感覚と運動神経が影響を受けることがあります。また、複合性単神経炎を呈し、非対称性に分布することがあります。神経系の損傷は循環免疫複合体の沈着によるものであり、細胞免疫の損傷作用も神経系の病変に重要な役割を果たします。

　　9、内分泌代謝異常：代謝の障害は主に糖代謝異常であり、低血糖発作や糖尿病を呈することがあります。後者は多飲、多食、多尿、痩身、糖尿を示します。

　　10、肺の病変：間質性肺炎を呈し、劇的な咳、長期にわたる治療が難しいが、痰は少なく、胸痛が明らかな症状が見られ、病気の悪化期には胸水が発生することがあります。

　　乙肝ウイルス感染を予防する重点は、乙肝ワクチンの普及推广が最も重要であり、各種医療及び予防注射を一人一針、一管で大規模に推進すべきです。安全注射（針の針具を含む）を大規模に推進し、歯科機器、内視鏡などの医療器具は厳重な消毒を行う必要があります。医療従事者は、病院の感染管理における標準予防原則に従い、患者の血液、体液及び分泌物に触れる際には手袋を着用し、医療による伝播を厳重に防止する必要があります。サービス業界における理髪、剃面、足爪の治療、穿刺、タトゥーなどの器具も厳重な消毒を行う必要があります。個人衛生に注意し、剃刀や歯ブラシなどの共用を避けるべきです。正しい性教育を行い、HBsAg陽性の性伴侶がいる場合には、乙型肝炎ワクチンを接種すべきです。複数の性伴侶を持つ場合には、定期的な検査を行い、管理を強化し、セックス中には安全套を使用する必要があります。HBsAg陽性の妊娠婦は、羊水穿刺を避け、分娩時間を短縮し、胎盤の完整性を保ち、新生児が母血に触れる機会を最小限に抑える必要があります。

　　一、血液検査および血沈：血小板および白血球の低下は比較的よく見られ、少数の患者では正色素性貧血があり、網状赤血球は時折低下します。

　　二、尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿が見られます。腎管酸中毒の場合、尿pHは6.6を超え、尿胆素および尿胆原が陽性になり、血沈速度が増加します。

　　三、生化学検査：肝機能試験は通常持続的に顕著に上昇し、時にはアスパラトーゼアミノトランスフェラーゼがアルブターゼアミノトランスフェラーゼを上回ることがあります。血清胆紅素は通常上昇し、沈殿試験は持続的に陽性であり、アルブミンは低下し、グロブリンは上昇し、アルブミンとグロブリンの比が逆転し、凝血因子原時間は通常延長し、蛋白電泳ではγ球蛋白が顕著に上昇し、サルブロミルナトリウムは顕著に蓄積します。非活動期では、肝機能試験は改善したり正常範囲内に戻ったりし、アルカリ性リン酸酵素は上昇することがあります。

　　重篤な浮腫や長期間の利尿薬の服用により、血ナトリウムおよび血カリウムが低下することがあります。慢性腎機能不全の場合、血ナトリウムおよび血カリウムが上昇し、血NPN、BUN、クレアチニンが上昇し、腎管酸中毒患者の血カルシウム、血リン、血カリウムが低下し、血塩素が上昇します。

　　四、免疫学検査

　　1、特異的免疫検査

　　（1）A型肝炎：A.HAV-IgM抗体：急性A型肝炎の最も信頼性および最も感度の高い診断方法として広く認められています。HAV-IgM陽性は急性HAV感染を示唆します。B.HAVまたは他の抗原：便中にHAVまたはその抗原が検出されると、急性感染と考えられます。C.HAV-RNA：HAV-RNAは肝組織および他の組織におけるHAV-RNAの検出で使用され、この方法は感度が高く、速やかに実施できます。

　　（2）B型肝炎：HBsAg、抗HBS、HBeAg、抗HBE、HBcAg、抗HBCの血清検出方法が様々であり、B型肝炎感染の有無を判定するのに重要な意味があります。DNA-pおよびPHSA受容体の測定は、B型肝炎患者体内におけるHBVの複製の有無を確認するのに非常に価値があります。高濃度の抗HBC-IgM陽性は急性B型肝炎の診断に有利であり、抗前S1および抗前S2の血清測定は、急慢性B型肝炎患者の肝細胞における前S抗原の定位を研究するために組織化学および同相放射免疫測定を使用します。HBVが複製されている肝組織には、HBsAgの前S1および前S2が含まれており、血清中では抗前S1および抗前S2が測定可能です。抗前S1は潜伏期に、抗前S2はウイルスの複製が終了する前に出現するため、抗-前S1陽性は急性B型肝炎の早期診断指標であり、抗-前S2は肝炎回復の指標となります。

