La enfermedad reumática asociada con el virus de la hepatitis

　　Primero, las causas de la enfermedad

　　1、virus de hepatitis A (HAV):Es un virus de ácido ribonucleico (RNA), muchas características son similares a las del virus de RNA de microARN intestinal, perteneciente a la familia de los virus de RNA de microARN intestinal, el género de virus intestinal T2Tipo, el diámetro del virus27~32nm, presentando simetría20 esférico. Bajo el microscopio electrónico, se pueden ver dos tipos de gránulos, huecos y sólidos, los primeros sin ácido nucleico, permeables al tinte, y los segundos con ácido nucleico, no permeables al tinte, sin diferencia en inmunología. Se puede desactivar con formaldehido, cloro, rayos ultravioleta, calentamiento98℃ durante un minuto puede desactivarlo.

　　2、virus de hepatitis B (HBV):Es un virus de DNA (deoxirribonucleico). La observación en el microscopio electrónico muestra gránulos esféricos (diámetro22nm), gránulos cilíndricos o tubulares (diámetro22nm), aproximadamente largo230nm) y los gránulos Dane (diámetro42~45nm), que consta de la cáscara y el núcleo, formando un virus de hepatitis B completo. Las partículas virales pueden dividirse en semi-llenas, parcialmente semi-llenas y huecas, las últimas dos son variantes defectuosas. Esta enfermedad tiene tres sistemas de antígeno-anticuerpo, es decir, el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), los anticuerpos de superficie de la hepatitis B (Anti-HBS), el antígeno E de la hepatitis B (HBeAg), los anticuerpos E de la hepatitis B (Anti-HBE), el antígeno nuclear de la hepatitis B (HBcAg), los anticuerpos nucleares de la hepatitis B (Anti-HBC). El HBV completo-El genoma de ADN es3200～33Comprendido por pares de bases nitrogenadas, presentando un patrón en forma de anillo, algunas moléculas pequeñas de ADN de dos cadenas parciales contienen una cadena larga (cadenas negativas) y una cadena corta (cadenas positivas). La longitud de la cadena larga completa es constante, excepto por la falta en los puntos fijos, mientras que la longitud de la cadena corta inconstante. La secuencia de nucleótidos de la cadena negativa tiene4Un área de código abierto, nombrada respectivamente como S, C, P, X, cada una con un iniciador y un terminador de secuencia, y diferentes características en cada área.

　　3, virus de la hepatitis C (HCV):Pertenece a la clase de flavivirus, con un diámetro50～60nm, la cápside contiene grasas, es sensible a la clorofórmio, y la masa molecular es13724~13733D.

　　4, virus de la hepatitis delta (HDV):Con un diámetro35~37nm de virus defectivos. El exterior está envuelto por una cápside que contiene HBsAg, y el interior contiene el antígeno de la hepatitis delta (HDAg) y el HDV-RNA. HDV-Las dos cadenas de nucleótidos de RNA positivas y negativas tienen información genética, pueden expresarse por separado. El marco de lectura abierto se encuentra en el brazo complementario del genoma5ORF5Puede codificar una proteína de215Un péptido de aminoácidos constituido por

　　5, virus de la hepatitis E (HEV):Es un nuevo género de la familia de los circovirus, que es una partícula en forma de anillo (diámetro de30～32nm), sin cápside, con protuberancias circulares y orificios, y el genoma viral es8.51KD de RNA de cadena simple y doble, aproximadamente7600 de nucleótidos. La técnica de clonación molecular ha confirmado que el HEV procedente de diferentes regiones del mundo es una cepa viral única. La combinación genética tiene3Secciones de ORF que se superponen,分别为ORF1La proteína no estructural codificada; ORF2La proteína codificada tiene7Un grupo de antígenos; ORF3La cantidad de aminoácidos del código de la proteína es alta, lo que puede sintetizar la proteína nucleocápside.

　　2. Mecanismo de desarrollo

　　Se considera actualmente que la lesión de las células hepáticas y las lesiones extragénicas de los virus de la hepatitis, especialmente el virus de la hepatitis B, se deben a la respuesta inmunitaria del cuerpo contra el virus. La respuesta inmunitaria incluye la inmunidad antiviral y la inmunidad autoinmune contra las células hepáticas. La primera se refiere a la inmunidad celular y la inmunidad humoral contra el antígeno viral, y la segunda es una respuesta inmunitaria contra los antígenos diana autoinmune debido a la descoordinación funcional entre las células T y las células B.

　　1Deficiencia de inmunidad celular:La deficiencia de inmunidad celular es un factor que permite la persistencia del antígeno viral, la replicación y reproducción repetida en las células del anfitrión, causando infección viral crónica. La práctica clínica ha confirmado que la respuesta inmunitaria de las células T citolíticas contra el HBsAg en la superficie de las células hepáticas infectadas por el virus de la hepatitis B no solo puede destruir las células hepáticas, sino también desencadenar una respuesta inmunitaria autoinmune, lo que lleva a la repetida destrucción de las células hepáticas de los pacientes con hepatitis activa crónica. Actualmente, la mayoría de los investigadores creen que la lesión de las células hepáticas en la hepatitis activa crónica tiene una estrecha relación con la acción citotóxica de los linfocitos, que se debe a la respuesta inmunitaria del linfocito sensibilizado contra el HBsAg en la superficie de las células hepáticas o el lipoproteína específica del hígado (LSP). Esta respuesta patológica inmunitaria también puede ser contra el antígeno de la membrana celular hepática normal, no contra las células hepáticas infectadas por el virus de la hepatitis B. Algunos pacientes con HBsAg negativo tienen una respuesta citotóxica positiva, desequilibrio de subpoblaciones de células T y disminución de la función de células T inhibidoras, que son las principales causas de la hepatitis activa crónica autoinmune con HBsAg negativo.

