下痢熱とその副種

　　伤寒と副伤寒は、伤寒菌と副伤寒菌甲、乙、丙が原因の急性消化器感染症で、水源や食物の汚染により流行が発生することがあります。中国の各地に分布し、年中発生が見られますが、特に夏秋期に多く、発病者は子供や若者が多いです。

　　この病気の病原体は伤寒菌で、サルモネラ菌属D群に属し、グラム染色陰性で、短い棒状で、長さ1～3.5μm、幅0.5～0.8μmです。鞭毛があり、動けることができます。芽胞を生成せず、荚膜もありません。普通の培地では成長し、胆汁を含む培地ではより良い成長が見られます。

　　1、伤寒菌は自然界で強い生存力を持ち、水では一般的に2～3週間生き残り、糞便では1～2ヶ月存続します。牛乳ではただ生存するだけでなく繁殖も可能で、低温にも耐え、冷凍環境では数ヶ月間生き残りますが、光、熱、乾燥、消毒剤に対する耐性は弱く、日光直射数時間で死にます。60℃に30分間加熱すると、または沸騰した直後に死にます。3％の石炭酸溶液では5分で殺菌され、消毒飲料の余氯が0.2～0.4mg/Lに達すると迅速に死にます。

　　2、伤寒菌は人間にのみ感染し、自然条件下では動物には感染しません。この菌は菌体が裂解すると強力な内毒素を放出し、この病気の発生と発展に比較的大きな役割を果たします。少量の内毒素を人間や家兔の静脈に注射すると、寒気、発熱、不快、白血球減少が引き起こされ、これらの症状は伤寒患者の症状と非常に似ています。伤寒菌の菌体（「O」）抗原、鞭毛（「H」）抗原、表面（「Vi」）抗原はそれぞれの抗体を生成しますが、これらは保護抗体ではありません。特に「O」および「H」抗原は強力であり、血清凝集試験（肥達反応）を補助的に診断に用いることが多く、伤寒菌苗の製造にも用いられます。「Vi」抗原は新鮮分離（特に患者の血液から分離）された菌株に見られ、血清中の殺菌能と摂食機能を干渉し、伤寒菌の毒性を決定する重要な因子です。しかし抗原性は弱く、生成された「Vi」抗体の凝集価は一般的に低く、時間も短いです。病原菌が人体から排除された後、「Vi」抗体の滴度は急速に低下し、「Vi」抗体の検出はこの病気の診断には大きな助けではありませんが、帶菌者の発見に役立ちます。含有「Vi」抗原の伤寒菌は特異的な噬菌体によって裂解され、「Vi」Ⅱ型噬菌体を用いて伤寒菌は約100の噬菌体型に分類できます。これにより伝染源の追跡に役立ちます。

　　伤寒と副伤寒は腸出血、腸穿孔を并发することができます。腸出血の場合は、抗感染と止血を強化し、出血量が多い場合は輸血を行い、止血が効果的でない場合は手術を考慮します。腸穿孔の場合は、抗感染を強化し、電解質の乱れを矯正し、胃腸减压を行い、状況に応じて手術を選択します。

　　本症の予後は患者の状況、毒血症の程度、年齢、并发症や併存症の有無、病原菌の毒性、治療の早晩、治療方法、予防接種の有無などと密接に関連しています。抗生物質が登場する前は、伤寒の死亡率は約20％で、多くは重篤な毒血症、栄養不良、肺炎、腸出血および腸穿孔で死亡しました。氯霉素などの抗生物質が使用されるようになってから、死亡率は顕著に低下しました。

　　伤寒と副伤寒にはどのような症状がありますか？以下に紹介します：

　　一、症状

　　典型的な伤寒の自然経過は約4週間で、4期に分けられます：

　　1、初期。病程の第1週に相当し、発病はほぼ緩やかです（75％～90％）、発熱は最初に現れる症状で、全身の不快感、倦怠感、食欲不振、咽頭痛と咳が伴い、病態は徐々に重くなり、体温は階段状に上昇し、5～7日間で39～40℃に達し、発熱前に寒気があり、発熱退行時の汗は少ない。