　　（3）C型肝炎：C型肝炎は通常、A型、B型、E型および他のウイルス（CMV、EBV）を排除して診断されます。血清抗HCV-IgMおよび（または）HCV-RNA陽性で診断が確定されます。

　　（4）B型肝炎：B型肝炎の血清学的診断は抗HDV-IgM陽性、またはHDAgまたはHD-VcDNAハイブリッド陽性に依存しており、肝組織におけるHDAg陽性またはHD-VcDNAハイブリッド陽性で診断が確定される。

　　（5）戊型肝炎：戊型肝炎の診断は血清抗HEV-IgMの陽性または免疫電子顕微鏡で糞便中に30～32nmのウイルス粒子が見られることが条件です。

　　2、非特異的免疫検査

　　（1）免疫globulin検査：IgGが顕著に上昇し、IgMとIgAが軽度から中度に上昇します。これらの上昇は多克隆γ球蛋白の上昇と並行し、上昇または低下は病態の悪化または緩和を意味します。

　　（2）細胞免疫測定：多くの患者で細胞免疫試験が軽度から中度に低下します。例えば、E花束試験、PHAリンパ球変換試験などが低下します。細胞免疫の低下は病態の慢性化の程度と並行します。

　　（3）補体測定：総補体（CH50）、C3は多くの患者で低下します。

　　（4）自己抗体：A.関節リューマチ因子（IgM-RF）の陽性率は10％～20％、B.抗核抗体の陽性率は20％～50％、C.抗平滑筋抗体の陽性率は40％～80％、D.抗ミトコンドリア抗体の陽性率は10％～50％、E.抗DNA抗体の陽性率は30％～40％、F.ループス細胞の陽性率は10％～20％、G.ENA抗体の陽性率は20％～50％、そのうちの多くはSSA/Ro、SSB/Laが陽性で、少数はSSA/Ro、SSB/La、RNP/Smがすべて陽性です。

　　五、X線検査

　　肺には間質性線維化が見られ、肺の線維が網状に見られ、少量の胸水や胸膜炎、心包水腫、心筋炎の変化が見られます。

　　六、心電図検査

　　多くの患者が窦性心动過速が見られ、他の多くの心臓節律異常、心筋炎、左室肥大、低電圧などが見られます。

　　肝炎ウイルス関連の関節リューマチで避けた方が良い食事

　　1、過酸化、過塩素化の食事は少なく：例えば、ピーナッツ、白酒、白糖、鶏、鴨、魚、肉、卵などが含まれます。

　　2、甘いものは少なく：

　　3、高脂肪、高コレステロールの食事は少なく：例えば、ミルク、脂質の高い肉、揚げ物などが含まれます。

　　（以上の情報は参考情報であり、詳細については医師に相談してください。）

　　一、治療

　　1、一般的治療：活動期には入院治療と安静が推奨され、消化しやすい、ビタミンが豊富で、エネルギーが十分な食事を摂ることが望ましいです。病状が改善した後は、適切な活動ができます。食事は過剰に取らず、正常な栄養状態と体重を維持することが原則です。過剰な食事と運動不足は肥満や高脂血症、さらには脂肪肝を引き起こす可能性があります。

　　2、全体的治療：保肝薬、免疫抑制剤、免疫促進剤などが含まれます。

　　（1）保肝薬：化学薬品と漢方製剤の二種類があります。

　　①化学薬品：ビタミンC、インソリン、ビプロフェニル、複合リン酸エステラーゼなどが使用できます。アミノトランスフェラーゼが長期間高値で、糖代謝障害がある場合、インスリン葡萄糖療法を試みることができます；脂肪代謝障害がある場合、インソリンなどを使用できます。シリマリン（益肝靈）を1日6枚、3回分を経口で服用し、肝機能を改善し、肝細胞線維化を抑制し、効果が良いです。

　　②漢方製剤：この病気を治療する効果的な漢方薬は多く、以下にいくつかの効果的な製剤を挙げます：

　　A.黄芩甙錠：黄芩の根から抽出されたフラボノイド系有効成分で、清热解毒、抗炎症、抗アレルギー作用があります。副作用は軽い消化器反応のみです。1回2錠、1日3回、ALTが長期にわたって低く上昇しているが、上昇幅が低い患者に適しています。