　　2factores inmunológicos humores:Alberti1977año cuando se descubrió que solo1/3Los pacientes con HBsAg positivo tienen una acción citotóxica en las células objetivo envueltas en HBsAg, y el índice de citotoxicidad es significativamente más bajo que en la hepatitis aguda, lo que indica que el mecanismo de desarrollo de la hepatitis activa crónica no puede explicarse solo con una inmunidad celular, sino que también implica la inmunidad humoral y otros factores. La acción patógena de la inmunidad humoral se debe principalmente a varios antígenos relacionados con el virus de la hepatitis B-complejos de anticuerpos, es decir, con HBsAg-anti-HBS, HBeAg-anti-HBE y HBcAg-tres antígenos anti-HBC-sistema de anticuerpos y otros antígenos autoinmunes-la reacción inflamatoria de los complejos inmunitarios de anticuerpos.

　　Después de la infección por el virus de la hepatitis B, los complejos inmunológicos formados en el cuerpo se pueden dividir en dos tipos según su ubicación de existencia: intracelular y extracelular. Los antígenos del primero son principalmente el virus y sus antígenos relacionados, que están principalmente en la circulación sanguínea (es decir, CIC), mientras que los antígenos del segundo son principalmente HBsAg, HBcAg o LSP, que están en la superficie de la membrana celular, también pueden estar en el citoplasma y el núcleo celular. Después de la formación de CIC de diferentes propiedades, su destino depende principalmente del tamaño del complejo. Los CIC de gran tamaño, independientemente de si se unen al complemento o no, finalmente son fagocitados por las células Kupffer del hígado, pero los CIC de pequeño tamaño no son fáciles de fagocitar y limpiar, entre los cuales19SCIC también puede depositarse en la membrana endotelial vascular aumentada de permeabilidad en la membrana basal vascular, causando daño tisular a través de la mediación del complemento. Los complejos compuestos en las células hepatocíticas, como HBsAg, HBcAg y LSP de la membrana celular, no solo pueden disolver las células mediante la unión del complemento, sino que también pueden causar daño a las células hepatocíticas mediante la citotoxicidad mediada por células dependiente de anticuerpos. A continuación, se resume brevemente el mecanismo de daño tisular causado por varios complejos inmunológicos en la hepatitis activa crónica:

　　3regulación inmunológica y factores genéticos:La teoría de regulación inmunológica de Eddleston recibe cada vez más atención. Esta teoría subraya la coordinación entre las células T y B, integrando la inmunidad celular, la inmunidad humoral y las reacciones inmunológicas contra los antígenos virales y autoinmunes de manera orgánica, donde la desorden en la cantidad de células T y B y la coordinación entre ellas es una base importante para la generación de reacciones autoinmunes. Además, en la serum del huésped, hay también E-Los factores inhibidores de la rosa (RIF), el extracto de hígado (LEX) y el lipoproteínas de baja densidad son sustancias con efectos de regulación inmunológica molecular. RIF es sintetizado y liberado por las células hepatocíticas, jugando un papel de regulación de retroalimentación en el sistema de regulación inmunológica, y su existencia está estrechamente relacionada con la cronificación de la hepatitis. LEX es liberado después del daño de las células hepatocíticas, puede inhibir la respuesta estimulante de los linfocitos a PHA y las células genéticas homólogas y la síntesis de ADN, por lo que se considera que LEX tiene un efecto citotóxico sobre los linfocitos efectores del huésped. La existencia de lipoproteínas de baja densidad también afecta la aparición de hepatitis activa crónica, ya que puede afectar la función de los linfocitos T inhibidores (Ts), que son más sensibles a ellos que las células T helper (TH).9multiplicidad. Estos factores de regulación moleculares deben actuar a través de la regulación inmunológica celular. Por lo tanto, el papel de la regulación inmunológica celular es más importante. El cuerpo tiene macrófagos inhibidores, células B inhibidoras y células T inhibidoras, que no solo pueden inhibirse mutuamente entre sí, sino que también pueden ampliar el efecto de la regulación inmunológica a través de la inhibición de los factores inhibidores secretados por las células mismas. Por lo tanto, en el proceso de lesión de las células hepatocitarias, ambos pueden influirse mutuamente. La función deficiente de las células T inhibidoras está relacionada no solo con la persistencia del antígeno viral y la desregulación inmunológica, sino también con factores genéticos. En el proceso de investigación inmunológica genética, se ha descubierto que hay una estructura en las células T que no está controlada por el gen Ig, sino por el primer6cromosoma núm. de HLA-D sitios.-D sitios. Esto puede estar relacionado con receptores antígenos específicos en las células T. Ahora se ha descubierto que muchas enfermedades autoinmunes están relacionadas con alelos en el HLA, en la hepatitis crónica activa HLA8AT y B-con una alta frecuencia, especialmente la hepatitis crónica activa negativa para HBsAg, la frecuencia de HLA8es significativamente mayor. Ahora se ha confirmado que, ya sea HBsAg negativo o positivo, la hepatitis crónica activa tiene HLA-con una alta frecuencia, especialmente la hepatitis crónica activa negativa para HBsAg, la frecuencia de HLA8con una frecuencia más alta. Las enfermedades autoinmunes específicas de órganos pertenecen a B8enfermedades asociadas. En los últimos años, se han informado en el extranjero que en los blancos se encuentra que la hepatitis crónica activa está relacionada con antígenos A1y B8y DW3y DRW3entre otros; los japoneses tienen A1y B13BW22y el haplotype A9BW35están relacionados con la hepatitis crónica activa. Los resultados indican que diferentes razas tienen HLA-Los antígenos A y B no son idénticos, lo que indica que el HLA-Los antígenos A y B no son la causa directa de la hepatitis crónica activa.