　　2、極期。病程の第2～3週に相当し、伤寒の典型的な症状がよく見られ、診断に役立ちます。

　　（1）高熱高熱が持続し、多くの患者（50％～75％）は発熱型態が続く熱型、少数は弛緩熱型または不規則熱型で、約10～14日間続きます。

　　（2）消化系の症状は食欲不振がより明確で、舌の先端と舌縁の舌質が赤く、舌苔が厚く濃い（伤寒舌と呼ばれるものです）、腹部の不快、腹部膨張があり、多くは便秘が多く、少数では下痢が主です。小腸の末端と回腸盲腸部に多く見られる腸の病気のために、右下腹部に軽い圧痛があります。

　　（3）神経系の症状は病態の重篤度と相関し、伤寒菌の内毒素が中枢神経系に作用するためです。患者は精神がぼんやりし、表情が淡漠で、呆滞で、反応が鈍い、听力が低下し、重症では錯乱、昏睡、または脳膜刺激症状（虚性の脳膜炎）が見られます。このような神経系の症状は、体温が低下するにつれて徐々に回復します。

　　（4）循環系の症状は通常相対的に緩やかな脈拍（20％～73％）が見られ、時には重脈が本症の臨床特徴の一つですが、并发中毒性心筋炎がある場合、相対的に緩やかな脈拍は顕著ではありません。

　　（5）脾臓の腫大は病程の第6日目から始まり、左季肋部で腺腫大が触れることが多い（60％～80％）。質が柔らかく、圧痛があることが多い。少数の患者では肝臓も腫大し、質が柔らかく、圧痛があることが多い。重症の場合、黄疸が見られ、肝機能に異常がある場合、中毒性肝炎の存在を示唆する。

　　（6）皮疹は病程の7～13日目に現れ、約20％～40％の患者が淡紅色の小さな斑丘疹（ローズアウト）が見られ、直径は約2～4mmで、押すと色が薄くなる。12個以下で、分批に現れる。主に胸部、腹部に分布し、背部や四肢にも見られる。2～4日以内に消えることが多い。水晶形汗疹（または白痱）も少なくない。多くの場合、汗を多く出す者が多い。

　　3、軽減期。病程の第3～4週に相当し、人体の伤寒菌に対する抵抗力が徐々に強くなり、体温が揺れ動き始め、食欲が徐々に良くなり、腹部の膨満が徐々に消え、脾臓の腫大が始めに縮小し始めるが、この期間に腸出血や腸穿孔が発生するリスクがあるため、特に注意が必要である。

　　4、回復期。病程の第4週の終わりから、体温が正常に戻り、食欲が良くなり、一般的には1ヶ月以内に健康が完全に回復する。

　　二、他の臨床型。

　　典型的な下痢熱に加えて、発症年齢、人体の免疫状態、病原菌の毒性と量、病程初期の不規則な抗生物質の使用、および合併症の有無などの要因に基づいて、下痢熱は以下のような種類に分類される。

　　1、軽症型。全身の毒血症の症状は軽く、病程は短く、1～2週間以内に回復する。多くの場合、発症前に伤寒菌苗の注射を受けたり、発症初期に効果的な抗生物質の治療を受けたりする者が多い。小児の症例では少なくない。症状が軽く、非典型的であるため、診断ミスや誤診が容易になる。

　　2、急速型。発症は急で、毒血症の症状が重く、発寒、高熱、腹痛、下痢、中毒性脳病、心筋炎、肝炎、腸麻痺、休克などの症状が見られ、顕著な皮疹が見られることが多い。拡散性血管内凝血（DIC）も并发することがある。

　　3、慢性型。発症は典型的な下痢熱に似ているが、人体の免疫機能が低いため、発熱は持続し、45～60日間続くことがある。慢性血吸虫病を持つ下痢熱患者はこの型に属することが多い。

　　下痢熱と血吸虫病が合併すると、発症が急になり、発熱は弛張型または間欠型が多く、肝臓脾臓の腫大が顕著で、熱性期や極期に好酸球性白血球は顕著に減少したり消滅したりし、熱退後は回復し、通常の値を超えることが多い。熱の期間は1～2ヶ月に及ぶことがある。

　　4、小児下痢熱。一般的に年齢が高いほど、成人に似た症状が見られ、年齢が低いほど、症状が非典型的になる。

　　学齢期の子供の症状は成人に似ているが、軽症が多く、急性に発症し、持続的な発熱、食欲不振、腹痛、便秘、表情の淡漠、嗜眠、興奮鼻血、舌苔の濃厚、腹部の膨満及び肝臓脾臓の腫大などが見られ、緩脉やローズアウトは少なく、白血球数は減少しないことが多い。病程は短く、時には2～3週間で自然に回復する。腸の変化が軽いため、腸出血や腸穿孔などの合併症も少ない。