　　B.五味子：有効成分は五味子エステル甲、乙、丙、丁で、ALTを低下させる効果が良いですが、長期効果は劣ります。服用を中止した後、ALTが反跳現象を示すことが多いです。一部の患者では、服用後に軽い胃痛、反酸、上腹部不快などの症状が見られ、アルカリ性薬物を追加することで、消化器の反応が軽減されます。この薬は慢性活動性潰瘍や脂肪代謝障害の症例には適用されません。用量は五酯胶丸が1日2回、1回2粒；五酯片が1回3片、1日3回。

　　C.垂盆草：有効成分は垂盆草甙で、清热利湿解毒作用があります。この薬の長期効果は不十分で、服用を中止した後、ALTが反跳現象を示すため、徐々に服用を中止し、ALTの反跳を避ける必要があります。用量は1回2錠、1日3回。

　　（2）免疫抑制剤：

　　①糖質コルチコイド：非特異的な抗炎症作用と免疫抑制作用を持ちます。ホルモンが体内の抗体生成を抑制するため、HBsAg保持状態や他の副作用を引き起こす可能性があるため、適応症を厳しく管理する必要があります。適応症は以下の通りです：A.HBsAg陰性で、自己免疫反応が重症で、多器官系に損傷がある場合。B.組織学的に慢性活動性肝炎と確認され、症状が明確で、ALTが連続して10週間上昇し、γ globulinが増加している場合。ホルモンの用量は一般的に小～中用量が適切で、プレニソロンまたはプレニソロンが1日20～40mg、3～4回分を経口で服用します。症状が軽減した後、徐々に減量し、維持量に移行します。プレニソロンまたはプレニソロンが1日5～10mgです。6ヶ月から1年以上为一疗程。

　　②チオテトラサイン：硫黄基嘌呤（6-硫黄基嘌呤）の派生物で、DNAの合成を阻害し、免疫球蛋白やT細胞の増殖を抑制することができます。この薬の適応症は以下の通りです：A.ホルモンを使用した後に重篤な反応が見られた場合。B.糖尿病を伴い、ホルモンを使用することが適切でない場合。C.ホルモンのみでは症状が制御できない場合。開始量は1日1.5mg/kg、投与中は血液検査、肝機能、腎機能の定期検査が必要です。現在、ホルモンと併用することが推奨されており、1日50mgのチオテトラサインと30mgのプレニソロンを使用し、効果が見られた場合、プレニソロンは維持量に減量し、1日10mg、またはチオテトラサイン50mgとプレニソロン10mgを使用し、20mgのプレニソロンと同等の効果があります。

　　③アミノグリコシド：硫黄基アミノ酸を含むもので、病理性体液免疫反応を抑制し、補体の参加による免疫複合体が肝組織に与える損傷を減少させる作用があります。増量法を使用し、最初は1回100mg、1日3回、その後、週に約300mgずつ増量し、最大維持量は1日900～1200mgに達します。肝機能が改善した後、徐々に減量し、1日3回、1回100～200mg、6～9ヶ月为一疗程。

　　④その他：クロキンは、1回0.25g、1日2回、2～4週間が1回の治療期間で、効果は低く、副作用も大きいです。

　　（3）免疫促進剤：機体の細胞免疫功能を低下した状態から正常レベルに回復させ、ウイルスを除去し、病状の回復を促進します。現在の免疫促進剤には、免疫核糖核酸、转移因子、左旋咪唑、云芝肝泰冲剂が含まれており、以下に説明します：

　　①免疫核糖核酸（略称IRNA）：特異的および非特異的の二大カテゴリに分けられます。特異的免疫核糖核酸は、乙型肝炎免疫核糖核酸として、被動免疫の馬、羊の脾臓およびリンパ節から抽出製造されたもので、主な作用は特異的免疫情報を伝えることです。つまり、特異的免疫機能はHBsAg免疫動物から抽出された免疫核糖核酸を人間に伝えることで、人間の特異的免疫作用を高め、機体の免疫機能を強化し、HBsAgを除去し、乙型肝炎の慢性感染状態を終止します。用法は、1回1～2mg、1週間に1～2回注射し、腋下または大腿のリンパ節周囲皮下に注射し、4～6ヶ月が1回の治療期間で、報告によると効果率は60％以上です。