　　En resumen, el proceso que causa lesiones en el tejido de la hepatitis crónica activa y una serie de reacciones inmunopatológicas puede ser: ①Disfunción de las células T y B. ②Toxicidad de las células efectivas. ③Daño causado por complejos inmunopéptidos del virus de la hepatitis B. ④Presencia de antígenos autoinmunes, entre los cuales el LSP es el antígeno objetivo principal. ⑤Participación del sistema de regulación inmunológica molecular y celular. ⑥En diferentes grados, relacionados con ciertos genes genéticos de antígenos HLA.

　　4Enfermedad hepática crónica activa farmacológica:Puede estar relacionado con la alergia a los medicamentos o la intoxicación. Se informa en el extranjero que los medicamentos laxantes de fenolftaleina pueden causar esta enfermedad; mejora después de interrumpir el tratamiento, y se recurre a la medicación para que reaparezca. Además, también se informa que la isoniazida, la metildopa y otros pueden causar esta enfermedad. Pero en China, es raro que la enfermedad sea causada por medicamentos.

　　5、patología

　　(1）Cambios en el tejido hepático: El cambio principal es en el perímetro del lobulo, que tiene características de hepatitis peripilar.

　　① Fase activa: Las células hepáticas tienen una degeneración clara, hinchazón, necrosis en forma de gusanos, distribuidas en forma de parches, también conocidas como “necrosis fragmentada”, en casos graves pueden aparecer necrosis submasiva, y acompañada de “obstrucción biliar” clara. Las células hepáticas restantes en el perímetro del lobulo a menudo se organizan en forma de adenoides, aisladas o envueltas por fibras finas, lo que destruye la estructura del lobulo hepático, hace colapsar el armazón reticular. En el área de drenaje hay infiltración de células inflamatorias, a menudo acompañada de crecimiento de conductos biliares pequeños y crecimiento de tejido fibroso, en los casos con ictericia, a menudo acompañada de “obstrucción biliar” clara. La inflamación del área de drenaje se expande gradualmente, y finalmente también se destruye la placa limitante del lobulo hepático.

　　② Fase de estancamiento: La degeneración y la necrosis de las células hepáticas se alivian, pero la destrucción de las placas limitantes sigue existiendo, la regeneración de las células hepáticas es evidente, y se forman pseudolobulos. El número de fibras reticulares y colágenas en las áreas de drenaje y los focos de necrosis aumenta y se desarrolla hacia la sustancia hepática, formando fibrosis en forma de puente o estrella. En el área de drenaje hay infiltración de células inflamatorias, el crecimiento de conductos biliares pequeños sigue siendo evidente, y hay una distribución en grupos de células gigantes multinucleares, que tienen cambios de granuloma, por lo que algunos casos pueden evolucionar finalmente a cirrosis.

　　(2）Cambios en los tejidos extragénicos: Además de los cambios en el tejido hepático, esta enfermedad también puede invadir múltiples sistemas de órganos del cuerpo.

　　① Riñones: Los riñones de los pacientes con esta enfermedad pueden presentar cambios de glomerulonefritis, especialmente la glomerulonefritis membranosa es más común.

　　② Vasos sanguíneos: En los últimos años, se ha confirmado que la hepatitis activa crónica con HBsAg positivo puede estar acompañada de púrpura nodosa poliarteritis, la examen patológico muestra que la pared de las arteriolas tiene necrosis de fibroproteína y peritectitis vascular. El examen de inmunofluorescencia muestra que la pared vascular tiene HBsAg, IgM, IgG y C3deposición, por lo que se propone que los complejos inmunológicos pueden ser la causa de la lesión vascular.

　　③ Articulaciones y piel: Algunos pacientes pueden desarrollar artritis, entre los cuales algunos pueden presentar precipitados fríos en la serología, que contienen C3～C5、complejos inmunológicos de IgG, IgM. Algunos pacientes pueden presentar sinovitis articular, pero las células inflamatorias son pocas. El examen de electrónica muestra que las células sinoviales tienen4×10-9mm～6×10-9Partículas de mm. Los cambios patológicos de la lesión de la piel son inflamatorios no específicos, lo que también es causado por complejos inmunológicos.