　　幼児性伤寒では典型的でないことが多く、病程も軽重不等で、発病が急速で、嘔吐、痙攣、不規則な高熱、脈が速い、腹部膨満、下痢などの症状が伴い、ローズ疹は少なく、白血球数は増加し、支氣管炎や肺炎が并发することが多い。

　　5、老年性伤寒では体温が高くないことが多く、症状も特徴的でない。虚弱現象が顕著で、肺炎や心機能不全が并发しやすく、持続的な腸機能障害や記憶力低下が見られ、病程が長引き、回復が難しく、死亡率が高い。

　　再発と再燃：症状が消失した後1～2週間で、初回発作と同様の症状が現れる。血液培養が陽性に転換し、再発とされる。再発の症状は軽く、病程は短く、胆嚢や網状内皮系内に潜伏する細菌が大量に増殖し、再度血循環に侵入することに関連している。治療期間が不足し、体の抵抗力が低い場合に見られる。2～3回の再発が偶に見られ、再燃は病程中に、体温が徐々に低下する過程で再び急上昇し、5～7日後に正常になる。血液培養はしばしば陽性で、そのメカニズムは初発と同様である。

　　伤寒と副伤寒の予防は、飲食衛生に注意し、'口から入る病'の関門を守ることにある：

　　1、海産物の毛がた、牡蠣、蛤などの生または半生の食べ物は食べない。

　　2、衛生状態が悪い店やレストランには行かない。

　　3、衛生的な習慣を身につけ、生水は飲まず、食事の前後には手を洗う。

　　4、不明原因で持続的な発熱がある患者は、病院へ迅速に診断・治療を受けに行き、病状の悪化を避けるべきである。

　　5、家や周辺に伤寒患者がいる場合、自己保護に特に注意を払い、汚染された可能性のある物は煮沸、消毒薬に浸すなどして消毒する。

　　6、緊急予防投与、复方新ノルマル2錠、1日2回、3～5日間服用。

　　7、緊急接種：流行地域および近隣地域の重点人群に対して伤寒菌苗の予防接種を行う。

　　伤寒と副伤寒に対してどのような検査を行うべきか？以下に簡単に説明する：

　　一、通常の検査

　　血液白血球はほぼ3×10^9/L～4×10^9/Lで、中性球減少および好酸球消失が伴い、後者は病状の改善とともに徐々に回復し、極期では好酸球が2％を超え、絶対値で4×10^8/Lを超えるとおおむね濃陽性になる。高熱時には軽い蛋白尿があり、便の隠血試験が陽性になる。

　　二、細菌学検査

　　1、血液培養。診断の根拠であり、病気の早期から陽性になる。第7～10病日には陽性率が90％に達し、第3週には30％～40％に低下し、第4週にはしばしば陰性になる；

　　2、骨髄培養。血液培養よりも陽性率が高く、特に抗生物質治療を受けて血液培養が陰性の患者に適している；

　　3、便培養。潜伏期から陽性が得られるが、第3～4週には80％に達する。病後6週間で陽性率は急速に低下し、3％の患者では1年以上菌排出が続く；

　　4、尿培養。病気の後期では陽性率が25％に達するが、便の汚染を避けるべきである；

　　5、ローズ疹の掻爬物または組織切片からも陽性培養が得られる。

　　三、免疫学的な検査

　　1、肥達氏試験傷寒血清凝集試験

　　即肥達反応陽性者が傷寒と副傷寒の補助診断に価値があります。

　　2、他の免疫学的な検査

　　(1)被动血凝試験(PHA)。

　　(2)対流免疫電泳(CIE)。

　　(3)協同凝集試験(COA)。

　　(4)免疫蛍光試験(IFT)。

　　(5)エンゼイムリンク免疫吸着試験(ELISA)。

　　四、分子生物学の診断方法

　　1、DNAプローブ(DNAProbe)。

　　2、ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)。

　　傷寒と副傷寒の患者の食事の保健の注意点は何ですか？簡単に説明します：

　　一、適切な食事

　　1、高カロリー、高ビタミン、消化しやすい無渣の食事を与えます。発熱中は、流質または細かい無渣の食事を用い、少食多餐します。

　　2、傷寒の患者が回復する時、食事の量が大きく増えることがあります。この時は我慢し、病が再発しないようにするため、少食多餐し、消化しやすい高蛋白質の食物を選んで食べます。例えば、卵をボウルに入れて蒸し、ミルク、肉汁、肉松も可、野菜、果物、油揚げ物は忌避してください。果物はジュースで食べます。