　　正常人の周囲リンパ球および脾リンパ球から抽出された非特異的免疫リボ核酸は、HBsAg陽性の慢性活動性肝炎の治療に使用されました。使用後、80％以上の患者のリンパ球変換試験、E-ローズボス試験、皮膚の遅延性変異反応試験などの細胞免疫指標が上昇しましたが、HBsAgの陰性化率は低いです。用法は、1回3mg、1週間に1回、腋下上腕の内側に注射し、4～6ヶ月が1回の治療期間です。

　　②转移因子：特異的および非特異的の二種類に分けられます。国外では、特異的转移因子による慢性活動性肝炎の治療効果に対して、基本的に否定の立場を取っています。中国では、通常、正常人の混合リンパ球から作成された非特異的转移因子を使用しており、多くの患者がT細胞機能の向上が見られます。一部の患者では、治療後に一過的な肝機能障害が悪化することがありますが、これは機体の細胞免疫が向上し、間接的にB細胞の体液免疫機能を促進するためです。症状が明らかに悪化しない場合は、継続使用することができますが、その後の肝機能は正常です。用法は、1週間に1回、1～2Uを上腕の内側皮下に注射し、20～30週間が1回の治療期間です。

　　③左旋咪唑：巨細胞の摂取機能を促進し、T細胞の免疫機能を向上させる作用があります。用法は、1週間に2日服用し、1日150mgを2回分に口服します。この薬の効果は理想的ではありませんが、ホルモンと併用することができます。HBsAg陰性の慢性活動性肝炎に対しては、効果が良いです。

　　④云芝肝泰冲剂：中国独自開発の強い免疫促进作用を持つ漢方薬です。肝機能の低下を抑制する効果が優れており、肝機能の改善が早く、非特異的T細胞免疫促進剤です。用法は、1回5g、1日3回、3ヶ月間1回の治療期間です。

　　（4）その他：国外の報告によると、インターフェロン誘導体はHBsAg陽性の慢性活動性肝炎に対して一定の効果があります。現在、中国では主にポリイノシチン（PolyI∶C）を用いて内源性インターフェロンの生成を誘導しています。インターフェロンは、ウイルス感染細胞に抗ウイルスタンパク質を生成させ、ウイルスの複製時の転写と翻訳に影響を与え、ウイルスタンパク質の合成を阻害します。一般的な使用法は、1回0.5～1mg、週2回、2週間为一疗程で、2～4疗程で効果を判断します。初期の報告では、患者のHBsAgが陰性化することが発見され、ALTが正常値に低下することがあります。治療中にビタミンCを大用量投与することで、インターフェロン誘導体の効果が3倍に増加することができます。

　　シクロスポリン、タクロリムスは、ホルモン治療が無効な患者に対して成功して使用されています。

　　（5）对症療法：慢性活動性肝炎は多系統損傷疾患であり、全身治療の他に、肝外系の損傷が引き起こす症状が深刻な場合、迅速に対症療法を行う必要があります。

　　①関節症状：アスピリン、イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症鎮痛剤を適量投与することができますが、用量は小さい方が良いです。

　　②心筋炎が深刻な場合、全身治療の他に、コエンザイムA、ATPなどの栄養心肌薬を適宜投与する必要があります。

　　③慢性腎機能不全：適切な降圧治療を行い、酸中毒を修正する薬および降リン酸血症とタンパク質合成を促進する薬などを使用する必要があります。

　　④貧血が深刻な場合、適量の輸血と骨髄を活性化する薬を投与する必要があります。

　　⑤出血傾向が明らかな場合、ビタミンKの大きな用量を投与することができます。

　　⑥その他：感染が発生した場合、迅速に効果的な抗感染治療を行う必要があります。免疫抑制剤治療中に感染が発生した場合、多くは機会性感染で、病原体は主にグラム陰性桿菌が多いので、適切な薬物治療を使用する必要があります。さらに、肝性昏睡が発生した場合、迅速に適切な処置を行う必要があります。

　　二、予後

　　原因や病状の重さによって異なりますが、軽い場合には慢性持続性肝炎に軽減することができます。重い場合には肝硬変に進行することがあります。時には肝がんが見つかることがあります。HBsAg陰性の症例は治療後の予後が良いです。

　　予後に影響を与える要因には、飲酒、重労働、二次感染、薬の使用不当、治療の遅延、治療が不十分などがあります。