　　④ Ganglios linfáticos y bazo: Bajo el microscopio, se puede ver que los ganglios linfáticos y los centros de proliferación del bazo están activos, la pared de las arteriolas del bazo sufre una degeneración transparente, la inmunofluorescencia demuestra que hay depósitos de HBsAg en los tejidos mencionados anteriormente, y también están acompañados de IgG, IgM, y raramente complejos inmunológicos formados por virus, inmunoglobulinas y complementos.

　　Puede complicarse con el agrandamiento progresivo, en los casos graves puede aparecer ascitis, y tiene tendencia a la hemorragia, la acumulación de líquido en la articulación, la glomerulonefritis crónica, la púrpura nodosa poliarteritis, la insuficiencia renal crónica, la miocarditis, la pericarditis, la anemia púrpura, la anemia aplásica.

　　Debido a la acción de factores sistémicos o locales, la líquida puede filtrarse o derramarse desde los vasos sanguíneos y los ganglios linfáticos al abdomen, causando ascitis. La hipoproteinemia, la retención de sodio y agua, la inactivación de la función de la hormona antidiurética y la aldosterona, la hipertensión portal, la obstrucción de la vena hepática, la peritonitis y los tumores malignos son factores importantes que causan ascitis. Los síntomas relacionados con la ascitis: el paciente tiene una pequeña cantidad de ascitis〔300～5El volumen de ascitis es de 00 mL (ml) o más, puede no haber síntomas desagradables y ser difícil de detectar; con una cantidad moderada de ascitis (500～3El volumen de ascitis es de 000 mL (ml) o más, puede manifestarse con sensación de distensión abdominal, una apariencia abdominal abultada, durante el examen físico puede haber ruido de tránsito移动性浊音; con una gran cantidad de ascitis (3El volumen de ascitis es de 000 mL (ml) o más, puede manifestarse con dificultad para respirar y edema de las piernas. Las ascitis causadas por diferentes enfermedades a menudo presentan diferentes síntomas asociados, como fiebre, ictericia, anemia, hinchazón del hígado y bazo, insuficiencia cardíaca y otros síntomas y signos.

　　Ambos sexos pueden enfermarse, los que son positivos para HBsAg son más comunes en hombres, la proporción de hombres a mujeres es9:1, mientras que los que son negativos para HBsAg son más comunes en mujeres, la proporción de hombres a mujeres es1:4, la hepatitis activa crónica con HBsAg positivo tiene una edad de inicio mayor, con40～5La enfermedad es más común en los 0 años, la hepatitis activa crónica con HBsAg negativo30～4La enfermedad es más común en los 0 años, la enfermedad se manifiesta principalmente por síntomas gastrointestinales, pero también hay algunos pacientes que se inician con síntomas extragénicos, los pacientes con HBsAg negativo que se inician con síntomas extragénicos son más comunes.

　　Primero, manifestaciones de enfermedad hepática

　　Se dividen en leve y grave. Los casos leves tienen un progreso lento, los síntomas comunes incluyen debilidad, disminución del apetito, malestar en el cuadrante superior derecho del abdomen y dolor oculto en el área hepática, distensión abdominal, diarrea, pérdida de peso, fiebre baja, mareos y insomnio, la mayoría sin ictericia. Los casos graves pueden presentar ictericia persistente o progresiva, hiperpigmentación de la piel, aspecto moreno, arañas vasculares en la cara, cuello, pecho y brazos, manchas de sangrado subcutáneo, el hígado es comúnmente hinchado, de consistencia más dura, con dolor al tacto y dolor a la percusión, la esplenomegalia puede ser palpada, e incluso puede aumentar progresivamente, los casos graves pueden presentar ascitis, hinchazón de las piernas y una tendencia a sangrar, con hemorragia subcutánea, sangrado de las encías, sangrado nasal, sangrado uterino, hemorragia gastrointestinal como síntomas comunes.

　　Segundo, manifestaciones extragénicas del hígado

　　1, síntomas articulares:Las articulaciones afectadas se presentan como múltiples o una articulación, que son simétricas o asimétricas, con eritema, hinchazón, calor, dolor y disfunción, que pueden acompañarse de líquido en la cavidad articular, pero no se ha encontrado deformidad articular. La principal causa de los síntomas articulares es la activación de complejos inmunoprecipitados que causan una reacción inflamatoria local.

　　2, lesiones renales:Las manifestaciones incluyen glomerulonefritis membranosa, nefritis focal o síndrome nefrótico. Cuando se desarrolla púrpura nodosa poliarteritis, las lesiones renales empeoran progresivamente y pueden desarrollarse gradualmente en nefritis crónica, finalmente llevando a fallo renal crónico. Además, se acompaña de hipertensión y desequilibrio de electrolitos en el cuerpo. Cuando se afectan los túbulos renales, pueden aparecer acidosis tubular renal.

　　3, síndrome de Sjögren.

　　4, púrpura nodosa poliarteritis:Es causada por HBsAg-La formación de complejos anti-HBS es la causa, y sus manifestaciones clínicas incluyen fiebre de causa desconocida, artritis o dolor articular, mialgia, erupciones en la piel, urticaria, lesiones del sistema nervioso central y periférico, hipertensión, aumento de eosinófilos en la sangre, anemia nitrogenosa, anormalidades en la función hepática.