　　3、冬瓜でスープを飲む場合は、熱が下がったときには絶対に粥を食べないでください。熱が下がった後3日間待ってから粥を取り入れます。

　　4、免疫機能を高める食物を多く摂取してください、例えばシイタケ、キノコ、木耳、銀耳など。

　　二、忌避

　　1、生野菜を食べないでください。人々が生で食べる香菜、薄荷、魚腥草などの香辛料野菜は消毒または熟し煮込んでから食べます。

　　2、生水を飲まず、腐敗変質した食物を食べないでください。

　　3、流行期には冷たい食物、例えば冷め米線、冷め巻粉などは尽量少なくまたは食べないようにしてください。

　　4、硬い質地の食物、渣が多い食物、繊維が多い食物、刺激的な食物、例えば豆芽、キャベツ、ねぎ、唐辛子、胡椒、芥末、強い酒などは忌避してください。なぜなら、これらの食物が消化管に入ると、腸壁に機械的な刺激を与え、出血や穿孔を引き起こしやすく、消化管を刺激して腸粘膜が腫れ上がり、病状を悪化させるからです。

　　5、気持ちの悪い食物、例えば甘藷、山芋などは忌避してください。なぜなら、これらの食物は腸の膨張を悪化させ、病状を悪化させるからです。

　　三、副傷寒の食療方

　　1、山楂桔皮飲：新鮮な山楂500グラム、桔皮、青皮、砂仁、石榴、梅干各10グラム、砂糖適量。山楂を洗って熟し、核を取り除き、粘りけ状に挽き、砂糖を加えて1000ミリリットルの水に30分間煮込み、濾汁して残渣を取り除きます。1日2回、お茶代わりに飲みます。

　　理気舒肝、扶脾止瀉できます。肝気鬱滞型の傷寒に適用されます。

　　梅干蜜膏：梅干500グラム、蜂蜜1000グラム。

　　梅干を冷水で発酵させ、核を取り除き、適量の水を加えて大火で沸騰させ、小火で煎煮し、20分ごとに煎汁を取り、さらに水を加えて煮続け、3回煎汁を取ります；煎汁を合併し、小火で煎煮して粘稠な膏状になるまで煎し、蜂蜜を沸騰させ加えて火を止め、冷ましたら瓶に入れて準備します。1日2～3回、1度の分を沸騰した水で割って服用し、8～10日間連続して服用します。食欲不振、健脾止瀉に使用されます。

　　3、石榴皮蜜膏：新鮮石榴皮100g（乾燥品500g）、蜂蜜300g。

　　石榴皮を洗って切ってから水で煎じて、30分ごとに煎汁を取り、水を加えて再び煎じて、合計2回の煎汁を取ります。煎汁を小火で煎じて粘稠になったら蜂蜜を加えて沸騰させ、火を止めて冷ました後、瓶に詰めておきます。一日一回、一汤匙分を服用し、一日二回、一汤匙分を沸騰した水で割って服用します。7～10日間連続して服用します。気血虚弱、肝気鬱型の濃厚型下痢性熱病に適しています。

　　4、梅湯：梅5～6個、濃い湯を煎じて、食前の空腹時に飲みます。予防および治療効果があります。

　　5、馬鈴薯煎：馬鈴薯60～90g（新鮮品は倍量）、扁豆花10～12g、湯煎して红糖を加えて一日に二回分けて服用します。または馬鈴薯を乾燥し、細かく砕いて砂糖で調えて服用し、一回6g、一日二回です。