　　5、Cambios en el corazón：Se manifiesta como miocarditis, pericarditis, bloqueo de conducción y insuficiencia de riego coronario, lo que puede causar taquicardia, dificultad para respirar, dolor torácico similar a la angina, y raramente puede aparecer síntomas como la asfixia.-Síndrome de Sjögren y miocarditis.

　　6、Cambios en el sistema hematológico：Hay cambios en calidad y cantidad, los cambios cuantitativos son más comunes, incluyendo leucopenia, trombopenia, anemia completa y anemia aplásica, los cambios cualitativos son menos comunes, como la aparición de linfocitos atípicos, hiperplasia de eritrocitos megacarióticos,缩短寿命 de los eritrocitos y anemia hemolítica, etc.

　　7、Cambios en la piel：Además de los hemangiomas cutáneos visibles, también pueden aparecer dermatitis escamosa, hiperpigmentación, dilatación de los capilares, patrones, estrías, acné, esclerodermia, sindrome de piel flácida, erupciones en el rostro en forma de mariposa, hipersensibilidad a la luz solar y a los medicamentos, erupciones eritematosas nodulares, erupciones eritematosas polimorfas, alopecia y disminución del vello corporal, etc., en la actualidad se considera que algunas erupciones específicas son causadas por vasculitis alérgica de la piel, las lesiones de la piel tienen una relación directa con la enfermedad hepática, por lo que se denominan "dermatitis hepática".-Síndrome de la piel

　　8、Lesiones neurológicas：Además de la encefalopatía hepática, también puede manifestarse anormalidades del sistema nervioso central, como convulsiones epilépticas, aumento de la presión intracraneal, hemorragia subaracnoidea, leve parálisis hemipléjica con hiposensibilidad en el lado afectado, trastornos del sistema extrapiramidal y parálisis de los nervios craneales, entre otros, los daños en el sistema nervioso periférico incluyen neuritis periférica, tanto los nervios sensoriales como los motores pueden estar afectados, también pueden manifestarse como neuritis mononucleares complejas, distribuidas de manera asimétrica, los daños en el sistema nervioso son causados por la deposición de complejos inmunocomplexos circulatorios, pero el efecto lesivo de la inmunidad celular también juega un papel importante en las lesiones neurológicas.

　　9、Anomalías metabólicas endocrinas：Los trastornos metabólicos principales son anormalidades en la metabolización de la glucosa, algunos pueden manifestarse como episodios de hipoglucemia y diabetes, la última con polidipsia, polifagia, poliuria, pérdida de peso y diabetes.

　　10、Lesiones pulmonares：Puede manifestarse como neumonía intersticial, con tos intensa y persistente, pero con poco moco, dolor de pecho significativo, y en la fase de恶化 puede aparecer derrame pleural.

　　El enfoque de prevención es prevenir la infección por el virus de la hepatitis B, la aplicación y promoción de la vacuna contra la hepatitis B es la más importante, se debe promover vigorosamente que todas las inyecciones médicas y preventivas se realicen con una aguja y un tubo por persona. Se debe promover la inyección segura (que incluye los instrumentos de agujas), y se debe desinfectar estrictamente los instrumentos médicos como los instrumentos dentales y los endoscopios. Los profesionales de la salud deben seguir los principios de prevención estándar en la gestión de la infección hospitalaria, y deben usar guantes al tocar la sangre, los fluidos corporales y las secreciones de los pacientes, para evitar la propagación iatrogénica. Los instrumentos utilizados en la industria de servicios como el afeitado, el raspado de la cara, el cuidado de los pies, la punción y el tatuaje también deben desinfectarse estrictamente. Prestar atención a la higiene personal, no compartir utensilios como las navajas de afeitar y los utensilios dentales. Realizar una educación sexual correcta, si el compañero sexual es positivo para HBsAg, debe vacunarse contra la hepatitis B; para aquellos que tienen múltiples compañeros sexuales, se debe realizar un examen regular y fortalecer la gestión, usar condones durante el coito. Para las mujeres embarazadas con HBsAg positivo, se debe evitar la punción amniótica y acortar el tiempo de parto, garantizar la integridad del placentario, y reducir al mínimo la oportunidad de que el recién nacido esté expuesto a la sangre materna.

　　Uno, análisis de sangre y sedimentación de la sangre:La disminución de plaquetas y leucocitos es común, algunos pacientes tienen anemia normocrómica, raramente disminuye la eritrocito reticulado.

　　Dos, análisis de orina:Se puede ver proteinuria, hematuria, orina de tubo; los pacientes con acidosis tubular renal la pH de la orina es mayor6.6La urobilina y la urobilinogeno pueden ser positivos, la velocidad de sedimentación de la sangre aumenta.

　　Tres, exámenes bioquímicos:La transaminasa aumenta constantemente y significativamente, a veces la transaminasa glutámica es mayor que la transaminasa alanínica, la bilirrubina sérica aumenta constantemente, la prueba de turbidez persiste en positivo, la albúmina disminuye, la globulina aumenta, la proporción de albúmina a globulina se invierte, el tiempo de protrombina se alarga constantemente, se puede ver una elevación significativa de laglobulina gamma en la electroforesis de proteínas, la retention de sodio bromuro fenol es significativa, en el período no activo, las pruebas de función hepática pueden mejorar o estar en el rango normal, la fosfatasa alcalina puede aumentar.

　　La edema es grave o se toma diuréticos durante un período de tiempo más largo, la concentración de sodio y potasio en la sangre puede ser baja; los pacientes con insuficiencia renal crónica, la concentración de sodio y potasio en la sangre aumenta, la concentración de NPN, BUN aumenta, la creatinina aumenta, los pacientes con acidosis tubular renal baja en calcio, fósforo, potasio en la sangre, alta en cloro.

　　Cuatro, exámenes inmunológicos

　　1、exámenes inmunológicos específicos

　　(1）Hepatitis A: A. HAV-Anticuerpos IgM: es el método más confiable y sensible reconocido por el público para diagnosticar la hepatitis A aguda, HAV-IgM positivo sugiere infección aguda por HAV, B. HAV u otros antígenos: la detección de HAV o sus antígenos en las heces puede considerarse infección aguda, C. HAV-RNA se puede detectar en el tejido hepático y otros tejidos de HAV-RNA detección, este método es sensible y rápido.

　　(2）Hepatitis B: Se pueden utilizar varios métodos diferentes para detectar HBsAg, anticuerpos anti-HBS, HBeAg, anticuerpos anti-HBE, HBcAg, anticuerpos anti-HBC, lo que es de gran importancia para determinar si hay infección por hepatitis B, ADN-p y el receptor PHSA, la determinación tiene gran valor para determinar si hay replicación de HBV en el cuerpo del paciente con hepatitis B, alta concentración de anticuerpos anti-HBC-IgM positivo es beneficioso para el diagnóstico de la hepatitis B aguda, algunas personas utilizan métodos de ingeniería genética para obtener pre-S1y S2El gen, mediante la histoquímica y la inmunoradiografía en fase, se puede estudiar la localización del antígeno pre-S en las células hepatocíticas de los pacientes con hepatitis B aguda y crónica, en el tejido hepático con replicación de HBV, a menudo contiene HBsAg pre-S1y S2，se puede determinar anti-S en la sangre1y anti-S2，el primero aparece en la fase de incubación, el segundo aparece antes de que el virus se detenga la replicación, por lo que anti-S1Positivo puede ser un indicador temprano de la hepatitis B aguda, anti-S2Puede ser un indicador de la recuperación de la hepatitis.

　　(3Hepatitis C: La hepatitis C a menudo depende de la exclusión de la hepatitis A, B, E y otros virus (CMV, EBV) para el diagnóstico, y la detección de anticuerpos anti-HCV en la sangre.-IgM y (o) HCV-RNA positivo, lo que puede confirmar el diagnóstico.

　　(4El diagnóstico serológico de la hepatitis delta depende de la detección de anticuerpos anti-HDV-IgM positivo, o HDAg o HD-IgM positivo, o HDAg o HD-La hibridación de cDNA de Vc es positiva; en el tejido hepático, el HDAg es positivo o HD

　　(5La hibridación de cDNA de Vc es positiva, lo que puede confirmar el diagnóstico.-IgM positivo o electroforesis inmunológica en las heces30～32partículas virales nm.

　　2Examen inmunológico no específico

　　(1Determinación de inmunoglobulinas: se puede ver un aumento significativo de IgG, un aumento leve a moderado de IgM e IgA, y su aumento está en paralelo con el aumento de globulinas gamma policlonales, y su aumento o disminución significa la恶化 o la mejora de la enfermedad.

　　(2Determinación de inmunidad celular: la prueba inmunológica celular de la mayoría de los pacientes muestra una disminución en diferentes grados, como la prueba de la corona de rosas, la prueba de transformación de linfocitosPHA, etc., y la disminución de la inmunidad celular está en paralelo con el grado de cronicidad de la enfermedad.

　　(3Determinación de complemento: complemento total (CH50), C3La disminución se ve en la mayoría de los pacientes.

　　(4Anticuerpos autoinmunes: A. factor reumatoide (IgM-RF) tasa positiva10% a20%, B. tasa positiva de anticuerpos antinucleares es alta20% a50%, C. tasa positiva de anticuerpos anti-musculares lisosomales40% a80%, D. tasa positiva de anticuerpos anti-mitochondria10% a50%, E. tasa positiva de anticuerpos anti-DNA30% a40%, F. tasa positiva de células lobulares10% a20%, G.ENA anticuerpos20% a50% son positivos, la mayoría es SSA/Ro, SSB/La es positiva, y una pequeña parte es SSA/Ro, SSB/La, RNP/Todos los Sm son positivos.

　　Cinco, examen de rayos X

　　Se puede ver fibrosis intersticial en los pulmones, las texturas de los pulmones se presentan como una red, y también puede haber una pequeña cantidad de líquido pleural, espesamiento de la pleura, líquido pericárdico y cambios en la miocarditis.

　　Seis, examen de electrocardiograma

　　Se presenta con frecuencia taquicardia sinusal, también pueden presentarse otros tipos de trastornos del ritmo cardíaco, miocarditis, hipertrofia ventricular izquierda, hipotensión, etc.