　　西洋医学で濃厚型下痢性熱病と副濃厚型下痢性熱病はどのように治療されますか？以下に簡略に説明します：

　　一、臨床型態治療

　　治療は臨床型態に応じて異なる治療法を選択します。腸炎型では抗生物質を3～5日投与します；腸外感染の濃厚型下痢性熱病では、病原治療にはクロロマイクリンが第一選択です。体重1kgあたり2550mgを1日分に分けて服用し、少なくとも2週間の治療期間が必要です。体温が正常化した後も、5～7日間は全量または半量で使用し、総治療期間は少なくとも2週間未満ではなりません。効果があれば、投与後数時間で細菌は血液から排除され、毒血症は2～3日以内に改善し、その後体温は徐々に低下し、平均退熱時間は約100時間です。この薬は再発や持菌状態の軽減には役立ちません。治療中はクロロマイクリンの副作用に注意してください。アミ卡シリンは1日体重あたり60～100mgを投与し、または複方サリチル酸メトキサゾール（複方SMZ-TMP）をクロロマイクリンの代替薬として使用することができますが、治療期間も少なくとも2週間以上で、効果はクロロマイクリンより劣ります。多剤耐性株にはクィノロン系抗生物質、例えばノーフロキサシン（フロキサシン）が成人には1日1.2～1.6g、オフロキサシン（フロキサシン）が成人には1日600mgを投与します。子供には適していません。この系の薬は細菌のDNA回転酵素を抑制することで殺菌作用を発揮し、経口摂取が良く、体内に広く分布し、各組織に浸透しやすいです。副作用は軽微で、時折めまいや皮疹、食欲不振などがあります。リフォプラミン、リン酸エチルホスファミド、アミノ糖甐系および第3世代セファロスポリンなども選択できますが、いずれも第一選択薬ではありません。敗血症型では10～14日の長期治療が必要です。患者はベッドで静養し、腸管伝染病の隔離を心がけ、水分と電解質のバランスを注意してください。高熱の場合は物理的な冷却を行います。腸管穿孔を防ぐためには、栄養豊富な食事を心がけ、繊維が多いまたは風邪を引きやすい食物を避け、便秘の場合は低圧灌腸を行います。重症患者には少しだけの輸血を行います。腸出血の場合は絶対にベッドで静養し、食事を控えたり流質食を摂取したりし、血容量を維持することが重要です。腸穿孔の場合は腸の蠕動を減らし、胃腸减压を行います。抗生物質治療は濃厚型下痢性熱病の細菌だけでなく、腸内細菌および厌氧菌にも対応し、ショックの予防および全身的支持治療に注意し、可能であれば手術療法も考慮します。主に簡単な縫合や引流が行われます。

　　中毒性心筋炎、中毒性脳病などの重症毒血症がある場合、適切な量と効果のある抗生物質治療と同時に、副腎皮質ステロイドを2〜3日間使用することができます。血吸虫病を合併している場合は、ピリモンを治療に使用することができます。

　　病原体保持者は、熟食の接触作業を行わないべきです。フロキサシン系やアミノベンジルペニシリンを治療に使用し、治療期間は4〜6週間です。胆嚢病変を合併している場合は、胆嚢切除術を検討することができます。

　　第2章　病原治療

　　適切な抗生物質を選択してください。

　　1、耐性菌株感染で血画図、肝臓、腎臓の機能が正常な場合、クロロマイシン、複合新ノルマン、アミカシン、アミノペニシリン、フロキサシン、他の補助薬を使用することができます。

　　2、耐性菌株感染で血画図、肝臓、腎臓の機能が正常な場合、アミノペニシリン、アミカシン、フロキサシンやフロキシン酸、セファロスポリン、セファレット、他の補助薬を使用することができます。

　　3、妊娠中の下痢熱や小児下痢熱、血画図が低く、肝臓や腎臓の機能が不良な場合、アミノペニシリン、セファロスポリン、セファレット、他の補助薬を使用することができます。

　　4、下痢熱に伴う結腸出血や結腸穿孔に対して、抗生物質を組み合わせて使用し、对症支援を強化するなど、包括的な治療を行います。

　　5、慢性病原体保持者に対しては、効果的な抗生物質を組み合わせて使用し、適切な量と長期の治療期間を確保し、並行症がある場合は特別な薬を使用して治療します。

　　第3章　並行症治療

　　1、結腸出血治療：抗感染と止血を強化し、出血量が多い場合は輸血を行い、止血が効かない場合は手術を検討します；

　　2、結腸穿孔治療：抗感染を強化し、水分・電解質の乱れを矯正し、腸胃减压を行い、状況に応じて手術を選択します。

　　第4章　对症支持療法

　　高熱や毒血症が重症で、腹部膨満、下痢、便秘の治療を行います。