　　Qué alimentos no deben consumir las personas con enfermedades reumáticas relacionadas con el virus de la hepatitis viral

　　1Reduzca la ingesta de alimentos muy ácidos o salados: por ejemplo, cacahuates, alcohol, azúcar, y pollo, pato, pescado, carne, huevo, etc.

　　2Reduzca la ingesta de dulces.

　　3Reduzca la ingesta de alimentos ricos en grasas y colesterol: por ejemplo, leche, carne grasa, alimentos fritos, etc.

　　(La información anterior solo se ofrece como referencia, para obtener detalles, consulte a un médico.).

　　Primero, tratamiento:

　　1Tratamiento general:Durante la fase activa, es necesario el tratamiento hospitalario y el descanso en cama, se debe consumir alimentos fáciles de digerir, ricos en vitaminas y suficientes en calorías, y se puede realizar una actividad adecuada una vez que la enfermedad mejore. No se debe comer en exceso para mantener el estado nutricional normal y el peso. Comer en exceso y no moverse puede llevar a la obesidad y la hiperlipidemia, e incluso a la esteatosis hepática.

　　2Tratamiento general:Incluyen medicamentos protectores del hígado, inmunodepresores, estimuladores inmunológicos, etc.

　　(1Los medicamentos protectores del hígado: se dividen en dos tipos: medicamentos químicos y preparados a base de hierbas chinas.

　　①化学药品：可用大量维生素C、肌苷、维丙胺、复合磷酸酯酶等。转氨酶长期升高伴有糖代谢紊乱者，可试用胰岛素葡萄糖疗法；有脂肪代谢紊乱者，可用肌醇等。水飞蓟宾（益肝灵）每天6片，分3次口服，既可改善肝功能，又能抑制肝脏纤维化，疗效较好。

　　②中草药制剂：治疗本病有效的中草药种类很多，以下列举数种有效的制剂：

　　A、黄芩甙片：是从黄芩根中提取的黄酮类有效成分，具有清热解毒、抗炎和抗过敏作用。副作用仅有轻度消化道反应。每次2片，3Veces/d，适用于转氨酶长期升高而其升高幅度较低的病人。

　　B、五味子：现知其有效成分为五味子酯甲、乙、丙、丁，对降低转氨酶有较好效果，但远期疗效较差，停药后转氨酶常有反跳现象。部分病人服药后有轻度胃痛、反酸、上腹部不适等，加用碱性药物可使胃肠反应减轻。该药不适用于慢性活动性溃疡和脂肪代谢紊乱的病例。剂量为五酯胶丸2Veces/d，每次2粒；五酯片每次3片，3Veces/d。

　　C、垂盆草：其有效成分为垂盆草甙，具有清热利湿解毒作用。该药远期疗效不理想，停药后转氨酶有反跳现象，故须缓慢停药，以免转氨酶反跳。剂量为每次2片，3Veces/d。

　　(2）免疫抑制剂：

　　①糖皮质激素：具有非特异性抗炎和免疫抑制作用。由于激素抑制体内抗体产生，可能招致HBsAg携带状态及其他副作用，故应严格掌握适应证。其适应证为：A.HBsAg阴性，自身免疫反应表现严重，有多器官系统损害者。B.组织学证实为慢性活动性肝炎，临床症状明显，转氨酶连续10周升高和γ球蛋白增高者。激素剂量一般宜较小或中等剂量，泼尼松或泼尼松龙每天20～40mg，分3~4次口服。病情缓解后可逐步减量，继以维持量。泼尼松或泼尼松龙每天5~10mg。6个月到1年以上为一疗程。

　　②硫唑嘌呤：为巯嘌呤（6-巯基嘌呤）的衍生物，具有阻断DNA合成的功能，从而可以抑制免疫球蛋白和T细胞的增殖。该药应用的指征为：A.使用激素后有严重反应者。B.同时伴有糖尿病而不宜使用激素者。C.单独使用激素不能控制症状者。剂量开始每天用1.5mg/kg，用药期间须定期复查血象、肝功能和肾功能。目前多主张与激素联合使用，每天用硫唑嘌呤50mg加泼尼松龙30mg，显效后泼尼松龙应减至维持量，每天用10mg，或用硫唑嘌呤50mg加泼尼松龙10mg，其疗效与20mg泼尼松龙相同。

　　③青霉胺：含有硫基氨基酸，具有抑制病理性体液免疫反应的作用，也可减少免疫复合物在补体参与下造成的肝组织损害。可采用递增法，开始每次100mg，3Veces/d，以后剂量逐渐增加，约每周增加300mg，直至最大维持量每天900～1200mg。肝功能改善后，再逐步减量，3Veces/d，每次100～200mg，6~9个月为一疗程。

　　④其他：氯喹每次0.25g,2Veces/d,2~4周为一疗程，疗效较差，副作用也较大。

　　(3）免疫促进剂：能使机体细胞免疫功能低下恢复到正常水平，清除病毒，从而使病情得到恢复。现有的免疫促进剂包括免疫核糖核酸、转移因子、左旋咪唑和云芝肝泰冲剂，现分述如下：

　　①免疫核糖核酸（简称IRNA）：分特异性和非特异性两大类。特异性免疫核糖核酸是从被动免疫的马、羊脾和淋巴结提取制成的乙型肝炎免疫核糖核酸，其主要作用是传递特异性免疫信息，即将特异性免疫功能由HBsAg免疫动物所提取的免疫核糖核酸传递给人，借以提高人特异性免疫作用，增强机体免疫功能，清除HBsAg，终止乙型肝炎慢性感染状态。用法为每次1~2mg，每周注射1~2次，在腋窝或腹股沟淋巴结周围皮下注射，4~6个月一疗程，据报道有效率达60％以上。

　　从正常人周围白细胞和脾白细胞提取的非特性免疫核糖核酸，曾用于治疗HBsAg阳性的慢性活动性肝炎，应用后80％以上病人的淋巴细胞转化试验、E-玫瑰花结试验、皮肤迟发性变态反应试验等细胞免疫指标上升，但HBsAg转阴率较低。用法为每次3mg, cada semana,1次。注射于腋窝下上臂内侧，4~6个月为一个疗程。

　　②转移因子：分特异性和非特异性两类。国外对特异性转移因子治疗慢性活动性肝炎的疗效，基本上持否定态度。中国多采用正常人混合白细胞制备的非特异性转移因子，多数病人应用后可见T细胞功能增加。部分病人用药后有一过性肝功能损害加重，可能是由于机体细胞免疫提高，间接促进了B细胞体液免疫功能体引起的。如症状无明显加重，可继续使用，以后肝功能仍可正常。用法为每周1次，每次1~2U，注射于上臂部的内侧皮下，20～30周为一个疗程。

　　③左旋咪唑：有促进巨细胞吞噬功能和提高T细胞免疫功能的作用。用法为每周用药2天，每天150mg，分2口服。该药疗效并不理想，可与激素联合应用。对HBsAg阴性的慢性活动性肝炎，疗效较好。

　　④云芝肝泰冲剂：是中国独创的具有较强免疫促进作用的中成药。其降酶效果好，改善肝功能迅速，为非特异性T细胞免疫促进剂。用法为每次5g,3Veces/d,3Meses1Un ciclo de tratamiento.

　　(4Otro: se ha informado en el extranjero que el inductor de interferón es eficaz para la hepatitis activa crónica con HBsAg positivo, en la actualidad, China principalmente utiliza polycytidylic acid (PolyI∶C) para inducir la producción endógena de interferón. El interferón puede hacer que las células infectadas por el virus produzcan proteínas antivirales, afectar la transcripción y traducción durante la replicación del virus, inhibir la síntesis de proteínas virales. La administración general es 0.5~1mg, cada semana,2Veces,2Semanas por ciclo de tratamiento,2~4Un ciclo de tratamiento puede juzgar la eficacia. Se ha descubierto inicialmente que los pacientes HBsAg pueden volverse negativos, la transaminasa puede disminuir a niveles normales. Durante el tratamiento, la administración de una dosis alta de vitamina C puede aumentar la eficacia del inductor de interferón3Vez.

　　Ciclosporina, tacrolimus se han utilizado con éxito en pacientes que no responden al tratamiento con esteroides.

　　(5Tratamiento sintomático: ya que la hepatitis activa crónica es una enfermedad de daño multisistémico, además del tratamiento general, cuando los síntomas del daño del sistema extragastrointestinal son graves, debe realizarse un tratamiento sintomático a tiempo.

　　① Síntomas articulares: se puede administrar una dosis adecuada de antiinflamatorios no esteroideos analgésicos como la aspirina, el ibuprofeno, etc., y la dosis debe ser baja.

　　② Miocarditis grave: además del tratamiento general, se debe considerar administrar medicamentos que nutran el corazón, como la coenzima A, el ATP trifosfato, etc.

　　③ Insuficiencia renal crónica: debe realizarse un tratamiento antihipertensivo adecuado y administrarse medicamentos para corregir la acidosis, reducir el potasio y promover la síntesis de proteínas.

　　④ Cuando la anemia sea grave, debe administrarse sangre adecuada y medicamentos que estimulen la médula ósea.

　　⑤ Cuando la tendencia a la hemorragia sea evidente, se puede administrar una dosis mayor de vitamina K.

　　⑥ Otro: una vez que se produzca una infección, debe realizarse una antibiótico eficaz a tiempo. Durante el tratamiento con inmunosupresores, las infecciones suelen ser infecciones oportunistas, y los patógenos suelen ser bacterias gramnegativas, por lo que se debe usar el medicamento correspondiente. Además, debe realizarse un tratamiento adecuado a tiempo cuando se produzca coma hepático.

　　II. Pronóstico

　　Diferente según la etiología y la gravedad de la enfermedad, los casos leves pueden mejorar a hepatitis crónica persistente, los casos graves pueden desarrollar cirrosis hepática y ocasionalmente se puede descubrir cáncer de hígado. Los casos con HBsAg negativo tienen un pronóstico mejor después del tratamiento.

　　Los factores que afectan el pronóstico incluyen el alcoholismo, el trabajo físico intenso, la infección secundaria, el uso inadecuado de medicamentos, el tratamiento tardío y el tratamiento ineficaz.